高血壓危象課件

高血壓危象高血壓危象定義和分類[定義]

高血壓危象（HYPERTENSIVECRISES）是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。[分類]1984年國際聯(lián)合委員會和1997年JNC6、2003年JNC7將高血壓危象分為兩類:第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍，第二類（Urgencies）需要在短時期內(nèi)將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃?。定義和分類[定義]高血壓危象（HYPERTENSIVEC定義和分類高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)的特點是血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。高血壓亞急癥（Hypertensiveurgencies）是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害?？梢杂每诜祲核幵诙虝r間內(nèi)（如24-48小時）使血壓逐漸降低到相對安全的水平。定義和分類高血壓急癥(Hypertensiveemerge過去和現(xiàn)在的分類命名比較

現(xiàn)在的分類及命名

高血壓危象：

（Hypertensivecrises）

Emergencies

urgencies1.高血壓腦病1.急進性高血壓2.急進性-惡性高血壓2.圍手術(shù)期高血壓(伴視乳頭水腫)3.妊娠高血壓3.高血壓伴急性器官損害…………

急性主動脈夾層

急性腦出血

急性左心衰

急性腎衰

子癇

…………

過去的分類及命名

高血壓急癥

(HypertensiveEmergencies)

1．高血壓危象

2．高血壓腦病

3．急進性-惡性高血壓

…………過去和現(xiàn)在的分類命名比較現(xiàn)在的分需要立即降壓處理的高血壓危象

高血壓急癥---Emergencies◆急進性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）◆高血壓合并腦損害

高血壓腦??；缺血性腦中風(fēng)伴嚴重高血壓；顱內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血◆高血壓合并心臟損害

主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后◆高血壓合并腎臟損害

急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴重高血壓◆兒茶酚胺釋放過多

嗜鉻細胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳◆子癇◆外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓

嚴重高血壓患者同時需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓；

術(shù)后傷口縫線處出血不止◆嚴重的鼻衄

需要立即降壓處理的高血壓危象

高血壓急癥---Emergen需要在24-48小時降低血壓到安全的水平高血壓次急癥---Urgencies無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進性高血壓圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù)）妊娠高血壓近期血壓明顯升高達到或超過200/120*mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù)血壓達到或超過2２0/130*mmHg，無明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據(jù)

*收縮壓或舒張壓任一項達到即成立

需要在24-48小時降低血壓到安全的水平高血壓次急癥---U流行/發(fā)病率/死亡率流行:隨著處方抗高血壓藥物的進展，高血壓急癥的發(fā)生率從7%下降到1%

