《醫(yī)保政策培訓資料》課件

HR群QQ號46189163醫(yī)保政策培訓HR群QQ號46189163醫(yī)保政策培訓1醫(yī)療保險醫(yī)療保險作用：給百姓因疾病帶來的醫(yī)療費用給予補償。醫(yī)療保險可分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險兩大類。醫(yī)療保險醫(yī)療保險作用：給百姓因疾病帶來的醫(yī)療費用給予補償。2社會醫(yī)療保險的概念社會醫(yī)療保險是為補償因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一種社會保險制度。

由參保單位和參保人員繳費建立醫(yī)療保險基金，當參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用時，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的補償。社會醫(yī)療保險的概念社會醫(yī)療保險是為補償因疾病風險造成的經(jīng)濟損3醫(yī)保改革我國于20世紀90年代初開始試行全新的醫(yī)療保險制度－－社會醫(yī)療保險。替代了原有醫(yī)療保險體制（公費、勞保醫(yī)療）。上海自1996年開始實施城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險，至今已有十余年改革歷程。醫(yī)保改革我國于20世紀90年代初開始試行全新的醫(yī)療保險制度－4上海社會醫(yī)療保險的類型目前主要有三種類型。第一種類型是上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，簡稱城保，2001年實施。上海社會醫(yī)療保險的類型目前主要有三種類型。5上海社會醫(yī)療保險的類型第二種類型是上海市城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員和個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員基本醫(yī)療保險，簡稱個保，2002年實施。上海社會醫(yī)療保險的類型第二種類型是上海市城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員6上海社會醫(yī)療保險的類型第三種類型是上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，簡稱鎮(zhèn)保，2003年實施。上海社會醫(yī)療保險的類型第三種類型是上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，簡稱7醫(yī)療保險正向醫(yī)療保障過渡本市戶籍的支內(nèi)（支疆）退休回滬定居人員”、“知青退休回滬定居人員”參加市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃（2003年）精減回鄉(xiāng)老職工納入基本醫(yī)療（2005年）普通高等院校學生醫(yī)療保障（2007年）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（2008年）醫(yī)療保險正向醫(yī)療保障過渡本市戶籍的支內(nèi)（支疆）退休回滬定居人8城保政策部分城保政策部分9城保單位繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例

單位的繳費基數(shù)為本單位職工繳費基數(shù)之和。單位應當按其繳費基數(shù)10％的比例繳納基本醫(yī)療保險費，并按其繳費基數(shù)2％的比例繳納地方附加醫(yī)療保險費。城保單位繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例

10城保職工繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例

在職職工個人應當按其繳費基數(shù)2％的比例繳納基本醫(yī)療保險費。

退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。城保職工繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例11城保享受職工基本醫(yī)療保險待遇的條件：單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的次月15日起，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未繳納醫(yī)療保險費的次月15日起，職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇。城保享受職工基本醫(yī)療保險待遇的條件：12城保待遇恢復起算時間：應當繳納而未繳納醫(yī)療保險費的單位及其職工，在足額補繳醫(yī)療保險費的次月15日起，職工恢復享受基本醫(yī)療保險待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保不承擔。城保待遇恢復起算時間：13城保城保繳費年限的最低條件：

單位及其職工繳納醫(yī)療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，其中參加基本社會保險后按月繳費年限不低于5年。若滿15年后未就業(yè)的，其退休后可以享受其相應的基本醫(yī)療保險待遇。城保城保繳費年限的最低條件：14城保個人醫(yī)療帳戶在用人單位辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費次月15日起，為職工建立個人醫(yī)療帳戶。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人的個人醫(yī)療帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30％左右計入個人醫(yī)療帳戶。城保個人醫(yī)療帳戶15城保個人醫(yī)療帳戶的資金計入在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費+單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入部分。個人醫(yī)療帳戶的資金計入時間每年4月1日注：醫(yī)保年度（每年4月1日－次年3月31日）城保個人醫(yī)療帳戶的資金計入16城保城保個人醫(yī)療帳戶中單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入部分計入標準：類別年齡單位繳費個人醫(yī)療帳戶計入標準在職職工34歲以下140元35-44歲280元45歲以上420元退休職工74歲以下1120元75歲以上1260元城保城保個人醫(yī)療帳戶中單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入部分計入標17城保個人醫(yī)療帳戶資金的使用：個人醫(yī)療帳戶資金分為當年資金和歷年資金。其中，當年帳戶僅可用于一般門急診醫(yī)療及醫(yī)保定點藥店購藥；歷年帳戶除可用于一般門急診醫(yī)療及醫(yī)保定點藥店購藥外，還可用于支付住院、門診大病的自負部分醫(yī)療費用。城保個人醫(yī)療帳戶資金的使用：18城保享受醫(yī)療保險待遇的范圍

普通門急診、住院治療（急診觀察室、留院觀察）、門診大病醫(yī)療、家庭病床。城保享受醫(yī)療保險待遇的范圍19城保門急診醫(yī)療費支付分三段：第一段：個人帳戶段第二段：自負段第三段：地方附加基金支付段城保門急診20城保門急診

第二段：自負段

個人現(xiàn)金支付，在職職工與退休職工不同，退休職工也因退休時間不同而不同。2000年12月31日前退休：300元。2001年1月1日后退休：700元。在職：1500元。城保門急診21城保門急診第三段：地方附加基金支付段地方附加基金支付比例，依據(jù)參保人屬性和就診醫(yī)院的級別不同而不同，具體見下表：城保門急診22城保人群屬性醫(yī)院級別及個人支付比例種類識別標記狀態(tài)三級二級一級老人2000年12月31日前退休退休20％15％10％中人1955年12月31日前出生在職30％退休25％20％15％1956年1月1日-1965年12月31日出生在職40％退休40％35％30％1966年1月1日后出生在職50％退休55％50%45%新人2001年1月1日后參加工作在職50％退休55％50%45%城保人群屬性醫(yī)院級別及個人支付比例種類識別標記狀態(tài)三級二級一23城保住院（急診觀察室、留院觀察）

醫(yī)療費支付分三段：

第一段：起付線段第二段：統(tǒng)籌基金支付段第三段：附加基金支付段

城保住院（急診觀察室、留院觀察）24門診大?。辉O起付線醫(yī)療費用根據(jù)在職或退休狀況，由統(tǒng)籌基金支付85－92％個人支付8－15％城保門診大?。辉O起付線城保25門診大病治療范圍尿毒癥病人透析治療、腎移植抗排異治療惡性腫瘤化療、放療、同位素、介入、中醫(yī)藥精神病治療注：大病醫(yī)保實行定點醫(yī)療城保門診大病治療范圍城保26門診大病治療需辦理登記手續(xù)：醫(yī)生根據(jù)患者病情和治療需要為患者填寫大病申請表，經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門審核確認蓋章后，到區(qū)醫(yī)保事務中心或街道（鎮(zhèn)）醫(yī)保服務點辦理登記手續(xù)。注：同一治療項目限于1所醫(yī)院進行惡性腫瘤的相關(guān)治療限于2所醫(yī)療機構(gòu)，同一治療項目只限于1所定點醫(yī)療機構(gòu)。城保門診大病治療需辦理登記手續(xù)：城保27城保家庭病床－－不設起付線醫(yī)療費用不分在職或退休狀況，由統(tǒng)籌基金支付80％個人支付20％城保家庭病床－－不設起付線28城保醫(yī)保費用設封頂線，封頂線以上費用再由附加基金和個人分別支付。封頂線－也稱為統(tǒng)籌基金支付的最高限額，是參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)，住院(急診觀察室、留院觀察)所發(fā)生的起付費標準以上醫(yī)療費用和門診大病、家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用的累計，目前為70000元。城保醫(yī)保費用設封頂線，封頂線以上費用再由附加基金和個人分別支29城保人群屬性

