自身免疫性溶血性貧血課件

自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血定義分類自身免疫性溶血性貧血定義自身免疫性溶血性貧血：是因免疫調(diào)節(jié)功能發(fā)生異常，產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體致使紅細(xì)胞破壞的一種獲得性溶血性貧血定義自身免疫性溶血性貧血：是因免疫調(diào)節(jié)功能發(fā)生異AIHA分類

根據(jù)有無病因分為原發(fā)性繼發(fā)性根據(jù)致病抗體最佳活性溫度的不同分為溫抗體型---IgG37℃

（AIHAduetowarm-activeantibody)冷抗體型---IgM20℃(AIHAduetocold-activeantibody)

AIHA分類溫抗體型AIHA在AIHA中最常見，特點(diǎn)為：

1.自身抗體在37℃時(shí)呈現(xiàn)最大活性

2.主要為IgG，其次為C3，少數(shù)為IgA和IgM3.為不完全抗體

4.致敏紅細(xì)胞在單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（主要在脾臟）破壞，發(fā)生血管外溶血溫抗體型AIHA在AIHA中最常見，特點(diǎn)為：溫抗體型AIHA原發(fā)性:病因不明繼發(fā)性:約占55％。常見病因包括：結(jié)締組織病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎淋巴細(xì)胞增生性疾病（lymphoproliferativedisease）慢性淋巴細(xì)胞白血病淋巴瘤感染性疾病和其他免疫性疾病

溫抗體型AIHA原發(fā)性:病因不明結(jié)締組織病:系統(tǒng)性紅斑冷抗體型AIHA較少見

冷凝集素綜合征（coldagglutininsyndrome）

陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥（paroxysmalcoldhemoglubinuria）冷抗體型AIHA較少見冷凝集素綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性者可見于老年人繼發(fā)性者常繼發(fā)于惡性B淋巴細(xì)胞增生性疾病和某些感染冷凝集素綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性冷凝集素綜合征冷凝集素多為IgM抗體，可結(jié)合補(bǔ)體，為完全抗體，在28-31℃即可與紅細(xì)胞反應(yīng)，0-5℃表現(xiàn)為最大反應(yīng)活性多呈慢性溶血經(jīng)過，血管內(nèi)溶血。在寒冷季節(jié)病情加重，末梢部位發(fā)紺，受暖后消失，伴貧血、血紅蛋白尿冷凝集素陽性，DAT陽性多為C3型冷凝集素綜合征冷凝集素多為IgM抗體，可結(jié)合補(bǔ)體，為完全抗體陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿繼發(fā)于病毒或梅毒感染抗體是IgG型雙相溶血素，又稱為D-L抗體D-L抗體在20℃以下與紅細(xì)胞凝集，并能結(jié)合補(bǔ)體血管內(nèi)溶血，遇冷后出現(xiàn)血紅蛋白尿，伴發(fā)熱、腰背痛、惡心、嘔吐冷熱溶血試驗(yàn)陽性，發(fā)作時(shí)DATC3強(qiáng)陽性陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿繼發(fā)于病毒或梅毒感染

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血病因發(fā)病機(jī)制分類分型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療溫抗體型自身免疫性溶血性貧血病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制一.自身免疫耐受狀態(tài)破壞二.病毒或化學(xué)物質(zhì)與紅細(xì)胞膜結(jié)合三.免疫系統(tǒng)監(jiān)視功能異常發(fā)病機(jī)制一.自身免疫耐受狀態(tài)破壞發(fā)生機(jī)制

攝入（Fc受體）

IgGRBC單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)

C3（血管外溶血）吸附（C3受體）發(fā)生機(jī)制自身免疫性溶血性貧血課件繼發(fā)性病因1.感染：病毒感染2.自身免疫性疾?。篠LE3.惡性淋巴增殖性疾病：淋巴瘤4.藥物：青霉素、頭孢菌素繼發(fā)性病因1.感染：病毒感染分類原發(fā)性---病因不明繼發(fā)性---結(jié)締組織病惡性淋巴細(xì)胞增生性疾病溫抗體---絕大部分是IgG，IgA和

