正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件

正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件服從真理，就能征服一切事物正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件服從真理，就能征服一切事物正確處理心力衰竭與

腎功能不全、貧血的關(guān)系北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科嚴(yán)曉偉CRS的分類建議CRStypeI–心功能突然惡化導(dǎo)致急性腎損傷CRStypeII–慢性心功能不全導(dǎo)致漸進(jìn)性、永久性的腎臟疾病CRStypeIII–急性腎功能不全導(dǎo)致急性心功能障礙CRStypeIV–CKD導(dǎo)致心功能降低、心臟肥厚和CV事件風(fēng)險(xiǎn)增加CRStypeV–全身病變同時(shí)導(dǎo)致心臟和腎臟功能異常

J.Am.Coll.Cardiol.52:1527-1539(2008)二十一世紀(jì)，是多媒體技術(shù)迅速發(fā)展的時(shí)代，世界上的各個(gè)國家都在采用各種方法，使自己國家的教育逐漸變得信息化起來。多媒體技術(shù)是與社會(huì)現(xiàn)實(shí)和學(xué)生的生活息息相關(guān)的一門科目，因此教師應(yīng)該加大對(duì)多媒體技術(shù)課堂的重視。目前，作為一名多媒體技術(shù)教師，為了適應(yīng)目前的教學(xué)要求，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)變自己的教學(xué)方法，提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)效率，改善學(xué)生們的學(xué)習(xí)效果。一、農(nóng)村初中多媒體技術(shù)教學(xué)過程中存在著的問題（一）重視多媒體技術(shù)課堂教育的程度不夠新課改如今在全國逐漸的展開，多媒體技術(shù)課堂教育也越來越收到了教育工作者的重視。但是，在實(shí)際的開展過程中，許多農(nóng)村初中仍未把多媒體技術(shù)課堂擺在發(fā)展的重要位置，仍舊只是喊一下口號(hào)，宣傳一下，而在實(shí)際的教學(xué)活動(dòng)并沒有把多媒體技術(shù)課堂放到實(shí)處。這就造成了許多學(xué)校在學(xué)生素質(zhì)教育沒有取得明顯成效和突破性進(jìn)展。同時(shí)，很多學(xué)校都對(duì)初中的多媒體技術(shù)課堂存在著諸多的誤區(qū)，同時(shí)很多學(xué)校仍舊是注重應(yīng)試教育，而不是重視德育，把升學(xué)率和學(xué)校的聲譽(yù)放到了學(xué)校發(fā)展的前提。甚至有很多學(xué)校還出現(xiàn)了隨意占多媒體技術(shù)課堂課程的行為，阻礙多媒體技術(shù)課堂教育的健康有序發(fā)展。（二）教學(xué)方法落后，缺乏創(chuàng)新多媒體技術(shù)課堂的任課老師在教學(xué)的時(shí)候，態(tài)度是認(rèn)真而負(fù)責(zé)的，但是實(shí)際上取得的成效卻并不是很高。這是因?yàn)?，很多老師在?shí)際的教學(xué)過程中只是照本宣科，過多地講授了許多抽象的多媒體技術(shù)課堂理論，忽略了新課改的綱要，也忽略了初中生實(shí)際的心理發(fā)展情況以及他們自身的接受程度。很多老師在教學(xué)方法上都是以傳統(tǒng)的方法填鴨式的模式對(duì)學(xué)生進(jìn)行教導(dǎo)，學(xué)生都是處于一種被動(dòng)的接受知識(shí)的位置。這樣壓抑了學(xué)生的積極主動(dòng)性，沒有從根本上去吸引學(xué)生投入到課堂中來，嚴(yán)重影響了多媒體技術(shù)課堂教育的針對(duì)性。（三）課堂設(shè)置不完善很多學(xué)校都沒有把多媒體技術(shù)課堂課程設(shè)置在重要位置，都是把語文、數(shù)學(xué)、英語擺在了最重要的位置。其次是體育、美術(shù)、音樂等藝術(shù)類課程。而多媒體技術(shù)課堂則擺在了最后的位置。而且，在師資力量上，多媒體技術(shù)課堂老師的安排也不甚合理。有許多的老師并沒有相關(guān)的心理學(xué)的知識(shí)，卻來教授多媒體技術(shù)課堂課程，而且在課程設(shè)置上，有許多學(xué)校只安排了兩節(jié)課或者一節(jié)課，完全不符合教育部的規(guī)定。甚至很多老師也會(huì)占用這一上課時(shí)間，來上自己的課。這一來，使得多媒體技術(shù)課堂教育發(fā)展越來越不足，越?碓講荒藶?足學(xué)生需求。二、提高初中多媒體技術(shù)課堂教學(xué)質(zhì)量的策略（一）合理設(shè)計(jì)教學(xué)目標(biāo)教師在教學(xué)過程中，必須集合學(xué)生自身的情況、培養(yǎng)的目標(biāo)、教學(xué)的要求以及教學(xué)改革的要求去合理的整合教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)教學(xué)流程，安排電腦教室的應(yīng)用問題。在這個(gè)過程中，教師既要考慮到學(xué)生現(xiàn)有的能力水平，又要認(rèn)真地研究學(xué)習(xí)知識(shí)點(diǎn)，統(tǒng)籌兼顧這兩個(gè)問題之后，教師才能夠進(jìn)行教學(xué)流程的設(shè)計(jì)。在具體的操作過程中，教師應(yīng)該遵循由淺入深的教學(xué)原則，首先教會(huì)學(xué)生們相應(yīng)的學(xué)習(xí)理論，在學(xué)生們掌握學(xué)習(xí)理論之后，再安排學(xué)生去電腦教室更好的練習(xí)相關(guān)的內(nèi)容。（二）完善相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施學(xué)校在建設(shè)電腦教室的時(shí)候，必須應(yīng)該提供完善的基礎(chǔ)設(shè)施，保證電腦教室的質(zhì)量，使其能夠適用于一體化的教學(xué)方式。比如，在教學(xué)過程中，應(yīng)該完整地配備電腦、投影儀、大屏幕以及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式。通過這個(gè)方式，教師能夠做到一邊做一邊講，學(xué)生也能夠一邊學(xué)習(xí)理論知識(shí)，一邊進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)上的搜索，進(jìn)而能夠?qū)W習(xí)到更多的知識(shí)，更有利于學(xué)生的學(xué)習(xí)，進(jìn)而提高學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)質(zhì)量。如果有的學(xué)校因?yàn)榻?jīng)費(fèi)不足而不能夠配備完善的基礎(chǔ)設(shè)施，這時(shí)候，就需要政府加強(qiáng)對(duì)中職學(xué)校的資金投入，把資金投入到基礎(chǔ)設(shè)施的配備之中。學(xué)校可以通過得到的資金，去購買相應(yīng)的電腦教室所需要的教學(xué)器材，使得學(xué)生能夠有電腦教室可用，進(jìn)而來提高自己的學(xué)習(xí)質(zhì)量。（三）對(duì)課堂進(jìn)行創(chuàng)造性設(shè)計(jì)首先可以利用多媒體技術(shù)來優(yōu)化課堂教學(xué)。教師運(yùn)用現(xiàn)代多媒體技術(shù)對(duì)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行發(fā)散性設(shè)計(jì)，發(fā)揮計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)的獨(dú)特功能，把多媒體技術(shù)和科學(xué)課的特點(diǎn)結(jié)合起來，可以使教學(xué)的表現(xiàn)形式更加形象化、具體化、多樣化。并且充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，教師的主導(dǎo)作用，多媒體技術(shù)的橋梁作用，使學(xué)生充分感受情景并且能夠發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，進(jìn)而解決問題，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。并且在教學(xué)活動(dòng)中要重視非智力因素的作用。我們知道，教學(xué)中應(yīng)從激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、加強(qiáng)師生情感溝通出發(fā)，創(chuàng)設(shè)一個(gè)和諧而又開放的學(xué)習(xí)氛圍，使學(xué)生能夠滿足自己的求知欲，并在學(xué)習(xí)的過程中感到愉快。在教學(xué)中注意根據(jù)教材、教師、學(xué)生、設(shè)備等的特點(diǎn)，將學(xué)與玩結(jié)合起來，教與興趣培養(yǎng)結(jié)合起來，知識(shí)與應(yīng)用結(jié)合起來，動(dòng)手與動(dòng)腦結(jié)合起來，智力因素與非智力因素結(jié)合，努力提高教學(xué)效果。在注意非智力因素的同時(shí)，要注意興趣的持久性，引導(dǎo)學(xué)生從開始學(xué)習(xí)時(shí)的神秘感、好奇感平穩(wěn)過渡到認(rèn)真、投入、主動(dòng)地學(xué)習(xí)。總之，農(nóng)村初中多媒體技術(shù)課堂中存在的問題是在日積月累的過程中形成的，因此也不是一天就能夠解決的，需要學(xué)校、教師和學(xué)生的共同努力。因此，我們應(yīng)該結(jié)合實(shí)際的情況，結(jié)合具體的教學(xué)過程，積極地尋求相應(yīng)的解決措施，為農(nóng)村初中的多媒體技術(shù)課堂積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，從而能夠提高農(nóng)村初中多媒體技術(shù)教學(xué)的有效性。