糖尿病及其綜合治療課件

糖尿病及其綜合治療糖尿病及其綜合治療糖尿病日-11.14糖尿病日-11.14糖尿病定義糖尿?。―M）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標志，久病可引起多個系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。糖尿病定義糖尿病（DM）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起人們對糖尿病認識的歷史公元前2世紀“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認識1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes（彎彎的泉水）1675年，英國William發(fā)現(xiàn)尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德國Mollium觀察胰消化功能時，切除狗胰腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺有關(guān)。1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導致該病的明確。人們對糖尿病認識的歷史公元前2世紀“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的糖尿病-21世紀人類面對的挑戰(zhàn)糖尿病-21世紀人類面對的挑戰(zhàn)流行病學糖尿病-21世紀人類面對的挑戰(zhàn)糖尿病-21世紀人類面對的挑戰(zhàn)糖尿病的流行病學GlobalprojectionsfortheDiabetesEpidemic:2003–2025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%World2003=189million2025=324million增加72％81.8156.191%北美中美南美非洲歐洲亞洲18.235.997%中東大洋洲糖尿病的流行病學Globalprojectionsfor糖尿病這個“隱形殺手”成為亞洲頭號健康問題。幾乎可以被視為具有毀滅性的“全球糖尿病海嘯”。2004年數(shù)據(jù)顯示中國糖尿病患病率居世界第二，僅次于印度。如果糖尿病按現(xiàn)在的速度增長，我們將面臨人類有史以來最大的健康災難。如果糖尿病按現(xiàn)在的速度增長，我們將面臨人類有史以來最大的健康近30年糖尿病發(fā)展迅速1980年30萬全人群蘭州標準0.67%1994年21萬25－64歲WHO19852.28%2002年10萬≥18歲WHO1999城市4.5%農(nóng)村1.8%2007中國2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6萬≥18歲WHO1999接近10%糖尿病患病率近30年糖尿病發(fā)展迅速1980年0.67%1994年2中國最新流行病學調(diào)查顯示：

中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101年齡標化的20歲以上的成年人總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿病，男性5,020萬，女性4,220萬。糖尿病前期的患病率15.5%。糖尿病患病率糖尿病前期患病率中國最新流行病學調(diào)查顯示：

中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多糖尿病及其綜合治療課件IDF發(fā)布新版全球“糖尿病地圖”根據(jù)IDF的最新數(shù)據(jù)，中國2013年糖尿病的患病人數(shù)為9840萬，居全球首位

IDF發(fā)布新版全球“糖尿病地圖”根據(jù)IDF的最新數(shù)據(jù)，中國中國糖尿病流行特點（2010版）中國糖尿病流行特點（2010版）臨床表現(xiàn)

“三多一少”—代謝紊亂綜合癥

多尿、多飲、多食、消瘦血糖增高→尿糖陽性→滲透性利尿→多尿、多飲。糖利用下降、蛋白質(zhì)分解增多、脂肪分解增多消瘦、多食。臨床表現(xiàn)“三多一少”—代謝紊亂綜合癥并發(fā)癥（一）急性并發(fā)癥

1、酮癥酸中毒2、糖尿病高滲狀態(tài)3、乳酸性酸中毒（二）慢性并發(fā)癥1.糖尿病性心臟病變—心臟大血管2.糖尿病性腦血管病變3.糖尿病腎病4.糖尿病視網(wǎng)膜病變—糖尿病微血管并發(fā)癥5.糖尿病神經(jīng)病變6.糖尿病足并發(fā)癥（一）急性并發(fā)癥中國糖尿病的診斷標準

(仍采用WHO（1999年）標準)IFGIFG+IGTIGT血糖正常7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l負荷后2小時血糖mmol/l中國糖尿病的診斷標準(仍采用WHO（1999年）標準)IF糖尿病的分型糖尿病的分型病因及發(fā)病機制糖尿病的病因尚未完全闡明。目前公認糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復合病因的綜合癥，與遺傳、環(huán)境因素等有關(guān)。大部分病例為多基因遺傳病。病因及發(fā)病機制糖尿病的病因尚未完全闡明。1型糖尿病環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學制劑胰島B細胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細胞進行性廣泛破壞達90%以上至完全喪失1型糖尿病1型糖尿病環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂病毒感染（柯薩奇）胰島B細1型糖尿病的特點1型糖尿病的特點1型糖尿病的演進過程其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段：第1期－遺傳易感性第2期－啟動自身免疫反應第3期－免疫學異常該期循環(huán)中會出現(xiàn)一組自身抗體

