《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》解讀新課件

《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》1125目錄3辦法的出臺(tái)參保篇繳費(fèi)篇待遇篇4基金篇2

多年來(lái)，青島市相繼建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。三項(xiàng)制度總體運(yùn)行平穩(wěn)，實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)，較好地保障了廣大參保人的基本醫(yī)療需求。但隨著時(shí)間推移，三項(xiàng)制度實(shí)踐中造成了許多問(wèn)題：制度分設(shè)造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差別較大，缺乏社會(huì)公平，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展；三項(xiàng)制度的體系框架、保障項(xiàng)目、待遇水平和報(bào)銷(xiāo)目錄等不統(tǒng)一，醫(yī)保制度板塊化、碎片化問(wèn)題比較突出；經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成部分人員重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼，管理成本大。辦法的出臺(tái)4125目錄3辦法的出臺(tái)參保篇繳費(fèi)篇待遇篇4基金篇5參保篇青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)(以下稱(chēng)用人單位)及其在職職工和退休(職)人員職工。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下稱(chēng)靈活就業(yè)人員)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：少年兒童、大學(xué)生、成年居民。6125目錄3辦法的出臺(tái)參保篇繳費(fèi)篇待遇篇4基金篇7繳費(fèi)篇居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi))由個(gè)人按年度繳納，財(cái)政予以補(bǔ)貼。成年居民以戶(hù)為單位，按年度選擇同一繳費(fèi)檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。單位：元居民職工類(lèi)別個(gè)人繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)類(lèi)別繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)少年兒童110440550在職職工9%+2%大學(xué)生80440520退休（職）人員不繳費(fèi)成年居民一檔350560910靈活就業(yè)人員11%成年居民二檔1104405509繳費(fèi)篇居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納方式:

成年居民和未入學(xué)(含學(xué)前教育機(jī)構(gòu))的少年兒童,由區(qū)(市)人民政府統(tǒng)一組織,由其戶(hù)籍所在地或者居住地的街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)和居(村)民委員會(huì)負(fù)責(zé)代收;

大學(xué)生和已入學(xué)(含學(xué)前教育機(jī)構(gòu))的少年兒童,由其所在學(xué)校和學(xué)前教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收。各區(qū)(市)人民政府可以結(jié)合本地實(shí)際,確定代收方式。11125目錄3辦法的出臺(tái)參保篇繳費(fèi)篇待遇篇4基金篇13基金篇

個(gè)人賬戶(hù)：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù);居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金只建立統(tǒng)籌基金,不設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)。退休(職)人員,70周歲以下月計(jì)入額低于80元的按80元計(jì)入;70周歲及以上月計(jì)入額低于90元的按90元計(jì)入。在職退休(職)35周三以下35-45周歲45周歲以上4.5%2%2.2%3%14基金篇

個(gè)人賬戶(hù)：用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用。個(gè)人賬戶(hù)歸個(gè)人所有,滾存積累,超支不補(bǔ),可以按照規(guī)定繼承。參保人離開(kāi)本市,可以將個(gè)人賬戶(hù)余額轉(zhuǎn)入新的社保關(guān)系所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);無(wú)法轉(zhuǎn)移的,可以將個(gè)人賬戶(hù)余額一次性支付給本人。15基金篇大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源:

職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金由兩部分組成,一部分按照不超過(guò)職工個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)總額0.2%的標(biāo)準(zhǔn),按月從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn);另一部分按照每人每月5元標(biāo)準(zhǔn),按月從參保人個(gè)人賬戶(hù)中代扣;

居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金,按照不超過(guò)當(dāng)年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額10%的比例,從居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。16基金篇大病醫(yī)療救助資金來(lái)源:

財(cái)政投入。每年預(yù)算安排一定資金,由市、區(qū)(市)兩級(jí)財(cái)政按照1∶1比例分擔(dān);

社會(huì)捐助和各種形式的贊助。大病醫(yī)療救助資金堅(jiān)持以收定支的原則。17125目錄3辦法的出臺(tái)參保篇繳費(fèi)篇待遇篇4基金篇19待遇篇最高支付限額（封頂線）項(xiàng)目最高支付限額基本醫(yī)療職工：20居民：18大病醫(yī)療保險(xiǎn)60大病醫(yī)療救助10以上單位：萬(wàn)元所有參保人統(tǒng)一按自然年度計(jì)算醫(yī)療年度20待遇篇基本醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌門(mén)診大病住院22待遇篇基本醫(yī)療——支付比例（居民）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別住院門(mén)診大病少年兒童大學(xué)生成年居民一檔成年居民二檔少年兒童大學(xué)生成年居民一檔成年居民二檔一級(jí)90%90%85%80%90%90%80%75%二級(jí)85%85%80%70%85%85%70%65%三級(jí)80%80%70%55%80%80%65%55%參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門(mén)診大病發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：成年居民在實(shí)行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童，其住院醫(yī)療、門(mén)診大病醫(yī)療、意外傷害門(mén)診醫(yī)療的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在原支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。23待遇篇超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分報(bào)銷(xiāo)50%；在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)92%，超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分報(bào)銷(xiāo)70%。基本醫(yī)療——支付比例（職工）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別住院門(mén)診大病4萬(wàn)元以下4萬(wàn)元以上退休（職）前退休（職）后退休（職）前退休（職）后一級(jí)90%95%95%97%90%二級(jí)88%94%95%97%88%三級(jí)86%93%95%97%86%參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門(mén)診大病發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：25待遇篇基本醫(yī)療——門(mén)診統(tǒng)籌單位：元建立門(mén)診統(tǒng)籌保障制度，實(shí)行定點(diǎn)簽約、限額管理。參保人在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。類(lèi)別支付比例封頂線少年兒童40%300大學(xué)生70%無(wú)成年居民一檔50%720成年居民二檔40%300職工60%112026

參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的下列費(fèi)用納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付范圍：符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用;符合統(tǒng)籌支付范圍、個(gè)人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;乙類(lèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個(gè)人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。大額補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)：職工15000元、居民20000元。待遇篇大病醫(yī)療保險(xiǎn)尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，職工支付比例為75%；一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童及大學(xué)生支付比例為70%；二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為60%。范圍職工少年兒童大學(xué)生成年居民一檔成年居民二檔封頂線超限補(bǔ)助90%80%80%80%70%40萬(wàn)大額補(bǔ)助75%60%60%60%50%20萬(wàn)27經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，統(tǒng)籌范圍外的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)：特藥特材救助：救助比例70%，不設(shè)最高支付限額。范圍外大額救助：起付線5萬(wàn)元，救助比例60%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)起付線。一個(gè)年度內(nèi)大額救助最高支付10萬(wàn)元。大病醫(yī)療救助待遇篇29

參保人因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，以及少年兒童和大學(xué)生因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、公安、民政等有關(guān)行政主管部門(mén)制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。待遇篇意外傷害醫(yī)療保障30

參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長(zhǎng)期護(hù)理的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定評(píng)估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護(hù)理方式確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。待遇篇長(zhǎng)期護(hù)理31門(mén)診住院門(mén)診大病門(mén)診統(tǒng)籌統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)統(tǒng)籌支付范圍外統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)統(tǒng)籌支付范圍外自付基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)大病救助自付自付待遇篇32青島市政府于6月1日在青島市政府采購(gòu)網(wǎng)上正式公布了“青島市醫(yī)療保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)采購(gòu)項(xiàng)目政府采購(gòu)招標(biāo)公告”，6月30日開(kāi)標(biāo)，我公司成功中標(biāo)了青島市市內(nèi)六區(qū)（市南、市北、李