起付線

起付線以上個人支付

統(tǒng)籌基金最高支付限額

封頂線以上個人支付

住院

在職

1500元

15%

70000元

20%

2000年12月31日前退休700元

8%

2001年1月1日后退休

1200元

8%

人群屬性統(tǒng)籌基金最高支付限額以下個人支付

門診大病

在職15%

退休8%

家庭病床

在職、退休

20%

城保人群屬性起付線起付線以上個人支付統(tǒng)籌基金最高支付限30城保部分特殊病種的醫(yī)療費用支付：職工因甲類傳染病、計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金起付標準的，超過部分的費用由統(tǒng)籌基金支付50％，其余部分以及有關(guān)的門診急診醫(yī)療費用根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定由工傷保險基金負擔，個人不負擔。城保部分特殊病種的醫(yī)療費用支付：31城保對困難人員的減負政策：因患大病、重病而完全喪勞的特困人員比照享受退休時醫(yī)療待遇

享受對象：參加城保的在職職工因患大病、重病，并經(jīng)市勞動能力鑒定中心鑒定為完全喪失勞動能力的特困人員，男性滿48周歲（含48周歲）以上，女性滿43周歲（含43周歲）以上的。城保對困難人員的減負政策：32城保對困難人員的減負政策：因患大病、重病而完全喪勞的特困人員比照享受退休時醫(yī)療待遇

享受待遇：可比照享受其本人退休時的有關(guān)醫(yī)療保險待遇。

城保對困難人員的減負政策：33城保對困難人員的減負政策：因患大病、重病而完全喪勞的特困人員比照享受退休時醫(yī)療待遇

辦理手續(xù)：憑市勞動能力鑒定中心的《鑒定結(jié)論書》、定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明（書）以及單位出具的特困證明（書），由單位向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心提出申請，區(qū)縣醫(yī)保中心預審后報市醫(yī)保中心審批，凡批準的人員從次月起享受有關(guān)醫(yī)療保險待遇。城保對困難人員的減負政策：34城保對困難人員的減負政策：尿毒癥透析病人自負醫(yī)療費減負

參保人員中尿毒癥透析病人，以及腎移植術(shù)后病人因病情需要，在開展腎移植術(shù)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院(含急診觀察室)或門診進行抗排異治療的，所發(fā)生的自負醫(yī)療費實行減負。城保對困難人員的減負政策：35城保對困難人員的減負政策：尿毒癥透析病人自負醫(yī)療費減負

項目人員實施前自負比例實施后自負比例減負比例門診大病在職10%15%5%退休5%8%3%住院或急觀起付線以上醫(yī)療費用在職8%15%7%退休4%8%4%封頂線以上醫(yī)療費用門診急診在職10%20%10%退休5%20%15%住院或急觀在職8%20%12%退休4%20%16%城保對困難人員的減負政策：項目人員實施前實施后減負門診大病在36城保對困難人員的減負政策：精神病患者住院自負醫(yī)療費減負

本市對城保參保人員中的精神病患者在本市醫(yī)保定點精神病防治機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的住院醫(yī)療費用中統(tǒng)籌基金起付標準以下部分實行減負。減負標準為:在職職工統(tǒng)籌基金起付標準以下的費用減負85%,自負15%;退休人員統(tǒng)籌基金起付標準以下的費用減負92%,自負8%。病人憑醫(yī)療費用收據(jù),向就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)申請減負。城保對困難人員的減負政策：37城保對困難人員的減負政策：住院起付線以下醫(yī)療費減負參加城保的在職職工中，經(jīng)市勞動能力鑒定中心鑒定為大部分喪失勞動能力的低收入困難人員，和經(jīng)市勞動能力鑒定中心鑒定為完全喪失勞動能力，因未到年齡，不能比照享受退休時醫(yī)療保險待遇的低收入困難職工。其住院或急診觀察室所發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標準以下醫(yī)療費減負50%。

城保對困難人員的減負政策：38城保對困難人員的減負政策：住院起付線以下醫(yī)療費減負本市最低生活保障家庭中享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的人員（包括由民政部門發(fā)放困難補助的協(xié)議保留社會保險關(guān)系人員）。其住院或急診觀察室所發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標準以下醫(yī)療費在職減負85%、退休的減負92%。城保對困難人員的減負政策：39城保對困難人員的減負政策：住院起付線以下醫(yī)療費減負到區(qū)縣醫(yī)保中心或服務點領(lǐng)取相應的減負申請表（或通過下載），參保人憑街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會救助事務管理所或單位蓋章的申請表、一個醫(yī)保年度內(nèi)第一次超過住院起付線的醫(yī)療費專用收據(jù)，完全喪勞及大部分喪勞人員還需提供市勞動能力鑒定中心出具的《鑒定結(jié)論書》，至鄰近區(qū)縣醫(yī)保中心或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)保事務服務點申請減負。

城保對困難人員的減負政策：40城保對困難人員的減負政策：綜合減負參加城保的在職職工和退休人員,年自負醫(yī)療費累計超過年收入一定比例的部分，實行綜合減負，超過部分的自負醫(yī)療費減負90％。

城保對困難人員的減負政策：41城保對困難人員的減負政策：綜合減負職退狀態(tài)年收入自負醫(yī)療費占年收入的比例在職最低生活標準(限患大病或大部分喪勞協(xié)保人員，按最低生活標準計算）30%低于最低工資標準的80%（按最低工資標準的80%計算）30%最低工資標準的80%至最低工資標準（按實際收入計算）30%最低工資標準至社平工資1.5倍（按實際收入計算）40%社平工資1.5倍至3倍（按實際收入計算）50%退休低于最低工資標準的80%（按最低工資標準的80%計算）30%最低工資標準的80%至最低工資標準（按實際收入計算）30%年養(yǎng)老金大于最低工資標準（按實際收入計算）40%城保對困難人員的減負政策：職退狀態(tài)年收入自負醫(yī)療費占年收入的42城保對困難人員的減負政策：綜合減負參保人員可在就近的區(qū)縣醫(yī)保中心或街道(鎮(zhèn))醫(yī)保服務點領(lǐng)取申請表，(或通過下載)。在職職工應由所在單位審核后蓋章證明收入；未重新就業(yè)的協(xié)保人員及其他無工作單位的人員，由所在地街道辦事處(鎮(zhèn))的相關(guān)職能部門審核后蓋章證明；退休人員原則上不需要單位蓋章證明。參保人員可憑蓋章證明的申請表、社保卡(或醫(yī)?？?等有關(guān)憑證至鄰近區(qū)縣醫(yī)保中心或街道(鎮(zhèn))醫(yī)保服務點申請減負。城保對困難人員的減負政策：43個保政策部分個保政策部分44個保個?；踞t(yī)療保險繳費基數(shù)和比例城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員和個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員在職期間的基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)與其基本養(yǎng)老保險的繳費基數(shù)相同。繳費比例為8%領(lǐng)取養(yǎng)老金人員不繳納基本醫(yī)療保險費。個保個?；踞t(yī)療保險繳費基數(shù)和比例45個保享受個保醫(yī)療保險待遇的條件在連續(xù)、足額繳納醫(yī)療保險費滿6個月并繼續(xù)繳費后，可享受個保醫(yī)療保險待遇。個保享受個保醫(yī)療保險待遇的條件46個保享受醫(yī)保待遇的范圍從業(yè)的個保人員：住院（急診觀察室、留院觀察）、門診大病、家庭病床。

