心臟瓣膜病三課件

心臟瓣膜病南京鼓樓醫(yī)院心臟科余洪松心臟瓣膜病南京鼓樓醫(yī)院心臟科定義心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結構（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y構異常，導致瓣口狹窄及（或）關閉不全定義心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄病因和病理病因：常見病因—風濕性，風濕熱后>2y形成明顯狹窄；罕見病因—先天性畸形和結締組織病病理：風濕熱使二尖瓣裝置不同部位的融合粘連→二尖瓣狹窄后果：二尖瓣開放受限，左室充盈受阻；左房負荷增大；附壁血栓形成病因和病理病因：常見病因—風濕性，風濕熱后>2y形成明顯狹窄病理生理正常成人瓣口面積4-6cm2

，輕度狹窄>1.5cm2，中度狹窄1-1.5cm2

，重度狹窄<1cm2

；重度狹窄時跨瓣壓差明顯增高肺靜脈壓升高→肺順應性降低→呼吸困難舒張期縮短→左房壓更高→誘發(fā)肺水腫動脈反應性收縮→內(nèi)膜增生和中層肥厚→肺動脈高壓→右室代償性肥厚和擴張→右心衰病理生理正常成人瓣口面積4-6cm2，輕度狹窄>1.5臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難：最常見的早期癥狀，勞力性呼吸困難→端坐呼吸→陣發(fā)性夜間呼吸困難→急性肺水腫咯血：肺靜脈壓升高，支氣管靜脈破裂咳嗽：粘膜淤血，壓迫左主支氣管聲嘶：壓迫左喉返神經(jīng)臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)體征面容：二尖瓣面容二狹心尖搏動正?；虿幻黠@瓣葉柔順、活動度好—S1亢進+開瓣音；瓣葉鈣化僵硬—S1減弱+開瓣音消失心尖部低調(diào)隆隆樣舒張中晚期DM，局限，不傳導肺動脈高壓+右室擴大右室抬舉樣搏動P2亢進Graham-Steell雜音：肺動脈擴張→肺動脈瓣相對性關閉不全→胸骨左上緣舒張早期吹風樣雜音臨床表現(xiàn)體征實驗室和其他檢查X線左房增大：雙房影，食道下段后移肺淤血，間質(zhì)性肺水腫心電圖左房：二尖瓣型P波，Ptfv1增大右室：肥厚實驗室和其他檢查X線實驗室和其他檢查UCG：確診和定量診斷的可靠方法M型：二尖瓣城垛樣改變，后葉前向移動，瓣葉增厚二維狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度：舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動度減少，交界處粘連融合，瓣葉增厚二尖瓣口面積：縮小連續(xù)多普勒：跨瓣壓差；瓣口面積食道超聲：左房血栓心導管術實驗室和其他檢查UCG：確診和定量診斷的可靠方法診斷和鑒別診斷診斷臨床診斷：典型DM+左房增大依據(jù)確診：UCG鑒別診斷：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音二尖瓣口的血流增加（相對性二狹）：嚴重二尖瓣返流，大量左至右分流的先心(室缺，動脈導管未閉)，高動力循環(huán)(甲亢，貧血)Austin-Flint雜音：嚴重主閉左房粘液瘤：DM隨體位改變，腫瘤撲落音，常伴二閉，其他表現(xiàn)（發(fā)熱、關節(jié)痛、貧血、體循環(huán)栓塞）診斷和鑒別診斷診斷并發(fā)癥心房顫動：心排血量下降20%；心室率增快，左房壓更易顯著升高急性肺水腫：致命性，咳粉紅色泡沫痰血栓栓塞：源自左房或左心耳，房顫、大左房、栓塞史或低心排是危險因素。