IgM抗體均罕見IgG又分為IgG1IgG3，兩者均可結(jié)合補(bǔ)體，后者與巨噬細(xì)胞FC受體的親和力更高，更易引起溶血

分類原發(fā)性---病因不明分型根據(jù)特異單價(jià)抗血清鑒別結(jié)果分為：1.抗Ig和抗C3陽性，占67％2.單純抗IgG陽性，占20％3.單純抗C3陽性，占13％第一型溶血最重，治療較困難第三型溶血最輕第二型介于二者之間分型根據(jù)特異單價(jià)抗血清鑒別結(jié)果分為：骨髓外周血巨噬c120天脾臟正常骨髓外周血巨噬c120天脾臟正骨髓外周血巨噬c120天脾臟產(chǎn)生貧血骨髓外周血巨噬c120天脾臟產(chǎn)RBC骨髓造血抗體巨噬FC結(jié)果球形RBCRBCRBC巨噬RBC巨噬RBC骨髓造血抗體巨噬FC結(jié)果球形RBCRBCRBC巨噬RB臨床表現(xiàn)癥狀體征加重因素Evans綜合征臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)—慢性血管外溶血起病緩慢，成年女性多見特征--貧血、黃疸、脾大1/3患者有貧血及黃疸半數(shù)以上有輕、中度脾大長(zhǎng)期高膽紅素血癥并發(fā)膽石癥和肝功能損害抗磷脂抗體陽性—血栓栓塞性疾病感染等溶血加重，發(fā)生溶血危象及再障危象繼發(fā)性患者有原發(fā)病的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)—慢性血管外溶血起病緩慢，成年女性多見臨床表現(xiàn)—加重因素病毒感染在兒童可誘發(fā)危及生命的溶血急性發(fā)病，有寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腹痛和腰背痛，甚至急性腎衰竭和休克臨床表現(xiàn)—加重因素病毒感染臨床表現(xiàn)—Evans綜合征Evans綜合征---自身免疫性溶血性貧血伴發(fā)免疫性血小板減少（10%~20%）兒童常呈急性發(fā)病與感染有關(guān)多數(shù)先出現(xiàn)血小板減少，后發(fā)生免疫性溶血兩者同時(shí)發(fā)病較少見臨床表現(xiàn)—Evans綜合征Evans綜合征---自身免疫性實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象二、骨髓象三、抗人球蛋白試驗(yàn)四、其他實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象實(shí)驗(yàn)室檢查—血象正細(xì)胞正色素性貧血，血紅蛋白，網(wǎng)織紅細(xì)胞可見球形紅細(xì)胞增多和數(shù)量不等的有核紅細(xì)胞白細(xì)胞正?；蜉p度升高，偶可減少血小板正常，降低提示Evans綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查—血象正細(xì)胞正色素性貧血，血紅蛋白，網(wǎng)織紅細(xì)實(shí)驗(yàn)室檢查—骨髓象紅系造血明顯活躍，幼紅細(xì)胞增生為主發(fā)生再障危象時(shí)骨髓呈增生低下外周血全血細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞減少實(shí)驗(yàn)室檢查—骨髓象紅系造血明顯活躍，幼紅細(xì)胞增生為主

骨髓增生活躍，幼紅細(xì)胞增生骨髓增生活躍，幼紅細(xì)胞增生實(shí)驗(yàn)室檢查—抗人球蛋白試驗(yàn)抗人球蛋白試驗(yàn)又稱Coomb試驗(yàn)直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAT）

90％以上陽性，抗IgG和C3型為主偶有抗IgA型間接抗人球蛋白試驗(yàn)：陽性或陰性實(shí)驗(yàn)室檢查—抗人球蛋白試驗(yàn)抗人球蛋白試驗(yàn)又稱Coomb試驗(yàn)抗人球蛋白試驗(yàn)

（Coombs試驗(yàn)）直接法：測(cè)定吸附在紅細(xì)胞膜上的不完全抗體和補(bǔ)體，是較敏感的方法間接法：測(cè)定血清中游離的IgG或補(bǔ)體C3抗人球蛋白試驗(yàn)

（Coombs試驗(yàn)）直接法：測(cè)定吸附在紅細(xì)胞Coombs試驗(yàn)直接法原理正常人血清→家兔

↓

抗人球蛋白血清＋致敏紅細(xì)胞

↓（病人）紅細(xì)胞相互凝集

↓

直接Coombs試驗(yàn)（＋）Coombs試驗(yàn)直接法原理正常人血清→家兔直接抗人球蛋白試驗(yàn)直接抗人球蛋白試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查---其他血清膽紅素升高，以間膽為主尿膽原增多急性溶血時(shí)（血管內(nèi)溶血）：

