中耳炎的外科治療

中耳炎的外科治療中耳炎手術適應癥

鼓膜穿孔間歇或持續(xù)性耳流膿傳導性聽力下降中耳乳突膽脂瘤中耳炎引發(fā)并發(fā)癥徹底清除不可逆病變組織重建中耳結構盡可能使中耳成為含氣腔手術目標鼓膜穿孔不伴其他病變傳導性聾，鼓膜完整或有穿孔粘連性中耳炎、鼓室硬化癥上鼓室膽脂瘤非膽脂瘤病變，涉及上鼓室、鼓竇及乳突膽脂瘤病變，涉及上鼓室、鼓竇及乳突慢性中耳炎分類與治療原則臨床特點為：⑴緊張部穿孔可大可小。⑵聽骨鏈完整而且活動。⑶一般情況下干耳，僅在耳內(nèi)進水或上呼吸道感染、過敏時可發(fā)生無痛性耳漏。治療原則鼓膜修補，以恢復聽力和防止中耳感染為主。一、鼓膜穿孔不伴其他病變臨床特點鼓膜穿孔自然修復，臨床表現(xiàn)為干耳，無感染。或有鼓膜穿孔，但少有流膿。聽力下降可由聽骨鏈融合固定、中斷、缺失以及鼓室硬化所致。治療原則以恢復聽力為主，可經(jīng)外耳道行聽骨鏈重建術，人工鐙骨手術。二、傳導性聾，鼓膜完整或穿孔臨床特點咽鼓管功能障礙，中耳充氣不良，該型的早期階段或伴有鼓室積液，鼓膜漸內(nèi)陷與鼓岬粘連，可封閉中上鼓室，可造成聽骨鏈固定、破壞。治療原則去除感染，鼓膜及聽骨鏈重建，設法改善咽鼓管功能，建立經(jīng)上鼓室，后鼓室及乳突的空氣循環(huán)途徑；軟骨修補鼓膜及鼓室的薄弱部分，加強這些區(qū)域的抗負壓能力。三、粘連性中耳炎臨床特點為：膽脂瘤由松弛部擴展到上鼓室，一般情況下緊張部不受影響，干耳，不流膿。特點為內(nèi)向性發(fā)展，表現(xiàn)為漸進性傳導性聾等。治療原則可經(jīng)聯(lián)合徑路手術，經(jīng)耳道及乳突徑路切除所有膽脂瘤，保留緊張部、外耳道后壁。重建上鼓室外側壁可防止復發(fā)。

四、上鼓室膽脂瘤臨床特點為：感染涉及鼓竇、上鼓室及乳突，伴有緊張部大穿孔及粘膜息肉樣變。治療原則經(jīng)乳突、面隱窩建立引流，鼓室成形術。五、非膽脂瘤病變，涉及上鼓室、鼓竇及乳突錘骨及砧骨吸收、破壞的病例，應去除錘骨頭及砧骨，這樣有利于上鼓室的通氣引流，再行聽骨連重建術。后鼓室開放有利于經(jīng)咽鼓管至乳突的通氣引流，并可加速術腔的愈合。如果中耳肉芽腫范圍廣泛或黏膜破壞廣泛，則應選擇二期手術。臨床特點為：持續(xù)性耳流膿，抗生素治療無效。耳部檢查可見鼓室內(nèi)膽脂瘤及肉芽組織侵及中耳。治療原則徹底清除膽脂瘤，可經(jīng)耳內(nèi)及耳后徑路，行乳突根治、改良乳突根治或二期聽骨鏈重建術。六、膽脂瘤，累及上鼓室、鼓竇及乳突術前評估病史聽力學影像學其他……顳骨HRCT軸位冠狀位評估鼓膜穿孔對聽力的影響：聽力損失的程度和鼓膜穿孔的大小，位置有關。

鼓膜穿孔伴有聽骨鏈病變：60％的慢性中耳炎伴有聽骨鏈病變，聽力損失表現(xiàn)為低頻聽力下降，平均聽閾38dB。

鼓膜穿孔面積對聽力的影響：

穿孔面積15％－平均骨氣導間距10dB穿孔面積40％－平均骨氣導間距25dB穿孔面積75％－平均骨氣導間距35dB聽力學評估鼓膜和聽骨鏈全部缺失：聽力損失平均50dB。聽骨鏈中斷，鼓膜完整：聽力損失平均54dB。聽骨鏈中斷，鼓膜完整，卵圓窗封閉：聽力高頻較差，平均聽力損失約60dB。

常用人工聽骨的類型全聽骨鏈替代假體（TORP）部分聽骨鏈替代假體(PORP)人工鐙骨人工砧骨人工錘骨一、鼓膜修補術和或聽骨鏈重建適應癥：鼓膜穿孔，或伴聽骨鏈病變。部分病例需同時行外耳道成型術