自主合作學(xué)習(xí)的教學(xué)理念誕生的時(shí)間距今已經(jīng)幾十年，其最初的理論是來源于上個(gè)世紀(jì)的美國，這一理論在教學(xué)實(shí)踐中具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值，是具有普遍應(yīng)用前景的教學(xué)理論。這一理論核心的內(nèi)涵是在學(xué)習(xí)過程中以自主學(xué)習(xí)實(shí)踐作為基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)者通過在學(xué)習(xí)過程中的彼此交流與合作，以達(dá)到學(xué)習(xí)目的的一種學(xué)習(xí)方式。自主合作學(xué)習(xí)不僅強(qiáng)調(diào)了學(xué)習(xí)的“自主”，同時(shí)也關(guān)注了“合作”，合作是建立在學(xué)習(xí)個(gè)體的自主性充分發(fā)揮的合作，自主是建立在生生、師生間的有效合作基礎(chǔ)上的自主，自主與合作是這一教學(xué)理念的兩個(gè)方面，二者缺一不可，相得益彰。相關(guān)的教育部門長期以來對(duì)自主合作學(xué)習(xí)教學(xué)理念都是非常重視的，充分認(rèn)識(shí)到自主合作學(xué)習(xí)對(duì)于教學(xué)有效實(shí)施的重要作用，尤其是在新課程改革不斷推進(jìn)的過程中，對(duì)于自主合作學(xué)習(xí)的教學(xué)理念更加重視?？梢赃@么說，自主合作教學(xué)理念是新課程改革極力倡導(dǎo)的重要教學(xué)理念。自主合作學(xué)習(xí)教?W理念的廣泛應(yīng)用，可以有效促進(jìn)學(xué)生良好的非認(rèn)知學(xué)習(xí)品質(zhì)的形成，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)效率的提升，對(duì)于課堂教學(xué)的有效實(shí)施具有很好的推動(dòng)作用。一、初中音樂教學(xué)中開展自主合作學(xué)習(xí)的必要性（一）對(duì)學(xué)生主體性的發(fā)揮大有助益初中音樂教學(xué)中開展自主合作學(xué)習(xí)是以滿足學(xué)生在課堂教學(xué)中基本的學(xué)習(xí)需要作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，是以小組合作為主要的學(xué)習(xí)合作方式，這樣自主合作學(xué)習(xí)方式的有效實(shí)施，是對(duì)學(xué)生作為初中音樂教學(xué)實(shí)施主體的尊重。因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)的初中音樂教學(xué)中，教師是初中音樂課堂教學(xué)的真正主人，初中音樂教學(xué)活動(dòng)的開展都要以初中音樂教師所開展的教學(xué)活動(dòng)為核心。教師的教學(xué)活動(dòng)成為初中音樂教學(xué)實(shí)施的主要內(nèi)容，教師是初中音樂教學(xué)實(shí)施的真正權(quán)威，初中音樂教師在以往的教學(xué)實(shí)施中是教學(xué)活動(dòng)開展的主角，而學(xué)生只是初中音樂教學(xué)實(shí)施的配角。（二）促進(jìn)學(xué)生情感與價(jià)值觀的有效形成自主合作學(xué)習(xí)在初中音樂教學(xué)中的廣泛應(yīng)用，可以為原本單調(diào)的課堂教學(xué)注入新的活力。因?yàn)橛辛俗灾骱献鲗W(xué)習(xí)，初中音樂教學(xué)的實(shí)施再也不是那種只有教師單項(xiàng)知識(shí)輸出的教學(xué)，自主合作學(xué)習(xí)的有效實(shí)施為學(xué)生與學(xué)生、教師與學(xué)生之間搭建了一個(gè)平等對(duì)話的平臺(tái)。在這種平等合作的學(xué)習(xí)活動(dòng)中，學(xué)生對(duì)于音樂學(xué)科的學(xué)習(xí)熱情被充分激發(fā)出來，這對(duì)于學(xué)生音樂學(xué)習(xí)形成正確的情感態(tài)度是非常有利的，在平等的交流與對(duì)話合作中，使以往的“讓我學(xué)”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，由不得不去學(xué)變成了我愿意學(xué)習(xí)音樂，這種音樂學(xué)習(xí)情感的轉(zhuǎn)變?cè)谄降葘?duì)話、交流合作中是悄無聲息與潛移默化的。通過在初中音樂教學(xué)中開展自主合作的學(xué)習(xí)方式，學(xué)生會(huì)逐步形成正確的音樂學(xué)習(xí)態(tài)度，這對(duì)于學(xué)生音樂素養(yǎng)的提升是非常重要的。在小組合作學(xué)習(xí)活動(dòng)的開展過程中，不同的學(xué)習(xí)個(gè)體在合作與交流過程中所暴露出來的諸多不良學(xué)習(xí)習(xí)慣、負(fù)面的性格缺陷、不正確的價(jià)值觀、錯(cuò)誤的道德認(rèn)知等，都有可能被不同的小組成員及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過同學(xué)們的及時(shí)糾正，在不知不覺中學(xué)生身上存在的價(jià)值觀等問題都能夠得到及時(shí)有效的解決，這對(duì)于學(xué)生的成長是非常有利的。（三）促進(jìn)自然音樂語言的有效形成在初中音樂教學(xué)中，音樂語言的運(yùn)用是貫穿在音樂教學(xué)實(shí)施全過程的。要提升學(xué)生的音樂素養(yǎng)，就要求音樂教師在初中音樂教學(xué)的實(shí)踐中，充分鼓勵(lì)學(xué)生在自主合作與探究中，要學(xué)會(huì)運(yùn)用音樂語言進(jìn)行交流、討論、合作與探究，讓學(xué)生通過在自主合作學(xué)習(xí)中音樂語言的有效運(yùn)用，對(duì)于所學(xué)習(xí)的音樂教學(xué)內(nèi)容有了更加深入的理解與認(rèn)知，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步學(xué)會(huì)運(yùn)用學(xué)習(xí)到的相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)學(xué)生音樂能力的提升。在初中音樂教學(xué)中開展自主合作學(xué)習(xí)活動(dòng)，可以使學(xué)生在音樂語言的運(yùn)用中，使音樂的感受力與理解力都得到有效提升，并且在此過程中學(xué)生也通過音樂情境的創(chuàng)設(shè)與音樂感受的體悟，逐步發(fā)現(xiàn)了更多音樂之美，在發(fā)現(xiàn)中思考，在思考中發(fā)現(xiàn)。音樂思維能力與音樂創(chuàng)造力都得到了很好的培養(yǎng)，在有效的自主合作學(xué)習(xí)中自然音樂語言也得到了有效形成，這對(duì)于初中生音樂素養(yǎng)的形成是非常必要的。二、初中音樂教學(xué)中開展自主合作學(xué)習(xí)的策略（一）要以理論為引導(dǎo)開展自主合作學(xué)習(xí)要想在初中音樂教學(xué)中更好地開展合作學(xué)習(xí)活動(dòng)，就要認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的自主合作學(xué)習(xí)理論，以自主合作學(xué)習(xí)的相關(guān)理論指導(dǎo)初中音樂自主合作學(xué)習(xí)的實(shí)踐。合作學(xué)習(xí)的開展，要以教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)作為引領(lǐng)，要以教學(xué)中各個(gè)學(xué)習(xí)實(shí)踐主體間的有效合作為自主合作學(xué)習(xí)開展的根本推動(dòng)力量，要將自主合作的學(xué)習(xí)方式進(jìn)行細(xì)化與分類。自主合作學(xué)習(xí)不僅包括學(xué)習(xí)同伴個(gè)體間的有效合作，同時(shí)也包括小組合作、組間合作以及師生間的有效合作，而在這些合作方式的運(yùn)用中小組合作的運(yùn)用更加普遍。要深入研究自主合作學(xué)習(xí)的相關(guān)理論，并通過實(shí)踐發(fā)揮這些相關(guān)理論的實(shí)效性，以理論為引導(dǎo)更好地促進(jìn)初中音樂教學(xué)中自主合作學(xué)習(xí)的有效開展。（二）要培養(yǎng)合作精神，激發(fā)學(xué)習(xí)欲望合作精神的培養(yǎng)對(duì)促進(jìn)初中音樂教學(xué)中自主合作活動(dòng)的有效開展具有不可忽視的作用。要在初中音樂教學(xué)的實(shí)施中，讓學(xué)生懂得每一個(gè)合作伙伴都是一筆非常大的財(cái)富，只有通過學(xué)生間的交流與合作，通過彼此間學(xué)習(xí)體驗(yàn)的共同分享，音樂學(xué)習(xí)活動(dòng)的開展才能夠更具有實(shí)效性，要在教學(xué)實(shí)施的一點(diǎn)一滴中培養(yǎng)學(xué)生的合作精神，以合作活動(dòng)的有效實(shí)施激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望，促進(jìn)初中音樂自主合作學(xué)習(xí)的更好開展。（三）以有效的評(píng)價(jià)促進(jìn)自主合作學(xué)習(xí)的實(shí)施評(píng)價(jià)對(duì)于教學(xué)效率的提升具有不可忽視的作用。在初中音樂教學(xué)中開展自主合作學(xué)習(xí)活動(dòng)，要充分重視評(píng)價(jià)活動(dòng)的開展，有效評(píng)價(jià)可以更好地促進(jìn)自主合作學(xué)習(xí)效率的提升。評(píng)價(jià)過程中，教師既要引導(dǎo)學(xué)生在自主合作中開展日常的形成性評(píng)價(jià)，也要引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行有效的自我評(píng)價(jià)，以豐富的評(píng)價(jià)方式促進(jìn)初中音樂自主合作學(xué)習(xí)的有效實(shí)施。正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件服從真理，就能征服1正確處理心力衰竭與