ICA:胰島細胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體IA-2A:酪氨酸磷酸酶抗體

GAD:谷氨酸脫羧酶抗體

GAD更具敏感性、特異性強、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型和2型。第4期－進行性β細胞功能喪失第5期－臨床糖尿病第6期－1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。1型糖尿病的演進過程其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段：1型糖尿病的風險預測ICA陽性的親屬IAA水平與1型糖尿病的發(fā)生率相關(guān);ICA陽性,IAA的陽性率明顯高于ICA陰性的人群。多種抗體聯(lián)合檢測可大大增加對1型糖尿病的預測價值。1型糖尿病一級親屬同時檢測GAD-Ab,ICA和IAA:兩種抗體同時陽性者，發(fā)生1型糖尿病的危險性3年內(nèi)為39%，5年內(nèi)為68%；三種抗體陽性者，5年內(nèi)發(fā)生1型糖尿病的危險性估計高達100%。1型糖尿病的風險預測ICA陽性的親屬IAA水平與1型糖尿病的1型糖尿病的分型1型糖尿病的分型1型糖尿病的藥物治療1型糖尿病的藥物治療1型糖尿病的控制目標1型糖尿病的控制目標2型糖尿病以不同程度的胰島素分泌不足和伴或不伴胰島素抵抗為主要致病機制。2型糖尿病發(fā)病的兩個基本環(huán)節(jié)：

胰島素分泌缺陷胰島素抵抗胰島素抵抗：機體對一定量胰島素的生物學反應低于預計正常水平2型糖尿病以不同程度的胰島素分泌不足和伴或不伴胰島素抵抗為主2型糖尿病易感因素2型糖尿病易感因素1、2型糖尿病的比較項目1型糖尿病2型糖尿病遺傳易感HLA有關(guān)聯(lián)強環(huán)境病毒感染危險因素自身免疫ICA、IAA、GAD65未發(fā)現(xiàn)機制

胰島素絕對不足胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

殘存10%B細胞殘存30%B細胞以上胰島素低釋放延遲；高；低年齡青少年成年人癥狀

三多一少明顯不明顯體型少肥胖肥胖/脂分布異常酮癥易發(fā)生不易發(fā)生治療胰島素口服藥；胰島素1、2型糖尿病的比較項目1型糖尿病2型糖尿病遺傳易感HLA有1、2型糖尿病患者胰島素的分泌情況比較正常T1DMT2DM胰島素分泌量時間1、2型糖尿病患者胰島素的分泌情況比較正常T1DMT2DM胰T2DM胰島結(jié)構(gòu)異常：β細胞數(shù)量減少，α細胞比例增加胰腺切面用抗胰島素抗體（綠色，反映β細胞）或抗胰高血糖素抗體（紅色，反映α細胞）染色糖尿病組非糖尿病組GokeB.IntJClinPract.2008,62(Suppl.159):2-7.2)MuJ,etal.EurJPharmacol.2009.623(1-3):148-154.α細胞與β細胞數(shù)量比例**P<0.05器官捐獻者胰腺部分切除者胰腺部分切除者T2DM胰島結(jié)構(gòu)異常：β細胞數(shù)量減少，α細胞比例增加胰腺切面中國人2型糖尿病的特點中國2型糖尿病患者更易出現(xiàn)B細胞功能衰竭我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2與此相對應的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細胞功能衰竭中國人2型糖尿病的特點中國2型糖尿病患者更易出現(xiàn)B細胞功能衰華裔及日裔美國人β細胞功能低于白種人TorrensJI,etal.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-61p=0.0011華裔美國人Vs.非西班牙裔白種人日裔美國人Vs.非西班牙裔白種人p=0.0025華裔及日裔美國人β細胞功能低于白種人TorrensJI,e肥胖的患者胰島素敏感性更差，非肥胖的患者B細胞功能更差洪潔、寧光等，中國糖尿病雜志2003；11（2）：96－99肥胖的患者胰島素敏感性更差，非肥胖的患者B細胞功能更差洪潔、實驗室檢查尿糖測定血糖測定是診斷DM重要依據(jù)，氧化酶法靜脈血漿測定便攜式血糖儀葡萄糖耐量試驗OGTTIVGTT糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白HbA1C，可反映取血前8～12周血糖的總水平糖化血漿蛋白近2～3周血糖水平血漿胰島素、C-肽測定血漿胰島素正?？崭够A(chǔ)5～20mU/LC肽正常為400pmol/L實驗室檢查尿糖測定中國糖尿病的診斷標準

