臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)

第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)

主要內(nèi)容臨床試驗(yàn)概述常用實(shí)效研究設(shè)計(jì)實(shí)效研究的特點(diǎn)和難點(diǎn)第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/222一、臨床試驗(yàn)概述分類隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)randomizedcontrolledtrial，RCT非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)non-randomizedcontrolledtrial第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/223隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組有效無(wú)效有效無(wú)效有效率有效率研究對(duì)象（病人）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RandomizedControlTrial第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/224隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RandomizedControlTrial第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/225效能效果臨床實(shí)效研究ClinicalOutcomeResearch

療效比較研究/比較效果研究（ComparativeEffectivenessResearch，CER）

真實(shí)世界研究（RealWorldStudy，RWS）在實(shí)際醫(yī)療環(huán)境下，對(duì)具體醫(yī)療干預(yù)和實(shí)際操作最終結(jié)果的評(píng)估實(shí)際醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜性多種醫(yī)療干預(yù)的選擇最終遠(yuǎn)期結(jié)果的評(píng)價(jià)臨床實(shí)效研究旨在為醫(yī)護(hù)人員、政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及患者提供科學(xué)的醫(yī)療依據(jù)第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/226二、常用實(shí)效研究設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)性研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RandomizedControlTrial，RCT實(shí)用性臨床試驗(yàn)PragmaticClinicalTrials，PCT整群隨機(jī)試驗(yàn)ClusterRandomizedTrial，CRT觀察性研究隊(duì)列研究CohortStudy病例對(duì)照研究Case-controlStudy生態(tài)學(xué)研究EcologicalStudy基于文獻(xiàn)研究—系統(tǒng)綜述第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/2271、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