腎功能不全、貧血的關(guān)系北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科嚴(yán)曉偉正確處理心力衰竭與

腎功能不全、貧血的關(guān)系北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科2正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件3正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件利尿劑1減少體液容量血管擴(kuò)張劑1降低前負(fù)荷和/或后負(fù)荷–不減少容量正性肌力藥物1增加收縮力不減少容量88%*3 21%*3 15%*3UseinADHERE?1–31.FonarowGC.RevCardiovascMed.2001;2(suppl2):S7.2.FonarowGC,fortheADHEREScientificAdvisoryCommittee.RevCardiovascMed.2003;4(suppl7):S21.3.FonarowGC.Slidepresentation.dme.cybersessions/conference/23feb04.

* DataforIVpreparationsusedinallenrolleddischarges(n=105,388)forperiod

October1,2001toDecember31,2003.心力衰竭的常規(guī)治療*利尿劑1減少血管擴(kuò)張劑1降低前負(fù)荷正性肌力藥物1增加收縮力8常用靜脈藥物0102030405060708090100患者比例(%)靜脈用利尿劑多巴酚丁胺多巴胺米力農(nóng)奈西立肽硝酸甘油硝普鈉靜脈應(yīng)用的血管活性藥物88%6%6%10%3%1%10%ADHERE?Registry.BenchmarkReport.2004.總?cè)虢M的出院患者(n=105,388)2001.10–2004.1常用靜脈藥物0102030405060708090100患者Baylissetal.BrHeartJ.1987;57:17

用藥前(n=12)

血漿腎素活性(ng/mL/h)

50102.50.5血漿醛固酮(pmol/L)

Mean,95%ConfidenceInterval

1000600200100P=.0007P=.0002用藥后(n=11)

心衰時(shí)應(yīng)用利尿劑激活神經(jīng)激素系統(tǒng)用藥前(n=12)用藥后(n=11)Baylissetal.BrHeartJ.198Kr?meretal.AmJMed.1999;106:90.神經(jīng)激素系統(tǒng)活性增高導(dǎo)致利尿抵抗近曲小管血管緊張素II增加鈉重吸收腎小球去甲腎上腺素(和內(nèi)皮素)降低腎血流量和GFR集合管醛固酮增加鈉重吸收Kr?meretal.AmJMed.1999;1單用呋噻米治療使腎功能(GFR)降低-25-20-15-10-505101505001000150020002500UrineOutput(mL)0–8hGFR(%Change)安慰劑靜脈應(yīng)用呋噻米Gottliebetal.Circulation.2002;105:1348.CHF患者靜脈應(yīng)用呋噻米80mg后GFR的變化值單用呋噻米治療使腎功能(GFR)降低-25-20-15-1心衰時(shí)利尿抵抗的原因腎功能及鈉離子遠(yuǎn)端傳遞能力的下降利尿劑吸收率的變異(生物利用度)神經(jīng)激素系統(tǒng)的活化(RAAS/SNS系統(tǒng))藥物/飲食因素—鈉攝入增多服藥依從性差非常用劑量1.Neubergetal.AmHeartJ.2002;144:31-38.2.Brater.NEnglJMed.1998;339:387-395.3.Wilcox.JAmSocNephrol.2002;13:798-805.心衰時(shí)利尿抵抗的原因腎功能及鈉離子遠(yuǎn)端傳遞能力的下降1.N心衰時(shí)利尿抵抗的應(yīng)對(duì)限制每日液體入量(1.0–1.5L)適當(dāng)減少每日鹽攝入量(≤2g)避免使用NSAID類藥物應(yīng)用并逐漸增加ACEI/ARB類藥物的劑量用袢利尿劑治療，分次分量口服并逐漸增量，或持續(xù)靜脈應(yīng)用合并應(yīng)用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑連續(xù)作用于腎單位加用小劑量的螺內(nèi)酯(12.5–25mg)心衰時(shí)利尿抵抗的應(yīng)對(duì)限制每日液體入量(1.0–1.5L)2009Circulation發(fā)表的Val-HeFT研究二次分析：

纈沙坦顯著降低心衰合并CKD患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率AnandIS,etal.Circulation2009;120(16):1577-84.注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死復(fù)蘇，因心衰住院，院外應(yīng)用靜脈正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑4小時(shí)以上；CKD定義：eGFR<60ml/min/1.73m2；Cox模型的變量包括：蛋白尿，CKD，男性，≥65歲，種族，缺血性心臟病，血紅蛋白，房顫，糖尿病，收縮壓，脈搏，LVEF，生化參數(shù)等Val-HeFT研究事后分析：5010例心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個(gè)月。對(duì)2916例基線合并CKD的患者采用多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析1009080706050HR=0.86，95%CI0.74-0.99，p=0.01纈沙坦（33.8%）安慰(38.1%)月累計(jì)生存率（%）14%P=0.01061218243036合并CKD非CKDNNT（治療1年預(yù)防1例發(fā)病事件）10080604020035100纈沙坦對(duì)于合并CKD的心衰患者甚至比非CKD患者獲益更多治療1年預(yù)防1例發(fā)病事件，纈沙坦需治療100例心衰但非CKD患者，但僅需治療35例心衰合并CKD患者2009Circulation發(fā)表的Val-HeFT研究二次14ACEI/ARB顯著降低

