ICU膿毒血癥患者護(hù)理查房課件

膿毒血癥患者護(hù)理查房ICU:賴怡膿毒血癥患者護(hù)理查房ICU:賴怡2022/12/22病例回顧姓名：唐述讓性別：男年齡：83歲入院時(shí)間：2015年11月29日入科時(shí)間：2015年11月29日主訴：入院后因“氣緊，氧飽和度低”轉(zhuǎn)入我科加強(qiáng)治療2022/12/18病例回顧姓名：唐述讓2022/12/22病例回顧入科診斷：1、嚴(yán)重膿毒血癥伴多器官功能不全

2、重癥肺炎

3、感染性凝血病

4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

5、心房顫動(dòng)

6、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒7、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞

8、多漿膜腔積液

9、膽囊結(jié)石。2022/12/18病例回顧入科診斷：2022/12/22病例回顧既往史：

自訴患“慢性胃炎”6年，未行正規(guī)診治；否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核、傷寒”等傳染性疾病史；否認(rèn)“食物、藥物”過敏史；否認(rèn)“外傷、手術(shù)”史，否認(rèn)“輸血、獻(xiàn)血”史，預(yù)防接種史不詳。2022/12/18病例回顧既往史：2022/12/22病例回顧入科查體：T：37.5℃

P：112次/分

R：35次/分

BP：118/62mmhg

SPO2：77%神志清楚，精神差，形體消瘦，皮膚干燥，皮溫低，自主體位，呼吸急促，查體合作，患者聽力下降明顯，瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏?？诖轿⒔C，舌干少津液。雙側(cè)胸廓對稱呈桶狀，雙下肺呼吸音低，可聞及濕羅音及散在哮鳴音。心率167次/分，心律不齊，脈搏短絀。舟狀腹。觸診腹肌軟，劍突下輕微壓痛。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。2022/12/18病例回顧入科查體：2022/12/22病例回顧輔助檢查：1.血常規(guī)：白細(xì)胞17.04×109/L，中性粒細(xì)胞比例92.5%，紅細(xì)胞3.94×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板68×109/L。2.降鈣素原(PCT)＞11.71ng/ml。3.超敏C反應(yīng)蛋白122.2mg/L。4.心梗兩項(xiàng)：肌鈣蛋白T331.4ng/ml，肌紅蛋白2208ng/ml。BNP＞4959pg/ml5.急診床旁心電圖示快速型心房顫動(dòng)，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低6.心肌酶譜提示谷草轉(zhuǎn)氨酶3168.2U/L，肌酸激酶1426.6U/L，肌酸同功酶56.9U/L，羥丁酸脫氫酶784.9U/L。7.‘腎功提示尿素25.51mmol/L，肌酐203.2umol/L，尿酸692.7umol/L；血糖4.97mmol/L。血電解質(zhì)示血鉀4.21mmol/L，血鎂1.4mmol/L。乳酸脫氫酶3303.8U/L，血脂肪酶445U/L，血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467U/L。8.肝功示總膽紅素70.8umol/L，直接膽紅素47.2umol/L，間接膽紅素23.6umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶721.9U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶3177.5U/L，谷丙/谷草4.4，白蛋白33.5g/L,，白球比0.9，堿性磷酸酶325U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶178U/L。9.凝血時(shí)間回示凝血酶原時(shí)間47.7Sec，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.71，部分凝血酶原時(shí)間74.4Sec，凝血酶時(shí)間21.5Sec，纖維蛋白原1.188g/L。10.2015-11-29

18:23

血?dú)夥治觯篜H值

7.41

動(dòng)脈血氧分壓

142mmHg

動(dòng)脈血二氧化碳分壓

26.4

mmHG

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根

19.0

mmol/L

偏低

全血剩余堿

-6.6

mmol/L乳酸7.6mmol/L2022/12/18病例回顧輔助檢查：2022/12/22病例回顧輔助檢查：9.頭顱、胸部及全腹部CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多個(gè)腔梗，部分病灶為軟化灶，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮，慢性支氣管炎、肺氣腫伴雙肺散在斑片狀炎性病灶；左心系統(tǒng)增大，雙側(cè)胸腔少量積液，提示左心衰可能；膽囊測值增大，腔內(nèi)見多個(gè)稍高密度結(jié)節(jié)，提示膽囊炎、膽結(jié)石可能；盆腹腔少許積液；胸腹部廣泛性皮下水腫?！髦委熡?jì)劃：給予亞胺培蘭西司他丁抗感染、多索茶堿解痙、補(bǔ)液擴(kuò)容及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，據(jù)病情輸入血漿，密切監(jiān)測患者生命體征及尿量情況2022/12/18病例回顧輔助檢查：2022/12/22對膿毒癥的認(rèn)識(shí)“sepsis（膿毒癥）”來源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”十七世紀(jì)八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動(dòng)物)”描述細(xì)菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學(xué)奠基人才意識(shí)到細(xì)菌與感染之間的關(guān)系1914年,Schottmueller報(bào)道病原菌進(jìn)入血流是機(jī)體產(chǎn)生癥狀和體征的原因,從而改變了對“sepsis”的現(xiàn)代理解2022/12/18對膿毒癥的認(rèn)識(shí)“sepsis（膿毒癥）”2022/12/22膿毒血癥定義膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對感染性因素的反應(yīng)。2022/12/18膿毒血癥定義膿毒癥（sepsis）是指由