右室衰竭：左心衰癥狀減輕感染性心內(nèi)膜炎肺部感染并發(fā)癥心房顫動：心排血量下降20%；心室率增快，左房壓更易顯治療一般治療預防風濕熱復發(fā)預防感染性心內(nèi)膜炎防治心衰：避免劇烈體力活動，定期隨訪，限鈉，利尿劑使用并發(fā)癥處理大咯血：降低肺靜脈壓—坐位；鎮(zhèn)靜劑；利尿劑急性肺水腫：同左心衰；不用動脈擴張劑；正性肌力藥物無益；洋地黃用于降低房顫心室率治療一般治療治療并發(fā)癥處理心房顫動：控制心室率，爭取恢復竇律，預防栓塞急性發(fā)作伴心室率過速：血流動力學穩(wěn)定—西地蘭，β受體阻斷劑，鈣通道阻滯劑；血流動力學不穩(wěn)定—立即電復律慢性房顫電復律術或藥物轉復：病程〈1年；左房直徑〈60mm；無高度或完全傳導阻滯不宜復律、復律失敗或復律后不能維持竇性心律：控制心室率抗凝治療：有栓塞史或左房血栓右室衰竭：限鈉、利尿劑、地高辛治療并發(fā)癥處理治療介入和手術治療：緩解二尖瓣狹窄的有效方法，中度二狹伴有癥狀時采用經(jīng)皮球囊二尖瓣成型術單純二狹首選方法適應證：瓣葉活動好、無明顯鈣化、瓣下結構無明顯增厚和未見左房血栓者閉式分離術直視分離術：較閉式改善效果好人工瓣膜置換術嚴重瓣葉和瓣下結構鈣化、畸形，不宜作分離術合并明顯二閉治療介入和手術治療：緩解二尖瓣狹窄的有效方法，中度二狹伴有癥二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全病因和病理二尖瓣關閉依賴瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌和左室的結構和功能的完整性其中任何部分的異常均可導致二尖瓣關閉不全病因和病理二尖瓣關閉依賴瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌和左室的結構病因和病理常見病因慢性風心?。何覈畛Ｒ姡０槎M和/或主動脈瓣損害二尖瓣脫垂：西方國家常見冠心?。憾酁槿轭^肌慢性缺血或纖維化所致腱索斷裂二尖瓣環(huán)或環(huán)下部鈣化感染性心內(nèi)膜炎左室顯著擴大其他少見原因病因和病理常見病因病因和病理常見病因急性腱索斷裂感染性心內(nèi)膜炎AMI創(chuàng)傷人工瓣膜開裂病因和病理常見病因病理生理先累及左房、左室，后影響右心急性返流→左房、左室容量負荷驟增→LVEDP急劇上升→肺淤血、肺水腫心搏出量的增加不足以代償返流量→心排血量明顯減少慢性左室慢性容量負荷過重→早期代償性離心性肥厚→左室心搏量增加心搏量得以維持→后期左室心肌功能衰竭→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰竭病理生理先累及左房、左室，后影響右心臨床表現(xiàn)癥狀急性輕度返流：勞力性呼吸困難重度返流：急性左心衰，肺水腫，心原性休克慢性輕度：終身無癥狀嚴重返流：軟弱乏力→呼吸困難臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)體征急性高動力性心尖搏動S2的肺動脈瓣成分亢進心尖部返流性雜音非全收縮期，低調(diào)，遞減型慢性高動力性心尖搏動心尖向左下移位—左室增大S1減弱雜音風心?。喝湛s期吹風樣高調(diào)一貫性雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導二尖瓣脫垂：喀喇音后的收縮晚期雜音腱索斷裂：海鷗鳴或呈樂性臨床表現(xiàn)體征實驗室和其他檢查X線檢查急性：心影可正?；蜃蠓看螅?肺淤血/肺水腫慢性重度返流：左房和左室大，左心衰時有肺淤血+肺水腫ECG急性：正常慢性重度：左房大+/-左室肥厚UCG二維：二尖瓣的形態(tài)特征，明確病因多普勒：探及返流速，敏感性幾乎100%，可半定量返流程度核素心室造影左心室造影實驗室和其他檢查X線檢查診斷和鑒別診斷診斷臨床診斷：典型SM+左房室增大確診：超聲鑒別診斷三尖瓣關閉不全室間隔缺損主、肺動脈瓣狹窄診斷和鑒別診斷診斷并發(fā)癥房顫感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞心衰心律失常腱索斷裂猝死并發(fā)癥房顫治療急性：降低肺靜脈壓，增加心排，糾正病因內(nèi)科：降低前后負荷—硝普鈉，利尿劑…外科：手術是根本措施，依病情行緊急、擇期和不同術式。