心衰合并CKD患者30天及1年死亡率對(duì)明尼蘇達(dá)州心臟調(diào)查進(jìn)行回顧分析，納入2169例心衰住院患者，基線進(jìn)行體重及肌酐檢測(cè)，并計(jì)算GFR12.3%18.5%11.1%41.0%BergerAK,etal.AmHeartJ2007;153:1064-73.經(jīng)校正多重危險(xiǎn)因素后，使用ACEI或ARB顯著降低30天死亡率(OR=0.45，95%CI0.28-0.59)和1年死亡率(OR=0.72，95%CI0.58-0.91)34%73%50403020100死亡率（%）30天死亡率P=0.051年死亡率ACEI/ARB非ACEI/ARBP=0.05ACEI/ARB顯著降低

心衰合并CKD患者30天及1年死亡15超濾與袢利尿劑的比較Schrier.JAmCollCardiol.2006;47:1-8.超濾液相對(duì)血漿是等滲的，而袢利尿劑所排的尿液相對(duì)血漿幾乎都是低滲的；超濾治療比利尿劑排鈉能力更強(qiáng)；超濾治療不引起電解質(zhì)紊亂；超濾治療相比利尿劑排出的細(xì)胞外液的量更多超濾與袢利尿劑的比較Schrier.JAmCollC超濾從血液中濾除液體的速度，與血管從組織中自然吸收體液的速度相同，從而保持穩(wěn)定的循環(huán)血容量超濾在短時(shí)間內(nèi)從血液中濾除液體，觸發(fā)一種代償機(jī)制即：血漿或血管再補(bǔ)充，以緩沖循環(huán)血容量的降低。超濾排液的特點(diǎn)1.Laueretal.ArchInternMed.1983;99:455-460.2.Marenzietal.JAmCollCardiol.2001;38:4.

VascularSpaceUF血管管腔間質(zhì)腔(水腫)NaNaNaNaKPH2OKPPR超濾從血液中濾除液體的速度，與血管從組織中自然吸收體液的速度靜脈利尿劑與超濾治療后的尿液和超濾液中

電解質(zhì)水平的比較鈉鉀鎂020406080100120140靜脈用利尿劑超濾治療P=.000025P=.000017P=.017mg/dLAlietal.JCardFail.2006;12(6suppl):114.靜脈利尿劑與超濾治療后的尿液和超濾液中

電解質(zhì)水平的比較鈉鉀心衰患者超濾治療可能的禁忌癥難以建立靜脈通道時(shí)；低血壓；高凝狀態(tài)；慢性腎病第V期須血透時(shí)；患者對(duì)利尿劑有反應(yīng)時(shí)；心衰患者超濾治療可能的禁忌癥難以建立靜脈通道時(shí)；RAPID試驗(yàn):48小時(shí)總排液量P=.028mL-11000-9000-7000-5000-3000-10001000超濾治療常規(guī)治療Bartetal.JAmCollCardiol.2005;46:2043-2046.

RAPID試驗(yàn):48小時(shí)總排液量P=.028mL-1急性失代償充血性心衰住院患者超濾治療與靜脈應(yīng)用利尿劑的比較研究：一種前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（UltrafiltrationversusIVDiureticsforPatientsHospitalizedforAcuteDecompensatedCongestiveHF:

AProspectiveRandomizedClinicalTrial）

UNLOADTrialCostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.急性失代償充血性心衰住院患者超濾治療與靜脈應(yīng)用利尿劑的比較研研究設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)多中心試驗(yàn)，比較早期靜脈單用超濾與靜脈單用利尿劑治療對(duì)容量超負(fù)荷心衰患者的體重、癥狀和住院情況等指標(biāo)。CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

研究設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)多中心試驗(yàn)，比較早期靜脈單用超濾與靜脈單用III一級(jí)終點(diǎn)：48小時(shí)體重下降體重減少量(kg)超濾組標(biāo)準(zhǔn)治療組P=.001M=5.0,CI+0.68kg(N=83)M=3.1,CI+0.75kg(N=84)6-5-4-3-2-1-0-CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

I二級(jí)終點(diǎn)：48小時(shí)體液凈減少量P=.001M=3.3,CI+0.29L(N=82)M=4.6,CI+0.29L(N=81)體液凈減少量(liters)超濾治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組5.554.543.532.52CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

二級(jí)終點(diǎn)：48小時(shí)體液凈減少量P=.001M=3.3,安全終點(diǎn)

在每個(gè)評(píng)估間期，兩組患者的血清BUN,Na,Cl-,和HC3水平的差異均無顯著臨床意義。治療期間發(fā)生血清鉀水平<3.5mEq/L的情況，超濾組1名(1%)患者，標(biāo)準(zhǔn)治療組9名(12%)患者。(P=.018)在隨機(jī)分組后的第一個(gè)48小時(shí)，兩組低血壓的發(fā)生的次數(shù)相當(dāng)：超濾組為4次(4.4%)，標(biāo)準(zhǔn)治療組為3次(3%)。CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

安全終點(diǎn)

在每個(gè)評(píng)估間期，兩組患者的血清BUN,Na,C血管活性藥物應(yīng)用的情況P=.015超濾治療組（UF）標(biāo)準(zhǔn)治療組（SC）需要血管活性藥物患者比例(%)20181614121086420UF:N=98SC:N=99P=.086UF:N=100SC:N=10048小時(shí)全部住院期間312817CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

血管活性藥物應(yīng)用的情況P=.015超濾治療組（UF）BNP水平的變化超濾治療組（UF）標(biāo)準(zhǔn)治療組（SC）BNP(pg/mL)0-100-200-300-400-500-600-700-800UF:N=92SC:N=88UF:N=80SC:N=76UF:N=71SC:N=66P=.576P=.463P=.68448小時(shí)30天90天CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

BNP水平的變化超濾治療組（UF）標(biāo)準(zhǔn)治療組（SC）BNP024超濾組(N=65)一次性靜推利尿劑組(N=45)持續(xù)靜注利尿劑組(N=21)Rehosp.Equivalents/Pt超濾vs一次性靜推利尿劑：

P=.050超濾vs持續(xù)靜注利尿劑

：P=.016一次性靜推vs持續(xù)靜注利尿劑

：

P=.36290天的平均再住院次數(shù)m=0.31,CI+0.33m=2.29,CI+1.35m=1.31,CI+0.55CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

024超濾組(N=65)一次性靜推利尿劑組(N=45)持續(xù)免于再住院的比率超濾組(UF)

vs一次性靜推利尿劑組(IVBolusDiuretic)

vs持續(xù)靜注利尿劑組(IVContinuousDiuretic)

.00.20.40.60.801.000102030405060708090100Days免于再住院的比率(%)UFArmIVBolusIVContinuousUFvsBolusDiuretic:P=.138UFvsContinuousDiuretic:

P=.022BolusvsContinuousDiuretic:P=.344CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

免于再住院的比率.00.20.40.60.801.00010HFSA2006年指南12.11若患者未對(duì)利尿劑治療起反應(yīng)而改善充血癥狀，則可考慮選用下列方法:限鹽、限液增加袢利尿劑的劑量持續(xù)靜注袢利尿劑加用第二種口服利尿劑(甲苯喹唑磺胺或螺內(nèi)酯)或靜脈用利尿劑(氯噻嗪)可考慮第五項(xiàng)選擇--超濾治療(證據(jù)強(qiáng)度：C級(jí))HFSA2006年指南12.112012ESC心衰指南：對(duì)超濾治療急性心衰的推薦12.2.2.3UltrafiltrationVenovenousisolatedultrafiltrationissometimesusedtoremovefluidinpatientswithHF，althoughisusuallyreservedforthoseunresponsiveorresistanttodiuretics.EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–18472012ESC心衰指南：對(duì)超濾治療急性心衰的推薦12.2.正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件2012ESC心衰指南：心衰合并貧血定義：HB<130g/L（男性）HB<120g/L（女性）多見于女性、老年、CKD患者2012ESC心衰指南：心衰合并貧血定義：CHF合并貧血的發(fā)病機(jī)制CHF合并貧血的發(fā)病機(jī)制貧血與CHF貧血可以引起或加重CHF病變心肌對(duì)貧血敏感，輕度貧血即可加重病情貧血對(duì)CHF進(jìn)展和預(yù)后具有不利影響再住院率增高、存活率降低糾正CHF的貧血可能對(duì)患者有益貧血與CHF貧血可以引起或加重CHF貧血加重CHF的過程貧血加重CHF的過程FAIR-HF試驗(yàn)：靜脈鐵劑治療心衰合并缺鐵AnkerSD,etal.NEnglJMed2009;361:2436-48.FAIR-HF試驗(yàn)：靜脈鐵劑治療心衰合并缺鐵AnkerSDFAIR-HF試驗(yàn)：靜脈鐵劑治療心衰合并缺鐵AnkerSD,etal.NEnglJMed2009;361:2436-48.FAIR-HF試驗(yàn)：靜脈鐵劑治療心衰合并缺鐵AnkerSDAnkerSD,etal.NEnglJMed2009;361:2436-48.FAIR-HF試驗(yàn)：靜脈鐵劑治療心衰合并缺鐵AnkerSD,etal.NEnglJMed兩項(xiàng)最大的II期臨床研究評(píng)估