與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念

感染是指具有病原性或潛在病原性的微生物侵入正常時(shí)的無菌組織、體液或體腔，但有時(shí)也可以僅病毒侵入。SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）是指機(jī)體對不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)

與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念

感染2022/12/22與膿毒癥相關(guān)的幾個(gè)概念膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引起的SIRS嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis膿毒癥休克（Septicshock）為Severesepsis的一個(gè)亞型，是指雖然進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇治療，但仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降多器官功能障礙綜合征（MODS）

指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中,短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙2022/12/18與膿毒癥相關(guān)的幾個(gè)概念膿毒血癥（Seps2022/12/22病理生理機(jī)制1、炎癥反應(yīng)—抗炎反應(yīng)不斷升級(jí)，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂，失去防御和自我調(diào)控能力2、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，凝血障礙，致微循環(huán)衰竭，組織損傷，多器官功能衰竭2022/12/18病理生理機(jī)制1、炎癥反應(yīng)—抗炎反應(yīng)不斷升2022/12/22免疫在感染進(jìn)程中起重要作用失控的全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫功能下調(diào))免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加2022/12/18免疫在感染進(jìn)程中起重要作用失控的全身炎癥

膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

感染:已證明或疑似的感染,同時(shí)含有下列某些征象一般特點(diǎn)1.發(fā)熱(T>38)或低體溫（中心體溫<36）2.HR>90次/分或超過年齡對應(yīng)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差3.心動(dòng)過速4.意識(shí)變化5.明顯水腫或液體過負(fù)(24h超過20ml/kg)6.無糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L）

膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

感染:已證明或疑似的感染,同時(shí)含有下列

膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

炎癥參數(shù)1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟白細(xì)胞>10%2.C反應(yīng)蛋白(CRP)增高(比正常高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)3.降鈣素原(PCT)增高(比正常高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)組織灌注參數(shù)1.無法解釋的高乳酸血癥（>3mmol/L）2.毛細(xì)血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑

膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

炎癥參數(shù)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)血液動(dòng)力學(xué)

低血壓（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP減少>40mmHg,或小于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差值）混合靜脈血氧飽和度>70％心排出指數(shù)>3.5L/（min*m2）膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)血液動(dòng)力學(xué)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙參數(shù)1.低氧血癥（PaO2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）5.腹脹(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT<10W）7.高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙參數(shù)膿毒癥休克的診斷3%的膿毒血癥發(fā)展為膿毒性休克Septicshock=Severesepsis+HypotensIonAPS<90mmHg，MAP<70mmHg或比基礎(chǔ)血壓下降≥40mmHg；或需要用血管收縮劑維持收縮壓≥90mmHg或平均動(dòng)脈壓≥70mmHg盡管容量復(fù)蘇仍然有低灌注的存在血壓需要血管收縮劑維持正常膿毒癥休克的診斷3%的膿毒血癥發(fā)展為膿毒性休克

治療策略

第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)

治療策略

第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療護(hù)理診斷1.氣體交換受損:與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與攝入不足、生理狀態(tài)紊亂及機(jī)體高代謝狀態(tài)等有關(guān)3.有感染加重的危險(xiǎn):與原發(fā)疾病有關(guān)4.疼痛:與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān)5.皮下出血：與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)護(hù)理診斷1.氣體交換受損:與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足護(hù)理診斷6.睡眠形態(tài)紊亂：與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素刺激有關(guān)7.知識(shí)缺乏溝通不暢：與病人文化教育水平和耳背有關(guān)8.恐懼、焦慮：與健康狀態(tài)的改變、病情危重、環(huán)境陌生等有關(guān)9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者長期臥床和營養(yǎng)不良、皮膚脆弱水腫有關(guān)10.潛在并發(fā)癥:膿毒性休克、ARDS、深靜脈血栓形成、應(yīng)激性潰瘍、腦出血、DIC、MOF......護(hù)理診斷6.睡眠形態(tài)紊亂：與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等

護(hù)理措施-氣體交換受損

與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。1、接無創(chuàng)通氣設(shè)定有效參數(shù)，定時(shí)觀察血氧飽和度監(jiān)測，動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?、遵醫(yī)囑予以霧化吸入吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排出。3、床頭抬高30~40°。Q2h翻身拍背，指導(dǎo)有效咳痰，必要時(shí)吸痰。