①結(jié)合珠蛋白降低

②血紅蛋白血癥

③血紅蛋白尿或含鐵血黃素尿

實(shí)驗(yàn)室檢查---其他血清膽紅素升高，以間膽為主診斷及鑒別診斷一、診斷二、鑒別診斷診斷及鑒別診斷診斷溶血性貧血的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性冷凝集素效價(jià)在正常范圍近4個(gè)月內(nèi)無輸血和特殊藥物（奎尼丁、甲基多巴、青霉素等）應(yīng)用史診斷溶血性貧血的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)診斷

Coombs試驗(yàn)（+）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、溶血的指征

2、直接Coombs試驗(yàn)（+）

3、4個(gè)月內(nèi)無輸血或可疑藥物服用史

4、冷凝集素效價(jià)正常診斷Coombs試驗(yàn)（+）診斷標(biāo)準(zhǔn)：Coombs試驗(yàn)（－）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、

臨床表現(xiàn)

2、

糖皮質(zhì)激素或脾切除有效

3、

除外其他溶血性貧血Coombs試驗(yàn)（－）診斷標(biāo)準(zhǔn)：鑒別診斷抗人球蛋白陰性者需與：先天性溶血性貧血非免疫性溶血性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥鑒別診斷抗人球蛋白陰性者需與：治療一、病因治療二、控制溶血發(fā)作

1、糖皮質(zhì)激素

2、脾切除

3、其他免疫抑制劑

4、其他三、輸血治療一、病因治療病因治療繼發(fā)性患者應(yīng)治療原發(fā)病繼發(fā)于感染者：控制感染繼發(fā)于腫瘤者：治療腫瘤病因治療繼發(fā)性患者應(yīng)治療原發(fā)病糖皮質(zhì)激素首選治療，有效率80%潑尼松1~1.5mg/(kg?d)口服，貧血糾正后，治療劑量1個(gè)月，后緩慢減量（5~10mg/w），小劑量（5~10mg/d），持續(xù)3~6個(gè)月急性溶血：甲潑尼龍靜點(diǎn)足量治療3周病情無改善者應(yīng)視為治療無效糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：

1、減少抗體產(chǎn)生

2、降低抗體和紅細(xì)胞膜上抗原之間的親和力

3、減少巨噬細(xì)胞膜的Fc和C3受體數(shù)量糖皮質(zhì)激素首選治療，有效率80%脾切除適應(yīng)癥：

1.糖皮質(zhì)激素治療無效

2.潑尼松維持量每日超過10mg3.不能耐受激素治療或有激素應(yīng)用禁忌癥二線治療，有效率約60%治療機(jī)制：

1.去除破壞致敏紅細(xì)胞的場(chǎng)所

2.切除產(chǎn)生抗體的主要器官脾切除適應(yīng)癥：免疫抑制劑適應(yīng)癥：

1.糖皮質(zhì)激素和脾切除無效

2.有脾切除禁忌癥

3.潑尼松維持量每日超過10mg常用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素可與激素同用，總療程半年利妥昔單抗：375mg/(m2?3w)，連續(xù)4w

有效率40%-100%免疫抑制劑適應(yīng)癥：

其他治療達(dá)那唑大劑量丙種球蛋白靜脈注射血漿置換其他治療達(dá)那唑輸血嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥僅限于再障危象或極度貧血危及生命者宜選用洗滌紅細(xì)胞，緩慢輸注輸血嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥謝謝大家謝謝大家自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血定義分類自身免疫性溶血性貧血定義自身免疫性溶血性貧血：是因免疫調(diào)節(jié)功能發(fā)生異常，產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體致使紅細(xì)胞破壞的一種獲得性溶血性貧血定義自身免疫性溶血性貧血：是因免疫調(diào)節(jié)功能發(fā)生異AIHA分類

根據(jù)有無病因分為原發(fā)性繼發(fā)性根據(jù)致病抗體最佳活性溫度的不同分為溫抗體型---IgG37℃

（AIHAduetowarm-activeantibody)冷抗體型---IgM20℃(AIHAduetocold-activeantibody)

AIHA分類溫抗體型AIHA在AIHA中最常見，特點(diǎn)為：

1.自身抗體在37℃時(shí)呈現(xiàn)最大活性

2.主要為IgG，其次為C3，少數(shù)為IgA和IgM3.為不完全抗體

4.致敏紅細(xì)胞在單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（主要在脾臟）破壞，發(fā)生血管外溶血溫抗體型AIHA在AIHA中最常見，特點(diǎn)為：溫抗體型AIHA原發(fā)性:病因不明繼發(fā)性:約占55％。常見病因包括：結(jié)締組織病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎淋巴細(xì)胞增生性疾病（lymphoproliferativedisease）慢性淋巴細(xì)胞白血病淋巴瘤感染性疾病和其他免疫性疾病