達(dá)依泊汀α在心力衰竭的療效主要終點(diǎn)：所有原因死亡和心衰住院AbrahamWT,etal.EurHeartJ,2006ColettaAP,etal.EurJHeartFail,2006兩項(xiàng)最大的II期臨床研究評(píng)估

達(dá)依泊汀α在心力衰竭的療效主要RED-HF（Ⅲ期）:達(dá)貝泊汀α治療心力衰竭RED-HF（Ⅲ期）:達(dá)貝泊汀α治療心力衰竭2007CCSCHF合并貧血共識(shí)CHF合并貧血患者應(yīng)對(duì)其貧血原因仔細(xì)評(píng)估，對(duì)慢性失血、炎癥疾病、鐵VitB12葉酸缺乏進(jìn)行治療（IC）嚴(yán)重貧血患者應(yīng)得到血液專科醫(yī)生的診治，必要時(shí)采用靜脈輸注方法糾正病因尚無足夠證據(jù)在這些患者使用刺激骨髓的藥物來升高HB水平血漿HB<90g/L使心衰癥狀加重，癥狀嚴(yán)重時(shí)在糾正了造血原料不足的因素后，可以考慮輸血或使用刺激骨髓藥物AmoldJM,etal.CanJCardilo,2007,23:21-452007CCSCHF合并貧血共識(shí)CHF合并貧血患者應(yīng)對(duì)其謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。——鄧拓

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。——愛爾蘭

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。——老子

14、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏?！璧?/p>

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。——邁克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷43正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件服從真理，就能征服一切事物正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件服從真理，就能征服一切事物正確處理心力衰竭與

腎功能不全、貧血的關(guān)系北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科嚴(yán)曉偉CRS的分類建議CRStypeI–心功能突然惡化導(dǎo)致急性腎損傷CRStypeII–慢性心功能不全導(dǎo)致漸進(jìn)性、永久性的腎臟疾病CRStypeIII–急性腎功能不全導(dǎo)致急性心功能障礙CRStypeIV–CKD導(dǎo)致心功能降低、心臟肥厚和CV事件風(fēng)險(xiǎn)增加CRStypeV–全身病變同時(shí)導(dǎo)致心臟和腎臟功能異常