護(hù)理措施-氣體交換受損

與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足護(hù)理措施-營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入不足、生理狀態(tài)紊亂及機(jī)體高代謝狀態(tài)等有關(guān)1、準(zhǔn)確記錄出入量，評(píng)估患者營養(yǎng)狀況2、留置鼻飼管，必要時(shí)給予管喂流質(zhì)飲食。3、遵醫(yī)囑給予支持療法，靜脈補(bǔ)充微量元素、氨基酸等。4、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。護(hù)理措施-營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入不足、生理狀態(tài)

護(hù)理措施-有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)

與原發(fā)疾病有關(guān)1、積極尋找感染源及治療原發(fā)病灶2、遵醫(yī)囑定時(shí)使用抗生素。正確采集標(biāo)本。3、預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染：會(huì)陰護(hù)理；及時(shí)更換尿袋、傾倒尿液。4、預(yù)防口腔感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。6、每日評(píng)估各種管道留置的必要性7、限制探視、加強(qiáng)洗手

護(hù)理措施-有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)

與原發(fā)疾病有關(guān)護(hù)理措施-疼痛與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān)1、給予患者舒適臥位2、給予患者心理安慰3、使用鎮(zhèn)痛藥4、減少護(hù)理操作失誤率避免給患者帶來不必要的疼痛護(hù)理措施-疼痛與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān)護(hù)理措施-皮下出血與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)1.給病人翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢2.肌注維生素K1預(yù)防出血3.動(dòng)靜脈采血時(shí)盡量避免失誤，按壓適度。4.遵醫(yī)囑輸入冷沉淀護(hù)理措施-皮下出血與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)護(hù)理措施-睡眠形態(tài)紊亂與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素刺激有關(guān)1、保持病室安靜，舒適2、醫(yī)務(wù)人員交談盡量使用耳語，避免大呼小叫及大聲調(diào)笑。3、予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，緩解疾病痛楚，做好心理疏導(dǎo)及安慰，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者身心舒適，保證充分睡眠。4、告知患者時(shí)間，幫助其了解所處環(huán)境時(shí)間、空間。5、夜間盡量集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理，調(diào)低報(bào)警音量，盡量減少聲音、燈光等刺激因素，保證患者得到充分的休息。護(hù)理措施-睡眠形態(tài)紊亂與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素護(hù)理措施-知識(shí)缺乏溝通不暢與病人文化教育水平和耳背有關(guān)1、告知患者家屬有關(guān)膿毒血癥的相關(guān)知識(shí)。2、做好患者及家屬的心理護(hù)理。3、與患者溝通時(shí)盡量用通俗易懂的話語4、聲音稍微大一點(diǎn)靠近病人一點(diǎn)護(hù)理措施-知識(shí)缺乏溝通不暢與病人文化教育水平和耳背有關(guān)護(hù)理措施-恐懼、焦慮與健康狀態(tài)的改變、病情危重、環(huán)境陌生等有關(guān)1.向患者做好解釋，幫助介紹周圍環(huán)境及各項(xiàng)治療，對患者耐心細(xì)致，陪伴在患者身旁，做好心理疏導(dǎo)和安慰，.增加患者的信任感和安全感。2.幫助患者及家屬了解膿毒血癥的相關(guān)知識(shí)，讓家屬鼓勵(lì)、支持患者，爭取家庭、社會(huì)的支持。3.可通過表情、手勢、書面、語言等形式溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)其痛苦及需求，護(hù)士要注意領(lǐng)會(huì)患者的求助信號(hào)，對于合理的要求給予滿足。

4.保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。6.遵醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施并做好評(píng)分觀察有無不良反應(yīng)。護(hù)理措施-恐懼、焦慮與健康狀態(tài)的改變、病情危重、環(huán)境陌生等有護(hù)理措施-皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者長期臥床和營養(yǎng)不良、皮膚脆弱水腫有關(guān)1、為患者準(zhǔn)備好氣墊床，適時(shí)予翻身拍背，預(yù)防壓瘡。2、做好生活護(hù)理，保持床單位清潔、整齊、干燥、舒適，床單無皺褶，無潮濕。3、做好口腔、會(huì)陰、擦浴護(hù)理，及時(shí)清理患者排泄物，保持患者清潔、舒適且動(dòng)作宜輕柔，防止蹭破患者皮膚。4、加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充，做好水腫部位皮膚的防護(hù)護(hù)理措施-皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者長期臥床和營養(yǎng)不良、皮膚30護(hù)理措施-潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:膿毒性休克、ARDS、深靜脈血栓形成、腦出血、應(yīng)激性潰瘍、DIC、MOF......1、密切觀察病情，監(jiān)測生命九征，如有異常及時(shí)告訴醫(yī)生。2、適量幫助患者活動(dòng)下肢預(yù)防深靜脈血栓3、翻身時(shí)動(dòng)作輕柔避免腦出血4、嚴(yán)密觀察胃液及大便顏色及量5、觀察皮膚黏膜有無出血護(hù)理措施-潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:膿毒性休克、ARDS、深靜脈1.氣體交換受損—在無創(chuàng)呼吸機(jī)的幫助下得到改善2.營養(yǎng)失調(diào)—經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)補(bǔ)充得到改善3.