慢性內(nèi)科預防感染性心內(nèi)膜炎，風濕熱；無癥狀而心功能正常者需定期隨訪房顫處理同二狹，多數(shù)僅需控制心室率，有栓塞史或左房血栓者應長期抗凝心衰時按心衰治療治療急性：降低肺靜脈壓，增加心排，糾正病因治療慢性外科：恢復瓣膜關閉完整性的根本措施人工瓣膜置換術手術適應證重度二尖瓣關閉不全伴心功能NYHA3-4級心功能NYHA2級伴心臟擴大手術禁忌證嚴重左室功能不全左室重度擴張治療慢性主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄病因和病理風心病先天性畸形：二葉瓣畸形退行性老年性鈣化性主動脈瓣狹窄病因和病理風心病病理生理成人主動脈瓣口面積大于3.0cm2，≤1.0cm2

時跨瓣壓差明顯代償機制后負荷增加→向心性肥厚順應性下降→左室舒張末期壓升高→左房肥厚→維持心搏量室壁應力增高、心肌缺血、纖維化等→左心衰心肌缺血機制心肌氧耗增加心肌毛細血管密度減少心內(nèi)膜下冠脈受壓冠脈灌注壓下降病理生理成人主動脈瓣口面積大于3.0cm2，≤1.0c臨床表現(xiàn)癥狀：出現(xiàn)晚，呼吸困難、心絞痛、暈厥三聯(lián)征呼吸困難：肺淤血、肺水腫心絞痛：運動誘發(fā)，休息緩解暈厥或近似暈厥：常發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻心排血量不能隨運動增加心肌缺血加重外周阻力下降心律失常臨床表現(xiàn)癥狀：出現(xiàn)晚，呼吸困難、心絞痛、暈厥三聯(lián)征臨床表現(xiàn)體征心音：S1正常，A2可減弱或消失雜音：收縮期，吹風性、粗糙、遞增-遞減型，胸骨左緣2-3肋間最響，常伴震顫，傳向頸動脈臨床表現(xiàn)體征實驗室和其他檢查X線檢查心影正?；蜃笫逸p度增大晚期可有肺淤血征ECG左室肥厚伴繼發(fā)性ST-T改變和左房增大UCG：明確診斷和判定狹窄程度的重要方法二維：確定狹窄和病因多普勒：測量跨瓣壓差和瓣口面積心導管術：平均壓差>50mmHg或峰壓差≥70mmHg—重度狹窄實驗室和其他檢查X線檢查診斷和鑒別診斷診斷臨床診斷：典型主狹的SM者確診：超聲心動圖合并關閉不全和二尖瓣損害，多為風心病單純主狹小于15歲，單葉瓣畸形多見16-65歲者，以先天性二葉瓣鈣化可能性大年過65歲者，老年鈣化性多見鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷并發(fā)癥心律失?？焖俜款潱嚎芍滦呐叛考眲∠陆担踔恋脱獕?，肺水腫或暈厥室性心律失常：源于心肌缺血或冠脈內(nèi)栓塞心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞：瓣膜鈣質(zhì)或微血栓心力衰竭胃腸道出血并發(fā)癥心律失常治療內(nèi)科治療：確定狹窄程度，觀察進展，選擇合理手術時機預防感染性心內(nèi)膜炎及風濕熱定期復查，避免劇烈體力活動；抗心律失常，尤其要及時糾正房顫；心衰時限制鈉鹽，小心使用洋地黃和利尿劑避免使用小動脈擴張劑、β受體阻斷劑及過度利尿治療內(nèi)科治療：確定狹窄程度，觀察進展，選擇合理手術時機治療外科治療人工瓣膜置換術是主要方法指征重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心衰無癥狀者伴心臟擴大或明顯左室功能不全治療外科治療主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全病因和病理急性感染性心內(nèi)膜炎創(chuàng)傷主動脈夾層人工瓣撕裂病因和病理急性病因和病理慢性主動脈瓣疾病風心病感染性心內(nèi)膜炎先天性畸形：二葉主動脈瓣；室間隔缺損粘液樣變性強直性脊柱炎主動脈根部擴張梅毒性主動脈炎Marfan綜合征強直性脊柱炎特發(fā)性升主動脈擴張升主動脈瘤病因和病理慢性病理生理急性左室容量負荷急劇增加