(仍采用WHO（1999年）標準)中國糖尿病的診斷標準(仍采用WHO（1999年）標準)糖尿病的治療糖尿病的治療控制或延緩并發(fā)癥的進程1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病終末期腎病的第一位原因2中風心血管死亡和中風增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因5心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件4控制或延緩并發(fā)癥的進程1FongDS,etal.D并發(fā)癥并發(fā)癥糖尿病治療的“五架馬車”糖尿病治療的“五架馬車”糖尿病的治療從改變生活方式開始，并貫穿始終！糖尿病的治療從改變生活方式開始，并貫穿始終！1.飲食飲食治療是一項重要的基礎(chǔ)治療措施，應嚴格和長期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。1.飲食飲食治療是一項重要的基礎(chǔ)治療措施，應嚴格和長期執(zhí)行。1.飲食1.飲食1.飲食1.飲食2.運動2.運動2.運動1.有氧運動定義：需消耗氧的運動，多為大肌肉群運動。效果：增加葡萄糖利用，動員脂肪，改善心肺功能。常見的運動形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等2.無氧運動定義：主要靠肌肉爆發(fā)力完成，不消耗氧或耗氧很少的運動。效果：增加特定肌肉群的力量和容積，乳酸生成增加，氣促，肌肉酸痛。常見的運動類型：舉重或一百米賽跑、跳高、跳遠等。此種運動對糖尿病的代謝異常無明顯益處。2.運動1.有氧運動糖尿病及其綜合治療課件3.藥物治療3.藥物治療常見口服降糖藥延緩腸道吸收葡萄糖α-糖苷酶抑制劑二甲雙胍減少肝糖原分解改善胰島素抵抗促進胰島素分泌慢性β細胞功能異常α細胞功能失調(diào)治療2型糖尿病（胃腸道反應）（胃腸道反應）（低血糖）噻唑烷二酮磺脲類格列奈類改善胰島素抵抗（體重增加）常見口服降糖藥延緩腸道吸收葡萄糖α-糖苷酶二甲雙胍減少肝糖原糖尿病及其綜合治療課件新型降糖藥物GLP-1受體激動劑利拉魯肽（諾和力）艾塞那肽（百泌達）DPP-VI抑制劑西格列汀(捷諾維)維格列汀沙格列汀阿格列汀利格列汀新型降糖藥物GLP-1受體激動劑葡萄糖刺激胰島素分泌的機制GLP-1受體胰島素顆粒胰腺β細胞↑ATP/ADP葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白K/ATP通道電壓依賴性Ca2+通道葡萄糖Ca2+胰島素釋放GromadaJ,etal.PflugersArch–EurJPhysiol.1998;435:583-594;MacDonaldPE,etal.Diabetes.2002;51:S434-S442.葡萄糖刺激胰島素分泌的機制GLP-1胰島素顆粒胰腺β細胞↑AGLP-1的促胰島素分泌作用是葡萄糖依賴的GLP-1受體胰島素顆粒胰腺β細胞↑ATP/ADP葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白K/ATP通道電壓依賴性Ca2+通道cAMPATPCa2+葡萄糖Ca2+胰島素釋放GromadaJ,etal.PflugersArch–EurJPhysiol.1998;435:583-594;MacDonaldPE,etal.Diabetes.2002;51:S434-S442.GLP-1的促胰島素分泌作用是葡萄糖依賴的GLP-1受體胰島GLP-1在人體中的作用促進飽感降低食欲Β細胞:

增強葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出α細胞:減少餐后胰高糖素分泌胃:

幫助調(diào)節(jié)胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.進食促進GLP-1分泌降低β細胞負荷增加β細胞反應GLP-1在人體中的作用促進飽感Β細胞:

增強葡萄糖依賴的糖尿病及其綜合治療課件糖尿病及其綜合治療課件糖尿病及其綜合治療課件2型糖尿病是一種進展性疾病

外源胰島素的補充和替代是一個必然的過程代謝活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平β細胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病是一種進展性疾病

外源胰島素的補充和替代是一個必然2型糖尿病患者的?細胞功能會進行性下降

外源胰島素的補充和替代是疾病的自然需要0204060801009876543210123456年胰島功能

(%)確診糖尿病50%25%糖尿病確診之前10-15年UKPDS研究結(jié)果2型糖尿病患者的?細胞功能會進行性下降

外源胰島素的補充和替胰島素的發(fā)展史

未來胰島素豬/牛胰島素速效胰島素類似物-門冬胰島素長效胰島素類似物-地特胰島素預混胰島素類似物-門冬胰島素301990s2000s基因合成人胰島素1980s動物胰島素人胰島素胰島素類似物更好的模擬生理-更安全、更方便改善免疫原性減少過敏反應補充外源性胰島素-控制血糖第1代胰島素第2代胰島素