有感染加重的危險(xiǎn)—通過抗感染治療暫未發(fā)現(xiàn)新的感染灶

5.皮下出血—有所好轉(zhuǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)4.疼痛—有所減輕1.氣體交換受損—在無創(chuàng)呼吸機(jī)的幫助下得到改善2.營養(yǎng)失調(diào)—6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—皮膚完整7.睡眠形態(tài)紊亂—在鎮(zhèn)靜藥物作用下，患者安靜配合夜間休息尚可8.知識(shí)缺乏溝通不暢—與患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)后表示理解9.恐懼、焦慮—患者焦慮情緒仍存在護(hù)理評(píng)價(jià)10.潛在并發(fā)癥—暫未發(fā)生6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—皮膚完整7.睡眠形態(tài)紊亂—在鎮(zhèn)靜藥現(xiàn)存護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)有感染加重的危險(xiǎn)仍有皮下出血現(xiàn)存護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)查房小結(jié)通過以上對膿毒血癥的護(hù)理查房，我們了解到了膿毒血癥的定義、診斷、治療及護(hù)理要點(diǎn)；怎樣運(yùn)用護(hù)理程序來發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題。從中領(lǐng)悟到，護(hù)士不僅是遵醫(yī)囑機(jī)械的做事，更應(yīng)該對病人有預(yù)見性護(hù)理，才能更好的服務(wù)于病人。查房小結(jié)通過以上對膿毒血癥的護(hù)理查房，我們了解到了膿毒血癥的相關(guān)知識(shí)擴(kuò)展中文名：降鈣素原英文名：PCT（procalcitonin）性別：一種蛋白質(zhì)結(jié)果分為四級(jí):正常<0.5ng/ml；輕度升高>0.5ng/ml；明顯升高>2ng/ml；顯著升高>10ng/ml。存在的意義：1、當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高。局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會(huì)導(dǎo)致其升高。2、PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，PCT水平的升高出現(xiàn)在嚴(yán)重休克、SIRS和MODS3、PCT只是在少數(shù)患者的大型外科術(shù)后1~4d可以測到相關(guān)知識(shí)擴(kuò)展中文名：降鈣素原遇見是一場陰差陽錯(cuò)的好運(yùn)氣，恰好路口遇見你們，能風(fēng)雨兼程，就沒有辜負(fù)我在遇見你們之前的那一路奔襲致ICU的每一位同志遇見是一場陰差陽錯(cuò)的好運(yùn)氣，恰好路口遇見你們，能風(fēng)雨兼程，就三好學(xué)生我不是真可惜！三好學(xué)生我不是真可惜！ThankYouforWatchingThankYouforWatching規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則40

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動(dòng)，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實(shí)施記錄，且記錄內(nèi)容詳實(shí)：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓(xùn)對象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個(gè)專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評(píng)分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動(dòng)41

及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識(shí)面及臨床技能的掌握情況。進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐教學(xué)效果、知識(shí)42

對臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級(jí)醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點(diǎn)：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房對臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級(jí)醫(yī)師43

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查房，讓下級(jí)醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點(diǎn)：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房對臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查44病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級(jí)醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認(rèn)真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求病例要求：具在教學(xué)價(jià)值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉45查房病例1--2例為宜

①下級(jí)醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準(zhǔn)備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗(yàn)單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料。c:準(zhǔn)備好診治過程中存在的疑難問題以及發(fā)言。查房前準(zhǔn)備時(shí)間：與醫(yī)療查房時(shí)間錯(cuò)開，總時(shí)長45-60分鐘查房病例1--2例為宜①下級(jí)醫(yī)生查房前準(zhǔn)備時(shí)間：與醫(yī)療查房46②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問題c:準(zhǔn)備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動(dòng)態(tài)③病人準(zhǔn)備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準(zhǔn)備②主持者查房前準(zhǔn)備47教學(xué)查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級(jí)醫(yī)師進(jìn)出病房順序：按職稱高低依次進(jìn)出。站位：教學(xué)查房流程床頭ABCDA：主查醫(yī)生B48匯報(bào)病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報(bào)病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、重要輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷及診療措施。要求：語言流利、表達(dá)精練、重點(diǎn)突出，時(shí)間約6～10分鐘。

