信息化建設(shè)與醫(yī)療管理課件

信息化建設(shè)與醫(yī)療管理課件1信息化建設(shè)與醫(yī)療管理課件2信息化建設(shè)與醫(yī)療管理課件3信息化建設(shè)與醫(yī)療管理課件4信息化與醫(yī)療質(zhì)量控制

全面的藥品管理控制體系

醫(yī)技檢查中的質(zhì)量控制

貫穿全程的病歷質(zhì)量控制

臨床路徑對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)師資質(zhì)管理醫(yī)療質(zhì)量控制信息化與醫(yī)療質(zhì)量控制 貫穿全程的病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)5藥品管理門(mén)診藥品使用控制抗菌藥物使用管理藥品配伍禁忌管理處方點(diǎn)評(píng)反饋機(jī)制藥物不良反應(yīng)上報(bào)藥品管理門(mén)診藥品使用控制6門(mén)診藥品使用控制門(mén)診藥品控制管理——多種控制手段和步驟

藥品流通控制：藥品流通管理，藥房可發(fā)控制

藥品藥理控制：人群及病種用藥控制藥品性質(zhì)控制：毒麻精貴藥品，皮試藥品控制用藥行為控制：藥品劑量、次數(shù)、個(gè)數(shù)、重復(fù)開(kāi)藥控制醫(yī)生權(quán)限控制：醫(yī)師職級(jí)控制，特批及專用藥控制藥品金額控制：醫(yī)保處方金額、均次處方金額控制門(mén)診藥品使用控制門(mén)診藥品控制管理——多種控制手段和步驟藥品性7藥品用量限制藥品用量限制8藥品用量限制藥品用量限制9重復(fù)開(kāi)藥限制重復(fù)開(kāi)藥限制10門(mén)診用藥控制示例病人就醫(yī)類(lèi)型藥品使用范圍醫(yī)生資質(zhì)權(quán)限處方金額數(shù)量門(mén)診用藥控制示例病人就醫(yī)類(lèi)型11手術(shù)名稱切口類(lèi)型衛(wèi)生部抗菌藥物選擇要求使用時(shí)間顱腦手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一、二代頭孢；頭孢曲松＜48小時(shí)頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一代頭孢＜24小時(shí)乳腺手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一代頭孢＜24小時(shí)周?chē)芡饪剖中g(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一、二代頭孢＜24小時(shí)腹外疝手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一代頭孢＜24小時(shí)心臟大血管手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一、二代頭孢＜48小時(shí)一般骨科手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一代頭孢＜48小時(shí)應(yīng)用人工植入物的手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一、二代頭孢；頭孢曲松；（去甲）萬(wàn)古霉素＜5天灼傷整形手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口無(wú)規(guī)定+氨基糖甙類(lèi)＜48小時(shí)眼科手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口無(wú)規(guī)定＜24小時(shí)圍手術(shù)期抗生素管理手術(shù)名稱切口類(lèi)型衛(wèi)生部抗菌藥物選擇要求使用時(shí)間顱腦手術(shù)Ⅰ類(lèi)切12抗生素分級(jí)管理“非限制使用”藥物：療效好，副作用小，細(xì)菌耐藥性小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用。“限制使用”藥物：療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用和細(xì)菌耐藥性都具有一定局限性的藥物，使用需經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用?！疤厥馐褂盟幬铩?/p>

：療效好，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用?？股胤旨?jí)管理“非限制使用”藥物：療效好，副作用小，細(xì)菌耐藥13特殊使用類(lèi)抗生素管理明確特殊使用類(lèi)抗菌藥物；副高以上開(kāi)具，由HIS權(quán)限限定；在線填寫(xiě)“特殊使用類(lèi)抗菌藥物電子申請(qǐng)單”；由本科室專家或臨床藥師在線審核，完成審核后處方生效；審核通過(guò)可使用14天，第1周提示，第2周自動(dòng)停。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，只能1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。如果24小時(shí)后未完成審核，將自動(dòng)停藥特殊使用類(lèi)抗生素管理明確特殊使用類(lèi)抗菌藥物；副高以上開(kāi)具，由14抗生素分級(jí)管理抗生素分級(jí)管理15錄入特殊使用類(lèi)抗生素錄入特殊使用類(lèi)抗生素16系統(tǒng)提示寫(xiě)申請(qǐng)單系統(tǒng)提示寫(xiě)申請(qǐng)單17特殊使用類(lèi)抗生素申請(qǐng)單特殊使用類(lèi)抗生素申請(qǐng)單18處方點(diǎn)評(píng)反饋機(jī)制藥劑科指定或隨機(jī)抽取處方藥劑師對(duì)處方用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)臨床科室討論反饋點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)處方點(diǎn)評(píng)反饋機(jī)制藥劑科指定或隨機(jī)抽取處方19處方點(diǎn)評(píng)反饋示例處方點(diǎn)評(píng)反饋示例20藥物不良反應(yīng)在線上報(bào)藥物不良反應(yīng)在線上報(bào)21合理用藥—實(shí)時(shí)監(jiān)控要點(diǎn)提示功能興奮劑提示藥物相互作用審查注射藥物配伍審查藥物過(guò)敏史審查老年人用藥審查兒童用藥審查

妊娠期婦女用藥審查

哺乳期婦女用藥審查

肝、腎功能不全患者的用藥審查

藥品超極量審查

給藥途徑審查

對(duì)同種、同類(lèi)、同成份的藥品進(jìn)行審查

對(duì)抗菌譜相同的抗菌藥品進(jìn)行審查合理用藥—實(shí)時(shí)監(jiān)控要點(diǎn)提示功能 妊娠期婦女用藥審查22藥事信息管理的要點(diǎn)?