手術技術二、上鼓室切除＋聽骨鏈重建適應癥：上鼓室膽脂瘤伴聽骨鏈破壞。

三、完壁式乳突切除＋外耳道成形＋聽骨鏈重建＋乳突腔引流適應癥：非膽脂瘤病變，涉及上鼓室、鼓竇及乳突伴聽骨鏈破壞。四、開放式乳突切除＋聽骨鏈重建+耳甲腔成形＋乳突腔封閉適應癥：上鼓室、鼓竇及乳突廣泛膽脂瘤

要獲得成功的、長期穩(wěn)定的鼓室成形術后效果，對耳科醫(yī)生依然是一個極具挑戰(zhàn)性的工作。老生常談常談常新做好中耳手術，學會乳突輪廓化對初學者很重要。開放式乳突手術磨骨范圍及步驟乳突輪廓化，包括中顱窩腦膜板、乙狀竇、二腹肌嵴及莖乳孔識別垂直段面神經(jīng)骨管，磨低面神經(jīng)嵴磨除面后氣房及迷路后氣房徹底開放上鼓室前隱窩外耳道成形切除乳突尖需特別注意上鼓室中耳腔乳突尖迷路周圍氣房面神經(jīng)周圍氣房鼓室成形術成功的標準是：1.清除病變并干耳2.鼓膜完整、足夠大的含氣中耳腔且中耳壓力正常3.活動的鼓膜和內(nèi)耳之間的有效連接鼓室成形術的常見術后并發(fā)癥面神經(jīng)損傷——面癱乙狀竇損傷——出血硬腦膜損傷——腦脊液漏內(nèi)耳損傷——耳鳴、眩暈、感音神經(jīng)性耳聾術后其他問題不干耳聽力不改善外耳道狹窄或者閉鎖、、、影響手術成功的相關因素鼓室病變程度咽鼓管的功能狀態(tài)贗復體的性質(zhì)手術術式與方案手術者的技巧等

充分認識預后的影響因素對制定“個體化”手術方案是非常重要的

文獻復習Yung觀察242耳鼓室成形術術后6月及5年效果，用logist回歸分析及方差分析得出：在術后6月短期內(nèi)，錘骨的缺失和耳流膿是影響預后的不利因素，錘骨存在時成功的可能性是錘骨缺如的6.36倍；術后5年長期觀察，僅有錘骨的缺失是影響預后最不利的因素，錘骨存在時成功的可能性是缺如的2.65倍。文獻復習House分析1210例鼓室成形術病例，認為：手術成功率與手術類型、病變程度、是否放置軟骨、贗復體材料類型及放置部位有顯著關系。

Caroline分析140耳聽骨鏈成形病例，采用多變量統(tǒng)計學分析確定：錘骨柄的存在與否、中耳粘膜狀態(tài)是影響OCR手術效果的最重要因素。一、咽鼓管中耳充氣是聲音傳導的基礎尚無咽鼓管功能檢查的“金標準”咽鼓管功能不良是鼓室成形術的最不利因素之一

---內(nèi)陷袋形成?

---粘連？

良好的咽鼓管功能對于產(chǎn)生和保持中耳含氣腔起到最為重要的作用。咽鼓管功能不良造成鼓室成形術失敗的原因是中耳含氣腔縮小使贗復體排出。由于沒有一個對咽鼓管功能評定的客觀的量化的指標，將咽鼓管功能與聽力學效果進行統(tǒng)計學分析的文獻很少。二、中耳黏膜狀態(tài)黏膜完整性是手術成功的基礎問題：

---水腫、肥厚、肉芽組織、纖維組織

---外科手術損傷后果：粘連、內(nèi)陷袋、人工聽骨突出“Secondlook”

普遍認為中耳黏膜病變與鼓室成形術預后密切相關。黏膜增厚是最為嚴重的不利因素，纖維化（包括粘連或者瘢痕條索）次之。黏膜纖維化是最危險的因素。原因可能是黏膜變厚有潛在的可逆性，而纖維化不可逆。纖維化病例中，通常會手術處理過程中出現(xiàn)明顯黏膜剝脫，這些都可以影響術后聽力的恢復。聽骨鏈異常一般表現(xiàn)為聽骨鏈缺失、中斷和固定。錘骨和鐙骨上結構存在與否對預測鼓室成形術后效果的意義一直是人們關注的焦點。三、聽骨鏈的狀態(tài)

諸多學者提出錘骨柄的存在與否是影響手術效果極為重要的因素。錘骨對聽骨鏈杠桿運動及阻抗匹配有利。錘骨柄的存在可以使聽骨鏈的穩(wěn)定性更強，能維持贗復體適當?shù)膹埩?，術后基本上很少會發(fā)生贗復體排出的情況。