老年人和黑人更容易發(fā)生高血壓危象研究---所有去醫(yī)院的患者中，有25%是高血壓相關(guān)的問題，其中估計有33%是高血壓急癥發(fā)病率/死亡率根據(jù)EOD的程度和隨后血壓控制情況而定合理治療后1年生存率從20%上升到超過90%合理治療后10年生存率接近70%高血壓急癥不經(jīng)治療1年和5年死亡率分別為70-90%和100%流行/發(fā)病率/死亡率流行:病原學(xué)最常見原因慢性原發(fā)性高血壓患者不明原因的快速血壓增高通常是藥物治療或依從性不佳，或者是突然停藥其他原因腎實質(zhì)病變(80%)涉及腎臟的全身系統(tǒng)疾病(SLE)腎血管疾病(動脈粥樣硬化/纖維肌性)內(nèi)分泌(嗜鉻細胞瘤/庫欣綜合征)藥物(可卡因/安非他明/可樂定撤藥/減肥藥）CNS(創(chuàng)傷或脊髓障礙）–Guillain-Barre主動脈狹窄子癇前期/子癇術(shù)后高血壓病原學(xué)最常見原因病理生理學(xué)原因不明自我調(diào)控失敗+外周血管阻力突然上升血管壁體液引起的血管收縮導(dǎo)致外周血管阻力增加內(nèi)皮通過一氧化氮和前列環(huán)素對維持血壓平衡起到關(guān)鍵作用血壓上升的啟動環(huán)內(nèi)皮受損局部凝血瀑布激活小血管纖維素樣壞死釋放更多的血管收縮劑血管阻力進一步增加，內(nèi)皮功能紊亂加劇病理生理學(xué)原因不明發(fā)生機理血壓驟升與升壓機制、靶器官損害的關(guān)系應(yīng)激升壓機制啟動血壓驟升靶器官損害發(fā)生機理血壓驟升與升壓機制、靶器官損害的關(guān)系應(yīng)激血壓驟升靶器案例---高血壓腦病52歲男性過去的12小時視力模糊，頭痛和意識模糊，右半邊身體麻木和虛弱PMx:HPT,雙側(cè)動脈狹窄,濫用可卡因,高血脂檢查:血壓213/134混亂,眼底檢查視神經(jīng)乳頭水腫右臂輕度運動功能減弱(4/5)實驗室檢查肌酐上升ECG–LVH腦CT–白質(zhì)彌撒病變–高血壓腦病案例---高血壓腦病52歲男性案例---高血壓腦病Mx進入ICU開始靜脈注射硝普鹽開始的3個小時后，血壓下降到190/100mmHg結(jié)局:5小時內(nèi)神經(jīng)癥狀轉(zhuǎn)變住院后第3天轉(zhuǎn)變?yōu)樗綍r的口服藥方案第5天時沒有改變---血壓控制正常案例---高血壓腦病Mx高血壓腦病臨床表現(xiàn)為腦水腫和微小出血，腦調(diào)節(jié)功能異常定義為急性腦器官綜合征或者嚴重高血壓下的精神錯亂高血壓腦病臨床表現(xiàn)為腦水腫和微小出血，腦調(diào)節(jié)功能異常高血壓危象的發(fā)生機理高血壓腦病的發(fā)病機制目前較為一致的解釋是：在某種誘因作用下動脈血壓明顯升高，達到腦血管不能承受的的水平，此時腦血管的自動調(diào)節(jié)機制破壞，原處于收縮狀態(tài)的血管突然擴張，使腦血流猛然增加，微循環(huán)灌注過度，出現(xiàn)血漿滲出，導(dǎo)致腦水腫和顱壓升高及相應(yīng)的臨床癥狀。以上是所謂“自動調(diào)節(jié)破裂學(xué)說”。另一種學(xué)說認為高血壓腦病是因為腦血管過度痙攣，腦組織缺血缺氧造成腦水腫，即所謂“過度調(diào)節(jié)學(xué)說”。

高血壓危象的發(fā)生機理高血壓腦病的發(fā)病機制高血壓腦病癥狀和體征癥狀嚴重頭疼惡心嘔吐視力障礙意識模糊定位減弱癥狀嚴重頭疼惡心嘔吐視力障礙意識模糊定位減弱高血壓腦病癥狀和體征癥狀癥狀高血壓危象的診斷在WHO/ISH的高血壓危險分層中極高危組主要的判斷依據(jù)是靶器官的損害，應(yīng)該明確高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危急癥高血壓危急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時、適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榫徑?，可恢?fù)或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài)高血壓危象的診斷在WHO/ISH的高血壓危險分層中極高危組主高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化驗和一定的特殊檢查來評價高血壓的水平及嚴重程度（分級）、有無急性臟器損害。病史、體檢和常規(guī)化驗是必要資料，特殊檢查如CT、MRI、CH、超聲、心肌酶或標(biāo)記物等根據(jù)需要選用。應(yīng)注意降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結(jié)果而耽擱降壓治療。高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化驗和一高血壓危象有關(guān)的臨床常規(guī)檢查相關(guān)病史資料：既往高血壓臨床診斷和治療經(jīng)過（少數(shù)可無高血壓病史）血壓升高的程度、時間，尤其是突然、急劇的血壓升高是否存在誘發(fā)高血壓危急癥的因素

精神創(chuàng)傷、過度緊張及疲勞、內(nèi)分泌功能失調(diào)