第3代胰島素1921胰島素的發(fā)展史未來胰島素豬/牛胰島素速效胰島素類似物長效胰常用胰島素種類及特點類別通用名商品名特點人胰島素短效胰島素普通胰島素（或：正規(guī)胰島素；中性可溶性人胰島素）諾和靈R優(yōu)泌林R應用廣泛，補充餐時胰島素，有效降低餐后血糖中效胰島素中性魚精蛋白鋅胰島素（或：低精蛋白鋅胰島素：NPH）諾和靈N優(yōu)泌林N補充基礎(chǔ)胰島素，穩(wěn)定控制空腹血糖預混胰島素(中效+短效）中性可溶性人胰島素--低精蛋白鋅人胰島素諾和靈30R諾和靈50R優(yōu)泌林70/30每日注射兩次兼顧空腹和餐后血糖，個體化治療的多種選擇人胰島素類似物超短效胰島素門冬胰島素諾和銳餐前立即注射，可作泵用胰島素賴脯胰島素優(yōu)泌樂預混胰島素(超短+中效)門冬+精蛋白門冬賴脯+精蛋白賴脯諾和銳30優(yōu)泌樂25R/50R餐前立即注射長效胰島素甘精胰島素來得時晚餐或睡前注射，短期應用不增加體重地特胰島素諾和平常用胰島素種類及特點類別通用名商品名特點短效胰島素普通胰島素常見胰島素及其類似物的起效及作用時間分類名稱起效時間峰值時間作用持續(xù)時間超短效胰島素類似物門冬胰島素（諾和銳）10~15min1~2h4~6h賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）短效胰島素可溶性人胰島素（諾和靈R,優(yōu)泌林R,甘舒霖R）15~60min2~4h5~8h中效胰島素低精蛋白鋅胰島素（諾和靈N,優(yōu)泌林N,甘舒霖N）2.5~3h5~7h13~16h長效胰島素魚精蛋白鋅懸濁液3~4h8~10h長達20h長效胰島素類似物地特胰島素（諾和平）2~3h無峰長達30h甘精胰島素（來得時）預混胰島素諾和靈30R,優(yōu)泌林70/300.5h2-12h14~24h諾和靈50R0.5h2~3h10~24h常見胰島素及其類似物的起效及作用時間分類名稱起效時間峰值時間胰島素起始治療胰島素起始治療中國糖代謝異常以餐后高血糖為主單純空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖單純餐后高血糖JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.2002年-2004年間隨訪2666例年齡在20-94歲的上海市居民中國糖代謝異常以餐后高血糖為主單純空腹高血糖餐后高血糖合并空主要改善B細胞分泌功能缺陷HbA1c改善胰島素分泌缺陷B細胞PPG重視降低餐后血糖預混胰島素更適合中國人預混人胰島素有效、經(jīng)濟，有條件的患者可以選擇預混胰島素類似物主要改善B細胞分泌功能缺陷HbA1c改善胰島素分泌缺陷B細胞起始作用時間:0.5小時最大作用時間:2-8小時作用持續(xù)時間:24小時024246810121416182022諾和靈?30R雙時相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時間(小時)預混人胰島素–30R64起始作用時間:0.5小時024246810121416182起始作用時間:0.5小時最大作用時間:2-8小時作用持續(xù)時間:24小時024246810121416182022諾和靈?50R雙時相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時間(小時)預混人胰島素–50R65起始作用時間:0.5小時024246810121416182中國2型糖尿病的控制目標目標值血糖（mmol/L）*

空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)

非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性

女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主動有氧活動（分鐘/周）≥150中國2型糖尿病的控制目標目標值血糖（mmol/L）*空糖尿病及其綜合治療課件國際上HbA1c的控制目標ADA（2010）AACE/ACE（2009）IDFCDS加拿大（2008）NICE(2009)<6.5%√√（2005）√（2007）<6.5%（單藥）<7.0%√√（2010）√（2010）≤7%說明個體化（正常4－6%）<7.5%（>2種藥）國際上HbA1c的控制目標ADA（2010）AACE/AHbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風險的

影響要大于從7%降低到6%HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風險的

影響要大2010年中國指南的控制標準HbA1c的控制標準定為<7%,

其主要理由是：1.與IDF新指南保持一致2.多個大型循證醫(yī)學研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto等）證明

HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并發(fā)癥就明顯降低，HbA1c進一步

降低可能對微血管病變有益處，但低血糖甚至死亡的風險增加。3.VADT，ADVANCE，ACCORD在強化血糖控制組死亡的風險上存在著

明顯的異質(zhì)性，從死亡的風險考慮取較安全范圍同時考慮到糖尿病治療需要個體化，指南中特別強調(diào)了在糖尿病的早期階段，胰島功能相對較好，無嚴重并發(fā)癥，使用無明顯導致低血糖藥物，以及血糖容易控制的糖尿病患者應盡可能把血糖降低到正常，如HbA1c<6%。2010年中國指南的控制標準HbA1c的控制標準定為<7%,強化治療方案強化治療方案循證醫(yī)學證據(jù)—強化治療降低微血管并發(fā)癥風險Type2UKPDS8