→LVEDP驟然升高→肺淤血、肺水腫慢性LVEDP增加+左室擴張→LVEDP升高不明顯離心性肥厚→室壁張力維持正常運動時外周阻力降低+心率加快舒張期縮短→減少返流左室肥厚+舒張壓降低→冠脈灌注減少→心肌缺血病理生理急性臨床表現(xiàn)癥狀急性輕者：可無癥狀重者：急性左心衰和低血壓慢性可多年無癥狀先有心悸、頭部強烈搏動感等常見體位性頭昏臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)體征慢性脈壓升高周圍血管征點頭征水沖脈或陷落脈股動脈槍擊音(Traube征)雙期雜音(Duroziez征)毛細血管搏動征心尖搏動：左下移位心音：第二心音主動脈瓣成分減弱或缺如心臟雜音：高調(diào)嘆氣樣遞減性舒張期雜音±心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint）臨床表現(xiàn)體征臨床表現(xiàn)急性血壓基本正常，或脈壓稍增加無明顯周圍血管征S1減弱或消失可有Austin-Flint雜音臨床表現(xiàn)急性實驗室和其他檢查X線急性：心臟大小正常+肺淤血/肺水腫慢性：左室大，心衰時肺淤血ECG急性：非特異慢性：左心室肥厚勞損UCG多普勒：確定返流，且半定量其嚴重程度二維：明確病因主動脈造影實驗室和其他檢查X線診斷和鑒別診斷診斷臨床診斷：典型的主閉舒張期雜音+周圍血管征確診：UCG鑒別診斷Austin-Flint與二狹：開瓣音、S1亢進、心尖部舒張期震顫診斷和鑒別診斷診斷治療急性外科：根本措施內(nèi)科：術前過渡首選血管擴張劑可選其他血管擴張劑、利尿劑和正性肌力藥物慢性內(nèi)科預防SBE和風濕定期隨訪和限制體力活動血管擴張劑對癥治療選擇手術時機外科人工瓣膜置換術是主要方法手術指征：嚴重返流，有癥狀和/或心功能受損禁忌：EF<0.15-0.2，LVEDD>80mmhg或LVEDVI>300ml/m2治療急性“一別兩寬，各生歡喜”出自敦煌山洞出土的唐朝人“放妻協(xié)議”,這份離婚協(xié)議書的主要內(nèi)容是：“凡為夫婦之因，前世三生結緣，始配今生為夫婦。若結緣不合，比是冤家，故來相對；即以二心不同，難歸一意，快會及諸親，各還本道。愿妻娘子相離之后，”一別兩寬，各生歡喜“,意思就是：我們好聚好散吧“一別兩寬，各生歡喜”出自敦煌山洞出土的唐朝人“放妻協(xié)議”,

事不出，不知誰近誰遠。人不品，不知誰濃誰淡！利不盡，不知誰聚誰散。人不窮，不知誰冷誰暖！水不試，不知哪深哪淺，人不交，不知誰好誰壞！或許，當一段不知疲倦的旅途結束，只有站在終點的人，才會感覺到累，其實我一直都明白，能一直和一人做伴，實屬不易。茫茫人海，有多少人能風雨邂逅？塵緣萬千，有多少人能相依相伴？不是所有的遇見都能守候，不是所有的情緣都能擁有，不是所有的愛，都能攜手同行，不是所有的故事，都可以寫下完美的結局……或許，當一段不知疲倦的旅途結束，只有站在終點的人，才會感最近很流行的一段話：“如果我用你待我的方式來待你，恐怕你早已離去！”這句話，適合任何關系!凡事?lián)Q個角度，假如你是我，未必能有我大度。男人是條狼，選對了保護你，選錯了折磨你！女人是條蛇，選對了纏著你，選錯了毒死你！朋友是條路，選對了幫著你，選錯了繞死你！真誠的人，走著走著，就走進了心里。虛偽的人，走著走著，就淡出了視線。心臟瓣膜病三課件心臟瓣膜病南京鼓樓醫(yī)院心臟科余洪松心臟瓣膜病南京鼓樓醫(yī)院心臟科定義心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結構（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y構異常，導致瓣口狹窄及（或）關閉不全定義心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄病因和病理病因：常見病因—風濕性，風濕熱后>2y形成明顯狹窄；罕見病因—先天性畸形和結締組織病病理：風濕熱使二尖瓣裝置不同部位的融合粘連→二尖瓣狹窄后果：二尖瓣開放受限，左室充盈受阻；左房負荷增大；附壁血栓形成病因和病理病因：常見病因—風濕性，風濕熱后>2y形成明顯狹窄病理生理正常成人瓣口面積4-6cm2