補(bǔ)充材料：主治醫(yī)師補(bǔ)充住院醫(yī)師匯報(bào)中的不足，提出該病例的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需解決的問題。教學(xué)查房流程匯報(bào)病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報(bào)病歷。內(nèi)容包括患49規(guī)范查房：主持醫(yī)師按醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行查房，時(shí)間15-20分鐘。⑴根據(jù)病史中的不足予以補(bǔ)充詢問。⑵對患者進(jìn)行重點(diǎn)突出的查體，檢查過程注意手法規(guī)范；現(xiàn)場閱讀、分析有關(guān)的輔助診斷檢查，如心電圖、X線檢查、CT檢查等。⑶檢查病案書寫情況，糾正病案中書寫存在的問題⑷對下級(jí)醫(yī)師提出問題并糾正、解答。⑸向病人做好病情解釋和安慰工作，并適當(dāng)進(jìn)行健康教育。體現(xiàn)人文關(guān)懷。教學(xué)查房流程規(guī)范查房：教學(xué)查房流程50討論：回示教室討論，時(shí)間25分鐘左右。要求：

⑴緊密圍繞本次教學(xué)查房目的。⑵必須緊扣病人情況進(jìn)行分析、討論。⑶以問題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，注意臨床思維培養(yǎng)。⑷注意理論聯(lián)系實(shí)際，突出重點(diǎn)難點(diǎn)、條理清晰。⑸結(jié)合病例，適當(dāng)介紹基礎(chǔ)理論及新進(jìn)展。（可借助幻燈片）⑹注意調(diào)動(dòng)下級(jí)醫(yī)師主動(dòng)參與查房，活躍教學(xué)氣氛，各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言要語言流利，精練清晰，主動(dòng)熱烈。

教學(xué)查房流程討論：回示教室討論，時(shí)間25分鐘左右。要求：教學(xué)查房流程51主持醫(yī)師小結(jié)：2-5分鐘⑴總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。⑵點(diǎn)評(píng)醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見。⑶根據(jù)需要，提出問題、布置思考題和指定參考資料。宣布本次教學(xué)查房結(jié)束教學(xué)查房流程主持醫(yī)師小結(jié)：2-5分鐘教學(xué)查房流程52注意保護(hù)病人隱私主持老師應(yīng)言傳身教，體恤病人，培養(yǎng)學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。下級(jí)醫(yī)師積極提問，氣氛活躍。及時(shí)書寫查房記錄。注意事項(xiàng)注意保護(hù)病人隱私注意事項(xiàng)53膿毒血癥患者護(hù)理查房ICU:賴怡膿毒血癥患者護(hù)理查房ICU:賴怡2022/12/22病例回顧姓名：唐述讓性別：男年齡：83歲入院時(shí)間：2015年11月29日入科時(shí)間：2015年11月29日主訴：入院后因“氣緊，氧飽和度低”轉(zhuǎn)入我科加強(qiáng)治療2022/12/18病例回顧姓名：唐述讓2022/12/22病例回顧入科診斷：1、嚴(yán)重膿毒血癥伴多器官功能不全

2、重癥肺炎

3、感染性凝血病

4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

5、心房顫動(dòng)

6、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒7、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞

8、多漿膜腔積液

9、膽囊結(jié)石。2022/12/18病例回顧入科診斷：2022/12/22病例回顧既往史：

自訴患“慢性胃炎”6年，未行正規(guī)診治；否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核、傷寒”等傳染性疾病史；否認(rèn)“食物、藥物”過敏史；否認(rèn)“外傷、手術(shù)”史，否認(rèn)“輸血、獻(xiàn)血”史，預(yù)防接種史不詳。2022/12/18病例回顧既往史：2022/12/22病例回顧入科查體：T：37.5℃

P：112次/分

R：35次/分

BP：118/62mmhg

SPO2：77%神志清楚，精神差，形體消瘦，皮膚干燥，皮溫低，自主體位，呼吸急促，查體合作，患者聽力下降明顯，瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏?？诖轿⒔C，舌干少津液。雙側(cè)胸廓對稱呈桶狀，雙下肺呼吸音低，可聞及濕羅音及散在哮鳴音。心率167次/分，心律不齊，脈搏短絀。舟狀腹。觸診腹肌軟，劍突下輕微壓痛。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。2022/12/18病例回顧入科查體：2022/12/22病例回顧輔助檢查：1.血常規(guī)：白細(xì)胞17.04×109/L，中性粒細(xì)胞比例92.5%，紅細(xì)胞3.94×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板68×109/L。2.降鈣素原(PCT)＞11.71ng/ml。3.超敏C反應(yīng)蛋白122.2mg/L。4.心梗兩項(xiàng)：肌鈣蛋白T331.4ng/ml，肌紅蛋白2208ng/ml。BNP＞4959pg/ml5.急診床旁心電圖示快速型心房顫動(dòng)，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低6.心肌酶譜提示谷草轉(zhuǎn)氨酶3168.2U/L，肌酸激酶1426.6U/L，肌酸同功酶56.9U/L，羥丁酸脫氫酶784.9U/L。7.‘腎功提示尿素25.51mmol/L，肌酐203.2umol/L，尿酸692.7umol/L；血糖4.97mmol/L。血電解質(zhì)示血鉀4.21mmol/L，血鎂1.4mmol/L。乳酸脫氫酶3303.8U/L，血脂肪酶445U/L，血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467U/L。8.肝功示總膽紅素70.8umol/L，直接膽紅素47.2umol/L，間接膽紅素23.6umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶721.9U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶3177.5U/L，谷丙/谷草4.4，白蛋白33.5g/L,，白球比0.9，堿性磷酸酶325U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶178U/L。9.凝血時(shí)間回示凝血酶原時(shí)間47.7Sec，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.71，部分凝血酶原時(shí)間74.4Sec，凝血酶時(shí)間21.5Sec，纖維蛋白原1.188g/L。10.2015-11-29