溫抗體型AIHA原發(fā)性:病因不明結(jié)締組織病:系統(tǒng)性紅斑冷抗體型AIHA較少見

冷凝集素綜合征（coldagglutininsyndrome）

陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥（paroxysmalcoldhemoglubinuria）冷抗體型AIHA較少見冷凝集素綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性者可見于老年人繼發(fā)性者常繼發(fā)于惡性B淋巴細(xì)胞增生性疾病和某些感染冷凝集素綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性冷凝集素綜合征冷凝集素多為IgM抗體，可結(jié)合補(bǔ)體，為完全抗體，在28-31℃即可與紅細(xì)胞反應(yīng)，0-5℃表現(xiàn)為最大反應(yīng)活性多呈慢性溶血經(jīng)過，血管內(nèi)溶血。在寒冷季節(jié)病情加重，末梢部位發(fā)紺，受暖后消失，伴貧血、血紅蛋白尿冷凝集素陽性，DAT陽性多為C3型冷凝集素綜合征冷凝集素多為IgM抗體，可結(jié)合補(bǔ)體，為完全抗體陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿繼發(fā)于病毒或梅毒感染抗體是IgG型雙相溶血素，又稱為D-L抗體D-L抗體在20℃以下與紅細(xì)胞凝集，并能結(jié)合補(bǔ)體血管內(nèi)溶血，遇冷后出現(xiàn)血紅蛋白尿，伴發(fā)熱、腰背痛、惡心、嘔吐冷熱溶血試驗(yàn)陽性，發(fā)作時(shí)DATC3強(qiáng)陽性陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿繼發(fā)于病毒或梅毒感染

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血病因發(fā)病機(jī)制分類分型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療溫抗體型自身免疫性溶血性貧血病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制一.自身免疫耐受狀態(tài)破壞二.病毒或化學(xué)物質(zhì)與紅細(xì)胞膜結(jié)合三.免疫系統(tǒng)監(jiān)視功能異常發(fā)病機(jī)制一.自身免疫耐受狀態(tài)破壞發(fā)生機(jī)制

攝入（Fc受體）

IgGRBC單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)

C3（血管外溶血）吸附（C3受體）發(fā)生機(jī)制自身免疫性溶血性貧血課件繼發(fā)性病因1.感染：病毒感染2.自身免疫性疾?。篠LE3.惡性淋巴增殖性疾?。毫馨土?.藥物：青霉素、頭孢菌素繼發(fā)性病因1.感染：病毒感染分類原發(fā)性---病因不明繼發(fā)性---結(jié)締組織病惡性淋巴細(xì)胞增生性疾病溫抗體---絕大部分是IgG，IgA和

