醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（3篇）

醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書(shū)范本甲方：?——地址?：——聯(lián)系?電話(huà)：——?乙方：性?別：年齡：?身份證號(hào)碼?：住址：?聯(lián)系電話(huà)：?與患者關(guān)?系：郵政編?碼□患者?本人、□法?定監(jiān)護(hù)人、?□委托代理?人、□其他?直系親屬：?甲乙雙方?就患者(身?份證號(hào)碼：?)于-年-?月-日因診?斷——在甲?方門(mén)診發(fā)生?的醫(yī)療糾紛?，乙方認(rèn)為?甲方造成本?人醫(yī)療傷害?，現(xiàn)經(jīng)雙方?友好協(xié)商一?致，自愿達(dá)?成如下協(xié)議?，以便共同?遵守。一?、____?。二、甲?方同意一次?性補(bǔ)償乙方?人民幣——?元，并全免?乙方在我院?——年-月?-日至-年?-月-日之?間行相應(yīng)處?理的費(fèi)用人?民幣——元?醫(yī)療費(fèi)用。?三、甲方?在調(diào)解書(shū)生?效后十日內(nèi)?，根據(jù)本協(xié)?議向乙方一?次性支付解?決本糾紛的?全部補(bǔ)償費(fèi)?用，乙方收?到甲方給付?補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)?向甲方出具?書(shū)面收款憑?證。此醫(yī)療?糾紛即告終?結(jié)。四、?乙方承諾本?協(xié)議生效后?，自收到甲?方所給付的?——元人民?幣補(bǔ)償款之?后，此糾紛?即告終結(jié)。?乙方不會(huì)再?以任何理由?向甲方提出?任何要求，?或要求任何?第三方追究?甲方的責(zé)任?，并承諾不?會(huì)從事或者?散布任何可?能影響甲方?名譽(yù)的行為?。五、甲?方如果違反?本協(xié)議的約?定，應(yīng)向乙?方支付上訴?賠款的十倍?人民幣的違?約金;乙方?如果違反本?協(xié)議的約定?，則除退還?其依據(jù)本協(xié)?議所取得的?——元人民?幣的補(bǔ)償費(fèi)?外，還應(yīng)向?甲方支付該?費(fèi)用的十倍?人民幣的違?約金。六?、本協(xié)議一?式貳份，甲?、乙雙方各?持一份，貳?份協(xié)議書(shū)具?有同等法律?效力。七?、本協(xié)議自?甲、乙雙方?簽字(蓋章?)起生效。?甲方：(?蓋章)乙方?：(簽字)?(患者本人?)___?_年___?_月___?_日????_?___年_?___月_?___日?見(jiàn)證人：(?簽字)_?___年_?___月_?___日醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（二）甲方：?____人?民醫(yī)院乙?方：死者家?屬?；颊?，____?女，___?_歲，住_?___，因?病于___?_年___?_月___?_日16：?00收入二?內(nèi)科，因搶?救無(wú)效于1?6：___?_分高死亡?，家屬對(duì)其?治療措施持?有異議而與?院方發(fā)生糾?紛，家屬方?不同意行司?法鑒定或醫(yī)?療事故鑒定?程序，要求?與院方協(xié)調(diào)?解決問(wèn)題，?經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局?領(lǐng)導(dǎo)主持協(xié)?商調(diào)解，達(dá)?成以下協(xié)議?：1、甲?方一次性給?與糾紛調(diào)解?費(fèi)壹萬(wàn)四千?元作為本次?糾紛的最終?了解。2?、本調(diào)解協(xié)?議書(shū)是雙方?真是意思的?表達(dá)，時(shí)間?了解后，雙?方不得以任?何理由尋?釁滋事，再?次提出任何?要求，否則?，由違約方?承擔(dān)一切后?果。甲方?

乙?方___?_年___?_月___?_日????_?___年_?___月_?___日醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（三）甲方：?醫(yī)院地址?：聯(lián)系電?話(huà)：郵政?編碼：乙?方：性別?：年齡：?身份證號(hào)?碼：住址?：聯(lián)系電?話(huà)：郵政?編碼：與?患者關(guān)系：?□患者本人?、□法定監(jiān)?護(hù)人、□委?托代理人、?□其他直系?親屬(若非?患者本人，?必須附授權(quán)?文件、身份?關(guān)系證明材?料;如患者?已經(jīng)死亡，?乙方必須為?死者的合法?第一順序繼?承人或其委?托代理人，?并出具相關(guān)?身份證明材?料或委托授?權(quán)文件。)?甲、乙雙?方就患者(?身份證號(hào)碼?：)于__?__年__?__月__?__日至_?___年_?___月_?___日因?診治在甲方?住院/門(mén)診?治療(住院?/門(mén)診病案?號(hào))期間發(fā)?生的醫(yī)療爭(zhēng)?議，經(jīng)雙方?友好協(xié)商一?致，自愿達(dá)?成如下協(xié)議?，以便共同?遵守。1?、(簡(jiǎn)述治?療經(jīng)過(guò))。?2、(患?者的現(xiàn)狀)?。3、(?是否需要繼?續(xù)治療以及?如何治療)?。4.(?醫(yī)療事故的?原因)。?5、級(jí)醫(yī)學(xué)?會(huì)鑒定確認(rèn)?醫(yī)療事故等?級(jí)：。6?、甲方已經(jīng)?告知乙方醫(yī)?療糾紛經(jīng)鑒?定為醫(yī)療事?故后，其享?有的各項(xiàng)權(quán)?利和解決爭(zhēng)?議的所有合?法途徑，如?：向衛(wèi)生行?政部門(mén)提出?調(diào)解申請(qǐng);?向法院提起?民事訴訟等?，但乙方自?愿放棄就本?醫(yī)療爭(zhēng)議其?所享有的上?述權(quán)利。?7、賠償數(shù)?額和給付方?式：甲方?就本次醫(yī)療?事故向乙方?一次性賠償?人民幣元。?8、乙方?自甲方給付?賠償款后，?不再以任何?理由就本次?醫(yī)療事故向?甲方提出任?何要求，或?要求第三方?追究甲方任?何責(zé)任。?9、違約責(zé)?任：甲乙雙?方如一方違?反本協(xié)議，?則需向?qū)Ψ?支付違約金?元。10?、本協(xié)議以?下列文件作?為附件，為?本協(xié)議不可?分割的一部?分：(1?)乙方與患?者的身份關(guān)?系證明材料?或授權(quán)文件?;(2)?醫(yī)療事故技?術(shù)鑒定書(shū)。?11、本?協(xié)議一式份?，甲乙雙方?各執(zhí)一份。?12、本?協(xié)議自雙方?簽字、蓋章?之日起生效?。甲方：?(蓋章)乙?方：(簽字?)