關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱股骨雙束雙隧道重建后交叉韌帶

關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱股骨雙束雙隧道重建后交叉韌帶邵德成，陳百成，高石軍，孫然，李晗，閆昌葆(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科石家莊，050051)【摘要】目的觀察關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱股骨雙束雙隧道重建后交叉韌帶的近期療效。方法后交叉韌帶(posteriorcruciateligamentPCL)3度損傷的患者共18例，應(yīng)用自體腘繩肌腱股骨雙束雙隧道脛骨單隧道技術(shù)重建PCL。術(shù)前屈膝活動度(120.5±3.8)°。患者平均32.6歲，隨訪18～30月，平均25月.結(jié)果所有18例患者后抽屜試驗、Lysholm評分及Tenger評分、KT-1000測量，術(shù)前、術(shù)后比較有顯著性差異(P＜0.05)。后抽屜試驗術(shù)前均為3度，術(shù)后為（1.2±0.4）度。術(shù)前Lysholm評分（50.7±7.1）分，術(shù)后為（93.1±2.9）分。術(shù)前Tegner評分（1.2±0.7），術(shù)后為（6.1±0.7）。術(shù)前脛骨后移（11.8±1.6）mm，術(shù)后為（2.6±1.2）mm。KT-1000測量術(shù)后健患側(cè)對比平均（2.3±1.3）mm，其中＜3mm者14例，＞5mm2例。術(shù)后屈膝活動度(117.2±2.8)°，與術(shù)前比較無差異(P＞0.05)。結(jié)論應(yīng)用自體腘繩肌腱股骨雙束雙隧道重建后交叉韌帶，符合PCL【關(guān)鍵詞】后交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡；腘繩肌腱；膝近年來隨著交通事故的日益增多、競技體育和休閑體育的逐漸普及，膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(posteriorcruciateligament，PCL)損傷也越來越多。3度PCL損傷患者應(yīng)進行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建[1,2]。PCL雙束重建在生物力學(xué)方面優(yōu)于單束重建[2,4]，為進一步明確PCL雙束重建后的臨床效果，我們應(yīng)用自體腘繩肌腱股骨雙束雙隧道重建膝關(guān)節(jié)PCL，并進行隨訪研究。1材料與方法1.1一般資料自2005年9月～2006年9月，我科對收住院的18例后交叉韌帶3度損傷的患者應(yīng)用自體腘繩肌腱股骨雙束雙隧道方法進行重建。其中男14例，女4例；年齡22～52歲，平均32.6歲。均為單膝損傷，左膝11例，右膝7例?；颊呔鶠榧毙該p傷，受傷至手術(shù)時間8～28天，平均18天。屈膝活動度（120.5±3.8)°，無伸膝受限。18例患者后抽屜試驗均陽性。4例合并1度后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。5例合并半月板損傷。術(shù)前Lysholm評分（50.7±7.1）分，Tegner評分（1.2±0.7）分。術(shù)前脛骨后移為（11.8±1.6）mm。1.2手術(shù)方法所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位。麻醉后再次對膝關(guān)節(jié)進行檢查，以確定后交叉韌帶損傷程度及是否合并其它韌帶損傷。