注：普通門急診就診不享受醫(yī)療保險待遇。個保享受醫(yī)保待遇的范圍47個保享受醫(yī)保待遇的范圍按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的個保人員：住院（急診觀察室、留院觀察）、門診大病、家庭病床、普通門急診就診都可享受醫(yī)療保險待遇。個保享受醫(yī)保待遇的范圍48個保個人醫(yī)療帳戶領(lǐng)取養(yǎng)老金人員建立個人醫(yī)療帳戶，領(lǐng)取養(yǎng)老金人員可至其選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，選定的定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過三所。在職人員不設個人醫(yī)療帳戶。個保個人醫(yī)療帳戶49個保個保領(lǐng)取養(yǎng)老金人員個人醫(yī)療帳戶計入標準：年齡個人醫(yī)療帳戶計入標準74歲以下1120元75歲以上1260元個保個保領(lǐng)取養(yǎng)老金人員個人醫(yī)療帳戶計入標準：年齡個人醫(yī)療帳50個保普通門急診醫(yī)療保險待遇：個保領(lǐng)取養(yǎng)老金人員在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診、急診所發(fā)生的屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，先由個人醫(yī)療帳戶資金支付；之后由個人支付700元；超過部分的醫(yī)療費用按比例支付（見下表）在一個醫(yī)保年度內(nèi)，個保在職人員門急診所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由個人自負。個保普通門急診醫(yī)療保險待遇：51個保領(lǐng)取養(yǎng)老金人員門急診超過起付線以上費用支付比例：人群屬性

醫(yī)院級別及個人支付比例三級二級一級退休55%50%45%個保領(lǐng)取養(yǎng)老金人員門急診超過起付線以上費用支付比例：人群醫(yī)院52個保門診大病范圍：尿毒癥病人透析治療、腎移植后抗排異治療惡性腫瘤化療、放療注：門診大病治療，同一治療項目限于1所醫(yī)院進行惡性腫瘤的相關(guān)治療限于2所醫(yī)療機構(gòu)，同一治療項目只限于1所定點醫(yī)療機構(gòu)。個保門診大病范圍：53住院、門診大病、家庭病床需辦理登記手續(xù)：個保人員在自己選定的醫(yī)療機構(gòu)進行門診大病、住院或家庭病床醫(yī)療時，需持定點醫(yī)院出具的《門診大病醫(yī)療登記單》、《入院通知》、《建床通知單》至區(qū)醫(yī)保中心或街道（鎮(zhèn)）醫(yī)保服務點辦理相應登記手續(xù)。個保住院、門診大病、家庭病床需辦理登記手續(xù)：個保54個保住院人群屬性起付線起付線以上部分個人支付統(tǒng)籌基金最高支付限額統(tǒng)籌基金最高支付限額以上個人支付在職1500元15%70000元20%退休1200元8%

人群屬性統(tǒng)籌基金最高支付限額以下個人支付門診大病在職15%退休8%家庭病床在職、退休20%住院、門診大病、家庭病床待遇：個保住院人群屬性起付線在職15%70000元20%退休8%

55個保部分特殊病種的醫(yī)療費用支付：在職職工因甲類傳染病、計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。領(lǐng)取養(yǎng)老金人員因甲類傳染病、計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院（急診觀察室留院、觀察）所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。個保部分特殊病種的醫(yī)療費用支付：56鎮(zhèn)保政策部分鎮(zhèn)保政策部分57鎮(zhèn)保鎮(zhèn)?；倦U繳費標準：個人繳費標準：參加鎮(zhèn)保的個人不繳納基本醫(yī)療費單位繳費標準：單位按繳費基數(shù)的5%繳納基本醫(yī)療保險費。繳費基數(shù)：上年全市月平均工資的60%。鎮(zhèn)保鎮(zhèn)?；倦U繳費標準：58鎮(zhèn)保享受醫(yī)保待遇的條件：單位按規(guī)定足額繳納鎮(zhèn)保醫(yī)療保險費的，自繳費的次月15日起，從業(yè)人員可以享受鎮(zhèn)保醫(yī)療保險待遇。單位應當繳納而未繳納或未足額繳納鎮(zhèn)保醫(yī)療保險費的，自未繳納或未足額繳納的次月15日起，從業(yè)人員停止享受鎮(zhèn)保醫(yī)療保險待遇；單位足額補繳鎮(zhèn)保醫(yī)療保險費，并繼續(xù)連續(xù)繳費的，從業(yè)人員自補繳費次月15日起恢復享受鎮(zhèn)保醫(yī)療保險待遇；從業(yè)人員停止享受鎮(zhèn)保醫(yī)療保險待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，鎮(zhèn)保基金不予支付。鎮(zhèn)保享受醫(yī)保待遇的條件：59鎮(zhèn)保同時具備下列條件的從業(yè)人員，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金后可以享受鎮(zhèn)保醫(yī)療保險待遇：1、男性年滿60周歲，女性年滿55周歲；2、鎮(zhèn)保醫(yī)療保險繳費年限（含視作繳費年限）不低于15年，其中參加基本社會保險后按月繳費年限不低于5年。鎮(zhèn)保同時具備下列條件的從業(yè)人員，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金后可以享受鎮(zhèn)保60鎮(zhèn)保鎮(zhèn)?；踞t(yī)療保險范圍：住院（急診觀察室、留院觀察）門診大病鎮(zhèn)保鎮(zhèn)?；踞t(yī)療保險范圍：61鎮(zhèn)保門診大病治療范圍：尿毒癥病人透析治療、腎移植后抗排異治療惡性腫瘤化療、放療精神病治療注：門診大病治療，同一治療項目限于1所醫(yī)院進行惡性腫瘤的相關(guān)治療限于2所醫(yī)療機構(gòu)，同一治療項目只限于1所定點醫(yī)療機構(gòu)。鎮(zhèn)保門診大病治療范圍：62鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保人員實行定點醫(yī)療制度

住院、大病醫(yī)療時可選擇單位或居住所在區(qū)、縣進行定點醫(yī)療（但定點醫(yī)療機構(gòu)限于一級、二級醫(yī)療機構(gòu)）。并憑醫(yī)院開具的《入院通知書》或《大病醫(yī)療申請單》至醫(yī)療機構(gòu)所在的區(qū)、縣醫(yī)保事務中心或街道（鎮(zhèn)）醫(yī)保服務點辦理登記手續(xù)。

鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保人員實行定點醫(yī)療制度63鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保人員辦理住院、門診大病登記、或轉(zhuǎn)診登記手續(xù)后，可進行網(wǎng)上結(jié)算。鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保人員辦理住院、門診大病登記、或轉(zhuǎn)診登記手續(xù)后，可進行64鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保基本醫(yī)療保險待遇：住院享受待遇最高支付限額性質(zhì)起付段（個人先付）共付段第一次第二次及以上個人自負醫(yī)保支付在職1168元584元30%70%46735元退休20%80%門診大病享受待遇：不設起付標準性質(zhì)個人支付醫(yī)保支付在職30%70%退休20%80%鎮(zhèn)保鎮(zhèn)?；踞t(yī)療保險待遇：住院享受待遇最高支付限額性質(zhì)起付段65鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保門急診補充險繳費比例：門急診補充保險資金由用人單位和從業(yè)人員同比例繳納，并在繳納小城鎮(zhèn)基本社會保險費時一并征繳。繳費基數(shù)同鎮(zhèn)?；倦U，繳費比例不低于4%。鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保門急診補充險66鎮(zhèn)保個人醫(yī)療帳戶資金的使用：支付普通門急診、定點藥店配藥。