18:23

血?dú)夥治觯篜H值

7.41

動(dòng)脈血氧分壓

142mmHg

動(dòng)脈血二氧化碳分壓

26.4

mmHG

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根

19.0

mmol/L

偏低

全血剩余堿

-6.6

mmol/L乳酸7.6mmol/L2022/12/18病例回顧輔助檢查：2022/12/22病例回顧輔助檢查：9.頭顱、胸部及全腹部CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多個(gè)腔梗，部分病灶為軟化灶，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮，慢性支氣管炎、肺氣腫伴雙肺散在斑片狀炎性病灶；左心系統(tǒng)增大，雙側(cè)胸腔少量積液，提示左心衰可能；膽囊測值增大，腔內(nèi)見多個(gè)稍高密度結(jié)節(jié)，提示膽囊炎、膽結(jié)石可能；盆腹腔少許積液；胸腹部廣泛性皮下水腫?！髦委熡?jì)劃：給予亞胺培蘭西司他丁抗感染、多索茶堿解痙、補(bǔ)液擴(kuò)容及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，據(jù)病情輸入血漿，密切監(jiān)測患者生命體征及尿量情況2022/12/18病例回顧輔助檢查：2022/12/22對膿毒癥的認(rèn)識(shí)“sepsis（膿毒癥）”來源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”十七世紀(jì)八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動(dòng)物)”描述細(xì)菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學(xué)奠基人才意識(shí)到細(xì)菌與感染之間的關(guān)系1914年,Schottmueller報(bào)道病原菌進(jìn)入血流是機(jī)體產(chǎn)生癥狀和體征的原因,從而改變了對“sepsis”的現(xiàn)代理解2022/12/18對膿毒癥的認(rèn)識(shí)“sepsis（膿毒癥）”2022/12/22膿毒血癥定義膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對感染性因素的反應(yīng)。2022/12/18膿毒血癥定義膿毒癥（sepsis）是指由

與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念

感染是指具有病原性或潛在病原性的微生物侵入正常時(shí)的無菌組織、體液或體腔，但有時(shí)也可以僅病毒侵入。SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）是指機(jī)體對不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)

與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念

感染2022/12/22與膿毒癥相關(guān)的幾個(gè)概念膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引起的SIRS嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis膿毒癥休克（Septicshock）為Severesepsis的一個(gè)亞型，是指雖然進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇治療，但仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降多器官功能障礙綜合征（MODS）

指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中,短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙2022/12/18與膿毒癥相關(guān)的幾個(gè)概念膿毒血癥（Seps2022/12/22病理生理機(jī)制1、炎癥反應(yīng)—抗炎反應(yīng)不斷升級(jí)，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂，失去防御和自我調(diào)控能力2、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，凝血障礙，致微循環(huán)衰竭，組織損傷，多器官功能衰竭2022/12/18病理生理機(jī)制1、炎癥反應(yīng)—抗炎反應(yīng)不斷升2022/12/22免疫在感染進(jìn)程中起重要作用失控的全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫功能下調(diào))免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加2022/12/18免疫在感染進(jìn)程中起重要作用失控的全身炎癥

膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

感染:已證明或疑似的感染,同時(shí)含有下列某些征象一般特點(diǎn)1.發(fā)熱(T>38)或低體溫（中心體溫<36）2.HR>90次/分或超過年齡對應(yīng)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差3.心動(dòng)過速4.意識(shí)變化5.明顯水腫或液體過負(fù)(24h超過20ml/kg)6.無糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L）

膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

感染:已證明或疑似的感染,同時(shí)含有下列

膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

炎癥參數(shù)1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟白細(xì)胞>10%2.C反應(yīng)蛋白(CRP)增高(比正常高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)3.降鈣素原(PCT)增高(比正常高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)組織灌注參數(shù)1.無法解釋的高乳酸血癥（>3mmol/L）2.毛細(xì)血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑

膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

炎癥參數(shù)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)血液動(dòng)力學(xué)

低血壓（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP減少>40mmHg,或小于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差值）混合靜脈血氧飽和度>70％心排出指數(shù)>3.5L/（min*m2）膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)血液動(dòng)力學(xué)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙參數(shù)1.低氧血癥（PaO2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）5.腹脹(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT<10W）7.高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙參數(shù)膿毒癥休克的診斷3%的膿毒血癥發(fā)展為膿毒性休克Septicshock=Severesepsis+HypotensIonAPS<90mmHg，MAP<70mmHg或比基礎(chǔ)血壓下降≥40mmHg；或需要用血管收縮劑維持收縮壓≥90mmHg或平均動(dòng)脈壓≥70mmHg盡管容量復(fù)蘇仍然有低灌注的存在血壓需要血管收縮劑維持正常膿毒癥休克的診斷3%的膿毒血癥發(fā)展為膿毒性休克