1.2.1移植物的獲取與制備自同側(cè)脛骨結(jié)節(jié)旁內(nèi)側(cè)行3～4cm切口，顯露半腱肌腱和股薄肌腱，分別將肌腱取出，去除殘留肌組織，將取下的半腱肌腱、股薄肌腱用PDS1號縫線編織縫合成“Y”形，長度約100mm，較寬者作為前外側(cè)束1.2.2脛骨隧道添加后內(nèi)側(cè)切口，脛骨隧道出口位于脛骨后緣平臺平面以下10～15作者簡介：邵德成（1973－），男，河北省石家莊市人，副主任醫(yī)師，主要從事骨與關(guān)節(jié)損傷方面的研究。電話-mail：shaodecheng@1.2.3股骨雙隧道自關(guān)節(jié)外向關(guān)節(jié)內(nèi)鉆制隧道。前外大隧道關(guān)節(jié)內(nèi)點位于股骨內(nèi)髁外側(cè)壁鐘表位1:00～1:30(右膝)或10:30～11:00點(左膝)，距關(guān)節(jié)軟骨面邊緣8～10mm位置。后內(nèi)小隧道位于3:00～3:30點鐘(右膝)或8:30～9:00點鐘(左膝)，距關(guān)節(jié)軟骨緣6～8mm位置。兩隧道間距≥1.2.4移植物的拉入與固定引入牽引線，由脛骨隧道到股骨髁間后窩引入移植物，經(jīng)各自股骨骨道引出。以可吸收界面擠壓螺釘先固定脛骨側(cè)。屈膝70°，前抽屜位，固定前外側(cè)束。膝關(guān)節(jié)近伸直，前抽屜位時固定后內(nèi)束(圖2)。最后檢查韌帶穩(wěn)定性及有無撞擊，逐層縫合，放引流管。1.3術(shù)后康復(fù)伸直位外固定2周后佩戴可調(diào)試膝關(guān)節(jié)活動支架扶拐非負重下地行走。6周開始以患肢承1/2體質(zhì)量負重行走，8周完全負重行走，術(shù)后3月恢復(fù)日?；顒?。6月恢復(fù)正?；顒印?0個月后可逐漸參加體育活動。1.4療效評定對病人住院天數(shù)、手術(shù)耗時、手術(shù)并發(fā)癥進行記錄。術(shù)后定期隨訪。根據(jù)Lysholm評分及Tegner評分了解膝關(guān)節(jié)整體功能的恢復(fù)情況。通過KT-1000檢查膝關(guān)節(jié)前后向的松弛程度。圖1.股骨雙隧道圖2.移植物固定后2結(jié)果2.1一般結(jié)果術(shù)后隨訪18～30個月，平均25個月。無血管、神經(jīng)損傷和感染等并發(fā)癥。手術(shù)耗時平均（84.5±9.8）min。2.2術(shù)后功能評估術(shù)后屈膝活動度(117.2±2.8)°，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后均無伸膝受限。側(cè)扳試驗均陰性。后抽屜試驗、Lysholm及Tenger評分、KT-1000測量，術(shù)前、術(shù)后比較有顯著性差異(P＜0.05)。后抽屜試驗術(shù)后為（1.2±0.4）度，術(shù)后Lysholm評分為（93.1±2.9）分，Tegner評分（6.1±0.7）分。術(shù)后脛骨后移為（2.6±1.2）mm。KT-1000測量術(shù)后健患側(cè)對比平均（2.3±1.3）mm，＜3mm者14例，＞53討論3.1重建材料的選擇選擇一種機械性能、生物力學(xué)、生物相容性良好的移植物是PCL重建首要考慮的因素。目前常用的移植物主要有自體、同種異體、人工肌腱三種。同種異體移植物有引起排異反應(yīng)和傳播疾病的可能。人工和組織工程韌帶發(fā)展尚不成熟。自體移植物包括腘繩肌腱、骨-髕腱-骨（B-PT-B）等。理想的移植物應(yīng)具有足夠的強度，安全可靠的固定，易于通過骨隧道，易于獲取，對供區(qū)損傷小。采用B-PT-B重建PCL，但發(fā)現(xiàn)其手術(shù)創(chuàng)傷大，易發(fā)生髕骨骨折、術(shù)后膝前疼痛等并發(fā)癥。腘繩肌腱移植的優(yōu)點[3]：=1\*GB3①有較大的肌腱橫截面積；=2\*GB3②較容易取得移植物；=3\*GB3③手術(shù)切口較??；=4\*GB3④供區(qū)并發(fā)癥少。在PCL重建手術(shù)中腘繩肌腱的應(yīng)用日益廣泛。Chen[3]等采用四股腘繩肌腱重建PCL，經(jīng)4年以上隨訪，Lysholm評分由術(shù)前45分提高到術(shù)后91分。