注：僅限于帳戶資金，用完后由個人自費。鎮(zhèn)保個人醫(yī)療帳戶資金的使用：67鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保門急診補充險參保單位的從業(yè)人員個人醫(yī)療帳戶資金計入時間：下一醫(yī)保年度初。按其單位和個人在上一醫(yī)保年度內(nèi)實際繳納門急診補充保險費，全部計入其門急診補充保險個人帳戶。鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保門急診補充險68鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保門急診補充險參加鎮(zhèn)保后，繳費年限超過20年以上，按月領(lǐng)取養(yǎng)老后，其個人醫(yī)療帳戶資金可按以下標準，每一醫(yī)保年度初計入：

繳費年限滿20年不滿25年的按1%計入；繳費年限滿25年不滿30年的按2%計入；繳費年限滿30年不滿35年的按3%計入；繳費年限在35年以上的按4%計入。（按本市上年度職工年平均工資60%）鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保門急診補充險69鎮(zhèn)保部分特殊病種的醫(yī)療費用支付：參保人員因甲類傳染病所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、急診觀察室留院觀察的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。參保人員因工傷、職業(yè)病所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院（急診觀察室、留院觀察）的醫(yī)療費用，超過鎮(zhèn)?；鹌鸶稑藴实?，超過部分由鎮(zhèn)?；鹬Ц?0％，其余部分根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員因計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費用按國家和本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。鎮(zhèn)保部分特殊病種的醫(yī)療費用支付：70市民互助幫困適用范圍

本市戶籍的支內(nèi)（支疆）、知青、異地安置離退休干部等退休回滬定居人員；上述人員的外省市籍配偶中，按國發(fā)[1978]104號文件規(guī)定，在外省市退休和領(lǐng)取養(yǎng)老金，現(xiàn)退休回滬定居并已取得本市戶籍的人員。市民互助幫困適用范圍71市民互助幫困參加登記

按照自愿原則，由本人向其戶籍所在街道(鎮(zhèn))醫(yī)保服務點申請參加醫(yī)療互助幫困計劃。

醫(yī)療互助幫困對象繳費后，由醫(yī)保服務點發(fā)給醫(yī)療互助卡和就醫(yī)記錄冊。市民互助幫困參加登記72市民互助幫困醫(yī)療待遇

參加人員可享受門診醫(yī)療費補貼、門診（包括急診、門診大病、家庭病床）和住院（包括急診觀察室、留院觀察）高額自負醫(yī)療費補助。

市民互助幫困醫(yī)療待遇

參加人員可享受門診醫(yī)療費補貼、73市民互助幫困醫(yī)療待遇

人員類別門急診住院幫困補助補貼資金自負段幫困補助外地有保障150元800元60%60%外地無保障1000元以上補助50%市民互助幫困醫(yī)療待遇

人員類別門急診住院幫困補助補貼74精減回鄉(xiāng)對象范圍

按滬勞訪發(fā)（93）29號文規(guī)定“生活補助費由社會統(tǒng)籌解決”的本市1961年至1962年國民經(jīng)濟調(diào)整時期精減退職回鄉(xiāng)、現(xiàn)仍在農(nóng)村的1957年底以前參加工作的老職工。精減回鄉(xiāng)對象范圍

按滬勞訪發(fā)（93）29號文規(guī)定“生75精減回鄉(xiāng)基本醫(yī)療待遇

1．門急診醫(yī)療保障待遇。精減回鄉(xiāng)老職工門急診醫(yī)療實行個人醫(yī)療費用定額包干制度，所發(fā)生的門急診醫(yī)療費用由定額包干費支出。定額包干費標準為每人每月80元，由市社保中心隨生活補助費一起發(fā)放。

2．住院和門診大病醫(yī)療保障待遇。精減回鄉(xiāng)老職工參照享受本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法所規(guī)定的2000年12月31日前退休人員的住院、急診觀察室留院觀察和門診大病醫(yī)療待遇。精減回鄉(xiāng)基本醫(yī)療待遇

1．門急診醫(yī)療保障待遇。精減回76精減回鄉(xiāng)基本醫(yī)療待遇

3．高額自負醫(yī)療費用減負待遇。精減回鄉(xiāng)老職工發(fā)生的自負醫(yī)療費，可參照享受本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各項減負待遇。個人年收入標準按照市社保中心發(fā)放的上一年度生活補助費標準計算，個人年累計自負醫(yī)療費的計算應扣除門急診定額包干費。4、在定點藥店購藥的費用由個人承擔，不納入社會統(tǒng)籌范圍。精減回鄉(xiāng)基本醫(yī)療待遇

3．高額自負醫(yī)療費用減負待遇。77大學生醫(yī)保適用范圍及對象

“院?！卑ū臼兴胁繉?、市屬的公辦、民辦、系統(tǒng)行業(yè)辦普通高等院校，招收普通高等學歷教育全日制學生的成人高校，以及招收普通高等學歷教育非在職研究生的科研院所。

“大學生”是指在上述“院?！敝薪邮苋罩破胀ǜ叩葘W歷教育的在冊本科學生、高職高專學生以及非在職研究生。包括院校中的港、澳、臺大學生，但在內(nèi)地（祖國大陸）發(fā)生的醫(yī)療費用可在當?shù)匕匆?guī)定報銷的，不再享受《若干意見》的醫(yī)療保障待遇。大學生醫(yī)保適用范圍及對象78大學生醫(yī)保住院和門診大病醫(yī)療保障

1.大學生住院包括住院和急診觀察室留院觀察。大學生每次住院發(fā)生的符合本市大學生醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用設立起付標準：三級醫(yī)院300元；二級醫(yī)院100元；一級醫(yī)院50元。起付標準及以下部分醫(yī)療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫(yī)療費用由統(tǒng)籌資金支付。大學生醫(yī)保住院和門診大病醫(yī)療保障

1.大79大學生醫(yī)保住院和門診大病醫(yī)療保障

2.大學生門診大病包括重癥尿毒癥門診透析（含腎移植后的門診抗排異），惡性腫瘤化學治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查，精神病（限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病）以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療。大學生因門診大病發(fā)生的符合本市大學生醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌資金支付。大學生醫(yī)保住院和門診大病醫(yī)療保障

2.大學80大學生醫(yī)保普通門急診醫(yī)療保障

大學生發(fā)生的符合規(guī)定的普通門急診醫(yī)療費用，由各院校按下列比例支付：院校內(nèi)門診醫(yī)療費用不低于90%，院校外普通門急診醫(yī)療費用不低于80%，其余部分由個人負擔。大學生醫(yī)保普通門急診醫(yī)療保障

大學生發(fā)生的符合規(guī)定的81大學生醫(yī)保其他

各院校應建立大學生醫(yī)療幫困互助金，或?qū)⑨t(yī)療幫困納入院校幫困助學的補助范圍，對個人自負醫(yī)療費（包括治療大病重病所需非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費）有困難的學生給予幫助。大學生醫(yī)保其他

各院校應建立大學生醫(yī)療幫困互助金，或82居民醫(yī)保參保對象

未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的本市18周歲以上城鎮(zhèn)戶籍人員，以及18周歲以下本市戶籍的中小學生和嬰幼兒。此外，本市規(guī)定的其他人員（包括支援外地建設退休回滬定居人員中醫(yī)保未落實人員，本市城鎮(zhèn)戶籍人員的暫未報入本市城鎮(zhèn)戶籍的配偶等）也可以根據(jù)實際情況參保。本市近年已出臺的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學生和嬰幼兒醫(yī)保辦法覆蓋人群一并納入居民醫(yī)保制度，并享受相應的醫(yī)保待遇。居民醫(yī)保參保對象83居民醫(yī)保參保對象（老年遺屬）參加本市基本醫(yī)療保障的企業(yè)和機關(guān)、事業(yè)單位的職工死亡后，其原供養(yǎng)的直系親屬中，具有本市戶籍、年滿60周歲、按規(guī)定享受遺屬生活困難補助費且無醫(yī)療保障的人員。