程序控制與文件精神相一致?

程序控制與藥典知識(shí)相一致?

信息的及時(shí)維護(hù)和更新?

提示與限制的有效運(yùn)用?

信息化管理與智庫(kù)互補(bǔ)藥事信息管理的要點(diǎn)?程序控制與文件精神相一致23信息化與醫(yī)療質(zhì)量控制

全面的藥品管理控制體系

醫(yī)技檢查中的質(zhì)量控制

貫穿全程的病歷質(zhì)量控制

臨床路徑對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)師資質(zhì)管理醫(yī)療質(zhì)量控制信息化與醫(yī)療質(zhì)量控制 貫穿全程的病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)24公共學(xué)科信息化管理要點(diǎn)?

公共學(xué)科是全院信息化程度最高的學(xué)科群?

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集和分析是管理的基礎(chǔ)與重點(diǎn)?

大數(shù)據(jù)時(shí)代對(duì)公共學(xué)科管理機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存?

從臨床需求出發(fā)的質(zhì)控管理與控制體系是公共學(xué)科信息化管理的終極目標(biāo)公共學(xué)科信息化管理要點(diǎn)?公共學(xué)科是全院信息化程度最高的學(xué)科25

2019年以前2009.8電子病歷的發(fā)展

2009.8

2019.1-閉環(huán)的醫(yī)囑系統(tǒng)word文書(shū)非結(jié)構(gòu)化基于關(guān)系表的EMR系統(tǒng)全結(jié)構(gòu)化基于XML的EMR系統(tǒng) 20192009.8電子病歷的發(fā)展閉環(huán)的醫(yī)囑系統(tǒng)非結(jié)構(gòu)化基26電子病歷的發(fā)展目前，全院70個(gè)病區(qū)醫(yī)療文書(shū)共51種護(hù)理文書(shū)共9種電子病歷的發(fā)展目前，全院70個(gè)病區(qū)27自由文本區(qū)智能感知精確定位結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)提供豐富便利的文書(shū)讀寫(xiě)支持自然語(yǔ)言的輸入方式自由文本區(qū)智能感知結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)提供豐富便利的文書(shū)讀寫(xiě)支持自然語(yǔ)28圖文并茂的書(shū)寫(xiě)區(qū)圖文并茂的書(shū)寫(xiě)區(qū)29支持醫(yī)學(xué)圖例的處理和引用支持醫(yī)學(xué)圖例的處理和引用30提供常用醫(yī)學(xué)符號(hào)、上下標(biāo)、指標(biāo)運(yùn)算表達(dá)式等多種工具提供常用醫(yī)學(xué)符號(hào)、上下標(biāo)、指31結(jié)構(gòu)化的模版機(jī)制提供院級(jí)規(guī)范模板和科室病種模板，支持模板嵌套結(jié)構(gòu)化的模版機(jī)制提供院級(jí)規(guī)范模板和科室病種模板，支持模板嵌套32支持各份模板之間的依賴性引用支持各份模板之間的依賴性引用33支持DPC多層次嵌套邏輯支持DPC多層次嵌套邏輯34結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的信息共享和利用從PACS、LIS、體檢等應(yīng)用系統(tǒng)獲取病人的檢查檢驗(yàn)報(bào)告引用內(nèi)容結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的信息共享和利從PACS、LIS、體檢等應(yīng)用系統(tǒng)獲35一體化病人綜合視圖生理指標(biāo)的變化情況化驗(yàn)指標(biāo)的變化情況一體化病人綜合視圖生理指標(biāo)的變化情況化驗(yàn)指標(biāo)的變化情況36一體化病人綜合視圖病人的本次及歷次住院方便醫(yī)生全面了解和分析一體化病人綜合視圖病人的本次方便醫(yī)生全析37有效的臨床知識(shí)庫(kù)整合診療常規(guī)整合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范嵌入檢驗(yàn)危機(jī)值藥品配伍禁忌各類(lèi)醫(yī)療評(píng)估單有效的臨床知識(shí)庫(kù)整合診療常規(guī)整合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范嵌入藥品配伍禁忌38診療常規(guī)知識(shí)庫(kù)支持按照上海市衛(wèi)生局頒布的《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》叢書(shū)。

診療常規(guī)知識(shí)庫(kù)目前共完成整理了2173個(gè)診療條目，涵蓋臨床評(píng)估、檢驗(yàn)檢查、藥物治療、處置、飲食和護(hù)理等要求。提示規(guī)范的、常規(guī)的首診計(jì)劃，并列出應(yīng)執(zhí)行醫(yī)囑，供醫(yī)生修改確認(rèn)后下達(dá)。診療常規(guī)知識(shí)庫(kù)支持按照上海市衛(wèi)生局頒布的《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》叢書(shū)39診療常規(guī)的支持疾病臨床表現(xiàn)描述常規(guī)首診檢查醫(yī)囑診療常規(guī)的支持疾病臨床表現(xiàn)描述常規(guī)首診檢查醫(yī)囑40鑒別診斷的提示鑒別診斷的提示41病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范嵌入《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》事前及過(guò)程提示病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范嵌入《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》事前及過(guò)程提示42檢驗(yàn)危急值知識(shí)庫(kù)提示患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)檢驗(yàn)結(jié)果。

舉例：血液ph值高于7.6，給予有效干預(yù)可挽救患者生命，否則就失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