7%17-21%24-33%

-HbA1cRetinopathyNephropathyNeuropathyType1DCCT9

7%76%54%60%Type2Kumamoto9

7%69%70%

-循證醫(yī)學證據(jù)—強化治療降低微血管并發(fā)癥風險Type2TyADVANCE研究：HbA1c降至6.5%對血管并發(fā)癥的影響主要微血管事件：顯著降低主要大血管事件：無顯著差異ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72基線HbA1c水平（%）終點HbA1c水平（%）標準組強化組ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%對血管并發(fā)癥的影響老年人的降糖目標可以適當放寬標準老年人（＞60歲）糖尿病患者：空腹血糖＜7.8mmol/L餐后2h血糖＜11.1mmol/L低血糖老年人的降糖目標可以適當放寬標準老年人（＞60歲）糖尿病患者老年人使用降糖藥應該注意的問題避免低血糖老年人血糖控制標準略寬于一般人：空腹＜7.8mmol/L、餐后2h＜11.1mmol/L謹慎選藥避免選作用強且作用持續(xù)時間長的藥物個體化用藥用藥時特別注意老年人肝、腎功能病程長、已出現(xiàn)口服降糖藥療效減低或已有明顯合并癥者宜盡早改用胰島素藥物相互作用聯(lián)合用降糖藥治療時，注意藥物間的協(xié)同作用和副作用，同時注意降壓和調(diào)脂治療老年人使用降糖藥應該注意的問題避免低血糖老年人血糖控制低血糖的癥狀顫抖出汗饑餓頭疼視力改變心率加快麻木/口周麻刺感發(fā)生低血糖的原因:胰島素或磺脲類藥物或格列奈類藥物減少延遲或忘記進食體力活動增加過量飲酒，尤其是空腹飲酒低血糖是2型糖尿病人治療中潛在的嚴重并發(fā)癥。低血糖的癥狀顫抖發(fā)生低血糖的原因:低血糖是2型糖尿病人治療中低血糖的處理方法吃15克葡萄糖或其他無脂碳水化合物“吃15”“等15”等15分鐘再次監(jiān)測血糖5塊葡萄糖片1勺蜂蜜半杯桔子汁2大塊方糖（咖啡用糖）低血糖的處理方法吃15克葡萄糖或其他無脂碳水化合物“吃15”4.自我監(jiān)測血糖的自我監(jiān)測測定：每餐前、后，睡前控制好者：每周測1或2天，或更少控制差：每天監(jiān)測直至理想水平特殊情況：隨時測4.自我監(jiān)測血糖的自我監(jiān)測5.患者教育?。?！教育內(nèi)容：糖尿病基本知識（糖尿病概論、急慢性并發(fā)癥的預防）調(diào)理飲食（日常飲食、外出就餐時的飲食注意）適量運動藥物指導（口服藥、胰島素）血糖及并發(fā)癥監(jiān)測足部護理心理調(diào)節(jié)開車、出差、生病期間的注意事項日常生活指導5.患者教育?。?！教育內(nèi)容：2型糖尿病心腦血管疾病防治2型糖尿病心腦血管疾病防治糖尿病及其綜合治療課件謝謝！謝謝！糖尿病及其綜合治療糖尿病及其綜合治療糖尿病日-11.14糖尿病日-11.14糖尿病定義糖尿?。―M）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標志，久病可引起多個系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。糖尿病定義糖尿?。―M）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起人們對糖尿病認識的歷史公元前2世紀“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認識1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes（彎彎的泉水）1675年，英國William發(fā)現(xiàn)尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德國Mollium觀察胰消化功能時，切除狗胰腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺有關(guān)。1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導致該病的明確。人們對糖尿病認識的歷史公元前2世紀“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的糖尿病-21世紀人類面對的挑戰(zhàn)糖尿病-21世紀人類面對的挑戰(zhàn)流行病學糖尿病-21世紀人類面對的挑戰(zhàn)糖尿病-21世紀人類面對的挑戰(zhàn)糖尿病的流行病學GlobalprojectionsfortheDiabetesEpidemic:2003–2025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%World2003=189million2025=324million增加72％81.8156.191%北美中美南美非洲歐洲亞洲18.235.997%中東大洋洲糖尿病的流行病學Globalprojectionsfor糖尿病這個“隱形殺手”成為亞洲頭號健康問題。幾乎可以被視為具有毀滅性的“全球糖尿病海嘯”。2004年數(shù)據(jù)顯示中國糖尿病患病率居世界第二，僅次于印度。如果糖尿病按現(xiàn)在的速度增長，我們將面臨人類有史以來最大的健康災難。如果糖尿病按現(xiàn)在的速度增長，我們將面臨人類有史以來最大的健康近30年糖尿病發(fā)展迅速1980年30萬全人群蘭州標準0.67%1994年21萬25－64歲WHO19852.28%2002年10萬≥18歲WHO1999城市4.5%農(nóng)村1.8%2007中國2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6萬≥18歲WHO1999接近10%糖尿病患病率近30年糖尿病發(fā)展迅速1980年0.67%1994年2中國最新流行病學調(diào)查顯示：

中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101年齡標化的20歲以上的成年人總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿病，男性5,020萬，女性4,220萬。糖尿病前期的患病率15.5%。糖尿病患病率糖尿病前期患病率中國最新流行病學調(diào)查顯示：

中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多糖尿病及其綜合治療課件IDF發(fā)布新版全球“糖尿病地圖”根據(jù)IDF的最新數(shù)據(jù)，中國2013年糖尿病的患病人數(shù)為9840萬，居全球首位