服用可能升高血壓的藥物、擬腎上腺藥物等

突然停用降血壓藥物，尤其是可樂寧、β受體阻滯劑等有無腦、心、腎、視力等功能障礙和伴隨癥狀體檢：血壓測量（雙側(cè)，上、下肢）心臟有關(guān)的查體神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)查體眼底檢查腎臟有關(guān)的查體 化驗：全血細胞計數(shù)心電圖胸片血肌酐、尿素氮、血糖、血電解質(zhì)尿常規(guī)※特殊檢查：如CT、MRI等（注意不要因檢查而延誤治療）高血壓危象有關(guān)的臨床常規(guī)檢查相關(guān)病史資料：高血壓危象診斷三要素急性靶器官損害降低血壓的緊迫性血壓上升的幅度高血壓危象診斷三要素急性靶器官損害特殊類型高血壓危象的診斷高血壓腦病有血壓突然上升的經(jīng)過，以舒張壓為主，常高于120mmHg?？梢允侵卸龋?極）的高血壓，如160/100mmHg，也可以是首次發(fā)現(xiàn)高血壓。常有過度勞累、緊張、精神打擊等誘發(fā)因素。有腦水腫和顱壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識障礙、昏迷。有眼底變化：視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫有時可產(chǎn)生一過性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射，需與腦血管病鑒別。特殊類型高血壓危象的診斷高血壓腦病特殊類型高血壓危象的診斷急進性-惡性高血壓多見于年輕男性多有原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史（也可以是新近發(fā)現(xiàn)的高血壓）。血壓在一段時間內(nèi)（數(shù)周-數(shù)月）進行性增高，且“居高不下”，舒張壓常高于130mmHg。視網(wǎng)膜有出血、滲出，視乳頭水腫。*不同程度的心、腦、腎功能障礙。*出現(xiàn)視乳頭水腫或急性進行性靶器官損害時為惡性高血壓，屬高血壓危急癥；沒有視乳頭水腫、沒有靶器官急性損害者為急進性高血壓，屬亞急癥特殊類型高血壓危象的診斷急進性-惡性高血壓高血壓危象的治療在家中、工作場地發(fā)生的高血壓急癥，在送往醫(yī)院之前應(yīng)做一定的現(xiàn)場處理穩(wěn)定病人情緒有條件時可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥，如安定2.5-5mg口服；可使用舌下含服降壓藥物（見后述）如有醫(yī)生在場，明確病人沒有生命危險和急性臟器衰竭，則可經(jīng)上述初步處理使血壓降低、病情穩(wěn)定后再決定是否送往醫(yī)院有明確的急性臟器衰竭甚至生命危險應(yīng)立即開始救治并盡快送往醫(yī)院高血壓危象的治療在家中、工作場地發(fā)生的高血壓急癥，在送往醫(yī)院測量血壓SBP<180mmHg或DBP<120mmHgSBP>180mmHg或DBP>120mmHg急性或進行性器官損傷沒有急性器官損傷沒有急性器官損傷口服藥物或非藥物干預(yù)的門診病人高血壓急癥送入ICU高血壓次急癥腸胃外治療，2小時內(nèi)減少平均動脈壓25%或直到器官損害穩(wěn)定考慮院內(nèi)院外治療，基于患者的臨床情況和可信度開始口服治療維持穩(wěn)定的血壓繼續(xù)門診管理到正常血壓明確和應(yīng)對繼發(fā)性高血壓的原因口服藥物治療24小時內(nèi)減少平均動脈壓25%測量血壓SBP<180mmHg或SBP>180mmHg或急性治療藥物選擇口服降壓藥慢性高血壓高血壓次急癥靜脈注射高血壓急癥治療藥物選擇高血壓急癥的常用注射藥物

硝普鈉

Nitroprusside靜脈點滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點滴5-100μg/min即刻起效

烏拉地爾

Urapidil 靜脈注射12.5-25mg/次

靜脈點滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明

Phentolamine靜脈點滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平

Nicardipine靜脈點滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛爾

Esmolol 靜脈點滴100-300μg/kg/min1-2min起效 負荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min

硫酸鎂

Magnesiumsulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點滴10%硫酸鎂10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿

furosemide靜脈注射20-80mg/次 高血壓急癥的常用注射藥物

硝普鈉Nitropru“理想的靜脈注射抗高血壓藥”降低血壓的同時不減少重要器官的血流供應(yīng)血管擴張藥通常最先考慮，因其減少灌注的情況下保護器官血流量，也能增加氧容量“理想的靜脈注射抗高血壓藥”降低血壓的同時不減少重要器官的血理想靜脈注射抗高血壓藥的特性保護GFR和腎血流量沒有或很少的藥物相互作用很少加重相關(guān)的并發(fā)癥快速其作用和抵消減少低血壓“打過頭”不需持續(xù)的血壓監(jiān)控和經(jīng)常劑量滴定沒有急性耐受性反應(yīng)方便易于操作安全無毒性代謝物多種劑型可用于短期或長期減小交感神經(jīng)興奮作用理想靜脈注射抗高血壓藥的特性保護GFR和腎血流量舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件