“危急值”處理流程是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》舉例中的重要部分，也是臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可和體現(xiàn)臨床醫(yī)療反應(yīng)能力的重要條件之一。檢驗(yàn)危急值知識(shí)庫(kù)提示患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)檢驗(yàn)結(jié)果。 舉43檢驗(yàn)危機(jī)值警示指標(biāo)危機(jī)值達(dá)標(biāo)判斷電腦屏幕和外設(shè)警示燈示警檢驗(yàn)危機(jī)值警示指標(biāo)危機(jī)值達(dá)標(biāo)判斷電腦屏幕和外設(shè)警示燈示警44點(diǎn)開(kāi)該燈，出現(xiàn)如下界面點(diǎn)開(kāi)該燈，出現(xiàn)如下界面45臨檢中心自動(dòng)生成匯總表臨檢中心自動(dòng)生成匯總表46危機(jī)值處理

在完成危急值確認(rèn)后，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在患者病程錄中記錄危急值收到時(shí)間、治療經(jīng)過(guò)和危急值糾正情況。當(dāng)班護(hù)士在病區(qū)危急值記錄中進(jìn)行登記。危機(jī)值處理 在完成危急值確認(rèn)后，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)班護(hù)士在病區(qū)危47藥品知識(shí)庫(kù)配伍提示和藥品說(shuō)明在門(mén)急診、住院、靜脈輸液配置中心全面使用

用驚嘆號(hào)、紅、黃、橙表示禁用、配伍、相互作用和其他問(wèn)題提示藥品詳細(xì)說(shuō)明書(shū)藥品知識(shí)庫(kù)配伍提示和藥品說(shuō)明在門(mén)急診、住院、靜脈輸液配置中心48疾病診斷知識(shí)庫(kù)一級(jí)索引二級(jí)索引

+

對(duì)應(yīng)一級(jí)索引代碼三級(jí)索引

+

對(duì)應(yīng)二級(jí)索引代碼ICD10名稱

+

對(duì)應(yīng)三級(jí)索引代碼13303個(gè)ICD10對(duì)應(yīng)腫瘤形態(tài)學(xué)分類(lèi)代碼951個(gè)ICD10對(duì)應(yīng)損傷、中毒和外因代碼320個(gè)疾病診斷知識(shí)庫(kù)一級(jí)索引二級(jí)索引+對(duì)應(yīng)一級(jí)索引代碼ICD149疾病診斷知識(shí)庫(kù)疾病診斷知識(shí)庫(kù)50疾病診斷知識(shí)庫(kù)疾病診斷知識(shí)庫(kù)51病歷質(zhì)量控制的內(nèi)容時(shí)限控制——按時(shí)按成依賴控制——順序正確數(shù)量控制——防止遺漏邏輯控制——內(nèi)涵質(zhì)量資質(zhì)管理——醫(yī)療安全病歷質(zhì)量控制的內(nèi)容時(shí)限控制——按時(shí)按成52時(shí)限控制—入院錄在入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院時(shí)間為病區(qū)入院床位確認(rèn)時(shí)間保存入院錄時(shí)，計(jì)算“間隔時(shí)間”=“記錄時(shí)間”-“入院時(shí)間”

if

“間隔時(shí)間”≥20小時(shí)，系統(tǒng)提示：“入院錄應(yīng)在入院后24小時(shí)完成，即將超時(shí)”，請(qǐng)及時(shí)完成。時(shí)限控制—入院錄在入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院時(shí)間為病區(qū)入院床位53時(shí)限控制—搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記保存搶救記錄時(shí)，計(jì)算“間隔時(shí)間”=“搶救記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)間”-“搶救時(shí)間”If“間隔時(shí)間”≥4小時(shí)，系統(tǒng)提示：“搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，請(qǐng)及時(shí)完成。時(shí)限控制—搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記間”=“搶救記54時(shí)限控制的醫(yī)療文書(shū)入院錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄首次病程錄主治醫(yī)師首次查房錄搶救記錄接班記錄轉(zhuǎn)入記錄術(shù)后首次病程記錄階段小結(jié)死亡記錄死亡病例討論記錄手術(shù)記錄時(shí)限控制的醫(yī)療文書(shū)入院錄接班記錄55文書(shū)時(shí)限控制—后臺(tái)監(jiān)控文書(shū)時(shí)限控制—后臺(tái)監(jiān)控56文書(shū)時(shí)限控制—超時(shí)文書(shū)文書(shū)時(shí)限控制—超時(shí)文書(shū)57依賴控制—首病《首次病程錄》系統(tǒng)自動(dòng)提示：《入院告知和委托書(shū)》簽字了嗎？依賴控制—首病《首次病程錄》系統(tǒng)自動(dòng)提示：《入院告知和委托書(shū)58依賴控制—主治醫(yī)師首次查房記錄《住院志》+《首病》→《主治醫(yī)師首次查房記錄》《主治醫(yī)師首次查房記錄》系統(tǒng)自動(dòng)判斷住院志：﹛《入院記錄》或《再次或多次入院記錄》或《24小時(shí)內(nèi)入出院記錄》或《24小時(shí)入院死亡記錄》﹜+《首病》。If

缺，系統(tǒng)提示：請(qǐng)先完成“住院志”和“首次病程記錄”依賴控制—主治醫(yī)師首次查房記錄《住院志》+《首病》→《主治醫(yī)59依賴控制—轉(zhuǎn)科記錄《轉(zhuǎn)出科記錄》→《轉(zhuǎn)入科記錄》《轉(zhuǎn)出科記錄》要在轉(zhuǎn)出前完成，特殊情況下必須在轉(zhuǎn)出后2小時(shí)內(nèi)完成。