居民醫(yī)保參保對象（老年遺屬）84居民醫(yī)?；I資標準居民醫(yī)?；鸹I集實行個人繳費與政府投入相結(jié)合，參保人員個人繳費以外資金，由政府承擔。具體籌資標準和個人繳費標準：同時對“低保”家庭參保對象的個人繳費部分由政府適當補助。

人員分類年籌資標準個人繳費70周歲以上1500元240元60-69周歲1200元360元18-59周歲700元480元中小學生和嬰幼兒260元60元居民醫(yī)?；I資標準人員分類年籌資標準個人繳費70周歲以上185居民醫(yī)保醫(yī)保待遇人員分類住院門急診起付線門急診一級醫(yī)療機構(gòu)門急診70周歲以上70%------50%60%60至69周歲60%------50%60%18至59周歲50%1000元50%60%中小學生嬰幼兒50%------50%60%注：重殘人員的醫(yī)保待遇同70周歲以上人員。居民醫(yī)保醫(yī)保待遇人員分類住院門急診起付線門急診一級醫(yī)療機構(gòu)86部分診療項目的支付

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目包括兩類：第一類為診療設備，包含核磁共振成像裝置（MRI）、心臟及血管造影X

線機（含數(shù)字減影設備）（DSA）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、高壓氧（搶救治療除外）、體外震波碎石等5個項目。第二類為一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料，包含3個項目，即人工晶體、心臟瓣膜、冠狀動脈疾病診斷與介入治療使用的導管和腔內(nèi)支架。部分診療項目的支付基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目包括兩87部分診療項目的支付

使用上述診療設備類項目所發(fā)生的檢查費或治療費，需先由個人現(xiàn)金自付10%的費用；使用一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料類項目所發(fā)生的材料費，需先由個人現(xiàn)金自付20%(國產(chǎn)或合資產(chǎn)品)或30%(進口產(chǎn)品)，其余費用再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。部分診療項目的支付使用上述診療設備類項目所發(fā)生的檢查費或治88藥品的分類給付

基本醫(yī)療保險藥品目錄由甲類藥品目錄和乙類藥品目錄兩部分組成。甲類藥品是指由國家統(tǒng)一制定的、臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥物中價格低的藥物，使用這類藥物所發(fā)生的費用納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，按基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定支付費用。乙類藥品是指基本醫(yī)療保險基金有能力部分支付費用的藥物，使用這類藥品產(chǎn)生的費用先由職工自付一定比例的費用后，再納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付費用。藥品的分類給付基本醫(yī)療保險藥品目錄由甲類藥品目錄和乙類藥品89不予支付的情形同時適用于城保、個保、鎮(zhèn)保及其他醫(yī)療保障參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或在非定點藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用。參保人員就醫(yī)或配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用。參保人員因自殺、自殘、斗毆、、酗酒、吸毒、醫(yī)療事故或交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用。國家和本市規(guī)定的其他情形。不予支付的情形同時適用于城保、個保、鎮(zhèn)保及其他醫(yī)療保障90HR群QQ號46189163醫(yī)保政策培訓HR群QQ號46189163醫(yī)保政策培訓91醫(yī)療保險醫(yī)療保險作用：給百姓因疾病帶來的醫(yī)療費用給予補償。醫(yī)療保險可分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險兩大類。醫(yī)療保險醫(yī)療保險作用：給百姓因疾病帶來的醫(yī)療費用給予補償。92社會醫(yī)療保險的概念社會醫(yī)療保險是為補償因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一種社會保險制度。

由參保單位和參保人員繳費建立醫(yī)療保險基金，當參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用時，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的補償。社會醫(yī)療保險的概念社會醫(yī)療保險是為補償因疾病風險造成的經(jīng)濟損93醫(yī)保改革我國于20世紀90年代初開始試行全新的醫(yī)療保險制度－－社會醫(yī)療保險。替代了原有醫(yī)療保險體制（公費、勞保醫(yī)療）。上海自1996年開始實施城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險，至今已有十余年改革歷程。醫(yī)保改革我國于20世紀90年代初開始試行全新的醫(yī)療保險制度－94上海社會醫(yī)療保險的類型目前主要有三種類型。第一種類型是上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，簡稱城保，2001年實施。上海社會醫(yī)療保險的類型目前主要有三種類型。95上海社會醫(yī)療保險的類型第二種類型是上海市城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員和個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員基本醫(yī)療保險，簡稱個保，2002年實施。上海社會醫(yī)療保險的類型第二種類型是上海市城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員96上海社會醫(yī)療保險的類型第三種類型是上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，簡稱鎮(zhèn)保，2003年實施。上海社會醫(yī)療保險的類型第三種類型是上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，簡稱97醫(yī)療保險正向醫(yī)療保障過渡本市戶籍的支內(nèi)（支疆）退休回滬定居人員”、“知青退休回滬定居人員”參加市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃（2003年）精減回鄉(xiāng)老職工納入基本醫(yī)療（2005年）普通高等院校學生醫(yī)療保障（2007年）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（2008年）醫(yī)療保險正向醫(yī)療保障過渡本市戶籍的支內(nèi)（支疆）退休回滬定居人98城保政策部分城保政策部分99城保單位繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例

單位的繳費基數(shù)為本單位職工繳費基數(shù)之和。單位應當按其繳費基數(shù)10％的比例繳納基本醫(yī)療保險費，并按其繳費基數(shù)2％的比例繳納地方附加醫(yī)療保險費。城保單位繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例

100城保職工繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例

在職職工個人應當按其繳費基數(shù)2％的比例繳納基本醫(yī)療保險費。

退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。城保職工繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例101城保享受職工基本醫(yī)療保險待遇的條件：單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的次月15日起，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未繳納醫(yī)療保險費的次月15日起，職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇。城保享受職工基本醫(yī)療保險待遇的條件：102城保待遇恢復起算時間：應當繳納而未繳納醫(yī)療保險費的單位及其職工，在足額補繳醫(yī)療保險費的次月15日起，職工恢復享受基本醫(yī)療保險待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保不承擔。城保待遇恢復起算時間：103城保城保繳費年限的最低條件：

單位及其職工繳納醫(yī)療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，其中參加基本社會保險后按月繳費年限不低于5年。若滿15年后未就業(yè)的，其退休后可以享受其相應的基本醫(yī)療保險待遇。城保城保繳費年限的最低條件：104城保個人醫(yī)療帳戶在用人單位辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費次月15日起，為職工建立個人醫(yī)療帳戶。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人的個人醫(yī)療帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30％左右計入個人醫(yī)療帳戶。城保個人醫(yī)療帳戶105城保個人醫(yī)療帳戶的資金計入在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費+單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入部分。個人醫(yī)療帳戶的資金計入時間每年4月1日注：醫(yī)保年度（每年4月1日－次年3月31日）城保個人醫(yī)療帳戶的資金計入106城保城保個人醫(yī)療帳戶中單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入部分計入標準：類別年齡單位繳費個人醫(yī)療帳戶計入標準在職職工34歲以下140元35-44歲280元45歲以上420元退休職工74歲以下1120元75歲以上1260元城保城保個人醫(yī)療帳戶中單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入部分計入標107城保個人醫(yī)療帳戶資金的使用：個人醫(yī)療帳戶資金分為當年資金和歷年資金。其中，當年帳戶僅可用于一般門急診醫(yī)療及醫(yī)保定點藥店購藥；歷年帳戶除可用于一般門急診醫(yī)療及醫(yī)保定點藥店購藥外，還可用于支付住院、門診大病的自負部分醫(yī)療費用。城保個人醫(yī)療帳戶資金的使用：108城保享受醫(yī)療保險待遇的范圍