治療策略

第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)

治療策略

第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療護(hù)理診斷1.氣體交換受損:與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與攝入不足、生理狀態(tài)紊亂及機(jī)體高代謝狀態(tài)等有關(guān)3.有感染加重的危險(xiǎn):與原發(fā)疾病有關(guān)4.疼痛:與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān)5.皮下出血：與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)護(hù)理診斷1.氣體交換受損:與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足護(hù)理診斷6.睡眠形態(tài)紊亂：與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素刺激有關(guān)7.知識(shí)缺乏溝通不暢：與病人文化教育水平和耳背有關(guān)8.恐懼、焦慮：與健康狀態(tài)的改變、病情危重、環(huán)境陌生等有關(guān)9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者長期臥床和營養(yǎng)不良、皮膚脆弱水腫有關(guān)10.潛在并發(fā)癥:膿毒性休克、ARDS、深靜脈血栓形成、應(yīng)激性潰瘍、腦出血、DIC、MOF......護(hù)理診斷6.睡眠形態(tài)紊亂：與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等

護(hù)理措施-氣體交換受損

與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。1、接無創(chuàng)通氣設(shè)定有效參數(shù)，定時(shí)觀察血氧飽和度監(jiān)測，動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?、遵醫(yī)囑予以霧化吸入吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排出。3、床頭抬高30~40°。Q2h翻身拍背，指導(dǎo)有效咳痰，必要時(shí)吸痰。

護(hù)理措施-氣體交換受損

與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足護(hù)理措施-營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入不足、生理狀態(tài)紊亂及機(jī)體高代謝狀態(tài)等有關(guān)1、準(zhǔn)確記錄出入量，評(píng)估患者營養(yǎng)狀況2、留置鼻飼管，必要時(shí)給予管喂流質(zhì)飲食。3、遵醫(yī)囑給予支持療法，靜脈補(bǔ)充微量元素、氨基酸等。4、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。護(hù)理措施-營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入不足、生理狀態(tài)

護(hù)理措施-有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)

與原發(fā)疾病有關(guān)1、積極尋找感染源及治療原發(fā)病灶2、遵醫(yī)囑定時(shí)使用抗生素。正確采集標(biāo)本。3、預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染：會(huì)陰護(hù)理；及時(shí)更換尿袋、傾倒尿液。4、預(yù)防口腔感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。6、每日評(píng)估各種管道留置的必要性7、限制探視、加強(qiáng)洗手

護(hù)理措施-有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)

與原發(fā)疾病有關(guān)護(hù)理措施-疼痛與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān)1、給予患者舒適臥位2、給予患者心理安慰3、使用鎮(zhèn)痛藥4、減少護(hù)理操作失誤率避免給患者帶來不必要的疼痛護(hù)理措施-疼痛與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān)護(hù)理措施-皮下出血與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)1.給病人翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢2.肌注維生素K1預(yù)防出血3.動(dòng)靜脈采血時(shí)盡量避免失誤，按壓適度。4.遵醫(yī)囑輸入冷沉淀護(hù)理措施-皮下出血與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)護(hù)理措施-睡眠形態(tài)紊亂與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素刺激有關(guān)1、保持病室安靜，舒適2、醫(yī)務(wù)人員交談盡量使用耳語，避免大呼小叫及大聲調(diào)笑。3、予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，緩解疾病痛楚，做好心理疏導(dǎo)及安慰，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者身心舒適，保證充分睡眠。4、告知患者時(shí)間，幫助其了解所處環(huán)境時(shí)間、空間。5、夜間盡量集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理，調(diào)低報(bào)警音量，盡量減少聲音、燈光等刺激因素，保證患者得到充分的休息。護(hù)理措施-睡眠形態(tài)紊亂與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素護(hù)理措施-知識(shí)缺乏溝通不暢與病人文化教育水平和耳背有關(guān)1、告知患者家屬有關(guān)膿毒血癥的相關(guān)知識(shí)。2、做好患者及家屬的心理護(hù)理。3、與患者溝通時(shí)盡量用通俗易懂的話語4、聲音稍微大一點(diǎn)靠近病人一點(diǎn)護(hù)理措施-知識(shí)缺乏溝通不暢與病人文化教育水平和耳背有關(guān)護(hù)理措施-恐懼、焦慮與健康狀態(tài)的改變、病情危重、環(huán)境陌生等有關(guān)1.向患者做好解釋，幫助介紹周圍環(huán)境及各項(xiàng)治療，對患者耐心細(xì)致，陪伴在患者身旁，做好心理疏導(dǎo)和安慰，.增加患者的信任感和安全感。2.幫助患者及家屬了解膿毒血癥的相關(guān)知識(shí)，讓家屬鼓勵(lì)、支持患者，爭取家庭、社會(huì)的支持。3.可通過表情、手勢、書面、語言等形式溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)其痛苦及需求，護(hù)士要注意領(lǐng)會(huì)患者的求助信號(hào)，對于合理的要求給予滿足。