IDF發(fā)布新版全球“糖尿病地圖”根據(jù)IDF的最新數(shù)據(jù)，中國中國糖尿病流行特點（2010版）中國糖尿病流行特點（2010版）臨床表現(xiàn)

“三多一少”—代謝紊亂綜合癥

多尿、多飲、多食、消瘦血糖增高→尿糖陽性→滲透性利尿→多尿、多飲。糖利用下降、蛋白質(zhì)分解增多、脂肪分解增多消瘦、多食。臨床表現(xiàn)“三多一少”—代謝紊亂綜合癥并發(fā)癥（一）急性并發(fā)癥

1、酮癥酸中毒2、糖尿病高滲狀態(tài)3、乳酸性酸中毒（二）慢性并發(fā)癥1.糖尿病性心臟病變—心臟大血管2.糖尿病性腦血管病變3.糖尿病腎病4.糖尿病視網(wǎng)膜病變—糖尿病微血管并發(fā)癥5.糖尿病神經(jīng)病變6.糖尿病足并發(fā)癥（一）急性并發(fā)癥中國糖尿病的診斷標準

(仍采用WHO（1999年）標準)IFGIFG+IGTIGT血糖正常7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l負荷后2小時血糖mmol/l中國糖尿病的診斷標準(仍采用WHO（1999年）標準)IF糖尿病的分型糖尿病的分型病因及發(fā)病機制糖尿病的病因尚未完全闡明。目前公認糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復合病因的綜合癥，與遺傳、環(huán)境因素等有關(guān)。大部分病例為多基因遺傳病。病因及發(fā)病機制糖尿病的病因尚未完全闡明。1型糖尿病環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學制劑胰島B細胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細胞進行性廣泛破壞達90%以上至完全喪失1型糖尿病1型糖尿病環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂病毒感染（柯薩奇）胰島B細1型糖尿病的特點1型糖尿病的特點1型糖尿病的演進過程其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段：第1期－遺傳易感性第2期－啟動自身免疫反應第3期－免疫學異常該期循環(huán)中會出現(xiàn)一組自身抗體

ICA:胰島細胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體IA-2A:酪氨酸磷酸酶抗體

GAD:谷氨酸脫羧酶抗體

GAD更具敏感性、特異性強、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型和2型。第4期－進行性β細胞功能喪失第5期－臨床糖尿病第6期－1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。1型糖尿病的演進過程其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段：1型糖尿病的風險預測ICA陽性的親屬IAA水平與1型糖尿病的發(fā)生率相關(guān);ICA陽性,IAA的陽性率明顯高于ICA陰性的人群。多種抗體聯(lián)合檢測可大大增加對1型糖尿病的預測價值。1型糖尿病一級親屬同時檢測GAD-Ab,ICA和IAA:兩種抗體同時陽性者，發(fā)生1型糖尿病的危險性3年內(nèi)為39%，5年內(nèi)為68%；三種抗體陽性者，5年內(nèi)發(fā)生1型糖尿病的危險性估計高達100%。1型糖尿病的風險預測ICA陽性的親屬IAA水平與1型糖尿病的1型糖尿病的分型1型糖尿病的分型1型糖尿病的藥物治療1型糖尿病的藥物治療1型糖尿病的控制目標1型糖尿病的控制目標2型糖尿病以不同程度的胰島素分泌不足和伴或不伴胰島素抵抗為主要致病機制。2型糖尿病發(fā)病的兩個基本環(huán)節(jié)：

胰島素分泌缺陷胰島素抵抗胰島素抵抗：機體對一定量胰島素的生物學反應低于預計正常水平2型糖尿病以不同程度的胰島素分泌不足和伴或不伴胰島素抵抗為主2型糖尿病易感因素2型糖尿病易感因素1、2型糖尿病的比較項目1型糖尿病2型糖尿病遺傳易感HLA有關(guān)聯(lián)強環(huán)境病毒感染危險因素自身免疫ICA、IAA、GAD65未發(fā)現(xiàn)機制