如果《轉(zhuǎn)出科記錄》未完成，轉(zhuǎn)入科電腦系統(tǒng)自動(dòng)提示：“《轉(zhuǎn)出科記錄》未完成，請(qǐng)盡量不要打印?！?/p>

保存《轉(zhuǎn)入科記錄》，系統(tǒng)自動(dòng)判定《轉(zhuǎn)出科記錄》是否存在，if

不存在，系統(tǒng)提示：“《轉(zhuǎn)出科記錄》未書(shū)寫(xiě)，請(qǐng)保存為草稿”依賴控制—轉(zhuǎn)科記錄《轉(zhuǎn)出科記錄》→《轉(zhuǎn)入科記錄》《轉(zhuǎn)出科記錄60依賴控制—防止遺漏依賴控制—防止遺漏61數(shù)量控制—生成首頁(yè)前清點(diǎn)《24小時(shí)內(nèi)入出院記錄》或《24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄》可以為唯一記錄，系統(tǒng)不再判定其他項(xiàng)目。《住院志》內(nèi)容≥1次住院天數(shù)≥48小時(shí)，則《主治醫(yī)師首次查房錄》≥1次住院天數(shù)≥7天，則《科主任或副主任醫(yī)師首次查房記錄》≥1次《接班記錄》次數(shù)=《交班記錄》次數(shù)《轉(zhuǎn)出科記錄》次數(shù)=《轉(zhuǎn)入科記錄》次數(shù)數(shù)量控制—生成首頁(yè)前清點(diǎn)《24小時(shí)內(nèi)入出院記錄》或《24小時(shí)62數(shù)量控制—生成首頁(yè)前清點(diǎn)入院后每720小時(shí)，《階段小結(jié)》≥1次，720小時(shí)內(nèi)如果有《交班記錄》、《接班記錄》、《轉(zhuǎn)出科記錄》、《轉(zhuǎn)入科記錄》，不判斷《階段小結(jié)》《領(lǐng)血單》完成的，《輸血醫(yī)囑》、《輸血申請(qǐng)單》（血庫(kù)系統(tǒng)發(fā)出）≥1次《輸血醫(yī)囑》=《輸血反應(yīng)記錄》次數(shù)手術(shù)患者：判斷是否進(jìn)入手術(shù)室《術(shù)前小結(jié)》≥1次術(shù)后8小時(shí)，判斷未出院、未死亡，《術(shù)后首次病程錄》=1次術(shù)后48小時(shí)，判斷未出院、未死亡，《術(shù)后次日記錄》=1次術(shù)后72小時(shí)，判斷未出院、未死亡，《術(shù)后第三日記錄》=1次數(shù)量控制—生成首頁(yè)前清點(diǎn)入院后每720小時(shí)，《階段小結(jié)》≥163病歷文書(shū)清點(diǎn)病歷文書(shū)清點(diǎn)64邏輯控制

CT、MRI、DSA、核素檢查等提示：“大型檢查需寫(xiě)明指征，請(qǐng)確認(rèn)?！贝笮蜋z查醫(yī)囑代碼——寫(xiě)明指征提示《入院錄》等醫(yī)療文書(shū)可以性別、年齡等因素顯示或屏蔽不同的段落?！段Ｖ夭±龍?bào)告單》后連續(xù)三天提示：“請(qǐng)書(shū)寫(xiě)：《主任醫(yī)師查房記錄》，請(qǐng)確認(rèn)?！边壿嬁刂?CT、MRI、DSA、核素檢查等提示：“大型檢查需65醫(yī)療過(guò)程信息化控制醫(yī)療過(guò)程信息化控制66電子病歷copy邏輯

《電子病歷基本規(guī)范》第十二條

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。為保證病案質(zhì)量，同一患者每次最多只可COPY

15個(gè)字符電子病歷copy邏輯 《電子病歷基本規(guī)范》第十二條電子病67電子病歷copy邏輯電子病歷copy邏輯68電子病歷雷同率比較電子病歷雷同率比較69141210

8

6

4

2

0復(fù)制粘貼率比較

圖1：平均粘帖次數(shù)對(duì)比實(shí)施前實(shí)施后20%

0%100%

80%

60%

40%圖2：病歷復(fù)制粘帖比例對(duì)比實(shí)施前實(shí)施后14復(fù)制粘貼率比較實(shí)施前20%100%圖2：病歷復(fù)制粘帖比例70病歷質(zhì)量控制信息化病區(qū)病歷質(zhì)控指標(biāo)組病歷質(zhì)量控制信息化病區(qū)病歷質(zhì)控指標(biāo)組71病歷質(zhì)量終末管理病區(qū)病歷質(zhì)控評(píng)分和分級(jí)病歷質(zhì)量終末管理病區(qū)病歷質(zhì)控評(píng)分和分級(jí)72病歷質(zhì)量終末管理病區(qū)未達(dá)標(biāo)病歷缺陷分析病歷質(zhì)量終末管理病區(qū)未達(dá)標(biāo)病歷缺陷分析73丙歷病歷的管理級(jí)

乙病丙歷病歷的管理級(jí) 乙74病歷信息化管理的難點(diǎn)?

如何提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量？?

臨床路徑、單病種管理記錄要求與電子化病歷如何銜接？?

臨床數(shù)據(jù)采集的規(guī)范要求和病歷記錄的隨意性如何協(xié)調(diào)？病歷信息化管理的難點(diǎn)?如何提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量？?臨床路徑75手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理手術(shù)及有創(chuàng)操作依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：?

一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。?

二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。?

三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。?