舌下含服的藥物1.心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-20mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，一度被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用舌下含服的藥物1.心痛定（硝苯吡啶）

舌下含服的藥物2.硝酸甘油每次０.６-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應(yīng)使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀舌下含服的藥物2.硝酸甘油

舌下含服的藥物3.卡托普利（開搏通）舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報總有效率可達95%。作用可維持3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動過速，副作用少見舌下含服的藥物3.卡托普利（開搏通）各種高血壓急癥的降壓治療要點高血壓腦病先將血壓降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。一般單純β受體阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。

各種高血壓急癥的降壓治療要點高血壓腦病各種高血壓急癥的降壓治療要點急進性-惡性高血壓此癥血壓增高明顯而且比較固定、不易波動。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應(yīng)按高血壓危急癥處理。將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到更低（一般認為要稍高于正常）水平各種高血壓急癥的降壓治療要點急進性-惡性高血壓各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層首選硝普鈉靜脈點滴，有條件時最好在密切的監(jiān)測下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值對此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列當(dāng)血壓達到目標(biāo)范圍時，

應(yīng)加用口服降壓藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)選用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長時間應(yīng)用，應(yīng)改用其它靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等應(yīng)同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層各種高血壓急癥的降壓治療要點子癇和先兆子癇性由于同時危及母子兩條生命，此癥之搶救尤為緊要。必需立即采取注射用藥，將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療可首選10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射，如效果不理想及時改用硝普鈉此外也可選用硝酸甘油、烏拉地爾注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射），降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）及其他對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）各種高血壓急癥的降壓治療要點子癇和先兆子癇性各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰動脈血壓水平也就是左心室后負荷的水平，降低或調(diào)節(jié)心臟前后負荷是高血壓伴急性左心衰治療的主要手段。應(yīng)同時兼顧心臟前后負荷，常用的方法是較大劑量的髓襻利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴張劑靜脈點滴。就心臟功能而言,應(yīng)力求將血壓降到正常水平。各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰常用的藥物:硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時可同時應(yīng)使用動脈擴張劑急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰各種高血壓急癥的降壓治療要點急性冠脈綜合征

ST段抬高ST段不抬高

STEAMINSTEAMIUAP對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下降低血壓意義在降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量各種高血壓急癥的降壓治療要點急性冠脈綜合征各種高血壓急癥的降壓治療要點急性冠脈綜合征推薦的策略：硝酸甘油靜脈點滴，劑量達到30μg/min時血壓仍不能達標(biāo)，加用烏拉地爾早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用鈣拮抗劑和利尿劑有必要時使用鎮(zhèn)靜劑各種高血壓急癥的降壓治療要點急性冠脈綜合征各種高血壓急癥的降壓治療要點急性腦血管病高血壓病人的腦血流量自動調(diào)節(jié)范圍有明顯的右移變化。急性腦血管病時腦血流的調(diào)節(jié)進一步紊亂，尤其是缺血的腦組織，幾乎完全依賴動脈血壓維持組織灌注。因此，調(diào)整血壓在急性腦血管病的治療中是非常重要的。血壓過低或過高都可能加重腦組織損害。各種高血壓急癥的降壓治療要點急性腦血管病各種高血壓急癥的降壓治療要點急性腦血管病JNC6

臨床證據(jù)證實，腦血管病伴隨高血壓時要給予降壓治療，但對于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應(yīng)等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要緩慢進行，避免造成直立性低血壓

當(dāng)使用溶栓藥物時，要仔細檢測血壓，當(dāng)收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制血壓JNC7

在急性腦卒中時，迅速降壓的風(fēng)險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg各種高血壓急癥的降壓治療要點急性腦血管病各種高血壓急癥的降壓治療要點急性腦血管病美國國家卒中協(xié)會(NSA)卒中急性期治療指南(2000年)缺血性腦卒中急性期的患者伴有高血壓，一般不給予降壓治療，下列情況應(yīng)給予降壓治療：

