臨床診斷學(xué)-腹痛-課件

腹痛

協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科蔡東霞腹痛

協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科蔡東霞1患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?。認(rèn)真對待，綜合分析，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。概述患者最常見的主訴概述2病因（一）急性腹痛(1)腹腔器官急性炎癥

(2)空腔臟器梗阻或擴(kuò)張

(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂

(4)腹膜炎癥

(5)腹腔內(nèi)血管阻塞

(6)腹壁疾?。?）胸腔疾病所致的牽涉痛（8）全身性疾病病因（一）急性腹痛3病因（二）慢性腹痛(1)腹腔器官慢性炎癥

(2)臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻

(3)胃、十二指腸潰瘍

(4)臟器包膜的牽張

(5)腫瘤壓迫及浸潤（6）消化道運動障礙：功能紊亂（7）全身性疾?。褐卸?、代謝障礙病因（二）慢性腹痛4發(fā)病機(jī)制（一）內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓引起。疼痛特點為:①疼痛部位不確切，接近腹中線;②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

發(fā)病機(jī)制（一）內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)傳5發(fā)病機(jī)制（二）軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚其特點是:①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè);②程度劇烈而持續(xù);③可有局部腹肌強(qiáng)直;④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重發(fā)病機(jī)制（二）軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)6發(fā)病機(jī)制(三）牽涉痛是內(nèi)臟痛覺信號傳至人相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。其特點是：①定位明確②疼痛劇烈，③局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。發(fā)病機(jī)制(三）牽涉痛是內(nèi)臟痛覺信號傳至人相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起7腹痛部位(放射部位）腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會陰放射腹痛部位(放射部位）腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位8腹痛的性質(zhì)和程度穿孔或破裂多為突發(fā)持續(xù)性劇痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛實質(zhì)臟器病變多為持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇多為炎癥與梗阻并存中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位腹痛的性質(zhì)和程度穿孔或破裂多為突發(fā)持續(xù)性劇痛9誘發(fā)因素高脂飲食----膽囊炎、膽石癥酗酒、暴飲暴食----急性胰腺炎腹部手術(shù)、感染史----腸梗阻腹部外傷----肝脾破裂不潔飲食----急性胃腸炎誘發(fā)因素高脂飲食----膽囊炎、膽石癥10加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇胰腺病變仰臥位加劇，前傾位緩解。食管炎前傾位加劇，直立位減輕。十二指腸淤積癥俯臥位減輕.潰瘍病與進(jìn)食有關(guān)，婦科病變與月經(jīng)周期有關(guān)。加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時11伴隨情況伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，多為炎癥。伴黃疸，多與肝膽胰疾病有關(guān)，少數(shù)為溶血。伴休克，可為臟器破裂、胃腸穿孔、重癥胰腺炎，也可為腹腔外病變?nèi)缰匕Y肺炎、心梗。痛、吐、閉、脹—腸梗阻，痛、吐、瀉---胃腸炎。痛、血尿—泌尿系結(jié)石。伴隨情況伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，多為炎癥。12內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?，無中毒血象。④急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點13問診要點性別、年齡、職業(yè)。起病情況：起病急緩及誘因。腹痛部位、性質(zhì)、及程度。腹痛加劇或緩解的因素。伴隨癥狀。既往病史。問診要點性別、年齡、職業(yè)。14總結(jié)腹痛問診要點可用英語字母PQRST表示，分別代表腹痛的誘因和緩解因素(Provocative-palliativefactor)、腹痛的性質(zhì)(quality)、腹痛的部位(region)、腹痛嚴(yán)重度(severity)、時間特點(temporalcharacteristics)。臨床診斷學(xué)-腹痛-課件15臨床常見的急腹癥的特點闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。

臨床常見的急腹癥的特點闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右16急性膽囊炎、膽石癥

中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸

單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解

急性膽囊炎、膽石癥中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急17急性胰腺炎

暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）急性胰腺炎暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性18胃、十二指腸穿孔

中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失

分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期胃、十二指腸穿孔中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作19異位妊娠破裂