J.Am.Coll.Cardiol.52:1527-1539(2008)二十一世紀(jì)，是多媒體技術(shù)迅速發(fā)展的時(shí)代，世界上的各個(gè)國家都在采用各種方法，使自己國家的教育逐漸變得信息化起來。多媒體技術(shù)是與社會(huì)現(xiàn)實(shí)和學(xué)生的生活息息相關(guān)的一門科目，因此教師應(yīng)該加大對(duì)多媒體技術(shù)課堂的重視。目前，作為一名多媒體技術(shù)教師，為了適應(yīng)目前的教學(xué)要求，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)變自己的教學(xué)方法，提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)效率，改善學(xué)生們的學(xué)習(xí)效果。一、農(nóng)村初中多媒體技術(shù)教學(xué)過程中存在著的問題（一）重視多媒體技術(shù)課堂教育的程度不夠新課改如今在全國逐漸的展開，多媒體技術(shù)課堂教育也越來越收到了教育工作者的重視。但是，在實(shí)際的開展過程中，許多農(nóng)村初中仍未把多媒體技術(shù)課堂擺在發(fā)展的重要位置，仍舊只是喊一下口號(hào)，宣傳一下，而在實(shí)際的教學(xué)活動(dòng)并沒有把多媒體技術(shù)課堂放到實(shí)處。這就造成了許多學(xué)校在學(xué)生素質(zhì)教育沒有取得明顯成效和突破性進(jìn)展。同時(shí)，很多學(xué)校都對(duì)初中的多媒體技術(shù)課堂存在著諸多的誤區(qū)，同時(shí)很多學(xué)校仍舊是注重應(yīng)試教育，而不是重視德育，把升學(xué)率和學(xué)校的聲譽(yù)放到了學(xué)校發(fā)展的前提。甚至有很多學(xué)校還出現(xiàn)了隨意占多媒體技術(shù)課堂課程的行為，阻礙多媒體技術(shù)課堂教育的健康有序發(fā)展。（二）教學(xué)方法落后，缺乏創(chuàng)新多媒體技術(shù)課堂的任課老師在教學(xué)的時(shí)候，態(tài)度是認(rèn)真而負(fù)責(zé)的，但是實(shí)際上取得的成效卻并不是很高。這是因?yàn)椋芏嗬蠋熢趯?shí)際的教學(xué)過程中只是照本宣科，過多地講授了許多抽象的多媒體技術(shù)課堂理論，忽略了新課改的綱要，也忽略了初中生實(shí)際的心理發(fā)展情況以及他們自身的接受程度。很多老師在教學(xué)方法上都是以傳統(tǒng)的方法填鴨式的模式對(duì)學(xué)生進(jìn)行教導(dǎo)，學(xué)生都是處于一種被動(dòng)的接受知識(shí)的位置。這樣壓抑了學(xué)生的積極主動(dòng)性，沒有從根本上去吸引學(xué)生投入到課堂中來，嚴(yán)重影響了多媒體技術(shù)課堂教育的針對(duì)性。（三）課堂設(shè)置不完善很多學(xué)校都沒有把多媒體技術(shù)課堂課程設(shè)置在重要位置，都是把語文、數(shù)學(xué)、英語擺在了最重要的位置。其次是體育、美術(shù)、音樂等藝術(shù)類課程。而多媒體技術(shù)課堂則擺在了最后的位置。而且，在師資力量上，多媒體技術(shù)課堂老師的安排也不甚合理。有許多的老師并沒有相關(guān)的心理學(xué)的知識(shí)，卻來教授多媒體技術(shù)課堂課程，而且在課程設(shè)置上，有許多學(xué)校只安排了兩節(jié)課或者一節(jié)課，完全不符合教育部的規(guī)定。甚至很多老師也會(huì)占用這一上課時(shí)間，來上自己的課。這一來，使得多媒體技術(shù)課堂教育發(fā)展越來越不足，越?碓講荒藶?足學(xué)生需求。二、提高初中多媒體技術(shù)課堂教學(xué)質(zhì)量的策略（一）合理設(shè)計(jì)教學(xué)目標(biāo)教師在教學(xué)過程中，必須集合學(xué)生自身的情況、培養(yǎng)的目標(biāo)、教學(xué)的要求以及教學(xué)改革的要求去合理的整合教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)教學(xué)流程，安排電腦教室的應(yīng)用問題。在這個(gè)過程中，教師既要考慮到學(xué)生現(xiàn)有的能力水平，又要認(rèn)真地研究學(xué)習(xí)知識(shí)點(diǎn)，統(tǒng)籌兼顧這兩個(gè)問題之后，教師才能夠進(jìn)行教學(xué)流程的設(shè)計(jì)。在具體的操作過程中，教師應(yīng)該遵循由淺入深的教學(xué)原則，首先教會(huì)學(xué)生們相應(yīng)的學(xué)習(xí)理論，在學(xué)生們掌握學(xué)習(xí)理論之后，再安排學(xué)生去電腦教室更好的練習(xí)相關(guān)的內(nèi)容。（二）完善相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施學(xué)校在建設(shè)電腦教室的時(shí)候，必須應(yīng)該提供完善的基礎(chǔ)設(shè)施，保證電腦教室的質(zhì)量，使其能夠適用于一體化的教學(xué)方式。比如，在教學(xué)過程中，應(yīng)該完整地配備電腦、投影儀、大屏幕以及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式。通過這個(gè)方式，教師能夠做到一邊做一邊講，學(xué)生也能夠一邊學(xué)習(xí)理論知識(shí)，一邊進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)上的搜索，進(jìn)而能夠?qū)W習(xí)到更多的知識(shí)，更有利于學(xué)生的學(xué)習(xí)，進(jìn)而提高學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)質(zhì)量。如果有的學(xué)校因?yàn)榻?jīng)費(fèi)不足而不能夠配備完善的基礎(chǔ)設(shè)施，這時(shí)候，就需要政府加強(qiáng)對(duì)中職學(xué)校的資金投入，把資金投入到基礎(chǔ)設(shè)施的配備之中。學(xué)?？梢酝ㄟ^得到的資金，去購買相應(yīng)的電腦教室所需要的教學(xué)器材，使得學(xué)生能夠有電腦教室可用，進(jìn)而來提高自己的學(xué)習(xí)質(zhì)量。（三）對(duì)課堂進(jìn)行創(chuàng)造性設(shè)計(jì)首先可以利用多媒體技術(shù)來優(yōu)化課堂教學(xué)。教師運(yùn)用現(xiàn)代多媒體技術(shù)對(duì)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行發(fā)散性設(shè)計(jì)，發(fā)揮計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)的獨(dú)特功能，把多媒體技術(shù)和科學(xué)課的特點(diǎn)結(jié)合起來，可以使教學(xué)的表現(xiàn)形式更加形象化、具體化、多樣化。并且充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，教師的主導(dǎo)作用，多媒體技術(shù)的橋梁作用，使學(xué)生充分感受情景并且能夠發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，進(jìn)而解決問題，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。并且在教學(xué)活動(dòng)中要重視非智力因素的作用。我們知道，教學(xué)中應(yīng)從激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、加強(qiáng)師生情感溝通出發(fā)，創(chuàng)設(shè)一個(gè)和諧而又開放的學(xué)習(xí)氛圍，使學(xué)生能夠滿足自己的求知欲，并在學(xué)習(xí)的過程中感到愉快。在教學(xué)中注意根據(jù)教材、教師、學(xué)生、設(shè)備等的特點(diǎn)，將學(xué)與玩結(jié)合起來，教與興趣培養(yǎng)結(jié)合起來，知識(shí)與應(yīng)用結(jié)合起來，動(dòng)手與動(dòng)腦結(jié)合起來，智力因素與非智力因素結(jié)合，努力提高教學(xué)效果。在注意非智力因素的同時(shí)，要注意興趣的持久性，引導(dǎo)學(xué)生從開始學(xué)習(xí)時(shí)的神秘感、好奇感平穩(wěn)過渡到認(rèn)真、投入、主動(dòng)地學(xué)習(xí)。總之，農(nóng)村初中多媒體技術(shù)課堂中存在的問題是在日積月累的過程中形成的，因此也不是一天就能夠解決的，需要學(xué)校、教師和學(xué)生的共同努力。因此，我們應(yīng)該結(jié)合實(shí)際的情況，結(jié)合具體的教學(xué)過程，積極地尋求相應(yīng)的解決措施，為農(nóng)村初中的多媒體技術(shù)課堂積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，從而能夠提高農(nóng)村初中多媒體技術(shù)教學(xué)的有效性。自主合作學(xué)習(xí)的教學(xué)理念誕生的時(shí)間距今已經(jīng)幾十年，其最初的理論是來源于上個(gè)世紀(jì)的美國，這一理論在教學(xué)實(shí)踐中具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值，是具有普遍應(yīng)用前景的教學(xué)理論。這一理論核心的內(nèi)涵是在學(xué)習(xí)過程中以自主學(xué)習(xí)實(shí)踐作為基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)者通過在學(xué)習(xí)過程中的彼此交流與合作，以達(dá)到學(xué)習(xí)目的的一種學(xué)習(xí)方式。自主合作學(xué)習(xí)不僅強(qiáng)調(diào)了學(xué)習(xí)的“自主”，同時(shí)也關(guān)注了“合作”，合作是建立在學(xué)習(xí)個(gè)體的自主性充分發(fā)揮的合作，自主是建立在生生、師生間的有效合作基礎(chǔ)上的自主，自主與合作是這一教學(xué)理念的兩個(gè)方面，二者缺一不可，相得益彰。相關(guān)的教育部門長期以來對(duì)自主合作學(xué)習(xí)教學(xué)理念都是非常重視的，充分認(rèn)識(shí)到自主合作學(xué)習(xí)對(duì)于教學(xué)有效實(shí)施的重要作用，尤其是在新課程改革不斷推進(jìn)的過程中，對(duì)于自主合作學(xué)習(xí)的教學(xué)理念更加重視?？梢赃@么說，自主合作教學(xué)理念是新課程改革極力倡導(dǎo)的重要教學(xué)理念。自主合作學(xué)習(xí)教?W理念的廣泛應(yīng)用，可以有效促進(jìn)學(xué)生良好的非認(rèn)知學(xué)習(xí)品質(zhì)的形成，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)效率的提升，對(duì)于課堂教學(xué)的有效實(shí)施具有很好的推動(dòng)作用。一、初中音樂教學(xué)中開展自主合作學(xué)習(xí)的必要性（一）對(duì)學(xué)生主體性的發(fā)揮大有助益初中音樂教學(xué)中開展自主合作學(xué)習(xí)是以滿足學(xué)生在課堂教學(xué)中基本的學(xué)習(xí)需要作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，是以小組合作為主要的學(xué)習(xí)合作方式，這樣自主合作學(xué)習(xí)方式的有效實(shí)施，是對(duì)學(xué)生作為初中音樂教學(xué)實(shí)施主體的尊重。因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)的初中音樂教學(xué)中，教師是初中音樂課堂教學(xué)的真正主人，初中音樂教學(xué)活動(dòng)的開展都要以初中音樂教師所開展的教學(xué)活動(dòng)為核心。教師的教學(xué)活動(dòng)成為初中音樂教學(xué)實(shí)施的主要內(nèi)容，教師是初中音樂教學(xué)實(shí)施的真正權(quán)威，初中音樂教師在以往的教學(xué)實(shí)施中是教學(xué)活動(dòng)開展的主角，而學(xué)生只是初中音樂教學(xué)實(shí)施的配角。（二）促進(jìn)學(xué)生情感與價(jià)值觀的有效形成自主合作學(xué)習(xí)在初中音樂教學(xué)中的廣泛應(yīng)用，可以為原本單調(diào)的課堂教學(xué)注入新的活力。因?yàn)橛辛俗灾骱献鲗W(xué)習(xí)，初中音樂教學(xué)的實(shí)施再也不是那種只有教師單項(xiàng)知識(shí)輸出的教學(xué)，自主合作學(xué)習(xí)的有效實(shí)施為學(xué)生與學(xué)生、教師與學(xué)生之間搭建了一個(gè)平等對(duì)話的平臺(tái)。在這種平等合作的學(xué)習(xí)活動(dòng)中，學(xué)生對(duì)于音樂學(xué)科的學(xué)習(xí)熱情被充分激發(fā)出來，這對(duì)于學(xué)生音樂學(xué)習(xí)形成正確的情感態(tài)度是非常有利的，在平等的交流與對(duì)話合作中，使以往的“讓我學(xué)”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，由不得不去學(xué)變成了我愿意學(xué)習(xí)音樂，這種音樂學(xué)習(xí)情感的轉(zhuǎn)變?cè)谄降葘?duì)話、交流合作中是悄無聲息與潛移默化的。通過在初中音樂教學(xué)中開展自主合作的學(xué)習(xí)方式，學(xué)生會(huì)逐步形成正確的音樂學(xué)習(xí)態(tài)度，這對(duì)于學(xué)生音樂素養(yǎng)的提升是非常重要的。在小組合作學(xué)習(xí)活動(dòng)的開展過程中，不同的學(xué)習(xí)個(gè)體在合作與交流過程中所暴露出來的諸多不良學(xué)習(xí)習(xí)慣、負(fù)面的性格缺陷、不正確的價(jià)值觀、錯(cuò)誤的道德認(rèn)知等，都有可能被不同的小組成員及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過同學(xué)們的及時(shí)糾正，在不知不覺中學(xué)生身上存在的價(jià)值觀等問題都能夠得到及時(shí)有效的解決，這對(duì)于學(xué)生的成長是非常有利的。（三）促進(jìn)自然音樂語言的有效形成在初中音樂教學(xué)中，音樂語言的運(yùn)用是貫穿在音樂教學(xué)實(shí)施全過程的。要提升學(xué)生的音樂素養(yǎng)，就要求音樂教師在初中音樂教學(xué)的實(shí)踐中，充分鼓勵(lì)學(xué)生在自主合作與探究中，要學(xué)會(huì)運(yùn)用音樂語言進(jìn)行交流、討論、合作與探究，讓學(xué)生通過在自主合作學(xué)習(xí)中音樂語言的有效運(yùn)用，對(duì)于所學(xué)習(xí)的音樂教學(xué)內(nèi)容有了更加深入的理解與認(rèn)知，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步學(xué)會(huì)運(yùn)用學(xué)習(xí)到的相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)學(xué)生音樂能力的提升。在初中音樂教學(xué)中開展自主合作學(xué)習(xí)活動(dòng)，可以使學(xué)生在音樂語言的運(yùn)用中，使音樂的感受力與理解力都得到有效提升，并且在此過程中學(xué)生也通過音樂情境的創(chuàng)設(shè)與音樂感受的體悟，逐步發(fā)現(xiàn)了更多音樂之美，在發(fā)現(xiàn)中思考，在思考中發(fā)現(xiàn)。音樂思維能力與音樂創(chuàng)造力都得到了很好的培養(yǎng)，在有效的自主合作學(xué)習(xí)中自然音樂語言也得到了有效形成，這對(duì)于初中生音樂素養(yǎng)的形成是非常必要的。二、初中音樂教學(xué)中開展自主合作學(xué)習(xí)的策略（一）要以理論為引導(dǎo)開展自主合作學(xué)習(xí)要想在初中音樂教學(xué)中更好地開展合作學(xué)習(xí)活動(dòng)，就要認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的自主合作學(xué)習(xí)理論，以自主合作學(xué)習(xí)的相關(guān)理論指導(dǎo)初中音樂自主合作學(xué)習(xí)的實(shí)踐。合作學(xué)習(xí)的開展，要以教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)作為引領(lǐng)，要以教學(xué)中各個(gè)學(xué)習(xí)實(shí)踐主體間的有效合作為自主合作學(xué)習(xí)開展的根本推動(dòng)力量，要將自主合作的學(xué)習(xí)方式進(jìn)行細(xì)化與分類。自主合作學(xué)習(xí)不僅包括學(xué)習(xí)同伴個(gè)體間的有效合作，同時(shí)也包括小組合作、組間合作以及師生間的有效合作，而在這些合作方式的運(yùn)用中小組合作的運(yùn)用更加普遍。要深入研究自主合作學(xué)習(xí)的相關(guān)理論，并通過實(shí)踐發(fā)揮這些相關(guān)理論的實(shí)效性，以理論為引導(dǎo)更好地促進(jìn)初中音樂教學(xué)中自主合作學(xué)習(xí)的有效開展。（二）要培養(yǎng)合作精神，激發(fā)學(xué)習(xí)欲望合作精神的培養(yǎng)對(duì)促進(jìn)初中音樂教學(xué)中自主合作活動(dòng)的有效開展具有不可忽視的作用。要在初中音樂教學(xué)的實(shí)施中，讓學(xué)生懂得每一個(gè)合作伙伴都是一筆非常大的財(cái)富，只有通過學(xué)生間的交流與合作，通過彼此間學(xué)習(xí)體驗(yàn)的共同分享，音樂學(xué)習(xí)活動(dòng)的開展才能夠更具有實(shí)效性，要在教學(xué)實(shí)施的一點(diǎn)一滴中培養(yǎng)學(xué)生的合作精神，以合作活動(dòng)的有效實(shí)施激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望，促進(jìn)初中音樂自主合作學(xué)習(xí)的更好開展。（三）以有效的評(píng)價(jià)促進(jìn)自主合作學(xué)習(xí)的實(shí)施評(píng)價(jià)對(duì)于教學(xué)效率的提升具有不可忽視的作用。在初中音樂教學(xué)中開展自主合作學(xué)習(xí)活動(dòng)，要充分重視評(píng)價(jià)活動(dòng)的開展，有效評(píng)價(jià)可以更好地促進(jìn)自主合作學(xué)習(xí)效率的提升。評(píng)價(jià)過程中，教師既要引導(dǎo)學(xué)生在自主合作中開展日常的形成性評(píng)價(jià)，也要引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行有效的自我評(píng)價(jià)，以豐富的評(píng)價(jià)方式促進(jìn)初中音樂自主合作學(xué)習(xí)的有效實(shí)施。正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件服從真理，就能征服44正確處理心力衰竭與