（１）收縮壓＞220

mmHg或舒張壓＞110

mmHg，間隔30～60min重復(fù)測量

，血壓仍然較高者；

（２）伴有心肌缺血，心力衰竭及主動脈夾層動脈瘤的患者；

（３）使用溶栓治療的患者。升高的血壓在數(shù)小時后可以自發(fā)下降，避免使用鈣拮抗劑和其他降壓藥物，以免減少腦灌注各種高血壓急癥的降壓治療要點急性腦血管病高血壓次急癥的治療高血壓次急癥需要在24-48小時內(nèi)將血壓逐漸降低到適當(dāng)?shù)乃揭话銘?yīng)使用口服藥物應(yīng)注意:當(dāng)前提倡的穩(wěn)定、緩和、長作用時間的藥物起效時間可能較晚，作用發(fā)揮慢，達到穩(wěn)定血藥濃度的時間可能要數(shù)天。如氨氯地平、雅施達、比索洛爾等藥物雖具有很多優(yōu)點，但其發(fā)揮作用相對較慢。若要在1-2天內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)水平，所選藥物應(yīng)是發(fā)揮作用較快、效果肯定者，如美托洛爾、卡托普利、緩釋硝苯吡啶、雙氫克脲噻等高血壓次急癥的治療高血壓次急癥需要在24-48小時內(nèi)將血壓逐高血壓次急癥的治療應(yīng)考慮2種或以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，如β受體阻滯劑、ACEI加利尿劑；β受體阻滯劑加鈣拮抗劑應(yīng)注意由于血壓降低過快而出現(xiàn)新的癥狀掌握快速降壓的力度應(yīng)該是個體化的，了解病人此次高血壓亞急癥出現(xiàn)以前即平時的血壓狀況，是否有腦血管病，是否有冠心病、腎病等均對此時的降壓治療有所幫助隨著血壓的降低，當(dāng)病人感覺原有的高血壓癥狀明顯緩解時提示已經(jīng)達到或接近快速降壓的目標(biāo)，此后應(yīng)適當(dāng)減慢降壓的速度，可以適當(dāng)減量，并逐漸過渡到高血壓病的長期口服藥治療劑量高血壓次急癥的治療應(yīng)考慮2種或以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，如β受體阻滯謝謝謝謝高血壓危象高血壓危象定義和分類[定義]

高血壓危象（HYPERTENSIVECRISES）是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。[分類]1984年國際聯(lián)合委員會和1997年JNC6、2003年JNC7將高血壓危象分為兩類:第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍，第二類（Urgencies）需要在短時期內(nèi)將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃?。定義和分類[定義]高血壓危象（HYPERTENSIVEC定義和分類高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)的特點是血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。高血壓亞急癥（Hypertensiveurgencies）是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害?？梢杂每诜祲核幵诙虝r間內(nèi)（如24-48小時）使血壓逐漸降低到相對安全的水平。定義和分類高血壓急癥(Hypertensiveemerge過去和現(xiàn)在的分類命名比較

現(xiàn)在的分類及命名

高血壓危象：

（Hypertensivecrises）

Emergencies

urgencies1.高血壓腦病1.急進性高血壓2.急進性-惡性高血壓2.圍手術(shù)期高血壓(伴視乳頭水腫)3.妊娠高血壓3.高血壓伴急性器官損害…………

急性主動脈夾層

急性腦出血

急性左心衰

急性腎衰

子癇

…………

過去的分類及命名

高血壓急癥

(HypertensiveEmergencies)

1．高血壓危象

2．高血壓腦病

3．急進性-惡性高血壓

…………過去和現(xiàn)在的分類命名比較現(xiàn)在的分需要立即降壓處理的高血壓危象

高血壓急癥---Emergencies◆急進性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）◆高血壓合并腦損害

高血壓腦病；缺血性腦中風(fēng)伴嚴重高血壓；顱內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血◆高血壓合并心臟損害

主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后◆高血壓合并腎臟損害

急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴重高血壓◆兒茶酚胺釋放過多

嗜鉻細胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳◆子癇◆外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓

嚴重高血壓患者同時需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓；

術(shù)后傷口縫線處出血不止◆嚴重的鼻衄

需要立即降壓處理的高血壓危象

高血壓急癥---Emergen需要在24-48小時降低血壓到安全的水平高血壓次急癥---Urgencies無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進性高血壓圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù)）妊娠高血壓近期血壓明顯升高達到或超過200/120*mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù)血壓達到或超過2２0/130*mmHg，無明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據(jù)

*收縮壓或舒張壓任一項達到即成立

需要在24-48小時降低血壓到安全的水平高血壓次急癥---U流行/發(fā)病率/死亡率流行:隨著處方抗高血壓藥物的進展，高血壓急癥的發(fā)生率從7%下降到1%

老年人和黑人更容易發(fā)生高血壓危象研究---所有去醫(yī)院的患者中，有25%是高血壓相關(guān)的問題，其中估計有33%是高血壓急癥發(fā)病率/死亡率根據(jù)EOD的程度和隨后血壓控制情況而定合理治療后1年生存率從20%上升到超過90%合理治療后10年生存率接近70%高血壓急癥不經(jīng)治療1年和5年死亡率分別為70-90%和100%流行/發(fā)病率/死亡率流行:病原學(xué)最常見原因慢性原發(fā)性高血壓患者不明原因的快速血壓增高通常是藥物治療或依從性不佳，或者是突然停藥其他原因腎實質(zhì)病變(80%)涉及腎臟的全身系統(tǒng)疾病(SLE)腎血管疾病(動脈粥樣硬化/纖維肌性)內(nèi)分泌(嗜鉻細胞瘤/庫欣綜合征)藥物(可卡因/安非他明/可樂定撤藥/減肥藥）CNS(創(chuàng)傷或脊髓障礙）–Guillain-Barre主動脈狹窄子癇前期/子癇術(shù)后高血壓病原學(xué)最常見原因病理生理學(xué)原因不明自我調(diào)控失敗+外周血管阻力突然上升血管壁體液引起的血管收縮導(dǎo)致外周血管阻力增加內(nèi)皮通過一氧化氮和前列環(huán)素對維持血壓平衡起到關(guān)鍵作用血壓上升的啟動環(huán)內(nèi)皮受損局部凝血瀑布激活小血管纖維素樣壞死釋放更多的血管收縮劑血管阻力進一步增加，內(nèi)皮功能紊亂加劇病理生理學(xué)原因不明發(fā)生機理血壓驟升與升壓機制、靶器官損害的關(guān)系應(yīng)激升壓機制啟動血壓驟升靶器官損害發(fā)生機理血壓驟升與升壓機制、靶器官損害的關(guān)系應(yīng)激血壓驟升靶器案例---高血壓腦病52歲男性過去的12小時視力模糊，頭痛和意識模糊，右半邊身體麻木和虛弱PMx:HPT,雙側(cè)動脈狹窄,濫用可卡因,高血脂檢查:血壓213/134混亂,眼底檢查視神經(jīng)乳頭水腫右臂輕度運動功能減弱(4/5)實驗室檢查肌酐上升ECG–LVH腦CT–白質(zhì)彌撒病變–高血壓腦病案例---高血壓腦病52歲男性案例---高血壓腦病Mx進入ICU開始靜脈注射硝普鹽開始的3個小時后，血壓下降到190/100mmHg結(jié)局:5小時內(nèi)神經(jīng)癥狀轉(zhuǎn)變住院后第3天轉(zhuǎn)變?yōu)樗綍r的口服藥方案第5天時沒有改變---血壓控制正常案例---高血壓腦病Mx高血壓腦病臨床表現(xiàn)為腦水腫和微小出血，腦調(diào)節(jié)功能異常定義為急性腦器官綜合征或者嚴重高血壓下的精神錯亂高血壓腦病臨床表現(xiàn)為腦水腫和微小出血，腦調(diào)節(jié)功能異常高血壓危象的發(fā)生機理高血壓腦病的發(fā)病機制目前較為一致的解釋是：在某種誘因作用下動脈血壓明顯升高，達到腦血管不能承受的的水平，此時腦血管的自動調(diào)節(jié)機制破壞，原處于收縮狀態(tài)的血管突然擴張，使腦血流猛然增加，微循環(huán)灌注過度，出現(xiàn)血漿滲出，導(dǎo)致腦水腫和顱壓升高及相應(yīng)的臨床癥狀。以上是所謂“自動調(diào)節(jié)破裂學(xué)說”。另一種學(xué)說認為高血壓腦病是因為腦血管過度痙攣，腦組織缺血缺氧造成腦水腫，即所謂“過度調(diào)節(jié)學(xué)說”。