四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理手術(shù)及有創(chuàng)操作依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和76手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理醫(yī)生按資質(zhì)也分為4類(lèi)分別與手術(shù)代碼ICD9CM3對(duì)應(yīng)。擇期手術(shù)，任何醫(yī)生不得擅自開(kāi)展超出資質(zhì)范圍的手術(shù)。急診手術(shù)，通報(bào)上級(jí)醫(yī)生并填寫(xiě)理由后允許臨時(shí)開(kāi)展資質(zhì)范圍以外的手術(shù)。手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理醫(yī)生按資質(zhì)也分為4類(lèi)分別與手術(shù)代碼IC77手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理78手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理79病區(qū)住院號(hào)姓名手術(shù)時(shí)間申請(qǐng)醫(yī)生主刀醫(yī)生ICD創(chuàng)傷外科病房z436892榮曉兵2019/4/63:50於平陳晹47.0001闌尾切除術(shù)灼四病區(qū)z433069張雅彤2019/4/289:00袁克儉袁克儉27.5907小口開(kāi)大術(shù)乳腺疾病診治中心1z439928朱美紅2019/4/2810:30李亞芬吳佳毅85.1102乳房穿刺活檢術(shù)乳腺疾病診治中心1z440057黃煒2019/4/2715:00吳佳毅吳佳毅85.2109乳房腫塊切除術(shù)腎臟病區(qū)z439874蔣福林2019/4/2810:40徐天馬曉波54.9301腹膜透析管置入術(shù)乳腺疾病診治中心1z440155傅佩君2019/4/2713:05吳佳毅吳佳毅85.2109乳房腫塊切除術(shù)手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理病區(qū)住院號(hào)姓名手術(shù)時(shí)間申請(qǐng)醫(yī)生主刀醫(yī)生ICD創(chuàng)傷外科病z4380信息化建設(shè)與醫(yī)療管理課件81合作愉快MARKETING82合作愉快MARKETING8282信息化建設(shè)與醫(yī)療管理課件83信息化建設(shè)與醫(yī)療管理課件84信息化建設(shè)與醫(yī)療管理課件85信息化建設(shè)與醫(yī)療管理課件86信息化與醫(yī)療質(zhì)量控制

全面的藥品管理控制體系

醫(yī)技檢查中的質(zhì)量控制

貫穿全程的病歷質(zhì)量控制

臨床路徑對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)師資質(zhì)管理醫(yī)療質(zhì)量控制信息化與醫(yī)療質(zhì)量控制 貫穿全程的病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)87藥品管理門(mén)診藥品使用控制抗菌藥物使用管理藥品配伍禁忌管理處方點(diǎn)評(píng)反饋機(jī)制藥物不良反應(yīng)上報(bào)藥品管理門(mén)診藥品使用控制88門(mén)診藥品使用控制門(mén)診藥品控制管理——多種控制手段和步驟

藥品流通控制：藥品流通管理，藥房可發(fā)控制

藥品藥理控制：人群及病種用藥控制藥品性質(zhì)控制：毒麻精貴藥品，皮試藥品控制用藥行為控制：藥品劑量、次數(shù)、個(gè)數(shù)、重復(fù)開(kāi)藥控制醫(yī)生權(quán)限控制：醫(yī)師職級(jí)控制，特批及專用藥控制藥品金額控制：醫(yī)保處方金額、均次處方金額控制門(mén)診藥品使用控制門(mén)診藥品控制管理——多種控制手段和步驟藥品性89藥品用量限制藥品用量限制90藥品用量限制藥品用量限制91重復(fù)開(kāi)藥限制重復(fù)開(kāi)藥限制92門(mén)診用藥控制示例病人就醫(yī)類(lèi)型藥品使用范圍醫(yī)生資質(zhì)權(quán)限處方金額數(shù)量門(mén)診用藥控制示例病人就醫(yī)類(lèi)型93手術(shù)名稱切口類(lèi)型衛(wèi)生部抗菌藥物選擇要求使用時(shí)間顱腦手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一、二代頭孢；頭孢曲松＜48小時(shí)頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一代頭孢＜24小時(shí)乳腺手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一代頭孢＜24小時(shí)周?chē)芡饪剖中g(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一、二代頭孢＜24小時(shí)腹外疝手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一代頭孢＜24小時(shí)心臟大血管手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一、二代頭孢＜48小時(shí)一般骨科手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一代頭孢＜48小時(shí)應(yīng)用人工植入物的手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口第一、二代頭孢；頭孢曲松；（去甲）萬(wàn)古霉素＜5天灼傷整形手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口無(wú)規(guī)定+氨基糖甙類(lèi)＜48小時(shí)眼科手術(shù)Ⅰ類(lèi)切口無(wú)規(guī)定＜24小時(shí)圍手術(shù)期抗生素管理手術(shù)名稱切口類(lèi)型衛(wèi)生部抗菌藥物選擇要求使用時(shí)間顱腦手術(shù)Ⅰ類(lèi)切94抗生素分級(jí)管理“非限制使用”藥物：療效好，副作用小，細(xì)菌耐藥性小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用?！跋拗剖褂谩彼幬铮函熜Ш玫珒r(jià)格昂貴或毒副作用和細(xì)菌耐藥性都具有一定局限性的藥物，使用需經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。“特殊使用藥物”