4.保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。6.遵醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施并做好評(píng)分觀察有無不良反應(yīng)。護(hù)理措施-恐懼、焦慮與健康狀態(tài)的改變、病情危重、環(huán)境陌生等有護(hù)理措施-皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者長期臥床和營養(yǎng)不良、皮膚脆弱水腫有關(guān)1、為患者準(zhǔn)備好氣墊床，適時(shí)予翻身拍背，預(yù)防壓瘡。2、做好生活護(hù)理，保持床單位清潔、整齊、干燥、舒適，床單無皺褶，無潮濕。3、做好口腔、會(huì)陰、擦浴護(hù)理，及時(shí)清理患者排泄物，保持患者清潔、舒適且動(dòng)作宜輕柔，防止蹭破患者皮膚。4、加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充，做好水腫部位皮膚的防護(hù)護(hù)理措施-皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者長期臥床和營養(yǎng)不良、皮膚83護(hù)理措施-潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:膿毒性休克、ARDS、深靜脈血栓形成、腦出血、應(yīng)激性潰瘍、DIC、MOF......1、密切觀察病情，監(jiān)測生命九征，如有異常及時(shí)告訴醫(yī)生。2、適量幫助患者活動(dòng)下肢預(yù)防深靜脈血栓3、翻身時(shí)動(dòng)作輕柔避免腦出血4、嚴(yán)密觀察胃液及大便顏色及量5、觀察皮膚黏膜有無出血護(hù)理措施-潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:膿毒性休克、ARDS、深靜脈1.氣體交換受損—在無創(chuàng)呼吸機(jī)的幫助下得到改善2.營養(yǎng)失調(diào)—經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)補(bǔ)充得到改善3.

有感染加重的危險(xiǎn)—通過抗感染治療暫未發(fā)現(xiàn)新的感染灶

5.皮下出血—有所好轉(zhuǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)4.疼痛—有所減輕1.氣體交換受損—在無創(chuàng)呼吸機(jī)的幫助下得到改善2.營養(yǎng)失調(diào)—6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—皮膚完整7.睡眠形態(tài)紊亂—在鎮(zhèn)靜藥物作用下，患者安靜配合夜間休息尚可8.知識(shí)缺乏溝通不暢—與患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)后表示理解9.恐懼、焦慮—患者焦慮情緒仍存在護(hù)理評(píng)價(jià)10.潛在并發(fā)癥—暫未發(fā)生6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—皮膚完整7.睡眠形態(tài)紊亂—在鎮(zhèn)靜藥現(xiàn)存護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)有感染加重的危險(xiǎn)仍有皮下出血現(xiàn)存護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)查房小結(jié)通過以上對膿毒血癥的護(hù)理查房，我們了解到了膿毒血癥的定義、診斷、治療及護(hù)理要點(diǎn)；怎樣運(yùn)用護(hù)理程序來發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題。從中領(lǐng)悟到，護(hù)士不僅是遵醫(yī)囑機(jī)械的做事，更應(yīng)該對病人有預(yù)見性護(hù)理，才能更好的服務(wù)于病人。查房小結(jié)通過以上對膿毒血癥的護(hù)理查房，我們了解到了膿毒血癥的相關(guān)知識(shí)擴(kuò)展中文名：降鈣素原英文名：PCT（procalcitonin）性別：一種蛋白質(zhì)結(jié)果分為四級(jí):正常<0.5ng/ml；輕度升高>0.5ng/ml；明顯升高>2ng/ml；顯著升高>10ng/ml。存在的意義：1、當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高。局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會(huì)導(dǎo)致其升高。2、PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，PCT水平的升高出現(xiàn)在嚴(yán)重休克、SIRS和MODS3、PCT只是在少數(shù)患者的大型外科術(shù)后1~4d可以測到相關(guān)知識(shí)擴(kuò)展中文名：降鈣素原遇見是一場陰差陽錯(cuò)的好運(yùn)氣，恰好路口遇見你們，能風(fēng)雨兼程，就沒有辜負(fù)我在遇見你們之前的那一路奔襲致ICU的每一位同志遇見是一場陰差陽錯(cuò)的好運(yùn)氣，恰好路口遇見你們，能風(fēng)雨兼程，就三好學(xué)生我不是真可惜！三好學(xué)生我不是真可惜！ThankYouforWatchingThankYouforWatching規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則93

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動(dòng)，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實(shí)施記錄，且記錄內(nèi)容詳實(shí)：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓(xùn)對象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個(gè)專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機(jī)抽查2-3個(gè)專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評(píng)分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80