神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件

神經(jīng)源性膀胱

康復(fù)科：寇姣姣神經(jīng)源性膀胱1定義控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱(chēng)為神經(jīng)源性膀胱。定義控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)受到損害而引起的膀胱2分類(lèi)按逼尿肌活動(dòng)分類(lèi)主要分為逼尿肌過(guò)度分類(lèi)及逼尿肌無(wú)力逼尿肌過(guò)度活動(dòng)以無(wú)抑制性逼尿肌收縮，可伴或不伴尿道括約肌的功能障礙，主要表現(xiàn)為膀胱過(guò)渡活動(dòng)：膀胱感覺(jué)過(guò)敏（在較小的膀胱容量里及出現(xiàn)排尿欲），尿道及盆地肌功能異常，其它原因也有：精神行為異常分類(lèi)按逼尿肌活動(dòng)分類(lèi)主要分為逼尿肌過(guò)度分類(lèi)及逼尿肌無(wú)力3逼尿肌無(wú)力：儲(chǔ)尿期逼尿肌無(wú)力收縮在排尿期逼尿肌無(wú)收縮或不能持續(xù)有力地收縮，臨床主要表現(xiàn)為患者不自主排尿，尿動(dòng)力學(xué)檢查提示逼尿肌缺乏收縮逼尿肌無(wú)力：儲(chǔ)尿期逼尿肌無(wú)力收縮在排尿期逼尿肌無(wú)收縮或不能持4神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件5病因所有可能累及儲(chǔ)尿和／排尿勝利調(diào)節(jié)過(guò)程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有可能影響和／尿道功能。常見(jiàn)的病因有外周神經(jīng)病變、神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）、老年性癡呆、基底節(jié)病變、腦血管病變、額葉腦腫瘤、脊髓損傷、椎間盤(pán)疾病、醫(yī)源性因素。病因所有可能累及儲(chǔ)尿和／排尿勝利調(diào)節(jié)過(guò)程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有6神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件7神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件8神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件9檢查測(cè)定殘余尿量：排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱(chēng)為殘余尿。正常女性殘余尿量不超過(guò)50ml，正常男性不超過(guò)20ml。殘余尿量>100ml，需要采用導(dǎo)尿等方法輔助排出。測(cè)定殘余尿量常用的方法有導(dǎo)管法和B超法。檢查測(cè)定殘余尿量：排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱(chēng)為殘余尿。正常女性10治療原則：（1）恢復(fù)膀胱的正常容量；（2）增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲(chǔ)尿功能，減少膀胱-輸尿管反流，保護(hù)上尿路；（3）減少尿失禁；（4）恢復(fù)控尿能力；（5）減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥?？傮w目標(biāo)是使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時(shí)間不短于3～4h，以便從事日常活動(dòng)，并且夜間睡眠不受排尿干擾減少并發(fā)癥。治療原則：（1）恢復(fù)膀胱的正常容量；11常用護(hù)理技術(shù)一、間歇導(dǎo)尿術(shù)（IntermittentCatheterization）1、無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿2、清潔間歇導(dǎo)尿二、留置導(dǎo)尿（IndwellingCatheterization）1、經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿2、恥骨上膀胱造瘺（SuprapubicCatheterization）三、膀胱再訓(xùn)練常用護(hù)理技術(shù)一、間歇導(dǎo)尿術(shù)（IntermittentCat12間歇導(dǎo)尿術(shù)無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿（SterileIntermittentCatheterization，SIC）用無(wú)菌技術(shù)實(shí)施的間歇導(dǎo)尿稱(chēng)為無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿。脊髓損傷后待患者全身情況穩(wěn)定后即可施行。間歇導(dǎo)尿術(shù)無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿（SterileIntermitt13間歇導(dǎo)尿術(shù)清潔間歇導(dǎo)尿（CleanIntermittentCatheterization，CIC）在清潔條件下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法稱(chēng)為清潔間歇導(dǎo)尿。清潔的定義是所用的導(dǎo)尿物品清潔干凈，會(huì)陰部及尿道口用清水清洗干凈，無(wú)需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗凈雙手即可，不需要無(wú)菌操作。間歇導(dǎo)尿術(shù)清潔間歇導(dǎo)尿（CleanIntermittent14適應(yīng)證（1）神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如脊髓損傷、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問(wèn)題。（2）非神經(jīng)源性膀胱功能障礙，如前列腺增生、產(chǎn)后尿潴留等導(dǎo)致的排尿問(wèn)題。（3）膀胱內(nèi)梗阻致排尿不完全。（4）常用于下列檢查：獲取尿液檢測(cè)的樣本；精確測(cè)量尿量；用于經(jīng)陰道或腹部的盆腔超聲檢查前充盈膀胱；用于尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。適應(yīng)證15并發(fā)癥：包括尿路感染、膀胱過(guò)度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、自主神經(jīng)異常反射（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6或以上者）、膀胱結(jié)石等?？傇瓌t：謹(jǐn)防損傷、避免感染，保證操作過(guò)程中手法輕柔。神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件16清潔間歇導(dǎo)尿操作流程用物準(zhǔn)備（女性患者加備1面鏡子）→屏風(fēng)遮擋→清洗會(huì)陰部及操作者洗手→取出導(dǎo)尿管并潤(rùn)滑→將尿管插入尿道口排出尿液（女患者依賴(lài)鏡子找到尿道口）→拔出尿管、撤除用物，測(cè)量導(dǎo)尿量，登記在排尿日記上。清潔間歇導(dǎo)尿操作流程用物準(zhǔn)備（女性患者加備1面鏡子）→屏風(fēng)遮17神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件18間歇導(dǎo)尿注意事項(xiàng)（1）切忌待患者尿急時(shí)才排放尿液。（2）如在導(dǎo)尿過(guò)程中遇到障礙，應(yīng)先暫停5～10s并把導(dǎo)尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。（3）在拔出導(dǎo)尿管時(shí)若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應(yīng)等待5～10min再拔管。（4）陰道填塞會(huì)影響導(dǎo)尿管的插入，因此，女性在導(dǎo)尿前應(yīng)將陰道填塞物除去。（5）插尿管時(shí)宜動(dòng)作輕柔，特別是男性患者，注意當(dāng)尿管通過(guò)尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合前下方、下方的彎曲部和尿道內(nèi)口時(shí)，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力過(guò)快過(guò)猛致尿道黏膜損傷。間歇導(dǎo)尿注意事項(xiàng)（1）切忌待患者尿急時(shí)才排放尿液。19（6）如遇下列情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理：出現(xiàn)血尿；尿管插入或拔出失??；插入導(dǎo)尿管時(shí)出現(xiàn)痛苦加重并難以忍受；泌尿道感染、尿痛；尿液混濁、有沉淀物、有異味；下腹或背部疼痛，有燒灼感等。（7）每次導(dǎo)尿情況需記錄在專(zhuān)用的排尿記錄表上（8）膀胱容量足夠、膀胱內(nèi)低壓力及尿道有足夠的阻力是間歇導(dǎo)尿的前提。膀胱內(nèi)壓應(yīng)低于40cmH2O。無(wú)論是無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿還是清潔間歇導(dǎo)尿，在進(jìn)行導(dǎo)尿前1～2d，教會(huì)患者按計(jì)劃飲水，24h內(nèi)均衡地?cái)z入水分，每日飲水量控制在1500～2000ml。