高血壓危象的發(fā)生機理高血壓腦病的發(fā)病機制高血壓腦病癥狀和體征癥狀嚴重頭疼惡心嘔吐視力障礙意識模糊定位減弱癥狀嚴重頭疼惡心嘔吐視力障礙意識模糊定位減弱高血壓腦病癥狀和體征癥狀癥狀高血壓危象的診斷在WHO/ISH的高血壓危險分層中極高危組主要的判斷依據(jù)是靶器官的損害，應(yīng)該明確高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危急癥高血壓危急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時、適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榫徑?，可恢?fù)或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài)高血壓危象的診斷在WHO/ISH的高血壓危險分層中極高危組主高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化驗和一定的特殊檢查來評價高血壓的水平及嚴重程度（分級）、有無急性臟器損害。病史、體檢和常規(guī)化驗是必要資料，特殊檢查如CT、MRI、CH、超聲、心肌酶或標(biāo)記物等根據(jù)需要選用。應(yīng)注意降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結(jié)果而耽擱降壓治療。高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化驗和一高血壓危象有關(guān)的臨床常規(guī)檢查相關(guān)病史資料：既往高血壓臨床診斷和治療經(jīng)過（少數(shù)可無高血壓病史）血壓升高的程度、時間，尤其是突然、急劇的血壓升高是否存在誘發(fā)高血壓危急癥的因素

精神創(chuàng)傷、過度緊張及疲勞、內(nèi)分泌功能失調(diào)

服用可能升高血壓的藥物、擬腎上腺藥物等

突然停用降血壓藥物，尤其是可樂寧、β受體阻滯劑等有無腦、心、腎、視力等功能障礙和伴隨癥狀體檢：血壓測量（雙側(cè)，上、下肢）心臟有關(guān)的查體神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)查體眼底檢查腎臟有關(guān)的查體 化驗：全血細胞計數(shù)心電圖胸片血肌酐、尿素氮、血糖、血電解質(zhì)尿常規(guī)※特殊檢查：如CT、MRI等（注意不要因檢查而延誤治療）高血壓危象有關(guān)的臨床常規(guī)檢查相關(guān)病史資料：高血壓危象診斷三要素急性靶器官損害降低血壓的緊迫性血壓上升的幅度高血壓危象診斷三要素急性靶器官損害特殊類型高血壓危象的診斷高血壓腦病有血壓突然上升的經(jīng)過，以舒張壓為主，常高于120mmHg?？梢允侵卸龋?極）的高血壓，如160/100mmHg，也可以是首次發(fā)現(xiàn)高血壓。常有過度勞累、緊張、精神打擊等誘發(fā)因素。有腦水腫和顱壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識障礙、昏迷。有眼底變化：視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫有時可產(chǎn)生一過性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射，需與腦血管病鑒別。特殊類型高血壓危象的診斷高血壓腦病特殊類型高血壓危象的診斷急進性-惡性高血壓多見于年輕男性多有原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史（也可以是新近發(fā)現(xiàn)的高血壓）。血壓在一段時間內(nèi)（數(shù)周-數(shù)月）進行性增高，且“居高不下”，舒張壓常高于130mmHg。視網(wǎng)膜有出血、滲出，視乳頭水腫。*不同程度的心、腦、腎功能障礙。*出現(xiàn)視乳頭水腫或急性進行性靶器官損害時為惡性高血壓，屬高血壓危急癥；沒有視乳頭水腫、沒有靶器官急性損害者為急進性高血壓，屬亞急癥特殊類型高血壓危象的診斷急進性-惡性高血壓高血壓危象的治療在家中、工作場地發(fā)生的高血壓急癥，在送往醫(yī)院之前應(yīng)做一定的現(xiàn)場處理穩(wěn)定病人情緒有條件時可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥，如安定2.5-5mg口服；可使用舌下含服降壓藥物（見后述）如有醫(yī)生在場，明確病人沒有生命危險和急性臟器衰竭，則可經(jīng)上述初步處理使血壓降低、病情穩(wěn)定后再決定是否送往醫(yī)院有明確的急性臟器衰竭甚至生命危險應(yīng)立即開始救治并盡快送往醫(yī)院高血壓危象的治療在家中、工作場地發(fā)生的高血壓急癥，在送往醫(yī)院測量血壓SBP<180mmHg或DBP<120mmHgSBP>180mmHg或DBP>120mmHg急性或進行性器官損傷沒有急性器官損傷沒有急性器官損傷口服藥物或非藥物干預(yù)的門診病人高血壓急癥送入ICU高血壓次急癥腸胃外治療，2小時內(nèi)減少平均動脈壓25%或直到器官損害穩(wěn)定考慮院內(nèi)院外治療，基于患者的臨床情況和可信度開始口服治療維持穩(wěn)定的血壓繼續(xù)門診管理到正常血壓明確和應(yīng)對繼發(fā)性高血壓的原因口服藥物治療24小時內(nèi)減少平均動脈壓25%測量血壓SBP<180mmHg或SBP>180mmHg或急性治療藥物選擇口服降壓藥慢性高血壓高血壓次急癥靜脈注射高血壓急癥治療藥物選擇高血壓急癥的常用注射藥物