KT-1000測量術(shù)前為（11.69±2.01）mm，術(shù)后為（3.45±2.04）mm，81%的患者松弛度小于5mm。我們采用自體腘繩肌腱重建PCL，患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、Tegner評分及KT-1000測量結(jié)果均較術(shù)前有顯著提高，術(shù)后近期效果良好。自體腘繩肌腱有充足的長度和橫截面積，張力強度高，可以將腱性部分分為兩束，且易于通過股骨隧道，本研究中未見供區(qū)并發(fā)癥。Ferretti[7]等研究顯示，自體腘繩肌腱進行前交叉韌帶重建后，取材部位出現(xiàn)明顯的肌腱再生，取材部位活檢顯示術(shù)后再生的組織類似正常的腱性組織。因此適宜應(yīng)用自體腘繩肌腱進行PCL重建。3.2股骨雙隧道技術(shù)自1983年Clancy等人首次報道后，關(guān)節(jié)鏡下單束PCL重建術(shù)一度較為流行，但研究顯示單束重建不能完全恢復(fù)正常PCL的功能。大量基礎(chǔ)研究通過模擬單束重建和雙束重建，對比術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、韌帶的張力變化以及施加負荷后韌帶變形情況，結(jié)果表明雙束重建能更加精確地模仿PCL的前外束和后內(nèi)束，在解剖和生物力學(xué)方面更接近正常的PCL，而且兩束在局部受力方面與正常PCL相似，避免了因移植物受力過大導(dǎo)致移植物愈合不良，降低了失敗的危險。Race[5]等報道對單束等長重建、單束解剖重建和雙束解剖重建進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)等長重建后伸膝時移植物過分緊張，張力增大，而屈膝時又松弛；單束解剖重建術(shù)重建了PCL前外束，屈曲60°時，移植物能發(fā)揮正常作用，90°～130°時松弛；雙束重建能在整個活動過程中維持膝關(guān)節(jié)的松緊度。Stahelin[5]報告應(yīng)用腘繩肌腱雙束重建PCL，取得良好效果，術(shù)后1年時再次關(guān)節(jié)鏡檢查顯示韌帶張力良好。Garofalo[6]報告應(yīng)用自體半腱肌及髕腱-髕骨雙束重建PCL，經(jīng)2年以上隨訪，Lysholm評分由術(shù)前61分提高到87.5分，其中優(yōu)秀13%，良87%。Tegner評分由2.1分提高到6.2分。Fanelli[2]報告應(yīng)用股骨雙隧道重建PCL，經(jīng)24-36月隨訪，術(shù)后Lysholm評分、HSS評分及KT-1000測量較術(shù)前顯著提高。雙束重建組的Lysholm評分及HSS評分稍高于單束重建組。結(jié)果顯示本文采用自體腘繩肌腱經(jīng)股骨雙束雙隧道重建PCL重建后交叉韌帶，重建了PCL的前外束和后內(nèi)束，符合PCL的解剖生理結(jié)構(gòu)。脛骨后移由術(shù)前11.8mm縮小到術(shù)后2.6mm，具有很好的生物力學(xué)特性，可較好的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。自體腘繩肌腱是重建后交叉韌帶良好的替代物。應(yīng)用自體腘繩肌腱股骨雙束雙隧道重建后交叉韌帶，重建了PCL的前外束及后內(nèi)束，符合PCL的解剖生理結(jié)構(gòu)，具有很好的生物力學(xué)特性，可較好的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。近期效果好，遠期效果尚需進一步觀察研究。參考文獻：McAllisterDR，PetriglianoFA.Diagnosisandtreatmentforposteriorcruciateligamentinjuries[J].\o"本刊無影響因子"CurrSportsMedRep,2007,6(5):293-299.

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