RandomizedControlTrial第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組有效無(wú)效有效無(wú)效有效率有效率研究對(duì)象（病人）非安慰劑，應(yīng)該為其他治療方法或措施2022/12/2282、實(shí)用性臨床試驗(yàn)Pragmaticclinicaltrials選擇兩種待比較的臨床干預(yù)措施寬泛的入選標(biāo)準(zhǔn)，以保證結(jié)論能夠最大程度的外推，或在RCT外開展隊(duì)列研究研究在實(shí)際臨床實(shí)踐條件下進(jìn)行多種結(jié)局，包括功能狀態(tài)和醫(yī)療服務(wù)利用情況盡可能少地干預(yù)常規(guī)治療第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/2292、實(shí)用性臨床試驗(yàn)Pragmaticclinicaltrials第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)解釋性臨床試驗(yàn)實(shí)用性臨床試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)環(huán)境日常衛(wèi)生保健環(huán)境評(píng)價(jià)效能評(píng)價(jià)/比較效果安慰劑對(duì)照非安慰劑對(duì)照單盲法或雙盲法以減少偏倚患者非盲法以觀察最大的聯(lián)合效果標(biāo)準(zhǔn)化治療，簡(jiǎn)單干預(yù)措施日常治療，復(fù)雜干預(yù)措施常為短期隨訪多為長(zhǎng)期隨訪具有較高的內(nèi)部準(zhǔn)確度，但較低的外部準(zhǔn)確度具有較低的內(nèi)部準(zhǔn)確度，但較高的外部準(zhǔn)確度患者具有同質(zhì)性患者具有非同質(zhì)性樣本量可能比較小可能需要大的樣本量一般多用一般少用2022/12/22102、實(shí)用性臨床試驗(yàn)Pragmaticclinicaltrials第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/22113、整群隨機(jī)試驗(yàn)clusterrandomizedtrial以群組為分組單位，在一個(gè)群組中的所有個(gè)體都接受相同的干預(yù)措施與標(biāo)準(zhǔn)的RCT相比，整群試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)效率比較低，組間可比性差，存在設(shè)計(jì)效應(yīng)，因此需要較大的樣本量在療效研究中，如果以區(qū)域作為分組單位，整群試驗(yàn)?zāi)軌蛟u(píng)估某治療方法在真實(shí)臨床實(shí)踐環(huán)境中的實(shí)際效果，其結(jié)論不僅具有一般性，而且對(duì)于制定“真實(shí)世界”的決策（如臨床實(shí)踐指南、衛(wèi)生政策等）非常有用第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/22123、整群隨機(jī)試驗(yàn)clusterrandomizedtrial第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/2213二、常用實(shí)效研究設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)性研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RandomizedControlTrial，RCT實(shí)用性臨床試驗(yàn)PragmaticClinicalTrials，PCT整群隨機(jī)試驗(yàn)ClusterRandomizedTrial，CRT觀察性研究隊(duì)列研究CohortStudy病例對(duì)照研究Case-controlStudy生態(tài)學(xué)研究EcologicalStudy基于文獻(xiàn)研究—系統(tǒng)綜述第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/22144、隊(duì)列研究CohortStudy第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)特定人群范圍內(nèi)的研究對(duì)象暴露狀況研究開始出現(xiàn)某種結(jié)局不出現(xiàn)某種結(jié)局出現(xiàn)某種結(jié)局不出現(xiàn)某種結(jié)局abcd暴露組非暴露組隨訪隨訪前瞻性地收集結(jié)局事件發(fā)生的資料2022/12/22154、隊(duì)列研究CohortStudy第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)暴露組非暴露組回顧性地收集已有的歷史資料歷史性隊(duì)列研究暴露組非暴露組前瞻性收集資料前瞻性隊(duì)列研究過(guò)去某時(shí)點(diǎn)將來(lái)某時(shí)點(diǎn)現(xiàn)在歷史前瞻性隊(duì)列研究暴露組非暴露組回顧性地收集已有的歷史資料繼續(xù)收集資料2022/12/22164、隊(duì)列研究CohortStudy第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)單獨(dú)降糖治療聯(lián)合治療HR=2.2622022/12/22174、隊(duì)列研究CohortStudy注重注冊(cè)登記充分利用常規(guī)登記進(jìn)行隨訪，內(nèi)容增多，隨訪期長(zhǎng)、連續(xù)多次控制、調(diào)整混雜偏倚的分析方法不斷涌現(xiàn)，如傾向評(píng)分、工具變量等生物標(biāo)本庫(kù)的建立和交叉式研究設(shè)計(jì)倫理問(wèn)題第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/22184、隊(duì)列研究CohortStudy第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/22194、隊(duì)列研究CohortStudy注重注冊(cè)登記充分利用常規(guī)登記進(jìn)行隨訪，內(nèi)容增多，隨訪期長(zhǎng)、連續(xù)多次控制、調(diào)整混雜偏倚的分析方法不斷涌現(xiàn)，如傾向評(píng)分、工具變量等生物標(biāo)本庫(kù)的建立和交叉式研究設(shè)計(jì)倫理問(wèn)題第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/22205、病例對(duì)照研究Case-controlStudy第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)目標(biāo)人群發(fā)病時(shí)序工作時(shí)序某病患者(病例)非患者(對(duì)照)可比acbda/(a+c)b/(b+d)比較暴露未暴露回憶暴露未暴露回憶2022/12/22215、病例對(duì)照研究Case-controlStudy第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/22226、生態(tài)性研究EcologicalStudy第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)反應(yīng)停銷量短肢畸形例數(shù)年份20151051501005019581959196019611962反應(yīng)停銷量(占銷售總量的比例)短肢畸形例數(shù)西德反應(yīng)停銷量與短肢畸形例數(shù)的關(guān)系2022/12/2223觀察性研究能否替代實(shí)驗(yàn)性研究？第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)time將來(lái)現(xiàn)在過(guò)去疾病暴露隨訪回憶疾病暴露病例對(duì)照研究隊(duì)列研究觀察性研究實(shí)驗(yàn)性研究隨訪結(jié)局干預(yù)RCT2022/12/2224雌激素替代療法(HRT)與冠心病第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/2225雌激素替代療法(HRT)與冠心病第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/2226觀察性研究的天然缺陷－混雜偏倚第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/2227觀察性研究的改進(jìn)控制混雜設(shè)計(jì)階段限制匹配分析階段分層分析多因素分析傾向評(píng)分工具變量其他措施第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)選擇偏倚的控制失訪偏倚的控制信息偏倚的控制2022/12/2228傾向評(píng)分PropensityScore傾向評(píng)分：指在一定協(xié)變量條件下，一個(gè)觀察對(duì)象可能接受某種處理（或暴露）因素的可能性傾向評(píng)分值相同的兩個(gè)個(gè)體，其協(xié)變量的分布也趨于一致，即具有相同的接受處理/對(duì)照的概率傾向評(píng)分是協(xié)變量的一個(gè)綜合指標(biāo)，可以通過(guò)logistic回歸獲得，但不能校正未知的協(xié)變量可以作為匹配的因素可以用于分層可以作為協(xié)變量調(diào)整第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/2229傾向評(píng)分PropensityScore第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/2230設(shè)計(jì)良好的觀察性研究的結(jié)果與RCT的結(jié)果有系統(tǒng)性差異嗎？第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)NEnglJMed.2000Jun22;342(25):1887-92.2022/12/2231觀察性研究與RCT第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/2232二、常用實(shí)效研究設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)性研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RandomizedControlTrial，RCT實(shí)用性臨床試驗(yàn)PragmaticClinicalTrials，PCT整群隨機(jī)試驗(yàn)ClusterRandomizedTrial，CRT觀察性研究隊(duì)列研究CohortStudy病例對(duì)照研究Case-controlStudy生態(tài)學(xué)研究EcologicalStudy基于文獻(xiàn)研究—系統(tǒng)綜述第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/22337、系統(tǒng)綜述SystematicReview定性的系統(tǒng)綜述(qualitativesystematicreview)定量的系統(tǒng)綜述(Meta-analysis)累積性系統(tǒng)綜述(cumulativesystematicreview)單個(gè)病例資料的系統(tǒng)綜述(individualpatientdataMeta-analysis,IPDMA)前瞻性系統(tǒng)綜述(prospectivesystematicreview)NetworkMeta-analysis……第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/2234NetworkMeta-analysis第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)2022/12/2235NetworkMeta-analysis第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)①②③④①②③④2022/12/2236NetworkMeta-analysis多組治療比較（Multipletreatmentcomparison，MTC），由傳統(tǒng)Meta分析發(fā)展而來(lái)，將標(biāo)準(zhǔn)的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)試驗(yàn)Meta分析擴(kuò)展為同時(shí)將一系列多個(gè)不同處理因素進(jìn)行相互分析比較并進(jìn)行綜合的方法第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)ABCDEFGH2022/12/2237NetworkMeta-analysis分析軟件WinBUGSR（gemtc、R2WinBUGS）SASSTATA2022/12/22第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)38NetworkMeta-analysis2022/12/22第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)39NetworkMeta-analysis2022/12/22第二講臨床實(shí)效研究設(shè)計(jì)40