：療效好，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用?？股胤旨?jí)管理“非限制使用”藥物：療效好，副作用小，細(xì)菌耐藥95特殊使用類(lèi)抗生素管理明確特殊使用類(lèi)抗菌藥物；副高以上開(kāi)具，由HIS權(quán)限限定；在線填寫(xiě)“特殊使用類(lèi)抗菌藥物電子申請(qǐng)單”；由本科室專家或臨床藥師在線審核，完成審核后處方生效；審核通過(guò)可使用14天，第1周提示，第2周自動(dòng)停。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，只能1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。如果24小時(shí)后未完成審核，將自動(dòng)停藥特殊使用類(lèi)抗生素管理明確特殊使用類(lèi)抗菌藥物；副高以上開(kāi)具，由96抗生素分級(jí)管理抗生素分級(jí)管理97錄入特殊使用類(lèi)抗生素錄入特殊使用類(lèi)抗生素98系統(tǒng)提示寫(xiě)申請(qǐng)單系統(tǒng)提示寫(xiě)申請(qǐng)單99特殊使用類(lèi)抗生素申請(qǐng)單特殊使用類(lèi)抗生素申請(qǐng)單100處方點(diǎn)評(píng)反饋機(jī)制藥劑科指定或隨機(jī)抽取處方藥劑師對(duì)處方用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)臨床科室討論反饋點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)處方點(diǎn)評(píng)反饋機(jī)制藥劑科指定或隨機(jī)抽取處方101處方點(diǎn)評(píng)反饋示例處方點(diǎn)評(píng)反饋示例102藥物不良反應(yīng)在線上報(bào)藥物不良反應(yīng)在線上報(bào)103合理用藥—實(shí)時(shí)監(jiān)控要點(diǎn)提示功能興奮劑提示藥物相互作用審查注射藥物配伍審查藥物過(guò)敏史審查老年人用藥審查兒童用藥審查

妊娠期婦女用藥審查

哺乳期婦女用藥審查

肝、腎功能不全患者的用藥審查

藥品超極量審查

給藥途徑審查

對(duì)同種、同類(lèi)、同成份的藥品進(jìn)行審查

對(duì)抗菌譜相同的抗菌藥品進(jìn)行審查合理用藥—實(shí)時(shí)監(jiān)控要點(diǎn)提示功能 妊娠期婦女用藥審查104藥事信息管理的要點(diǎn)?

程序控制與文件精神相一致?

程序控制與藥典知識(shí)相一致?

信息的及時(shí)維護(hù)和更新?

提示與限制的有效運(yùn)用?

信息化管理與智庫(kù)互補(bǔ)藥事信息管理的要點(diǎn)?程序控制與文件精神相一致105信息化與醫(yī)療質(zhì)量控制

全面的藥品管理控制體系

醫(yī)技檢查中的質(zhì)量控制

貫穿全程的病歷質(zhì)量控制

臨床路徑對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)師資質(zhì)管理醫(yī)療質(zhì)量控制信息化與醫(yī)療質(zhì)量控制 貫穿全程的病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)106公共學(xué)科信息化管理要點(diǎn)?

公共學(xué)科是全院信息化程度最高的學(xué)科群?

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集和分析是管理的基礎(chǔ)與重點(diǎn)?

大數(shù)據(jù)時(shí)代對(duì)公共學(xué)科管理機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存?

從臨床需求出發(fā)的質(zhì)控管理與控制體系是公共學(xué)科信息化管理的終極目標(biāo)公共學(xué)科信息化管理要點(diǎn)?公共學(xué)科是全院信息化程度最高的學(xué)科107

2019年以前2009.8電子病歷的發(fā)展

2009.8

2019.1-閉環(huán)的醫(yī)囑系統(tǒng)word文書(shū)非結(jié)構(gòu)化基于關(guān)系表的EMR系統(tǒng)全結(jié)構(gòu)化基于XML的EMR系統(tǒng) 20192009.8電子病歷的發(fā)展閉環(huán)的醫(yī)囑系統(tǒng)非結(jié)構(gòu)化基108電子病歷的發(fā)展目前，全院70個(gè)病區(qū)醫(yī)療文書(shū)共51種護(hù)理文書(shū)共9種電子病歷的發(fā)展目前，全院70個(gè)病區(qū)109自由文本區(qū)智能感知精確定位結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)提供豐富便利的文書(shū)讀寫(xiě)支持自然語(yǔ)言的輸入方式自由文本區(qū)智能感知結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)提供豐富便利的文書(shū)讀寫(xiě)支持自然語(yǔ)110圖文并茂的書(shū)寫(xiě)區(qū)圖文并茂的書(shū)寫(xiě)區(qū)111支持醫(yī)學(xué)圖例的處理和引用支持醫(yī)學(xué)圖例的處理和引用112提供常用醫(yī)學(xué)符號(hào)、上下標(biāo)、指標(biāo)運(yùn)算表達(dá)式等多種工具提供常用醫(yī)學(xué)符號(hào)、上下標(biāo)、指113結(jié)構(gòu)化的模版機(jī)制提供院級(jí)規(guī)范模板和科室病種模板，支持模板嵌套結(jié)構(gòu)化的模版機(jī)制提供院級(jí)規(guī)范模板和科室病種模板，支持模板嵌套114支持各份模板之間的依賴性引用支持各份模板之間的依賴性引用115支持DPC多層次嵌套邏輯支持DPC多層次嵌套邏輯116結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的信息共享和利用從PACS、LIS、體檢等應(yīng)用系統(tǒng)獲取病人的檢查檢驗(yàn)報(bào)告引用內(nèi)容結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的信息共享和利從PACS、LIS、體檢等應(yīng)用系統(tǒng)獲117一體化病人綜合視圖生理指標(biāo)的變化情況化驗(yàn)指標(biāo)的變化情況一體化病人綜合視圖生理指標(biāo)的變化情況化驗(yàn)指標(biāo)的變化情況118一體化病人綜合視圖病人的本次及歷次住院方便醫(yī)生全面了解和分析一體化病人綜合視圖病人的本次方便醫(yī)生全析119有效的臨床知識(shí)庫(kù)整合診療常規(guī)整合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范嵌入檢驗(yàn)危機(jī)值藥品配伍禁忌各類(lèi)醫(yī)療評(píng)估單有效的臨床知識(shí)庫(kù)整合診療常規(guī)整合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范嵌入藥品配伍禁忌120診療常規(guī)知識(shí)庫(kù)支持按照上海市衛(wèi)生局頒布的《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》叢書(shū)。

