圍手術(shù)期心功能評(píng)估及處理

關(guān)于圍手術(shù)期心功能評(píng)估及處理第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容概述及基本概念心功能的評(píng)估方法術(shù)前心功能的評(píng)估與處理術(shù)中心功能的評(píng)估與處理術(shù)后心功能的評(píng)估與處理第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日概述及基本概念心功能的評(píng)定目前最適用的仍是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來衡量。NYHA對(duì)心功能的分級(jí)：Ⅰ級(jí)患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制Ⅱ級(jí)心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制Ⅲ級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日概述及基本概念心臟功能檢查——心臟電活動(dòng)及心泵功能有創(chuàng)性心功能檢查——心導(dǎo)管檢查：心血管疾病診斷、危重病監(jiān)護(hù)及進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)研究的重要方法無創(chuàng)性心功能檢查第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日有創(chuàng)性心臟功能檢查主要作用：觀察心臟結(jié)構(gòu)有無異常及畸形血流動(dòng)力學(xué)分析選擇性血管造影心室調(diào)搏及起搏第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)性心臟功能檢查以電活動(dòng)為基礎(chǔ)——主要有心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖主要作用：監(jiān)測(cè)心率、識(shí)別心律失常確定心肌梗死部位、范圍及程度調(diào)制心律動(dòng)態(tài)觀察第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日無創(chuàng)性心臟功能檢查以心泵活動(dòng)為基礎(chǔ)——主要有超聲心動(dòng)圖、心臟核磁及CT主要作用：評(píng)價(jià)心肌收縮力和整體泵功能——SV、EF、CI評(píng)價(jià)瓣膜及缺損程度評(píng)價(jià)心臟負(fù)荷狀態(tài)、異常心肌結(jié)構(gòu)第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日心功能的評(píng)估方法常用指標(biāo)：癥狀

——心悸、呼吸困難、胸痛、水腫、咯血、暈厥、紫紺體征

——心臟是否擴(kuò)大及性質(zhì)、有無細(xì)震顫、聽診、血管檢查、其他檢查

——心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、放射性核素、多層螺旋CT、MRI、冠狀動(dòng)脈造影第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日心功能的評(píng)估方法各指標(biāo)檢測(cè)注意事項(xiàng)：心電圖對(duì)確診或排除冠狀動(dòng)脈疾病有限制（大約75%的心肌缺血事件和20%～30%心肌梗死患者是“靜止”的，沒有前期癥狀）心電圖正常不能排除心臟病心電圖不正常也不能說明必定有心臟病心電圖檢查必須與臨床結(jié)合，才能做出正確診斷第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前心功能的評(píng)估與處理先天性心臟病的術(shù)前心功能評(píng)估：房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級(jí)或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)；如同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)室缺或法四的患者行修補(bǔ)術(shù)后，仍存在殘留的影響，術(shù)前需行UCG檢查，以明確心功能、肺動(dòng)脈壓、心臟殘留病變等情況第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前心功能的評(píng)估與處理高血壓患者的術(shù)前心功能評(píng)估：（取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度、高血壓控制狀態(tài)）只要不并存冠脈病變、心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要術(shù)前充分準(zhǔn)備以及恰當(dāng)?shù)穆樽硖幚?，耐受力屬良好凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療；高血壓藥物可持續(xù)用至手術(shù)當(dāng)日第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前心功能的評(píng)估與處理心律失常患者的術(shù)前心功能評(píng)估：房顫、房撲患者、術(shù)前心室率控制在80次/分左右Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備無癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險(xiǎn)性房早或室早，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特殊處理40歲以上的患者，如房、室早搏的發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量有關(guān)時(shí)，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能頻發(fā)（5次/分)、多源性或R波T波相重的室性早搏，易演變成心室纖顫，術(shù)前必須用藥控制第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前心功能的評(píng)估與處理安裝起搏器患者術(shù)前心功能評(píng)估：安裝時(shí)間在6周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失敗手術(shù)前應(yīng)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，判斷電池電能情況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中干擾信號(hào)誘發(fā)意外起搏術(shù)后重新評(píng)估起搏器功能第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中心功能的評(píng)估與處理術(shù)中心功能評(píng)估——無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理——避免增加心肌氧需的因素

——避免減少心肌氧供藥物治療第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中心功能評(píng)估無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：ECG——主要用于監(jiān)測(cè)心律失常和有無心肌缺血——在小兒主要用于監(jiān)測(cè)心率和心律失常無創(chuàng)血壓——袖帶寬度一般應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的1/2——小兒袖帶應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度的2/3SPO2經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中心功能評(píng)估有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)——實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)——重要的輸液及給藥通路——指導(dǎo)輸液，便于抽血化驗(yàn)血?dú)饧半娊赓|(zhì)的監(jiān)測(cè)——及時(shí)糾正異常情況肺動(dòng)脈導(dǎo)管第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中心功能評(píng)估心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理心肌氧耗的影響因素：心肌收縮力心室壁張力——受其心室收縮壓及舒張末期壓的影響心率——圍術(shù)期心肌氧需增加，通常是由于血壓升高和/或心率增快所致——控制心率在術(shù)前安靜狀態(tài)下的水平第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理動(dòng)脈血壓對(duì)心肌氧供、耗平衡起雙重作用：血壓升高增加氧耗，同時(shí)也增加冠脈的灌注壓維持血壓穩(wěn)定，避免劇烈波動(dòng)對(duì)術(shù)前無心梗病史、心功能尚好的患者，適度的抑制心肌收縮力有利于維持心肌氧的供、需平衡第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理避免減少心肌氧供：心肌氧供冠脈血流量氧含量冠脈灌注壓心室舒張時(shí)間心率動(dòng)脈壓第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療洋地黃制劑——可惡化DHF的病理生理過程，在單純DHF不主張應(yīng)用——除非合并有SHF或快速房顫利尿劑——體液負(fù)荷過重，應(yīng)給予利尿劑治療，但應(yīng)避免導(dǎo)致前負(fù)荷過低硝酸酯類藥物——可減輕肺毛細(xì)血管壓力及肺淤血第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療鈣拮抗劑——改善心肌收縮與舒張不均勻性——減輕心臟后負(fù)荷，改善心肌缺血——降低室壁張力，降低心肌耗氧量受體阻滯劑——β受體阻滯劑，可鈍化交感神經(jīng)對(duì)心衰的反應(yīng)性，改善左室的等容舒張功能第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療ACEI及ARB——降低心室壁張力和心肌僵硬度——逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，減少心房利鈉鈦釋放——依那普利作為治療充血性心力衰竭首選藥，可降低死亡率——代表藥物：依那普利、纈沙坦等第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日藥物治療醛固酮拮抗劑——代表藥物：安體舒通——安體舒通聯(lián)合ACEI類藥物，可減少CHF和心梗患者膠原復(fù)合物，改善舒張功能第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后心功能的評(píng)估與處理核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況

——全身灌注指標(biāo)

——局部組織灌注指標(biāo)第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日全身灌注指標(biāo)體循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)——心率、血壓、CVP、CO、SVR肺循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)——PAP、PAWP、PVR氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)——DO2、VO2氧代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)——血乳酸、SPO2、SvO2、ScvO2