（6）如遇下列情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理：出現(xiàn)血尿；尿管插入或拔出失20神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件21留置導(dǎo)尿適應(yīng)證（1）重癥和體質(zhì)虛弱不能排空膀胱的患者。（2）沒(méi)有掌握導(dǎo)尿技能的患者。（3）攝入大量液體的患者。（4）認(rèn)知功能障礙的患者。（5）在使用抗膽堿藥物或其他方法后，膀胱內(nèi)壓仍然不能有效降低的患者。（6）浸潤(rùn)性膀胱癌的患者。（7）上尿路受損或膀胱輸尿管反流的患者。（8）患者和照顧者無(wú)法配合其他膀胱管理方法。（9）應(yīng)用間歇導(dǎo)尿過(guò)程中出現(xiàn)尿路感染，暫時(shí)無(wú)法控制的患者。留置導(dǎo)尿適應(yīng)證22注意事項(xiàng)（1）每周更換集尿袋1～2次，若有尿液性狀、顏色改變，需及時(shí)更換。（2）更換尿管頻率根據(jù)導(dǎo)尿管產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)，一般1～4周更換1次。注意事項(xiàng)（1）每周更換集尿袋1～2次，若有尿液性狀、顏色改變23恥骨上膀胱造瘺（SuprapubicCatheterization定義：指由下腹部恥骨聯(lián)合上緣穿刺進(jìn)入膀胱，放置導(dǎo)管將尿液引流到體外的一種方法，分為暫時(shí)性和永久性?xún)煞N。目的：（1）引流尿液，保持上尿路通暢，保護(hù)腎臟功能。（2）減少尿道并發(fā)癥。（3）保持會(huì)陰部清潔。恥骨上膀胱造瘺（SuprapubicCatheteriza24適應(yīng)證（1）尿道異常，如尿道狹窄、尿路梗阻或尿道瘺。（2）復(fù)發(fā)性尿路梗阻。（3）導(dǎo)尿管插入困難。（4）繼發(fā)于尿失禁的尿漏導(dǎo)致會(huì)陰部皮膚損傷。（5）心理因素，如身體形象或個(gè)人意愿。（6）希望改善性功能。（7）存在前列腺炎、尿道炎或睪丸炎。適應(yīng)證（1）尿道異常，如尿道狹窄、尿路梗阻或尿道瘺。25常見(jiàn)并發(fā)癥穿刺后出血、膀胱痙攣和膀胱刺激癥狀、尿液引流不暢或漏尿、泌尿系感染、結(jié)石形成和膀胱癌等。臨床意義（1）使患者不用經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管，對(duì)于希望保留性功能的患者相當(dāng)重要。（2）避免經(jīng)尿道留置尿管引起的尿道損傷、生殖器感染等合并癥。（3）女性脊髓損傷患者使用恥骨上造瘺可保持會(huì)陰部清潔。（4）可留置更粗的尿管，方便引流和更換尿管。常見(jiàn)并發(fā)癥穿刺后出血、膀胱痙攣和膀胱刺激癥狀、尿液引流不暢或26膀胱再訓(xùn)練膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過(guò)患者的主觀意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來(lái)改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門(mén)牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。膀胱再訓(xùn)練膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過(guò)患者的27目的促進(jìn)膀胱排空，避免感染，保護(hù)腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。目的28（1）習(xí)慣訓(xùn)練：習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法。這種訓(xùn)練方法不僅能提醒患者定時(shí)排尿，還可保持患者會(huì)陰部皮膚清潔、干燥。應(yīng)鼓勵(lì)患者避免在安排時(shí)間以外排尿，但這在尿急時(shí)常會(huì)難以控制。（1）習(xí)慣訓(xùn)練：習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法29方法一：行為技巧（2）延時(shí)排尿：對(duì)于因膀胱逼尿肌過(guò)度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動(dòng)前可感覺(jué)尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標(biāo)為形成3～4h的排尿間期，無(wú)尿失禁發(fā)生。