診療常規(guī)知識(shí)庫(kù)目前共完成整理了2173個(gè)診療條目，涵蓋臨床評(píng)估、檢驗(yàn)檢查、藥物治療、處置、飲食和護(hù)理等要求。提示規(guī)范的、常規(guī)的首診計(jì)劃，并列出應(yīng)執(zhí)行醫(yī)囑，供醫(yī)生修改確認(rèn)后下達(dá)。診療常規(guī)知識(shí)庫(kù)支持按照上海市衛(wèi)生局頒布的《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》叢書(shū)121診療常規(guī)的支持疾病臨床表現(xiàn)描述常規(guī)首診檢查醫(yī)囑診療常規(guī)的支持疾病臨床表現(xiàn)描述常規(guī)首診檢查醫(yī)囑122鑒別診斷的提示鑒別診斷的提示123病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范嵌入《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》事前及過(guò)程提示病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范嵌入《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》事前及過(guò)程提示124檢驗(yàn)危急值知識(shí)庫(kù)提示患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)檢驗(yàn)結(jié)果。

舉例：血液ph值高于7.6，給予有效干預(yù)可挽救患者生命，否則就失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

“危急值”處理流程是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》舉例中的重要部分，也是臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可和體現(xiàn)臨床醫(yī)療反應(yīng)能力的重要條件之一。檢驗(yàn)危急值知識(shí)庫(kù)提示患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)檢驗(yàn)結(jié)果。 舉125檢驗(yàn)危機(jī)值警示指標(biāo)危機(jī)值達(dá)標(biāo)判斷電腦屏幕和外設(shè)警示燈示警檢驗(yàn)危機(jī)值警示指標(biāo)危機(jī)值達(dá)標(biāo)判斷電腦屏幕和外設(shè)警示燈示警126點(diǎn)開(kāi)該燈，出現(xiàn)如下界面點(diǎn)開(kāi)該燈，出現(xiàn)如下界面127臨檢中心自動(dòng)生成匯總表臨檢中心自動(dòng)生成匯總表128危機(jī)值處理

在完成危急值確認(rèn)后，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在患者病程錄中記錄危急值收到時(shí)間、治療經(jīng)過(guò)和危急值糾正情況。當(dāng)班護(hù)士在病區(qū)危急值記錄中進(jìn)行登記。危機(jī)值處理 在完成危急值確認(rèn)后，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)班護(hù)士在病區(qū)危129藥品知識(shí)庫(kù)配伍提示和藥品說(shuō)明在門(mén)急診、住院、靜脈輸液配置中心全面使用

用驚嘆號(hào)、紅、黃、橙表示禁用、配伍、相互作用和其他問(wèn)題提示藥品詳細(xì)說(shuō)明書(shū)藥品知識(shí)庫(kù)配伍提示和藥品說(shuō)明在門(mén)急診、住院、靜脈輸液配置中心130疾病診斷知識(shí)庫(kù)一級(jí)索引二級(jí)索引

+

對(duì)應(yīng)一級(jí)索引代碼三級(jí)索引

+

對(duì)應(yīng)二級(jí)索引代碼ICD10名稱

+

對(duì)應(yīng)三級(jí)索引代碼13303個(gè)ICD10對(duì)應(yīng)腫瘤形態(tài)學(xué)分類(lèi)代碼951個(gè)ICD10對(duì)應(yīng)損傷、中毒和外因代碼320個(gè)疾病診斷知識(shí)庫(kù)一級(jí)索引二級(jí)索引+對(duì)應(yīng)一級(jí)索引代碼ICD1131疾病診斷知識(shí)庫(kù)疾病診斷知識(shí)庫(kù)132疾病診斷知識(shí)庫(kù)疾病診斷知識(shí)庫(kù)133病歷質(zhì)量控制的內(nèi)容時(shí)限控制——按時(shí)按成依賴控制——順序正確數(shù)量控制——防止遺漏邏輯控制——內(nèi)涵質(zhì)量資質(zhì)管理——醫(yī)療安全病歷質(zhì)量控制的內(nèi)容時(shí)限控制——按時(shí)按成134時(shí)限控制—入院錄在入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院時(shí)間為病區(qū)入院床位確認(rèn)時(shí)間保存入院錄時(shí)，計(jì)算“間隔時(shí)間”=“記錄時(shí)間”-“入院時(shí)間”