普通門急診、住院治療（急診觀察室、留院觀察）、門診大病醫(yī)療、家庭病床。城保享受醫(yī)療保險待遇的范圍109城保門急診醫(yī)療費支付分三段：第一段：個人帳戶段第二段：自負段第三段：地方附加基金支付段城保門急診110城保門急診

第二段：自負段

個人現(xiàn)金支付，在職職工與退休職工不同，退休職工也因退休時間不同而不同。2000年12月31日前退休：300元。2001年1月1日后退休：700元。在職：1500元。城保門急診111城保門急診第三段：地方附加基金支付段地方附加基金支付比例，依據(jù)參保人屬性和就診醫(yī)院的級別不同而不同，具體見下表：城保門急診112城保人群屬性醫(yī)院級別及個人支付比例種類識別標記狀態(tài)三級二級一級老人2000年12月31日前退休退休20％15％10％中人1955年12月31日前出生在職30％退休25％20％15％1956年1月1日-1965年12月31日出生在職40％退休40％35％30％1966年1月1日后出生在職50％退休55％50%45%新人2001年1月1日后參加工作在職50％退休55％50%45%城保人群屬性醫(yī)院級別及個人支付比例種類識別標記狀態(tài)三級二級一113城保住院（急診觀察室、留院觀察）

醫(yī)療費支付分三段：

第一段：起付線段第二段：統(tǒng)籌基金支付段第三段：附加基金支付段

城保住院（急診觀察室、留院觀察）114門診大?。辉O起付線醫(yī)療費用根據(jù)在職或退休狀況，由統(tǒng)籌基金支付85－92％個人支付8－15％城保門診大病－－不設起付線城保115門診大病治療范圍尿毒癥病人透析治療、腎移植抗排異治療惡性腫瘤化療、放療、同位素、介入、中醫(yī)藥精神病治療注：大病醫(yī)保實行定點醫(yī)療城保門診大病治療范圍城保116門診大病治療需辦理登記手續(xù)：醫(yī)生根據(jù)患者病情和治療需要為患者填寫大病申請表，經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門審核確認蓋章后，到區(qū)醫(yī)保事務中心或街道（鎮(zhèn)）醫(yī)保服務點辦理登記手續(xù)。注：同一治療項目限于1所醫(yī)院進行惡性腫瘤的相關(guān)治療限于2所醫(yī)療機構(gòu)，同一治療項目只限于1所定點醫(yī)療機構(gòu)。城保門診大病治療需辦理登記手續(xù)：城保117城保家庭病床－－不設起付線醫(yī)療費用不分在職或退休狀況，由統(tǒng)籌基金支付80％個人支付20％城保家庭病床－－不設起付線118城保醫(yī)保費用設封頂線，封頂線以上費用再由附加基金和個人分別支付。封頂線－也稱為統(tǒng)籌基金支付的最高限額，是參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)，住院(急診觀察室、留院觀察)所發(fā)生的起付費標準以上醫(yī)療費用和門診大病、家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用的累計，目前為70000元。城保醫(yī)保費用設封頂線，封頂線以上費用再由附加基金和個人分別支119城保人群屬性

起付線

起付線以上個人支付

統(tǒng)籌基金最高支付限額

封頂線以上個人支付

住院

在職

1500元

15%

70000元

20%

2000年12月31日前退休700元

8%

2001年1月1日后退休

1200元

8%

人群屬性統(tǒng)籌基金最高支付限額以下個人支付

門診大病

在職15%

退休8%

家庭病床

在職、退休

20%

城保人群屬性起付線起付線以上個人支付統(tǒng)籌基金最高支付限120城保部分特殊病種的醫(yī)療費用支付：職工因甲類傳染病、計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金起付標準的，超過部分的費用由統(tǒng)籌基金支付50％，其余部分以及有關(guān)的門診急診醫(yī)療費用根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定由工傷保險基金負擔，個人不負擔。城保部分特殊病種的醫(yī)療費用支付：121城保對困難人員的減負政策：因患大病、重病而完全喪勞的特困人員比照享受退休時醫(yī)療待遇

享受對象：參加城保的在職職工因患大病、重病，并經(jīng)市勞動能力鑒定中心鑒定為完全喪失勞動能力的特困人員，男性滿48周歲（含48周歲）以上，女性滿43周歲（含43周歲）以上的。城保對困難人員的減負政策：122城保對困難人員的減負政策：因患大病、重病而完全喪勞的特困人員比照享受退休時醫(yī)療待遇

享受待遇：可比照享受其本人退休時的有關(guān)醫(yī)療保險待遇。

城保對困難人員的減負政策：123城保對困難人員的減負政策：因患大病、重病而完全喪勞的特困人員比照享受退休時醫(yī)療待遇

辦理手續(xù)：憑市勞動能力鑒定中心的《鑒定結(jié)論書》、定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明（書）以及單位出具的特困證明（書），由單位向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心提出申請，區(qū)縣醫(yī)保中心預審后報市醫(yī)保中心審批，凡批準的人員從次月起享受有關(guān)醫(yī)療保險待遇。城保對困難人員的減負政策：124城保對困難人員的減負政策：尿毒癥透析病人自負醫(yī)療費減負

參保人員中尿毒癥透析病人，以及腎移植術(shù)后病人因病情需要，在開展腎移植術(shù)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院(含急診觀察室)或門診進行抗排異治療的，所發(fā)生的自負醫(yī)療費實行減負。城保對困難人員的減負政策：125城保對困難人員的減負政策：尿毒癥透析病人自負醫(yī)療費減負

項目人員實施前自負比例實施后自負比例減負比例門診大病在職10%15%5%退休5%8%3%住院或急觀起付線以上醫(yī)療費用在職8%15%7%退休4%8%4%封頂線以上醫(yī)療費用門診急診在職10%20%10%退休5%20%15%住院或急觀在職8%20%12%退休4%20%16%城保對困難人員的減負政策：項目人員實施前實施后減負門診大病在126城保對困難人員的減負政策：精神病患者住院自負醫(yī)療費減負

本市對城保參保人員中的精神病患者在本市醫(yī)保定點精神病防治機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的住院醫(yī)療費用中統(tǒng)籌基金起付標準以下部分實行減負。減負標準為:在職職工統(tǒng)籌基金起付標準以下的費用減負85%,自負15%;退休人員統(tǒng)籌基金起付標準以下的費用減負92%,自負8%。病人憑醫(yī)療費用收據(jù),向就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)申請減負。城保對困難人員的減負政策：127城保對困難人員的減負政策：住院起付線以下醫(yī)療費減負參加城保的在職職工中，經(jīng)市勞動能力鑒定中心鑒定為大部分喪失勞動能力的低收入困難人員，和經(jīng)市勞動能力鑒定中心鑒定為完全喪失勞動能力，因未到年齡，不能比照享受退休時醫(yī)療保險待遇的低收入困難職工。其住院或急診觀察室所發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標準以下醫(yī)療費減負50%。

城保對困難人員的減負政策：128城保對困難人員的減負政策：住院起付線以下醫(yī)療費減負本市最低生活保障家庭中享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的人員（包括由民政部門發(fā)放困難補助的協(xié)議保留社會保險關(guān)系人員）。其住院或急診觀察室所發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標準以下醫(yī)療費在職減負85%、退休的減負92%。城保對困難人員的減負政策：129城保對困難人員的減負政策：住院起付線以下醫(yī)療費減負到區(qū)縣醫(yī)保中心或服務點領(lǐng)取相應的減負申請表（或通過下載），參保人憑街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會救助事務管理所或單位蓋章的申請表、一個醫(yī)保年度內(nèi)第一次超過住院起付線的醫(yī)療費專用收據(jù)，完全喪勞及大部分喪勞人員還需提供市勞動能力鑒定中心出具的《鑒定結(jié)論書》，至鄰近區(qū)縣醫(yī)保中心或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)保事務服務點申請減負。