腎功能不全、貧血的關(guān)系北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科嚴(yán)曉偉正確處理心力衰竭與

腎功能不全、貧血的關(guān)系北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科45正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件46正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件正確處理心力衰竭與腎功能不全貧血的關(guān)系課件利尿劑1減少體液容量血管擴(kuò)張劑1降低前負(fù)荷和/或后負(fù)荷–不減少容量正性肌力藥物1增加收縮力不減少容量88%*3 21%*3 15%*3UseinADHERE?1–31.FonarowGC.RevCardiovascMed.2001;2(suppl2):S7.2.FonarowGC,fortheADHEREScientificAdvisoryCommittee.RevCardiovascMed.2003;4(suppl7):S21.3.FonarowGC.Slidepresentation.dme.cybersessions/conference/23feb04.

* DataforIVpreparationsusedinallenrolleddischarges(n=105,388)forperiod

October1,2001toDecember31,2003.心力衰竭的常規(guī)治療*利尿劑1減少血管擴(kuò)張劑1降低前負(fù)荷正性肌力藥物1增加收縮力8常用靜脈藥物0102030405060708090100患者比例(%)靜脈用利尿劑多巴酚丁胺多巴胺米力農(nóng)奈西立肽硝酸甘油硝普鈉靜脈應(yīng)用的血管活性藥物88%6%6%10%3%1%10%ADHERE?Registry.BenchmarkReport.2004.總?cè)虢M的出院患者(n=105,388)2001.10–2004.1常用靜脈藥物0102030405060708090100患者Baylissetal.BrHeartJ.1987;57:17

用藥前(n=12)

血漿腎素活性(ng/mL/h)

50102.50.5血漿醛固酮(pmol/L)

Mean,95%ConfidenceInterval

1000600200100P=.0007P=.0002用藥后(n=11)

心衰時(shí)應(yīng)用利尿劑激活神經(jīng)激素系統(tǒng)用藥前(n=12)用藥后(n=11)Baylissetal.BrHeartJ.198Kr?meretal.AmJMed.1999;106:90.神經(jīng)激素系統(tǒng)活性增高導(dǎo)致利尿抵抗近曲小管血管緊張素II增加鈉重吸收腎小球去甲腎上腺素(和內(nèi)皮素)降低腎血流量和GFR集合管醛固酮增加鈉重吸收Kr?meretal.AmJMed.1999;1單用呋噻米治療使腎功能(GFR)降低-25-20-15-10-505101505001000150020002500UrineOutput(mL)0–8hGFR(%Change)安慰劑靜脈應(yīng)用呋噻米Gottliebetal.Circulation.2002;105:1348.CHF患者靜脈應(yīng)用呋噻米80mg后GFR的變化值單用呋噻米治療使腎功能(GFR)降低-25-20-15-1心衰時(shí)利尿抵抗的原因腎功能及鈉離子遠(yuǎn)端傳遞能力的下降利尿劑吸收率的變異(生物利用度)神經(jīng)激素系統(tǒng)的活化(RAAS/SNS系統(tǒng))藥物/飲食因素—鈉攝入增多服藥依從性差非常用劑量1.Neubergetal.AmHeartJ.2002;144:31-38.2.Brater.NEnglJMed.1998;339:387-395.3.Wilcox.JAmSocNephrol.2002;13:798-805.心衰時(shí)利尿抵抗的原因腎功能及鈉離子遠(yuǎn)端傳遞能力的下降1.N心衰時(shí)利尿抵抗的應(yīng)對(duì)限制每日液體入量(1.0–1.5L)適當(dāng)減少每日鹽攝入量(≤2g)避免使用NSAID類藥物應(yīng)用并逐漸增加ACEI/ARB類藥物的劑量用袢利尿劑治療，分次分量口服并逐漸增量，或持續(xù)靜脈應(yīng)用合并應(yīng)用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑連續(xù)作用于腎單位加用小劑量的螺內(nèi)酯(12.5–25mg)心衰時(shí)利尿抵抗的應(yīng)對(duì)限制每日液體入量(1.0–1.5L)2009Circulation發(fā)表的Val-HeFT研究二次分析：

