美容外科病歷書(shū)寫(xiě)101229課件

美容外科病歷書(shū)寫(xiě)與醫(yī)患糾紛預(yù)防（臨床醫(yī)療法律培訓(xùn)）新《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2010年3月1日起實(shí)施衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，要求從2010年3月1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書(shū)寫(xiě)行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對(duì)醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭(zhēng)執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。病歷資料的定義病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。它既是患者疾病過(guò)程的記錄，又是從事醫(yī)學(xué)研究的依據(jù)。病歷資料包括：門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像報(bào)告、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。病歷的醫(yī)療糾紛訴訟證據(jù)特征病歷資料真實(shí)地記錄了對(duì)患者進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程，它是以診斷、治療疾病為目的，對(duì)就診人的健康狀況、檢查情況、患病情況、診斷方法，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析、治療方法、治療護(hù)理過(guò)程和治療效果等全部醫(yī)療活動(dòng)的全面而真實(shí)的記錄。病歷資料是重要的訴訟證據(jù)。一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)責(zé)任鑒定，對(duì)于確認(rèn)醫(yī)療事故的存在、正確判斷在醫(yī)療損害發(fā)生中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是否有過(guò)失、醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間是否有因果關(guān)系，主要依據(jù)的是醫(yī)療過(guò)程中的病歷資料，在證據(jù)法上具有重要意義。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)錯(cuò)責(zé)任案件的統(tǒng)計(jì)北京市市海淀區(qū)人民法院針對(duì)2008年審結(jié)的經(jīng)過(guò)醫(yī)療事故或醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的65件醫(yī)療糾紛案件，調(diào)研發(fā)現(xiàn)：這65件案件中，提出病歷異議的案件占到了鑒定案件總數(shù)的72.3%，沒(méi)有任何病歷異議的僅有18件。判斷一個(gè)既往醫(yī)療行為，又只能依靠病歷記載。住院病歷是由醫(yī)方制作并保管的，一旦發(fā)生糾紛，患者最直接的懷疑就是病歷是否被篡改，且容易執(zhí)著于一些筆誤上的錯(cuò)誤，從而拒絕承認(rèn)整個(gè)病歷的真實(shí)性；如果病歷筆誤數(shù)量較大，患方對(duì)醫(yī)方責(zé)任心的懷疑感，也加劇了雙方不信任和抵觸情緒。病歷是最直接、最有效的法律證據(jù)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷就成為醫(yī)患雙方爭(zhēng)奪的焦點(diǎn)。因此必須加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。違反病歷書(shū)寫(xiě)病歷保管的法律責(zé)任《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條規(guī)定：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第58條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）仿造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料?！钡?1條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供?！钡?2條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)