城保對困難人員的減負政策：130城保對困難人員的減負政策：綜合減負參加城保的在職職工和退休人員,年自負醫(yī)療費累計超過年收入一定比例的部分，實行綜合減負，超過部分的自負醫(yī)療費減負90％。

城保對困難人員的減負政策：131城保對困難人員的減負政策：綜合減負職退狀態(tài)年收入自負醫(yī)療費占年收入的比例在職最低生活標準(限患大病或大部分喪勞協(xié)保人員，按最低生活標準計算）30%低于最低工資標準的80%（按最低工資標準的80%計算）30%最低工資標準的80%至最低工資標準（按實際收入計算）30%最低工資標準至社平工資1.5倍（按實際收入計算）40%社平工資1.5倍至3倍（按實際收入計算）50%退休低于最低工資標準的80%（按最低工資標準的80%計算）30%最低工資標準的80%至最低工資標準（按實際收入計算）30%年養(yǎng)老金大于最低工資標準（按實際收入計算）40%城保對困難人員的減負政策：職退狀態(tài)年收入自負醫(yī)療費占年收入的132城保對困難人員的減負政策：綜合減負參保人員可在就近的區(qū)縣醫(yī)保中心或街道(鎮(zhèn))醫(yī)保服務點領(lǐng)取申請表，(或通過下載)。在職職工應由所在單位審核后蓋章證明收入；未重新就業(yè)的協(xié)保人員及其他無工作單位的人員，由所在地街道辦事處(鎮(zhèn))的相關(guān)職能部門審核后蓋章證明；退休人員原則上不需要單位蓋章證明。參保人員可憑蓋章證明的申請表、社保卡(或醫(yī)?？?等有關(guān)憑證至鄰近區(qū)縣醫(yī)保中心或街道(鎮(zhèn))醫(yī)保服務點申請減負。城保對困難人員的減負政策：133個保政策部分個保政策部分134個保個?；踞t(yī)療保險繳費基數(shù)和比例城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員和個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員在職期間的基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)與其基本養(yǎng)老保險的繳費基數(shù)相同。繳費比例為8%領(lǐng)取養(yǎng)老金人員不繳納基本醫(yī)療保險費。個保個?；踞t(yī)療保險繳費基數(shù)和比例135個保享受個保醫(yī)療保險待遇的條件在連續(xù)、足額繳納醫(yī)療保險費滿6個月并繼續(xù)繳費后，可享受個保醫(yī)療保險待遇。個保享受個保醫(yī)療保險待遇的條件136個保享受醫(yī)保待遇的范圍從業(yè)的個保人員：住院（急診觀察室、留院觀察）、門診大病、家庭病床。

注：普通門急診就診不享受醫(yī)療保險待遇。個保享受醫(yī)保待遇的范圍137個保享受醫(yī)保待遇的范圍按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的個保人員：住院（急診觀察室、留院觀察）、門診大病、家庭病床、普通門急診就診都可享受醫(yī)療保險待遇。個保享受醫(yī)保待遇的范圍138個保個人醫(yī)療帳戶領(lǐng)取養(yǎng)老金人員建立個人醫(yī)療帳戶，領(lǐng)取養(yǎng)老金人員可至其選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，選定的定點醫(yī)療機構(gòu)不得超過三所。在職人員不設個人醫(yī)療帳戶。個保個人醫(yī)療帳戶139個保個保領(lǐng)取養(yǎng)老金人員個人醫(yī)療帳戶計入標準：年齡個人醫(yī)療帳戶計入標準74歲以下1120元75歲以上1260元個保個保領(lǐng)取養(yǎng)老金人員個人醫(yī)療帳戶計入標準：年齡個人醫(yī)療帳140個保普通門急診醫(yī)療保險待遇：個保領(lǐng)取養(yǎng)老金人員在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診、急診所發(fā)生的屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，先由個人醫(yī)療帳戶資金支付；之后由個人支付700元；超過部分的醫(yī)療費用按比例支付（見下表）在一個醫(yī)保年度內(nèi)，個保在職人員門急診所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由個人自負。個保普通門急診醫(yī)療保險待遇：141個保領(lǐng)取養(yǎng)老金人員門急診超過起付線以上費用支付比例：人群屬性

醫(yī)院級別及個人支付比例三級二級一級退休55%50%45%個保領(lǐng)取養(yǎng)老金人員門急診超過起付線以上費用支付比例：人群醫(yī)院142個保門診大病范圍：尿毒癥病人透析治療、腎移植后抗排異治療惡性腫瘤化療、放療注：門診大病治療，同一治療項目限于1所醫(yī)院進行惡性腫瘤的相關(guān)治療限于2所醫(yī)療機構(gòu)，同一治療項目只限于1所定點醫(yī)療機構(gòu)。個保門診大病范圍：143住院、門診大病、家庭病床需辦理登記手續(xù)：個保人員在自己選定的醫(yī)療機構(gòu)進行門診大病、住院或家庭病床醫(yī)療時，需持定點醫(yī)院出具的《門診大病醫(yī)療登記單》、《入院通知》、《建床通知單》至區(qū)醫(yī)保中心或街道（鎮(zhèn)）醫(yī)保服務點辦理相應登記手續(xù)。個保住院、門診大病、家庭病床需辦理登記手續(xù)：個保144個保住院人群屬性起付線起付線以上部分個人支付統(tǒng)籌基金最高支付限額統(tǒng)籌基金最高支付限額以上個人支付在職1500元15%70000元20%退休1200元8%

人群屬性統(tǒng)籌基金最高支付限額以下個人支付門診大病在職15%退休8%家庭病床在職、退休20%住院、門診大病、家庭病床待遇：個保住院人群屬性起付線在職15%70000元20%退休8%

145個保部分特殊病種的醫(yī)療費用支付：在職職工因甲類傳染病、計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。領(lǐng)取養(yǎng)老金人員因甲類傳染病、計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院（急診觀察室留院、觀察）所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。個保部分特殊病種的醫(yī)療費用支付：146鎮(zhèn)保政策部分鎮(zhèn)保政策部分147鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保基本險繳費標準：個人繳費標準：參加鎮(zhèn)保的個人不繳納基本醫(yī)療費單位繳費標準：單位按繳費基數(shù)的5%繳納基本醫(yī)療保險費。繳費基數(shù)：上年全市月平均工資的60%。鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保基本險繳費標準：148鎮(zhèn)保享受醫(yī)保待遇的條件：單位按規(guī)定足額繳納鎮(zhèn)保醫(yī)療保險費的，自繳費的次月15日起，從業(yè)人員可以享受鎮(zhèn)保醫(yī)療保險待遇。單位應當繳納而未繳納或未足額繳納鎮(zhèn)保醫(yī)療保險費的，自未繳納或未足額繳納的次月15日起，從業(yè)人員停止享受鎮(zhèn)保醫(yī)療保險待遇；單位足額補繳鎮(zhèn)保醫(yī)療保險費，并繼續(xù)連續(xù)繳費的，從業(yè)人員自補繳費次月15日起恢復享受鎮(zhèn)保醫(yī)療保險待遇；從業(yè)人員停止享受鎮(zhèn)保醫(yī)療保險待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，鎮(zhèn)?；鸩挥柚Ц?。鎮(zhèn)保享受醫(yī)保待遇的條件：149鎮(zhèn)保同時具備下列條件的從業(yè)人員，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金后可以享受鎮(zhèn)保醫(yī)療保險待遇：1、男性年滿60周歲，女性年滿55周歲；2、鎮(zhèn)保醫(yī)療保險繳費年限（含視作繳費年限）不低于15年，其中參加基本社會保險后按月繳費年限不低于5年。鎮(zhèn)保同時具備下列條件的從業(yè)人員，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金后可以享受鎮(zhèn)保150鎮(zhèn)保鎮(zhèn)?；踞t(yī)療保險范圍：住院（急診觀察室、留院觀察）門診大病鎮(zhèn)保鎮(zhèn)?；踞t(yī)療保險范圍：151鎮(zhèn)保門診大病治療范圍：尿毒癥病人透析治療、腎移植后抗排異治療惡性腫瘤化療、放療精神病治療注：門診大病治療，同一治療項目限于1所醫(yī)院進行惡性腫瘤的相關(guān)治療限于2所醫(yī)療機構(gòu)，同一治療項目只限于1所定點醫(yī)療機構(gòu)。鎮(zhèn)保門診大病治療范圍：152鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保人員實行定點醫(yī)療制度