，輕度狹窄>1.5cm2，中度狹窄1-1.5cm2

，重度狹窄<1cm2

；重度狹窄時跨瓣壓差明顯增高肺靜脈壓升高→肺順應性降低→呼吸困難舒張期縮短→左房壓更高→誘發(fā)肺水腫動脈反應性收縮→內(nèi)膜增生和中層肥厚→肺動脈高壓→右室代償性肥厚和擴張→右心衰病理生理正常成人瓣口面積4-6cm2，輕度狹窄>1.5臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難：最常見的早期癥狀，勞力性呼吸困難→端坐呼吸→陣發(fā)性夜間呼吸困難→急性肺水腫咯血：肺靜脈壓升高，支氣管靜脈破裂咳嗽：粘膜淤血，壓迫左主支氣管聲嘶：壓迫左喉返神經(jīng)臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)體征面容：二尖瓣面容二狹心尖搏動正?；虿幻黠@瓣葉柔順、活動度好—S1亢進+開瓣音；瓣葉鈣化僵硬—S1減弱+開瓣音消失心尖部低調(diào)隆隆樣舒張中晚期DM，局限，不傳導肺動脈高壓+右室擴大右室抬舉樣搏動P2亢進Graham-Steell雜音：肺動脈擴張→肺動脈瓣相對性關閉不全→胸骨左上緣舒張早期吹風樣雜音臨床表現(xiàn)體征實驗室和其他檢查X線左房增大：雙房影，食道下段后移肺淤血，間質(zhì)性肺水腫心電圖左房：二尖瓣型P波，Ptfv1增大右室：肥厚實驗室和其他檢查X線實驗室和其他檢查UCG：確診和定量診斷的可靠方法M型：二尖瓣城垛樣改變，后葉前向移動，瓣葉增厚二維狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度：舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動度減少，交界處粘連融合，瓣葉增厚二尖瓣口面積：縮小連續(xù)多普勒：跨瓣壓差；瓣口面積食道超聲：左房血栓心導管術實驗室和其他檢查UCG：確診和定量診斷的可靠方法診斷和鑒別診斷診斷臨床診斷：典型DM+左房增大依據(jù)確診：UCG鑒別診斷：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音二尖瓣口的血流增加（相對性二狹）：嚴重二尖瓣返流，大量左至右分流的先心(室缺，動脈導管未閉)，高動力循環(huán)(甲亢，貧血)Austin-Flint雜音：嚴重主閉左房粘液瘤：DM隨體位改變，腫瘤撲落音，常伴二閉，其他表現(xiàn)（發(fā)熱、關節(jié)痛、貧血、體循環(huán)栓塞）診斷和鑒別診斷診斷并發(fā)癥心房顫動：心排血量下降20%；心室率增快，左房壓更易顯著升高急性肺水腫：致命性，咳粉紅色泡沫痰血栓栓塞：源自左房或左心耳，房顫、大左房、栓塞史或低心排是危險因素。右室衰竭：左心衰癥狀減輕感染性心內(nèi)膜炎肺部感染并發(fā)癥心房顫動：心排血量下降20%；心室率增快，左房壓更易顯治療一般治療預防風濕熱復發(fā)預防感染性心內(nèi)膜炎防治心衰：避免劇烈體力活動，定期隨訪，限鈉，利尿劑使用并發(fā)癥處理大咯血：降低肺靜脈壓—坐位；鎮(zhèn)靜劑；利尿劑急性肺水腫：同左心衰；不用動脈擴張劑；正性肌力藥物無益；洋地黃用于降低房顫心室率治療一般治療治療并發(fā)癥處理心房顫動：控制心室率，爭取恢復竇律，預防栓塞急性發(fā)作伴心室率過速：血流動力學穩(wěn)定—西地蘭，β受體阻斷劑，鈣通道阻滯劑；血流動力學不穩(wěn)定—立即電復律慢性房顫電復律術或藥物轉復：病程〈1年；左房直徑〈60mm；無高度或完全傳導阻滯不宜復律、復律失敗或復律后不能維持竇性心律：控制心室率抗凝治療：有栓塞史或左房血栓右室衰竭：限鈉、利尿劑、地高辛治療并發(fā)癥處理治療介入和手術治療：緩解二尖瓣狹窄的有