硝普鈉

Nitroprusside靜脈點滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點滴5-100μg/min即刻起效

烏拉地爾

Urapidil 靜脈注射12.5-25mg/次

靜脈點滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明

Phentolamine靜脈點滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平

Nicardipine靜脈點滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛爾

Esmolol 靜脈點滴100-300μg/kg/min1-2min起效 負荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min

硫酸鎂

Magnesiumsulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點滴10%硫酸鎂10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿

furosemide靜脈注射20-80mg/次 高血壓急癥的常用注射藥物

硝普鈉Nitropru“理想的靜脈注射抗高血壓藥”降低血壓的同時不減少重要器官的血流供應(yīng)血管擴張藥通常最先考慮，因其減少灌注的情況下保護器官血流量，也能增加氧容量“理想的靜脈注射抗高血壓藥”降低血壓的同時不減少重要器官的血理想靜脈注射抗高血壓藥的特性保護GFR和腎血流量沒有或很少的藥物相互作用很少加重相關(guān)的并發(fā)癥快速其作用和抵消減少低血壓“打過頭”不需持續(xù)的血壓監(jiān)控和經(jīng)常劑量滴定沒有急性耐受性反應(yīng)方便易于操作安全無毒性代謝物多種劑型可用于短期或長期減小交感神經(jīng)興奮作用理想靜脈注射抗高血壓藥的特性保護GFR和腎血流量舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件

舌下含服的藥物1.心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-20mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，一度被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用舌下含服的藥物1.心痛定（硝苯吡啶）

舌下含服的藥物2.硝酸甘油每次０.６-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應(yīng)使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀舌下含服的藥物2.硝酸甘油

舌下含服的藥物3.卡托普利（開搏通）舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報總有效率可達95%。作用可維持3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動過速，副作用少見舌下含服的藥物3.卡托普利（開搏通）各種高血壓急癥的降壓治療要點高血壓腦病先將血壓降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。一般單純β受體阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。

各種高血壓急癥的降壓治療要點高血壓腦病各種高血壓急癥的降壓治療要點急進性-惡性高血壓此癥血壓增高明顯而且比較固定、不易波動。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應(yīng)按高血壓危急癥處理。將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到更低（一般認為要稍高于正常）水平各種高血壓急癥的降壓治療要點急進性-惡性高血壓各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層首選硝普鈉靜脈點滴，有條件時最好在密切的監(jiān)測下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值對此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列當(dāng)血壓達到目標(biāo)范圍時，

應(yīng)加用口服降壓藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)選用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長時間應(yīng)用，應(yīng)改用其它靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等應(yīng)同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層各種高血壓急癥的降壓治療要點子癇和先兆子癇性由于同時危及母子兩條生命，此癥之搶救尤為緊要。必需立即采取注射用藥，將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療可首選10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射，如效果不理想及時改用硝普鈉此外也可選用硝酸甘油、烏拉地爾注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射），降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）及其他對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）各種高血壓急癥的降