纈沙坦顯著降低心衰合并CKD患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率AnandIS,etal.Circulation2009;120(16):1577-84.注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死復(fù)蘇，因心衰住院，院外應(yīng)用靜脈正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑4小時(shí)以上；CKD定義：eGFR<60ml/min/1.73m2；Cox模型的變量包括：蛋白尿，CKD，男性，≥65歲，種族，缺血性心臟病，血紅蛋白，房顫，糖尿病，收縮壓，脈搏，LVEF，生化參數(shù)等Val-HeFT研究事后分析：5010例心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個(gè)月。對(duì)2916例基線合并CKD的患者采用多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析1009080706050HR=0.86，95%CI0.74-0.99，p=0.01纈沙坦（33.8%）安慰(38.1%)月累計(jì)生存率（%）14%P=0.01061218243036合并CKD非CKDNNT（治療1年預(yù)防1例發(fā)病事件）10080604020035100纈沙坦對(duì)于合并CKD的心衰患者甚至比非CKD患者獲益更多治療1年預(yù)防1例發(fā)病事件，纈沙坦需治療100例心衰但非CKD患者，但僅需治療35例心衰合并CKD患者2009Circulation發(fā)表的Val-HeFT研究二次57ACEI/ARB顯著降低

心衰合并CKD患者30天及1年死亡率對(duì)明尼蘇達(dá)州心臟調(diào)查進(jìn)行回顧分析，納入2169例心衰住院患者，基線進(jìn)行體重及肌酐檢測(cè)，并計(jì)算GFR12.3%18.5%11.1%41.0%BergerAK,etal.AmHeartJ2007;153:1064-73.經(jīng)校正多重危險(xiǎn)因素后，使用ACEI或ARB顯著降低30天死亡率(OR=0.45，95%CI0.28-0.59)和1年死亡率(OR=0.72，95%CI0.58-0.91)34%73%50403020100死亡率（%）30天死亡率P=0.051年死亡率ACEI/ARB非ACEI/ARBP=0.05ACEI/ARB顯著降低

心衰合并CKD患者30天及1年死亡58超濾與袢利尿劑的比較Schrier.JAmCollCardiol.2006;47:1-8.超濾液相對(duì)血漿是等滲的，而袢利尿劑所排的尿液相對(duì)血漿幾乎都是低滲的；超濾治療比利尿劑排鈉能力更強(qiáng)；超濾治療不引起電解質(zhì)紊亂；超濾治療相比利尿劑排出的細(xì)胞外液的量更多超濾與袢利尿劑的比較Schrier.JAmCollC超濾從血液中濾除液體的速度，與血管從組織中自然吸收體液的速度相同，從而保持穩(wěn)定的循環(huán)血容量超濾在短時(shí)間內(nèi)從血液中濾除液體，觸發(fā)一種代償機(jī)制即：血漿或血管再補(bǔ)充，以緩沖循環(huán)血容量的降低。超濾排液的特點(diǎn)1.Laueretal.ArchInternMed.1983;99:455-460.2.Marenzietal.JAmCollCardiol.2001;38:4.

VascularSpaceUF血管管腔間質(zhì)腔(水腫)NaNaNaNaKPH2OKPPR超濾從血液中濾除液體的速度，與血管從組織中自然吸收體液的速度靜脈利尿劑與超濾治療后的尿液和超濾液中

電解質(zhì)水平的比較鈉鉀鎂020406080100120140靜脈用利尿劑超濾治療P=.000025P=.000017P=.017mg/dLAlietal.JCardFail.2006;12(6suppl):114.靜脈利尿劑與超濾治療后的尿液和超濾液中

電解質(zhì)水平的比較鈉鉀心衰患者超濾治療可能的禁忌癥難以建立靜脈通道時(shí)；低血壓；高凝狀態(tài)；慢性腎病第V期須血透時(shí)；患者對(duì)利尿劑有反應(yīng)時(shí)；心衰患者超濾治療可能的禁忌癥難以建立靜脈通道時(shí)；RAPID試驗(yàn):48小時(shí)總排液量P=.028mL-11000-9000-7000-5000-3000-10001000超濾治療常規(guī)治療Bartetal.JAmCollCardiol.2005;46:2043-2046.

RAPID試驗(yàn):48小時(shí)總排液量P=.028mL-1急性失代償充血性心衰住院患者超濾治療與靜脈應(yīng)用利尿劑的比較研究：一種前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（UltrafiltrationversusIVDiureticsforPatientsHospitalizedforAcuteDecompensatedCongestiveHF:

AProspectiveRandomizedClinicalTrial）

UNLOADTrialCostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.急性失代償充血性心衰住院患者超濾治療與靜脈應(yīng)用利尿劑的比較研研究設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)多中心試驗(yàn)，比較早期靜脈單用超濾與靜脈單用利尿劑治療對(duì)容量超負(fù)荷心衰患者的體重、癥狀和住院情況等指標(biāo)。CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

研究設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)多中心試驗(yàn)，比較早期靜脈單用超濾與靜脈單用III一級(jí)終點(diǎn)：48小時(shí)體重下降體重減少量(kg)超濾組標(biāo)準(zhǔn)治療組P=.001M=5.0,CI+0.68kg(N=83)M=3.1,CI+0.75kg(N=84)6-5-4-3-2-1-0-CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

I二級(jí)終點(diǎn)：48小時(shí)體液凈減少量P=.001M=3.3,CI+0.29L(N=82)M=4.6,CI+0.29L(N=81)體液凈減少量(liters)超濾治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組5.554.543.532.52CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

二級(jí)終點(diǎn)：48小時(shí)體液凈減少量P=.001M=3.3,安全終點(diǎn)

在每個(gè)評(píng)估間期，兩組患者的血清BUN,Na,Cl-,和HC3水平的差異均無顯著臨床意義。治療期間發(fā)生血清鉀水平<3.5mEq/L的情況，超濾組1名(1%)患者，標(biāo)準(zhǔn)治療組9名(12%)患者。(P=.018)在隨機(jī)分組后的第一個(gè)48小時(shí)，兩組低血壓的發(fā)生的次數(shù)相當(dāng)：超濾組為4次(4.4%)，標(biāo)準(zhǔn)治療組為3次(3%)。CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

安全終點(diǎn)

在每個(gè)評(píng)估間期，兩組患者的血清BUN,Na,C血管活性藥物應(yīng)用的情況P=.015超濾治療組（UF）標(biāo)準(zhǔn)治療組（SC）需要血管活性藥物患者比例(%)20181614121086420UF:N=98SC:N=99P=.086UF:N=100SC:N=10048小時(shí)全部住院期間312817CostanzoMRetal.JAmCollCardiol.2007;49:675-683.

血管活性藥物應(yīng)用的情況P=.015超濾治療組（UF）BNP水平的變化超濾治療組（UF）標(biāo)準(zhǔn)治療組（SC）BNP(pg/mL)0-100-200-300-400-500-600-700-800UF:N=92SC:N=88UF:N=80SC:N=76UF:N=71SC:N=66P=.576P=.