方法一：行為技巧（2）延時(shí)排尿：對(duì)于因膀胱逼尿肌過(guò)度活躍而產(chǎn)30方法二：排尿意識(shí)訓(xùn)練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個(gè)安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽(tīng)著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺(jué)。開(kāi)始時(shí)可由護(hù)士指導(dǎo)，當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護(hù)士每天督促、詢(xún)問(wèn)訓(xùn)練情況。方法二：排尿意識(shí)訓(xùn)練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放31方法三：反射性排尿訓(xùn)練在導(dǎo)尿前半小時(shí)，通過(guò)尋找刺激點(diǎn)，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛、擠壓陰蒂（莖）或用手刺激肛門(mén)誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿方法三：反射性排尿訓(xùn)練32代償性排尿訓(xùn)練Crede按壓法：用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動(dòng)，動(dòng)作緩慢柔和，同時(shí)囑患者增加腹壓幫助排尿Valsalva屏氣法：患者取坐位，身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動(dòng)作幫助排出尿液。適應(yīng)證：用于逼尿肌和括約肌均活動(dòng)不足的患者。禁忌證：括約肌反射亢進(jìn)；逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)；膀胱出口梗阻；膀胱-輸尿管反流；顱內(nèi)高壓；尿道異常；患心律失?；蛐墓δ懿蝗贿m合行屏氣動(dòng)作者。代償性排尿訓(xùn)練Crede按壓法：用拳頭于臍下3cm深按壓，并33肛門(mén)牽張訓(xùn)練肛門(mén)牽張導(dǎo)致尿道括約肌活動(dòng)的斷續(xù)現(xiàn)象類(lèi)似于正常的自主排尿方式。適用盆底肌痙攣的患者。方法是先緩慢牽張肛門(mén)使盆底肌放松，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱肛門(mén)牽張訓(xùn)練肛門(mén)牽張導(dǎo)致尿道括約肌活動(dòng)的斷續(xù)現(xiàn)象類(lèi)似于正常的34盆底肌訓(xùn)練指患者有意識(shí)地反復(fù)收縮盆底肌群，增強(qiáng)支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，以增強(qiáng)控尿能力。適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。慎用于心律失?；蛐墓δ懿蝗幕颊摺螂壮鲅ㄑ颍?、尿路感染急性期和肌張力過(guò)高者。盆底肌訓(xùn)練指患者有意識(shí)地反復(fù)收縮盆底肌群，增強(qiáng)支持尿道、膀35訓(xùn)練方法（1）患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會(huì)陰及肛門(mén)括約?。?，每次收縮維持5～10s，重復(fù)10～20次/組，每日3組。（2）在指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練時(shí)，囑患者吸氣時(shí)收縮肛門(mén)周?chē)∪?，維持5～10s，呼氣時(shí)放松。訓(xùn)練方法（1）患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收36（3）患者可在橋式運(yùn)動(dòng)下做收縮肛門(mén)的動(dòng)作，這時(shí)可用一些引導(dǎo)式的話(huà)語(yǔ)幫助患者維持收縮肛門(mén)的動(dòng)作（約5～10s），如讓患者想象自己尿急，但還找不到衛(wèi)生間，要先憋住尿（想象療法）。（4）患者坐在椅子上，由后向前緩慢地把肛門(mén)、陰道、尿道周?chē)扰璧准∈湛s上提，感覺(jué)想阻止肛門(mén)排氣，從1數(shù)到10，然后緩慢放松。（5）患者可以坐在馬桶上，兩腿分開(kāi)，開(kāi)始排尿，中途意識(shí)地收縮盆底肌肉，使尿流中斷，如此反復(fù)排尿、止尿，重復(fù)多次，使盆底肌得到鍛煉。（3）患者可在橋式運(yùn)動(dòng)下做收縮肛門(mén)的動(dòng)作，這時(shí)可用一些引導(dǎo)式37神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件38健康教育內(nèi)容