見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征

異位妊娠破裂見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史20腎、輸尿管結(jié)石

發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱

腎、輸尿管結(jié)石發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部兩側(cè)或腹21臨床診斷學(xué)-腹痛-課件22vv23腹痛

協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科蔡東霞腹痛

協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科蔡東霞24患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?。認(rèn)真對待，綜合分析，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。概述患者最常見的主訴概述25病因（一）急性腹痛(1)腹腔器官急性炎癥

(2)空腔臟器梗阻或擴(kuò)張

(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂

(4)腹膜炎癥

(5)腹腔內(nèi)血管阻塞

(6)腹壁疾?。?）胸腔疾病所致的牽涉痛（8）全身性疾病病因（一）急性腹痛26病因（二）慢性腹痛(1)腹腔器官慢性炎癥

(2)臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻

(3)胃、十二指腸潰瘍

(4)臟器包膜的牽張

(5)腫瘤壓迫及浸潤（6）消化道運動障礙：功能紊亂（7）全身性疾?。褐卸?、代謝障礙病因（二）慢性腹痛27發(fā)病機(jī)制（一）內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓引起。疼痛特點為:①疼痛部位不確切，接近腹中線;②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

發(fā)病機(jī)制（一）內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)傳28發(fā)病機(jī)制（二）軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚其特點是:①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè);②程度劇烈而持續(xù);③可有局部腹肌強(qiáng)直;④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重發(fā)病機(jī)制（二）軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)29發(fā)病機(jī)制(三）牽涉痛是內(nèi)臟痛覺信號傳至人相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。其特點是：①定位明確②疼痛劇烈，③局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。發(fā)病機(jī)制(三）牽涉痛是內(nèi)臟痛覺信號傳至人相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起30腹痛部位(放射部位）腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會陰放射腹痛部位(放射部位）腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位31腹痛的性質(zhì)和程度穿孔或破裂多為突發(fā)持續(xù)性劇痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛實質(zhì)臟器病變多為持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇多為炎癥與梗阻并存中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位腹痛的性質(zhì)和程度穿孔或破裂多為突發(fā)持續(xù)性劇痛32誘發(fā)因素高脂飲食----膽囊炎、膽石癥酗酒、暴飲暴食----急性胰腺炎腹部手術(shù)、感染史----腸梗阻腹部外傷----肝脾破裂不潔飲食----急性胃腸炎誘發(fā)因素高脂飲食----膽囊炎、膽石癥33加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇胰腺病變仰臥位加劇，前傾位緩解。食管炎前傾位加劇，直立位減輕。十二指腸淤積癥俯臥位減輕.潰瘍病與進(jìn)食有關(guān)，婦科病變與月經(jīng)周期有關(guān)。加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時34伴隨情況伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，多為炎癥。伴黃疸，多與肝膽胰疾病有關(guān)，少數(shù)為溶血。伴休克，可為臟器破裂、胃腸穿孔、重癥胰腺炎，也可為腹腔外病變?nèi)缰匕Y肺炎、心梗。痛、吐、閉、脹—腸梗阻，痛、吐、瀉---胃腸炎。痛、血尿—泌尿系結(jié)石。伴隨情況伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，多為炎癥。35內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿撸瑹o中毒血象。④急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點36問診要點性別、年齡、職業(yè)。起病情況：起病急緩及誘因。腹痛部位、性質(zhì)、及程度。腹痛加劇或緩解的因素。伴隨癥狀。既往病史。問診要點性別、年齡、職業(yè)。37總結(jié)腹痛問診要點可用英語字母PQRST表示，分別代表腹痛的誘因和緩解因素(Provocative-palliativefactor)、腹痛的性質(zhì)(quality)、腹痛的部位(region)、腹痛嚴(yán)重度(severity)、時間特點(temporalcharacteristics)。臨床診斷學(xué)-腹痛-課件38臨床常見的急腹癥的特點闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。

臨床常見的急腹癥的特點闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右39急性膽囊炎、膽石癥

中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸

單純膽結(jié)石