錘骨存在的意義自體材料生物相容性好，易得到、便宜、使用方便、不易排出，但可能會有肉眼發(fā)現(xiàn)不了的膽脂瘤殘留，塑形費時，可能會吸收。同種異體材料傳播傳染病的風險，已摒棄。人工材料效果較好。相對自體、同種異體材料，合成材料脫出率稍高。四、贗復體的性質(zhì)鈦質(zhì)人工聽骨被認為迄今最佳的聽骨贗復物，無毒性，耐久性好，質(zhì)量輕，聲導功能佳，強度適宜，加工精度高，連接穩(wěn)定性好，可塑性強，與鐙骨連接牢固，不易脫位，具有高生物組織相容性和親和性，是一種良好的、有推廣前景的聽骨修復材料。

選擇贗復體時，除了權衡其優(yōu)缺點外，還可以根據(jù)個人習慣選擇，有助于建立術者的信心，提高手術成功率。

部分病例鼓室成形術，因為聽力改善不理想或者出現(xiàn)鼓膜穿孔、流膿、贗復體脫出、移位、膽脂瘤復發(fā)、殘留等并發(fā)癥，需要行再次手術（revisionsurgery）。許多學者認為再次手術是明顯的不利因素。五、再次手術

六、分期手術

分期手術（StagedSurgery）對預后有利。

據(jù)House研究所三年隨訪400例報告，鼓室黏膜病變是分期手術的主要原因，對于術中黏膜損傷、剝脫裸露較多，在鼓室放置硅膠膜防止損傷的黏膜粘連，引導黏膜再生并恢復鼓室含氣腔，再進行分期手術往往能取得更好的效果。分期手術可避免膽脂瘤復發(fā)或者殘留的危險，可保證自體聽骨使用的安全性；一期手術后鼓膜有一個最終的解剖位置，有利于二期手術時選擇合適的贗復體尺寸，從而減少贗復體移位和脫出的并發(fā)癥；對于資歷較淺，手術經(jīng)驗不是很豐富的醫(yī)生來說，分期手術可以使手術決策簡單化，允許二期手術糾正一期手術不完善的地方。七、中耳臨床病理類型

中耳病理學表現(xiàn)能否作為預測因素，存在很多爭議。有觀點認為“膽脂瘤”在一定程度上反映了中耳病變的嚴重性，對術后恢復的不利因素。也有人認為“病理”改變對術后效果無影響，黏膜的狀態(tài)和術前是否流膿比膽脂瘤病理更有意義。八、手術方式

常用的手術方式：不伴乳突切開的鼓室成形術，保留外耳道后壁的乳突切開+鼓室成形術切除外耳道后壁的乳突切開+鼓室成形術

然而現(xiàn)在很難回答：乳突切除時保留外耳道后壁是否對聽力有實質(zhì)性的好處這個問題。一般來說，病變嚴重而廣泛者才會實施CWD，應該說，在預測聽力結果時，中耳疾病的范圍和程度的重要性遠遠超過了乳突切除方式本身。影響鼓室成形術的因素較多，而且還存在諸多的爭議，但可以確定的是：中耳病變、聽骨鏈狀態(tài)、分期或再次手術、咽鼓管功能、贗復體類型均是影響鼓室成形手術預后的重要因素。鼓室成形術成功取決于贗復體的性質(zhì)、手術者技巧，但更依賴于選擇的病例情況。術前除詳細了解病人的臨床資料外，更應該了解上述影響鼓室成形術效果的預后因素，可以使術者選擇“個體化”手術方案。“個性化”處理：膽脂瘤主要目的：清除病變次要目的：重建聽力問題：黏膜和聽骨鏈損傷骨性外耳道去除膽脂瘤殘留或復發(fā)提示：助聽器、BAHA、振動聲橋有幫助CWU與CWD?“個體化”方案？

很多需要考慮的因素，術前選擇方案，術中調(diào)整方案。鼓室硬化手術治療是主要治療措施，不能手術者可佩戴助聽裝置鼓室硬化灶多數(shù)需要謹慎予以剝離對傳音結構無明顯影響的硬化組織可保留鼓膜上的硬化斑的處理？鼓室硬化鼓室成形術能夠獲得滿意持久的療效聽骨鏈完整，且活動度基本正常者，僅作Ⅰ型鼓室成形術聽骨鏈不連續(xù)，鐙骨底板活動的病例，視具體情況行Ⅱ型或Ⅲ型鼓室成形術鼓室硬化致鐙骨固定者可考慮行鐙骨手術，同時鼓膜存在穿孔，須先作鼓膜成形術，3—6個月后行二期鐙骨手術手術所致面神經(jīng)麻痹

1、即刻性麻痹：手術操作直接損傷或刺激引起術中、術后面癱。2、遲發(fā)性麻痹：術中刺激、術后感染、填塞壓迫等。下列情況易出現(xiàn)術后面癱乳突發(fā)育變異：硬化乳突，鼓竇深?。粩鄻蚣跋鞯兔嫔窠?jīng)嵴時；面神經(jīng)管附近、前庭窗區(qū)清理膽脂瘤上皮、肉芽、粘連、硬化灶等病灶；先天性耳畸形手術時；以往手術使解剖標志模糊；面神經(jīng)解剖變異。常見面神經(jīng)解剖異常

骨管缺損：最常見的缺損部位在卵