（1）神經(jīng)源性膀胱疾病知識(shí)。（2）介紹膀胱訓(xùn)練的方法、殘余尿的測(cè)定方法及間歇性導(dǎo)尿的相關(guān)知識(shí)。（3）指導(dǎo)患者自我管理膀胱的方法。（4）教會(huì)膀胱自我管理技術(shù)：飲水計(jì)劃，按時(shí)記錄排尿日記。（5）并發(fā)癥的觀察及預(yù)防；尿液顏色、氣味、透亮度、尿量等的觀察；正確執(zhí)行間歇導(dǎo)尿，控制飲水量，避免膀胱過(guò)度膨脹，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療并發(fā)癥。健康教育內(nèi)容（1）神經(jīng)源性膀胱疾病知識(shí)。39（6）患者功能訓(xùn)練必須醫(yī)護(hù)、家屬和患者三位一體，讓家屬介入的目的是為患者回歸家庭創(chuàng)造條件。（7）心理康復(fù)指導(dǎo)。心理護(hù)理貫穿整個(gè)病程，做好患者的心理疏導(dǎo)工作，幫助排解因排尿障礙帶來(lái)的生活和社交困難，向患者說(shuō)明膀胱訓(xùn)練的重要性，以取得患者合作。（6）患者功能訓(xùn)練必須醫(yī)護(hù)、家屬和患者三位一體，讓家屬介入的40終生隨訪(fǎng)神經(jīng)源性膀胱患者需終生隨訪(fǎng)和堅(jiān)持尿控訓(xùn)練。定期隨訪(fǎng)參考時(shí)間：出院后3個(gè)月內(nèi)，每月1次；3個(gè)月后每季度1次；6個(gè)月后每半年1次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診。定期隨訪(fǎng)內(nèi)容：是否正確執(zhí)行間歇清潔導(dǎo)尿、飲水計(jì)劃執(zhí)行情況、殘余尿量監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥管理、堅(jiān)持膀胱訓(xùn)練的情況、排尿日記記錄，及時(shí)給予指導(dǎo)和督促。每2年至少進(jìn)行1次臨床評(píng)估和尿流動(dòng)力學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素。終生隨訪(fǎng)神經(jīng)源性膀胱患者需終生隨訪(fǎng)和堅(jiān)持尿控訓(xùn)練。定期隨訪(fǎng)參41神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件42謝謝聆聽(tīng)！謝謝聆聽(tīng)！43神經(jīng)源性膀胱

康復(fù)科：寇姣姣神經(jīng)源性膀胱44定義控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱(chēng)為神經(jīng)源性膀胱。定義控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)受到損害而引起的膀胱45分類(lèi)按逼尿肌活動(dòng)分類(lèi)主要分為逼尿肌過(guò)度分類(lèi)及逼尿肌無(wú)力逼尿肌過(guò)度活動(dòng)以無(wú)抑制性逼尿肌收縮，可伴或不伴尿道括約肌的功能障礙，主要表現(xiàn)為膀胱過(guò)渡活動(dòng)：膀胱感覺(jué)過(guò)敏（在較小的膀胱容量里及出現(xiàn)排尿欲），尿道及盆地肌功能異常，其它原因也有：精神行為異常分類(lèi)按逼尿肌活動(dòng)分類(lèi)主要分為逼尿肌過(guò)度分類(lèi)及逼尿肌無(wú)力46逼尿肌無(wú)力：儲(chǔ)尿期逼尿肌無(wú)力收縮在排尿期逼尿肌無(wú)收縮或不能持續(xù)有力地收縮，臨床主要表現(xiàn)為患者不自主排尿，尿動(dòng)力學(xué)檢查提示逼尿肌缺乏收縮逼尿肌無(wú)力：儲(chǔ)尿期逼尿肌無(wú)力收縮在排尿期逼尿肌無(wú)收縮或不能持47神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件48病因所有可能累及儲(chǔ)尿和／排尿勝利調(diào)節(jié)過(guò)程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有可能影響和／尿道功能。常見(jiàn)的病因有外周神經(jīng)病變、神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）、老年性癡呆、基底節(jié)病變、腦血管病變、額葉腦腫瘤、脊髓損傷、椎間盤(pán)疾病、醫(yī)源性因素。病因所有可能累及儲(chǔ)尿和／排尿勝利調(diào)節(jié)過(guò)程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有49神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件50神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件51神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件52檢查測(cè)定殘余尿量：排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱(chēng)為殘余尿。