胰島素絕對不足胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

殘存10%B細胞殘存30%B細胞以上胰島素低釋放延遲；高；低年齡青少年成年人癥狀

三多一少明顯不明顯體型少肥胖肥胖/脂分布異常酮癥易發(fā)生不易發(fā)生治療胰島素口服藥；胰島素1、2型糖尿病的比較項目1型糖尿病2型糖尿病遺傳易感HLA有1、2型糖尿病患者胰島素的分泌情況比較正常T1DMT2DM胰島素分泌量時間1、2型糖尿病患者胰島素的分泌情況比較正常T1DMT2DM胰T2DM胰島結(jié)構(gòu)異常：β細胞數(shù)量減少，α細胞比例增加胰腺切面用抗胰島素抗體（綠色，反映β細胞）或抗胰高血糖素抗體（紅色，反映α細胞）染色糖尿病組非糖尿病組GokeB.IntJClinPract.2008,62(Suppl.159):2-7.2)MuJ,etal.EurJPharmacol.2009.623(1-3):148-154.α細胞與β細胞數(shù)量比例**P<0.05器官捐獻者胰腺部分切除者胰腺部分切除者T2DM胰島結(jié)構(gòu)異常：β細胞數(shù)量減少，α細胞比例增加胰腺切面中國人2型糖尿病的特點中國2型糖尿病患者更易出現(xiàn)B細胞功能衰竭我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2與此相對應的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細胞功能衰竭中國人2型糖尿病的特點中國2型糖尿病患者更易出現(xiàn)B細胞功能衰華裔及日裔美國人β細胞功能低于白種人TorrensJI,etal.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-61p=0.0011華裔美國人Vs.非西班牙裔白種人日裔美國人Vs.非西班牙裔白種人p=0.0025華裔及日裔美國人β細胞功能低于白種人TorrensJI,e肥胖的患者胰島素敏感性更差，非肥胖的患者B細胞功能更差洪潔、寧光等，中國糖尿病雜志2003；11（2）：96－99肥胖的患者胰島素敏感性更差，非肥胖的患者B細胞功能更差洪潔、實驗室檢查尿糖測定血糖測定是診斷DM重要依據(jù)，氧化酶法靜脈血漿測定便攜式血糖儀葡萄糖耐量試驗OGTTIVGTT糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白HbA1C，可反映取血前8～12周血糖的總水平糖化血漿蛋白近2～3周血糖水平血漿胰島素、C-肽測定血漿胰島素正?？崭够A(chǔ)5～20mU/LC肽正常為400pmol/L實驗室檢查尿糖測定中國糖尿病的診斷標準

(仍采用WHO（1999年）標準)中國糖尿病的診斷標準(仍采用WHO（1999年）標準)糖尿病的治療糖尿病的治療控制或延緩并發(fā)癥的進程1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病終末期腎病的第一位原因2中風心血管死亡和中風增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因5心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件4控制或延緩并發(fā)癥的進程1FongDS,etal.D并發(fā)癥并發(fā)癥糖尿病治療的“五架馬車”糖尿病治療的“五架馬車”糖尿病的治療從改變生活方式開始，并貫穿始終！糖尿病的治療從改變生活方式開始，并貫穿始終！1.飲食飲食治療是一項重要的基礎(chǔ)治療措施，應嚴格和長期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。1.飲食飲食治療是一項重要的基礎(chǔ)治療措施，應嚴格和長期執(zhí)行。1.飲食1.飲食1.飲食1.飲食2.運動2.運動2.運動1.有氧運動定義：需消耗氧的運動，多為大肌肉群運動。效果：增加葡萄糖利用，動員脂肪，改善心肺功能。常見的運動形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等2.無氧運動定義：主要靠肌肉爆發(fā)力完成，不消耗氧或耗氧很少的運動。效果：增加特定肌肉群的力量和容積，乳酸生成增加，氣促，肌肉酸痛。常見的運動類型：舉重或一百米賽跑、跳高、跳遠等。此種運動對糖尿病的代謝異常無明顯益處。2.運動1.有氧運動糖尿病及其綜合治療課件3.藥物治療3.藥物治療常見口服降糖藥延緩腸道吸收葡萄糖α-糖苷酶抑制劑二甲雙胍減少肝糖原分解改善胰島素抵抗促進胰島素分泌慢性β細胞功能異常α細胞功能失調(diào)治療2型糖尿?。ㄎ改c道反應）（胃腸道反應）（低血糖）噻唑烷二酮磺脲類格列奈類改善胰島素抵抗（體重增加）常見口服降糖藥延緩腸道吸收葡萄糖α-糖苷酶二甲雙胍減少肝糖原糖尿病及其綜合治療課件新型降糖藥物GLP-1受體激動劑利拉魯肽（諾和力）艾塞那肽（百泌達）DPP-VI抑制劑西格列汀(捷諾維)維格列汀沙格列汀阿格列汀利格列汀新型降糖藥物GLP-1受體激動劑葡萄糖刺激胰島素分泌的機制GLP-1受體胰島素顆粒胰腺β細胞↑ATP/ADP葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白K/ATP通道電壓依賴性Ca2+通道葡萄糖Ca2+胰島素釋放GromadaJ,etal.PflugersArch–EurJPhysiol.1998;435:583-594;MacDonaldPE,etal.Diabetes.2002;51:S434-S442.葡萄糖刺激胰島素分泌的機制GLP-1胰島素顆粒胰腺β細胞↑AGLP-1的促胰島素分泌作用是葡萄糖依賴的GLP-1受體胰島素顆粒胰腺β細胞↑ATP/ADP葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白K/ATP通道電壓依賴性Ca2+通道cAMPATPCa2+葡萄糖Ca2+胰島素釋放GromadaJ,etal.PflugersArch–EurJPhysiol.1998;435:583-594;MacDonaldPE,etal.Diabetes.2002;51:S434-S442.GLP-1的促胰島素分泌作用是葡萄糖依賴的GLP-1受體胰島GLP-1在人體中的作用促進飽感降低食欲Β細胞:

增強葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出α細胞:減少餐后胰高糖素分泌胃:

幫助調(diào)節(jié)胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.進食促進GLP-1分泌降低β細胞負荷增加β細胞反應GLP-1在人體中的作用促進飽感Β細胞:

增強葡萄糖依賴的糖尿病及其綜合治療課件糖尿病及其綜合治療課件糖尿病及其綜合治療課件2型糖尿病是一種進展性疾病

外源胰島素的補充和替代是一個必然的過程代謝活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平β細胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病是一種進展性疾病

外源胰島素的補充和替代是一個必然2型糖尿病患者的?細胞功能會進行性下降

外源胰島素的補充和替代是疾病的自然需要0204060801009876543210123456年胰島功能

(%)確診糖尿病50%25%糖尿病確診之前10-15年UKPDS研究結(jié)果2型糖尿病患者的?細胞功能會進行性下降

外源胰島素的補充和替胰島素的發(fā)展史

未來胰島素豬/牛胰島素速效胰島素類似物-門冬胰島素長效胰島素類似物-地特胰島素預混胰島素類似物-門冬胰島素301990s2000s基因合成人胰島素1980s動物胰島素人胰島素胰島素類似物更好的模擬生理-更安全、更方便改善免疫原性減少過敏反應補充外源性胰島素-控制血糖第1代胰島素第2代胰島素

第3代胰島素1921胰島素的發(fā)展史未來胰島素豬/牛胰島素速效胰島素類似物長效胰常用胰島素種類及特點類別通用名商品名特點人胰島素短效胰島素普通胰島素（或：正規(guī)胰島素；中性可溶性人胰島素）諾和靈R優(yōu)泌林R應用廣泛，補充餐時胰島素，有效降低餐后血糖中效胰島素中性魚精蛋白鋅胰島素（或：低精蛋白鋅胰島素：NPH）諾和靈N優(yōu)泌林N補充基礎(chǔ)胰島素，穩(wěn)定控制空腹血糖預混胰島素(中效+短效）中性可溶性人胰島素--低精蛋白鋅人胰島素諾和靈30R諾和靈50R優(yōu)泌林70/30每日注射兩次兼顧空腹和餐后血糖，個體化治療的多種選擇人胰島素類似物超短效胰島素門冬胰島素諾和銳餐前立即注射，可作泵用胰島素賴脯胰島素優(yōu)泌樂預混胰島素(超短+中效)門冬+精蛋白門冬賴脯+精蛋白賴脯諾和銳30優(yōu)泌樂25R/50R餐前立即注射長效胰島素甘精胰島素來得時晚餐或睡前注射，短期應用不增加體重地特胰島素諾和平常用胰島素種類及特點類別通用名商品名特點短效胰島素普通胰島素常見胰島素及其類似物的起效及作用時間分類名稱起效時間峰值時間作用持續(xù)時間超短效胰島素類似物門冬胰島素（諾和銳）10~15min1~2h4~6h賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）短效胰島素可溶性人胰島素（諾和靈R,優(yōu)泌林R,甘舒霖R）15~60min2~4h5~8h中效胰島素低精蛋白鋅胰島素（諾和靈N,優(yōu)泌林N,甘舒霖N）2.5~3h5~7h13~16h長效胰島素魚精蛋白鋅懸濁液3~4h8~10h長達20h長效胰島素類似物地特胰島素（諾和平）2~3h無峰長達30h甘精胰島素（來得時）預混胰島素諾和靈30R,優(yōu)泌林70/300.5h2-12h14~24h諾和靈50R0.5h2~3h10~24h常見胰島素及其類似物的起效及作用時間分類名稱起效時間峰值時間胰島素起始治療胰島素起始治療中國糖代謝異常以餐后高血糖為主單純空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖單純餐后高血糖JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.2002年-2004年間隨訪2666例年齡在20-94歲的上海市居民中國糖代謝異常以餐后高血糖為主單純空腹高血糖餐后高血糖合并空主要改善B細胞分泌功能缺陷HbA1c改善胰島素分泌缺陷B細胞PPG重視降低餐后血糖預混胰島素更適合中國人預混人胰島素有效、經(jīng)濟，有條件的患者可以選擇預混胰島素類似物主要改善B細胞分泌功能缺陷HbA1c改善胰島素分泌缺陷B細胞起始作用時間:0.5小時最大作用時間:2-8小時作用持續(xù)時間:24小時024246810121416182022諾和靈?30R雙時相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時間(小時)預混人胰島素–30R146起始作用時間:0.5小時024246810121416182起始作用時間:0.5小時最大作用時間:2-8小時作用持續(xù)時間:24小時024246810121416182022諾和靈?50R雙時相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時間(小時)預混人胰島素–50R147起始作用時間:0.5小時024246810121416182中國2型糖尿病的控制目標目標值血糖（mmol/L）*

空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)

非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6（100mg/dl）