if

“間隔時(shí)間”≥20小時(shí)，系統(tǒng)提示：“入院錄應(yīng)在入院后24小時(shí)完成，即將超時(shí)”，請(qǐng)及時(shí)完成。時(shí)限控制—入院錄在入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院時(shí)間為病區(qū)入院床位135時(shí)限控制—搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記保存搶救記錄時(shí)，計(jì)算“間隔時(shí)間”=“搶救記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)間”-“搶救時(shí)間”If“間隔時(shí)間”≥4小時(shí)，系統(tǒng)提示：“搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，請(qǐng)及時(shí)完成。時(shí)限控制—搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記間”=“搶救記136時(shí)限控制的醫(yī)療文書(shū)入院錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄首次病程錄主治醫(yī)師首次查房錄搶救記錄接班記錄轉(zhuǎn)入記錄術(shù)后首次病程記錄階段小結(jié)死亡記錄死亡病例討論記錄手術(shù)記錄時(shí)限控制的醫(yī)療文書(shū)入院錄接班記錄137文書(shū)時(shí)限控制—后臺(tái)監(jiān)控文書(shū)時(shí)限控制—后臺(tái)監(jiān)控138文書(shū)時(shí)限控制—超時(shí)文書(shū)文書(shū)時(shí)限控制—超時(shí)文書(shū)139依賴控制—首病《首次病程錄》系統(tǒng)自動(dòng)提示：《入院告知和委托書(shū)》簽字了嗎？依賴控制—首病《首次病程錄》系統(tǒng)自動(dòng)提示：《入院告知和委托書(shū)140依賴控制—主治醫(yī)師首次查房記錄《住院志》+《首病》→《主治醫(yī)師首次查房記錄》《主治醫(yī)師首次查房記錄》系統(tǒng)自動(dòng)判斷住院志：﹛《入院記錄》或《再次或多次入院記錄》或《24小時(shí)內(nèi)入出院記錄》或《24小時(shí)入院死亡記錄》﹜+《首病》。If

缺，系統(tǒng)提示：請(qǐng)先完成“住院志”和“首次病程記錄”依賴控制—主治醫(yī)師首次查房記錄《住院志》+《首病》→《主治醫(yī)141依賴控制—轉(zhuǎn)科記錄《轉(zhuǎn)出科記錄》→《轉(zhuǎn)入科記錄》《轉(zhuǎn)出科記錄》要在轉(zhuǎn)出前完成，特殊情況下必須在轉(zhuǎn)出后2小時(shí)內(nèi)完成。

如果《轉(zhuǎn)出科記錄》未完成，轉(zhuǎn)入科電腦系統(tǒng)自動(dòng)提示：“《轉(zhuǎn)出科記錄》未完成，請(qǐng)盡量不要打印?！?/p>

保存《轉(zhuǎn)入科記錄》，系統(tǒng)自動(dòng)判定《轉(zhuǎn)出科記錄》是否存在，if

不存在，系統(tǒng)提示：“《轉(zhuǎn)出科記錄》未書(shū)寫(xiě)，請(qǐng)保存為草稿”依賴控制—轉(zhuǎn)科記錄《轉(zhuǎn)出科記錄》→《轉(zhuǎn)入科記錄》《轉(zhuǎn)出科記錄142依賴控制—防止遺漏依賴控制—防止遺漏143數(shù)量控制—生成首頁(yè)前清點(diǎn)《24小時(shí)內(nèi)入出院記錄》或《24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄》可以為唯一記錄，系統(tǒng)不再判定其他項(xiàng)目。《住院志》內(nèi)容≥1次住院天數(shù)≥48小時(shí)，則《主治醫(yī)師首次查房錄》≥1次住院天數(shù)≥7天，則《科主任或副主任醫(yī)師首次查房記錄》≥1次《接班記錄》次數(shù)=《交班記錄》次數(shù)《轉(zhuǎn)出科記錄》次數(shù)=《轉(zhuǎn)入科記錄》次數(shù)數(shù)量控制—生成首頁(yè)前清點(diǎn)《24小時(shí)內(nèi)入出院記錄》或《24小時(shí)144數(shù)量控制—生成首頁(yè)前清點(diǎn)入院后每720小時(shí)，《階段小結(jié)》≥1次，720小時(shí)內(nèi)如果有《交班記錄》、《接班記錄》、《轉(zhuǎn)出科記錄》、《轉(zhuǎn)入科記錄》，不判斷《階段小結(jié)》《領(lǐng)血單》完成的，《輸血醫(yī)囑》、《輸血申請(qǐng)單》（血庫(kù)系統(tǒng)發(fā)出）≥1次《輸血醫(yī)囑》=《輸血反應(yīng)記錄》次數(shù)手術(shù)患者：判斷是否進(jìn)入手術(shù)室《術(shù)前小結(jié)》≥1次術(shù)后8小時(shí)，判斷未出院、未死亡，《術(shù)后首次病程錄》=1次術(shù)后48小時(shí)，判斷未出院、未死亡，《術(shù)后次日記錄》=1次術(shù)后72小時(shí)，判斷未出院、未死亡，《術(shù)后第三日記錄》=1次數(shù)量控制—生成首頁(yè)前清點(diǎn)入院后每720小時(shí)，《階段小結(jié)》≥1145病歷文書(shū)清點(diǎn)病歷文書(shū)清點(diǎn)146邏輯控制

CT、MRI、DSA、核素檢查等提示：“大型檢查需寫(xiě)明指征，請(qǐng)確認(rèn)?！贝笮蜋z查醫(yī)囑代碼——寫(xiě)明指征提示《入院錄》等醫(yī)療文書(shū)可以性別、年齡等因素顯示或屏蔽不同的段落?！段Ｖ夭±龍?bào)告單》后連續(xù)三天提示：“請(qǐng)書(shū)寫(xiě)：《主任醫(yī)師查房記錄》，請(qǐng)確認(rèn)?！边壿嬁刂?CT、MRI、DSA、核素檢查等提示：“大型檢查需147醫(yī)療過(guò)程信息化控制醫(yī)療過(guò)程信息化控制148電子病歷copy邏輯

《電子病歷基本規(guī)范》第十二條

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。為保證病案質(zhì)量，同一