正常女性殘余尿量不超過(guò)50ml，正常男性不超過(guò)20ml。殘余尿量>100ml，需要采用導(dǎo)尿等方法輔助排出。測(cè)定殘余尿量常用的方法有導(dǎo)管法和B超法。檢查測(cè)定殘余尿量：排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱(chēng)為殘余尿。正常女性53治療原則：（1）恢復(fù)膀胱的正常容量；（2）增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲(chǔ)尿功能，減少膀胱-輸尿管反流，保護(hù)上尿路；（3）減少尿失禁；（4）恢復(fù)控尿能力；（5）減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥?？傮w目標(biāo)是使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時(shí)間不短于3～4h，以便從事日?；顒?dòng)，并且夜間睡眠不受排尿干擾減少并發(fā)癥。治療原則：（1）恢復(fù)膀胱的正常容量；54常用護(hù)理技術(shù)一、間歇導(dǎo)尿術(shù)（IntermittentCatheterization）1、無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿2、清潔間歇導(dǎo)尿二、留置導(dǎo)尿（IndwellingCatheterization）1、經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿2、恥骨上膀胱造瘺（SuprapubicCatheterization）三、膀胱再訓(xùn)練常用護(hù)理技術(shù)一、間歇導(dǎo)尿術(shù)（IntermittentCat55間歇導(dǎo)尿術(shù)無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿（SterileIntermittentCatheterization，SIC）用無(wú)菌技術(shù)實(shí)施的間歇導(dǎo)尿稱(chēng)為無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿。脊髓損傷后待患者全身情況穩(wěn)定后即可施行。間歇導(dǎo)尿術(shù)無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿（SterileIntermitt56間歇導(dǎo)尿術(shù)清潔間歇導(dǎo)尿（CleanIntermittentCatheterization，CIC）在清潔條件下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法稱(chēng)為清潔間歇導(dǎo)尿。清潔的定義是所用的導(dǎo)尿物品清潔干凈，會(huì)陰部及尿道口用清水清洗干凈，無(wú)需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗凈雙手即可，不需要無(wú)菌操作。間歇導(dǎo)尿術(shù)清潔間歇導(dǎo)尿（CleanIntermittent57適應(yīng)證（1）神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如脊髓損傷、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問(wèn)題。（2）非神經(jīng)源性膀胱功能障礙，如前列腺增生、產(chǎn)后尿潴留等導(dǎo)致的排尿問(wèn)題。（3）膀胱內(nèi)梗阻致排尿不完全。（4）常用于下列檢查：獲取尿液檢測(cè)的樣本；精確測(cè)量尿量；用于經(jīng)陰道或腹部的盆腔超聲檢查前充盈膀胱；用于尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。適應(yīng)證58并發(fā)癥：包括尿路感染、膀胱過(guò)度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、自主神經(jīng)異常反射（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6或以上者）、膀胱結(jié)石等。總原則：謹(jǐn)防損傷、避免感染，保證操作過(guò)程中手法輕柔。神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件59清潔間歇導(dǎo)尿操作流程用物準(zhǔn)備（女性患者加備1面鏡子）→屏風(fēng)遮擋→清洗會(huì)陰部及操作者洗手→取出導(dǎo)尿管并潤(rùn)滑→將尿管插入尿道口排出尿液（女患者依賴(lài)鏡子找到尿道口）→拔出尿管、撤除用物，測(cè)量導(dǎo)尿量，登記在排尿日記上。