效方法，中度二狹伴有癥狀時采用經(jīng)皮球囊二尖瓣成型術單純二狹首選方法適應證：瓣葉活動好、無明顯鈣化、瓣下結構無明顯增厚和未見左房血栓者閉式分離術直視分離術：較閉式改善效果好人工瓣膜置換術嚴重瓣葉和瓣下結構鈣化、畸形，不宜作分離術合并明顯二閉治療介入和手術治療：緩解二尖瓣狹窄的有效方法，中度二狹伴有癥二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全病因和病理二尖瓣關閉依賴瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌和左室的結構和功能的完整性其中任何部分的異常均可導致二尖瓣關閉不全病因和病理二尖瓣關閉依賴瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌和左室的結構病因和病理常見病因慢性風心?。何覈畛Ｒ?，常伴二狹和/或主動脈瓣損害二尖瓣脫垂：西方國家常見冠心?。憾酁槿轭^肌慢性缺血或纖維化所致腱索斷裂二尖瓣環(huán)或環(huán)下部鈣化感染性心內(nèi)膜炎左室顯著擴大其他少見原因病因和病理常見病因病因和病理常見病因急性腱索斷裂感染性心內(nèi)膜炎AMI創(chuàng)傷人工瓣膜開裂病因和病理常見病因病理生理先累及左房、左室，后影響右心急性返流→左房、左室容量負荷驟增→LVEDP急劇上升→肺淤血、肺水腫心搏出量的增加不足以代償返流量→心排血量明顯減少慢性左室慢性容量負荷過重→早期代償性離心性肥厚→左室心搏量增加心搏量得以維持→后期左室心肌功能衰竭→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰竭病理生理先累及左房、左室，后影響右心臨床表現(xiàn)癥狀急性輕度返流：勞力性呼吸困難重度返流：急性左心衰，肺水腫，心原性休克慢性輕度：終身無癥狀嚴重返流：軟弱乏力→呼吸困難臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)體征急性高動力性心尖搏動S2的肺動脈瓣成分亢進心尖部返流性雜音非全收縮期，低調(diào)，遞減型慢性高動力性心尖搏動心尖向左下移位—左室增大S1減弱雜音風心?。喝湛s期吹風樣高調(diào)一貫性雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導二尖瓣脫垂：喀喇音后的收縮晚期雜音腱索斷裂：海鷗鳴或呈樂性臨床表現(xiàn)體征實驗室和其他檢查X線檢查急性：心影可正常或左房大，+肺淤血/肺水腫慢性重度返流：左房和左室大，左心衰時有肺淤血+肺水腫ECG急性：正常慢性重度：左房大+/-左室肥厚UCG二維：二尖瓣的形態(tài)特征，明確病因多普勒：探及返流速，敏感性幾乎100%，可半定量返流程度核素心室造影左心室造影實驗室和其他檢查X線檢查診斷和鑒別診斷診斷臨床診斷：典型SM+左房室增大確診：超聲鑒別診斷三尖瓣關閉不全室間隔缺損主、肺動脈瓣狹窄診斷和鑒別診斷診斷并發(fā)癥房顫感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞心衰心律失常腱索斷裂猝死并發(fā)癥房顫治療急性：降低肺靜脈壓，增加心排，糾正病因內(nèi)科：降低前后負荷—硝普鈉，利尿劑…外科：手術是根本措施，依病情行緊急、擇期和不同術式。慢性內(nèi)科預防感染性心內(nèi)膜炎，風濕熱；無癥狀而心功能正常者需定期隨訪房顫處理同二狹，多數(shù)僅需控制心室率，有栓塞史或左房血栓者應長期抗凝心衰時按心衰治療治療急性：降低肺靜脈壓，增加心排，糾正病因治療慢性外科：恢復瓣膜關閉完整性的根本措施人工瓣膜置換術手術適應證重度二尖瓣關閉不全伴心功能NYHA3-4級心功能NYHA2級伴心臟擴大手術禁忌證嚴重左室功能不全左室重度擴張治療慢性主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄病因和病理風心病先天性畸形：二葉瓣畸形退行性老年性鈣化性主動脈瓣狹窄病因和病理風心病病理生理成人主動脈瓣口面積大于3.0cm2，≤1.0cm2