住院、大病醫(yī)療時可選擇單位或居住所在區(qū)、縣進行定點醫(yī)療（但定點醫(yī)療機構(gòu)限于一級、二級醫(yī)療機構(gòu)）。并憑醫(yī)院開具的《入院通知書》或《大病醫(yī)療申請單》至醫(yī)療機構(gòu)所在的區(qū)、縣醫(yī)保事務中心或街道（鎮(zhèn)）醫(yī)保服務點辦理登記手續(xù)。

鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保人員實行定點醫(yī)療制度153鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保人員辦理住院、門診大病登記、或轉(zhuǎn)診登記手續(xù)后，可進行網(wǎng)上結(jié)算。鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保人員辦理住院、門診大病登記、或轉(zhuǎn)診登記手續(xù)后，可進行154鎮(zhèn)保鎮(zhèn)?；踞t(yī)療保險待遇：住院享受待遇最高支付限額性質(zhì)起付段（個人先付）共付段第一次第二次及以上個人自負醫(yī)保支付在職1168元584元30%70%46735元退休20%80%門診大病享受待遇：不設起付標準性質(zhì)個人支付醫(yī)保支付在職30%70%退休20%80%鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保基本醫(yī)療保險待遇：住院享受待遇最高支付限額性質(zhì)起付段155鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保門急診補充險繳費比例：門急診補充保險資金由用人單位和從業(yè)人員同比例繳納，并在繳納小城鎮(zhèn)基本社會保險費時一并征繳。繳費基數(shù)同鎮(zhèn)?；倦U，繳費比例不低于4%。鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保門急診補充險156鎮(zhèn)保個人醫(yī)療帳戶資金的使用：支付普通門急診、定點藥店配藥。

注：僅限于帳戶資金，用完后由個人自費。鎮(zhèn)保個人醫(yī)療帳戶資金的使用：157鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保門急診補充險參保單位的從業(yè)人員個人醫(yī)療帳戶資金計入時間：下一醫(yī)保年度初。按其單位和個人在上一醫(yī)保年度內(nèi)實際繳納門急診補充保險費，全部計入其門急診補充保險個人帳戶。鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保門急診補充險158鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保門急診補充險參加鎮(zhèn)保后，繳費年限超過20年以上，按月領(lǐng)取養(yǎng)老后，其個人醫(yī)療帳戶資金可按以下標準，每一醫(yī)保年度初計入：

繳費年限滿20年不滿25年的按1%計入；繳費年限滿25年不滿30年的按2%計入；繳費年限滿30年不滿35年的按3%計入；繳費年限在35年以上的按4%計入。（按本市上年度職工年平均工資60%）鎮(zhèn)保鎮(zhèn)保門急診補充險159鎮(zhèn)保部分特殊病種的醫(yī)療費用支付：參保人員因甲類傳染病所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、急診觀察室留院觀察的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。參保人員因工傷、職業(yè)病所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院（急診觀察室、留院觀察）的醫(yī)療費用，超過鎮(zhèn)保基金起付標準的，超過部分由鎮(zhèn)保基金支付50％，其余部分根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員因計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費用按國家和本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。鎮(zhèn)保部分特殊病種的醫(yī)療費用支付：160市民互助幫困適用范圍

本市戶籍的支內(nèi)（支疆）、知青、異地安置離退休干部等退休回滬定居人員；上述人員的外省市籍配偶中，按國發(fā)[1978]104號文件規(guī)定，在外省市退休和領(lǐng)取養(yǎng)老金，現(xiàn)退休回滬定居并已取得本市戶籍的人員。市民互助幫困適用范圍161市民互助幫困參加登記

按照自愿原則，由本人向其戶籍所在街道(鎮(zhèn))醫(yī)保服務點申請參加醫(yī)療互助幫困計劃。

醫(yī)療互助幫困對象繳費后，由醫(yī)保服務點發(fā)給醫(yī)療互助卡和就醫(yī)記錄冊。市民互助幫困參加登記162市民互助幫困醫(yī)療待遇

參加人員可享受門診醫(yī)療費補貼、門診（包括急診、門診大病、家庭病床）和住院（包括急診觀察室、留院觀察）高額自負醫(yī)療費補助。

市民互助幫困醫(yī)療待遇

參加人員可享受門診醫(yī)療費補貼、163市民互助幫困醫(yī)療待遇

人員類別門急診住院幫困補助補貼資金自負段幫困補助外地有保障150元800元60%60%外地無保障1000元以上補助50%市民互助幫困醫(yī)療待遇

人員類別門急診住院幫困補助補貼164精減回鄉(xiāng)對象范圍

按滬勞訪發(fā)（93）29號文規(guī)定“生活補助費由社會統(tǒng)籌解決”的本市1961年至1962年國民經(jīng)濟調(diào)整時期精減退職回鄉(xiāng)、現(xiàn)仍在農(nóng)村的1957年底以前參加工作的老職工。精減回鄉(xiāng)對象范圍

按滬勞訪發(fā)（93）29號文規(guī)定“生165精減回鄉(xiāng)基本醫(yī)療待遇

1．門急診醫(yī)療保障待遇。精減回鄉(xiāng)老職工門急診醫(yī)療實行個人醫(yī)療費用定額包干制度，所發(fā)生的門急診醫(yī)療費用由定額包干費支出。定額包干費標準為每人每月80元，由市社保中心隨生活補助費一起發(fā)放。

2．住院和門診大病醫(yī)療保障待遇。精減回鄉(xiāng)老職工參照享受本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法所規(guī)定的2000年12月31日前退休人員的住院、急診觀察室留院觀察和門診大病醫(yī)療待遇。精減回鄉(xiāng)基本醫(yī)療待遇

1．門急診醫(yī)療保障待遇。精減回166精減回鄉(xiāng)基本醫(yī)療待遇

3．高額自負醫(yī)療費用減負待遇。精減回鄉(xiāng)老職工發(fā)生的自負醫(yī)療費，可參照享受本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各項減負待遇。個人年收入標準按照市社保中心發(fā)放的上一年度生活補助費標準計算，個人年累計自負醫(yī)療費的計算應扣除門急診定額包干費。4、在定點藥店購藥的費用由個人承擔，不納入社會統(tǒng)籌范圍。精減回鄉(xiāng)基本醫(yī)療待遇

3．高額自負醫(yī)療費用減負待遇。167大學生醫(yī)保適用范圍及對象

“院校”包括本市所有部屬、市屬的公辦、民辦、系統(tǒng)行業(yè)辦普通高等院