清潔間歇導(dǎo)尿操作流程用物準(zhǔn)備（女性患者加備1面鏡子）→屏風(fēng)遮60神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件61間歇導(dǎo)尿注意事項(xiàng)（1）切忌待患者尿急時(shí)才排放尿液。（2）如在導(dǎo)尿過(guò)程中遇到障礙，應(yīng)先暫停5～10s并把導(dǎo)尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。（3）在拔出導(dǎo)尿管時(shí)若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應(yīng)等待5～10min再拔管。（4）陰道填塞會(huì)影響導(dǎo)尿管的插入，因此，女性在導(dǎo)尿前應(yīng)將陰道填塞物除去。（5）插尿管時(shí)宜動(dòng)作輕柔，特別是男性患者，注意當(dāng)尿管通過(guò)尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合前下方、下方的彎曲部和尿道內(nèi)口時(shí)，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力過(guò)快過(guò)猛致尿道黏膜損傷。間歇導(dǎo)尿注意事項(xiàng)（1）切忌待患者尿急時(shí)才排放尿液。62（6）如遇下列情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理：出現(xiàn)血尿；尿管插入或拔出失??；插入導(dǎo)尿管時(shí)出現(xiàn)痛苦加重并難以忍受；泌尿道感染、尿痛；尿液混濁、有沉淀物、有異味；下腹或背部疼痛，有燒灼感等。（7）每次導(dǎo)尿情況需記錄在專(zhuān)用的排尿記錄表上（8）膀胱容量足夠、膀胱內(nèi)低壓力及尿道有足夠的阻力是間歇導(dǎo)尿的前提。膀胱內(nèi)壓應(yīng)低于40cmH2O。無(wú)論是無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿還是清潔間歇導(dǎo)尿，在進(jìn)行導(dǎo)尿前1～2d，教會(huì)患者按計(jì)劃飲水，24h內(nèi)均衡地?cái)z入水分，每日飲水量控制在1500～2000ml。（6）如遇下列情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理：出現(xiàn)血尿；尿管插入或拔出失63神經(jīng)源性膀胱寇姣姣課件64留置導(dǎo)尿適應(yīng)證（1）重癥和體質(zhì)虛弱不能排空膀胱的患者。（2）沒(méi)有掌握導(dǎo)尿技能的患者。（3）攝入大量液體的患者。（4）認(rèn)知功能障礙的患者。（5）在使用抗膽堿藥物或其他方法后，膀胱內(nèi)壓仍然不能有效降低的患者。（6）浸潤(rùn)性膀胱癌的患者。（7）上尿路受損或膀胱輸尿管反流的患者。（8）患者和照顧者無(wú)法配合其他膀胱管理方法。（9）應(yīng)用間歇導(dǎo)尿過(guò)程中出現(xiàn)尿路感染，暫時(shí)無(wú)法控制的患者。留置導(dǎo)尿適應(yīng)證65注意事項(xiàng)（1）每周更換集尿袋1～2次，若有尿液性狀、顏色改變，需及時(shí)更換。（2）更換尿管頻率根據(jù)導(dǎo)尿管產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)，一般1～4周更換1次。注意事項(xiàng)（1）每周更換集尿袋1～2次，若有尿液性狀、顏色改變66恥骨上膀胱造瘺（SuprapubicCatheterization定義：指由下腹部恥骨聯(lián)合上緣穿刺進(jìn)入膀胱，放置導(dǎo)管將尿液引流到體外的一種方法，分為暫時(shí)性和永久性?xún)煞N。目的：（1）引流尿液，保持上尿路通暢，保護(hù)腎臟功能。（2）減少尿道并發(fā)癥。（3）保持會(huì)陰部清潔。恥骨上膀胱造瘺（SuprapubicCatheteriza67適應(yīng)證（1）尿道異常，如尿道狹窄、尿路梗阻或尿道瘺。（2）復(fù)發(fā)性尿路梗阻。（3）導(dǎo)尿管插入困難。（4）繼發(fā)于尿失禁的尿漏導(dǎo)致會(huì)陰部皮膚損傷。（5）心理因素，如身體形象或個(gè)人意愿。（6）希望改善性功能。（7）存在前列腺炎、尿道炎或睪丸炎。適應(yīng)證（1）尿道異常，如尿道狹窄、尿路梗阻或尿道瘺。68常見(jiàn)并發(fā)癥穿刺后出血、膀胱痙攣和膀胱刺激癥狀、尿液引流不暢或漏尿、泌尿系感染、結(jié)石形成和膀胱癌等。臨床意義（1）使患者不用經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管，對(duì)于希望保留性功能的患者相當(dāng)重要。（2）避免經(jīng)尿道留置尿管引起的尿道損傷、生殖器感染等合并癥。（3）女性脊髓損傷患者使用恥骨上造瘺可保持會(huì)陰部清潔。（4）可留置更粗的尿管，方便引流和更換尿管。