IgM抗體均罕見IgG又分為IgG1IgG3，兩者均可結(jié)合補(bǔ)體，后者與巨噬細(xì)胞FC受體的親和力更高，更易引起溶血

分類原發(fā)性---病因不明分型根據(jù)特異單價(jià)抗血清鑒別結(jié)果分為：1.抗Ig和抗C3陽性，占67％2.單純抗IgG陽性，占20％3.單純抗C3陽性，占13％第一型溶血最重，治療較困難第三型溶血最輕第二型介于二者之間分型根據(jù)特異單價(jià)抗血清鑒別結(jié)果分為：骨髓外周血巨噬c120天脾臟正常骨髓外周血巨噬c120天脾臟正骨髓外周血巨噬c120天脾臟產(chǎn)生貧血骨髓外周血巨噬c120天脾臟產(chǎn)RBC骨髓造血抗體巨噬FC結(jié)果球形RBCRBCRBC巨噬RBC巨噬RBC骨髓造血抗體巨噬FC結(jié)果球形RBCRBCRBC巨噬RB臨床表現(xiàn)癥狀體征加重因素Evans綜合征臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)—慢性血管外溶血起病緩慢，成年女性多見特征--貧血、黃疸、脾大1/3患者有貧血及黃疸半數(shù)以上有輕、中度脾大長(zhǎng)期高膽紅素血癥并發(fā)膽石癥和肝功能損害抗磷脂抗體陽性—血栓栓塞性疾病感染等溶血加重，發(fā)生溶血危象及再障危象繼發(fā)性患者有原發(fā)病的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)—慢性血管外溶血起病緩慢，成年女性多見臨床表現(xiàn)—加重因素病毒感染在兒童可誘發(fā)危及生命的溶血急性發(fā)病，有寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腹痛和腰背痛，甚至急性腎衰竭和休克臨床表現(xiàn)—加重因素病毒感染臨床表現(xiàn)—Evans綜合征Evans綜合征---自身免疫性溶血性貧血伴發(fā)免疫性血小板減少（10%~20%）兒童常呈急性發(fā)病與感染有關(guān)多數(shù)先出現(xiàn)血小板減少，后發(fā)生免疫性溶血兩者同時(shí)發(fā)病較少見臨床表現(xiàn)—Evans綜合征Evans綜合征---自身免疫性實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象二、骨髓象三、抗人球蛋白試驗(yàn)四、其他實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象實(shí)驗(yàn)室檢查—血象正細(xì)胞正色素性貧血，血紅蛋白，網(wǎng)織紅細(xì)胞可見球形紅細(xì)胞增多和數(shù)量不等的有核紅細(xì)胞白細(xì)胞正常或輕度升高，偶可減少血小板正常，降低提示Evans綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查—血象正細(xì)胞正色素性貧血，血紅蛋白，網(wǎng)織紅細(xì)實(shí)驗(yàn)室檢查—骨髓象紅系造血明顯活躍，幼紅細(xì)胞增生為主發(fā)生再障危象時(shí)骨髓呈增生低下外周血全血細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞減少實(shí)驗(yàn)室檢查—骨髓象紅系造血明顯活躍，幼紅細(xì)胞增生為主

骨髓增生活躍，幼紅細(xì)胞增生骨髓增生活躍，幼紅細(xì)胞增生實(shí)驗(yàn)室檢查—抗人球蛋白試驗(yàn)抗人球蛋白試驗(yàn)又稱Coomb試驗(yàn)直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAT）

90％以上陽性，抗IgG和C3型為主偶有抗IgA型間接抗人球蛋白試驗(yàn)：陽性或陰性實(shí)驗(yàn)室檢查—抗人球蛋白試驗(yàn)抗人球蛋白試驗(yàn)又稱Coomb試驗(yàn)抗人球蛋白試驗(yàn)

（Coombs試驗(yàn)）直接法：測(cè)定吸附在紅細(xì)胞膜上的不完全抗體和補(bǔ)體，是較敏感的方法間接法：測(cè)定血清中游離的IgG或補(bǔ)體C3抗人球蛋白試驗(yàn)

（Coombs試驗(yàn)）直接法：測(cè)定吸附在紅細(xì)胞Coombs試驗(yàn)直接法原理正常人血清→家兔

↓

抗人球蛋白血清＋致敏紅細(xì)胞

↓（病人）紅細(xì)胞相互凝集

↓

直接Coombs試驗(yàn)（＋）Coombs試驗(yàn)直接法原理正常人血清→家兔直接抗人球蛋白試驗(yàn)直接抗人球蛋白試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查---其他血清膽紅素升高，以間膽為主尿膽原增多急性溶血時(shí)（血管內(nèi)溶血）：

①結(jié)合珠蛋白降低

②血紅蛋白血癥

③血紅蛋白尿或含鐵血黃素尿

實(shí)驗(yàn)室檢查---其他血清膽紅素升高，以間膽為主診斷及鑒別診斷一、診斷二、鑒別診斷診斷及鑒別診斷診斷溶血性貧血的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性冷凝集素效價(jià)在正常范圍近4個(gè)月內(nèi)無輸血和特殊藥物（奎尼丁、甲基多巴、青霉素等）應(yīng)用史診斷溶血性貧血的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)診斷

Coombs試驗(yàn)（+）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、溶血的指征

2、直接Coombs試驗(yàn)（+）

3、4個(gè)月內(nèi)無輸血或可疑藥物服用史

4、冷凝集素效價(jià)正常診斷Coombs試驗(yàn)（+）診斷標(biāo)準(zhǔn)：Coombs試驗(yàn)（－）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、

臨床表現(xiàn)

2、

糖皮質(zhì)激素或脾切除有效

3、

除外其他溶血性貧血Coombs試驗(yàn)（－）診斷標(biāo)準(zhǔn)：鑒別診斷抗人球蛋白陰性者需與：先天性溶血性貧血