時跨瓣壓差明顯代償機制后負荷增加→向心性肥厚順應性下降→左室舒張末期壓升高→左房肥厚→維持心搏量室壁應力增高、心肌缺血、纖維化等→左心衰心肌缺血機制心肌氧耗增加心肌毛細血管密度減少心內(nèi)膜下冠脈受壓冠脈灌注壓下降病理生理成人主動脈瓣口面積大于3.0cm2，≤1.0c臨床表現(xiàn)癥狀：出現(xiàn)晚，呼吸困難、心絞痛、暈厥三聯(lián)征呼吸困難：肺淤血、肺水腫心絞痛：運動誘發(fā)，休息緩解暈厥或近似暈厥：常發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻心排血量不能隨運動增加心肌缺血加重外周阻力下降心律失常臨床表現(xiàn)癥狀：出現(xiàn)晚，呼吸困難、心絞痛、暈厥三聯(lián)征臨床表現(xiàn)體征心音：S1正常，A2可減弱或消失雜音：收縮期，吹風性、粗糙、遞增-遞減型，胸骨左緣2-3肋間最響，常伴震顫，傳向頸動脈臨床表現(xiàn)體征實驗室和其他檢查X線檢查心影正常或左室輕度增大晚期可有肺淤血征ECG左室肥厚伴繼發(fā)性ST-T改變和左房增大UCG：明確診斷和判定狹窄程度的重要方法二維：確定狹窄和病因多普勒：測量跨瓣壓差和瓣口面積心導管術：平均壓差>50mmHg或峰壓差≥70mmHg—重度狹窄實驗室和其他檢查X線檢查診斷和鑒別診斷診斷臨床診斷：典型主狹的SM者確診：超聲心動圖合并關閉不全和二尖瓣損害，多為風心病單純主狹小于15歲，單葉瓣畸形多見16-65歲者，以先天性二葉瓣鈣化可能性大年過65歲者，老年鈣化性多見鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷并發(fā)癥心律失?？焖俜款潱嚎芍滦呐叛考眲∠陆?，甚至低血壓，肺水腫或暈厥室性心律失常：源于心肌缺血或冠脈內(nèi)栓塞心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞：瓣膜鈣質(zhì)或微血栓心力衰竭胃腸道出血并發(fā)癥心律失常治療內(nèi)科治療：確定狹窄程度，觀察進展，選擇合理手術時機預防感染性心內(nèi)膜炎及風濕熱定期復查，避免劇烈體力活動；抗心律失常，尤其要及時糾正房顫；心衰時限制鈉鹽，小心使用洋地黃和利尿劑避免使用小動脈擴張劑、β受體阻斷劑及過度利尿治療內(nèi)科治療：確定狹窄程度，觀察進展，選擇合理手術時機治療外科治療人工瓣膜置換術是主要方法指征重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心衰無癥狀者伴心臟擴大或明顯左室功能不全治療外科治療主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全病因和病理急性感染性心內(nèi)膜炎創(chuàng)傷主動脈夾層人工瓣撕裂病因和病理急性病因和病理慢性主動脈瓣疾病風心病感染性心內(nèi)膜炎先天性畸形：二葉主動脈瓣；室間隔缺損粘液樣變性強直性脊柱炎主動脈根部擴張梅毒性主動脈炎Marfan綜合征強直性脊柱炎特發(fā)性升主動脈擴張升主動脈瘤病因和病理慢性病理生理急性左室容量負荷急劇增加→LVEDP驟然升高→肺淤血、肺水腫慢性LVEDP增加+左室擴張→LVEDP升高不明顯離心性肥厚→室壁張力維持正常運動時外周阻力降低+心率加快舒張期縮短→減少返流左室肥厚+舒張壓降低→冠脈灌注減少→心肌缺血病理生理急性臨床表現(xiàn)癥狀急性輕者：可無癥狀重者：急性左心衰和低血壓慢性可多年無癥狀先有心悸、頭部強烈搏動感等常見體位性頭昏臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)體征慢性脈壓升高周圍血管征點頭征水沖脈或陷落脈股動脈槍擊音(Traube征)雙期雜音(Duroziez征)毛細血管搏動征心尖搏