常見(jiàn)并發(fā)癥穿刺后出血、膀胱痙攣和膀胱刺激癥狀、尿液引流不暢或69膀胱再訓(xùn)練膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過(guò)患者的主觀意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來(lái)改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門(mén)牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。膀胱再訓(xùn)練膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過(guò)患者的70目的促進(jìn)膀胱排空，避免感染，保護(hù)腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。目的71（1）習(xí)慣訓(xùn)練：習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法。這種訓(xùn)練方法不僅能提醒患者定時(shí)排尿，還可保持患者會(huì)陰部皮膚清潔、干燥。應(yīng)鼓勵(lì)患者避免在安排時(shí)間以外排尿，但這在尿急時(shí)常會(huì)難以控制。（1）習(xí)慣訓(xùn)練：習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法72方法一：行為技巧（2）延時(shí)排尿：對(duì)于因膀胱逼尿肌過(guò)度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動(dòng)前可感覺(jué)尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標(biāo)為形成3～4h的排尿間期，無(wú)尿失禁發(fā)生。方法一：行為技巧（2）延時(shí)排尿：對(duì)于因膀胱逼尿肌過(guò)度活躍而產(chǎn)73方法二：排尿意識(shí)訓(xùn)練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個(gè)安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽(tīng)著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺(jué)。開(kāi)始時(shí)可由護(hù)士指導(dǎo)，當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護(hù)士每天督促、詢(xún)問(wèn)訓(xùn)練情況。方法二：排尿意識(shí)訓(xùn)練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放74方法三：反射性排尿訓(xùn)練在導(dǎo)尿前半小時(shí)，通過(guò)尋找刺激點(diǎn)，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛、擠壓陰蒂（莖）或用手刺激肛門(mén)誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿方法三：反射性排尿訓(xùn)練75代償性排尿訓(xùn)練Crede按壓法：用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動(dòng)，動(dòng)作緩慢柔和，同時(shí)囑患者增加腹壓幫助排尿Valsalva屏氣法：患者取坐位，身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動(dòng)作幫助排出尿液。適應(yīng)證：用于逼尿肌和括約肌均活動(dòng)不足的患者。禁忌證：括約肌反射亢進(jìn)；逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)；膀胱出口梗阻；膀胱-輸尿管反流；顱內(nèi)高壓；尿道異常；患心律失?；蛐墓δ懿蝗贿m合行屏氣動(dòng)作者。代償性排尿訓(xùn)練Crede按壓法：用拳頭于臍下3cm深按壓，并76肛門(mén)牽張訓(xùn)練肛門(mén)牽張導(dǎo)致尿道括約肌活動(dòng)的斷續(xù)現(xiàn)象類(lèi)似于正常的自主排尿方式。適用盆底肌痙攣的患者。方法是先緩慢牽張肛門(mén)使盆底肌放松，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱肛門(mén)牽張訓(xùn)練肛門(mén)牽張導(dǎo)致尿道括約肌活動(dòng)的斷續(xù)現(xiàn)象類(lèi)似于正常的77盆底肌訓(xùn)練指患者有意識(shí)地反復(fù)收縮盆底肌群，增強(qiáng)支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底