成人pneumonia肺炎(類型、并發(fā)癥)

成人pneumonia肺炎(類型、并發(fā)癥)呼吸系統(tǒng)感染是人類最常見的疾病，肺炎是感染所致死亡中的首要原因。肺炎是指肺實質(zhì)的急性感染，常伴有急性感染的若干癥狀和胸部X線平片上急性浸潤表現(xiàn)。一、肺炎的分類目前普遍接受的肺炎分類為社區(qū)獲得性肺炎(Community-AcquiredPneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-AcquiredPneumonia，HAP)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-AssociatedPneumonia，VAP)和健康護(hù)理相關(guān)性肺炎(HealthCare-AssociatedPneumonia，HCAP)o1、社區(qū)獲得性肺炎診斷基于若干選擇性臨床特征(如咳嗽、發(fā)熱、咳痰和胸膜性胸痛)，并且有肺部影像學(xué)的支持，通常是胸部X線平片。致病微生物包括革蘭陰性菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌，以及不典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)桿菌，還包括病毒，如甲型流感病毒和呼吸道合胞病毒等。臨床癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)常可在胸部X線平片上見到明顯的肺部陰影。2、醫(yī)院獲得性肺炎定義為住院后才出現(xiàn)的肺炎，入院時沒有感染并且不在潛伏期內(nèi)。醫(yī)院獲得性肺炎是醫(yī)院獲得性感染中首要的致死原因，最常出現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)室的患者，尤其是需要機(jī)械通氣的患者。3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎致病微生物常因重癥監(jiān)護(hù)室中的患者人數(shù)、住院時間及入住重癥監(jiān)護(hù)室的時間及使用特殊的診斷方法而各異。人類呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的致病性病原體包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌等。4、健康護(hù)理相關(guān)性肺炎與一些健康護(hù)理的危險因素相關(guān)的肺炎，如既往的住院史，透析，居住在養(yǎng)老院及免疫功能減低狀態(tài)的肺炎被列入健康護(hù)理相關(guān)性肺炎。當(dāng)前接受院外護(hù)理，包括家庭傷護(hù)理或輸液、透析、在療養(yǎng)院及類似的機(jī)構(gòu)接受護(hù)理的患者人數(shù)持續(xù)增長。二、胸部X線平片和CT的臨床應(yīng)用及局限性肺炎的臨床診斷通常基于臨床癥狀，實驗室檢查及胸部X線平片表現(xiàn)。不同類型的肺炎雖然與特定的致病微生物相關(guān)，但必須明確由某一特定類型病原體所致的肺炎在胸部X線平片上的表現(xiàn)并不具有特征性。胸部X線平片上肺炎影像表現(xiàn)多有重疊也因病程進(jìn)展而不斷變化，僅依靠胸部X線平片對肺炎的病因?qū)W做出診斷是不可靠的，肺炎與左心衰竭和肺栓塞等的鑒別診斷也常常比較困難，特別是既往有肺部基礎(chǔ)疾病（嚴(yán)重的肺氣腫、間質(zhì)性肺炎等）的患者發(fā)生肺炎時，胸部X線平片上的表現(xiàn)常常非常不典型。胸部X線平片依然是評估可疑肺炎患者的重要手段，通常為首選檢查。薄層CT掃描（厚度＜2mm）在發(fā)現(xiàn)細(xì)微的異常上較胸部X線平片具有更高的敏感性，可比胸部X線平片提前5d左右發(fā)現(xiàn)肺炎。當(dāng)患者臨床懷疑感染，而胸部X線平片提示正?；蚍翘禺愋愿淖儯▓D），或肺部感染的危險因素增加（如中性粒細(xì)胞減少）時，建議進(jìn)行CT檢查。當(dāng)肺炎患者具有持續(xù)性或復(fù)發(fā)性肺部陰影時，CT常用于鑒別診斷以排除潛在的其他疾病。根據(jù)美國胸部學(xué)會（ATS）的定義，影像學(xué)顯示肺部致密影是肺炎定義的一部分，但臨床癥狀發(fā)作至出現(xiàn)影像學(xué)改變會有幾小時的延遲，特殊情況下延遲時間會更久，有時胸部影像學(xué)檢查會呈陰性。肺炎隨時間轉(zhuǎn)歸因致病病原體、患者的合并癥及年齡的不同而異，一般持續(xù)廣2周或達(dá)2個月。三、肺部感染的類型根據(jù)胸部X線平片的表現(xiàn)，肺炎分為大葉性肺炎，支氣管或小葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎。1、大葉性肺炎炎癥滲出常起始于鄰近臟層胸膜下的遠(yuǎn)端的氣腔，并通過側(cè)支氣流通道（Kohn孔）蔓延，形成均勻一致的致密影，占據(jù)部分或整個肺段，偶爾累及整個肺葉。有時感染可表現(xiàn)為球形聚攏的實變影（圖）。大葉性肺炎常可見支氣管充氣征（圖）。導(dǎo)致整個肺葉實變的病原體中，肺炎鏈球菌是迄今為止最常見的，其他病原體包括肺炎克雷伯桿菌及其他革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌，偶爾可為支原體。CT的特征性表現(xiàn)為肺葉或亞肺葉的實變，邊界清楚，以葉間裂為界。2、支氣管肺炎（小葉性肺炎）組織學(xué)特征為顯著的細(xì)支氣管周圍炎癥。最初呈為斑片狀實變，隨疾病進(jìn)展可致小葉及節(jié)段性實變。通常不顯示支氣管氣象。最常見的病原體有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧菌。支氣管肺炎的特征性CT表現(xiàn)為小葉中心分布的邊緣模糊的結(jié)節(jié)和線樣分支影，氣腔結(jié)節(jié)和多灶性小葉范圍實變（圖）。3、非典型肺炎（間質(zhì)性肺炎）最初是指臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不符合或不像肺炎鏈球菌所引起的肺部感染。在文獻(xiàn)中，術(shù)語“非典型肺炎”（相對于“細(xì)菌性肺炎”）仍在廣泛使用，但嚴(yán)格意義上是不正確的。很多致病病原體即使不是常見意義的細(xì)菌類型，仍被認(rèn)為是細(xì)菌（比如支原體是一種沒有細(xì)胞壁的細(xì)菌，衣原體是胞內(nèi)的寄生蟲）。因此，如果更準(zhǔn)確地基于致病病原體，術(shù)語“非典型肺炎”不是僅僅指間質(zhì)性病變（伊氏肺孢子菌肺炎、特定病毒感染），還可表現(xiàn)為致密的實變（如軍團(tuán)菌、支原體及衣原體等）。間質(zhì)性肺炎的常見原因是病毒和支原體感染，影像學(xué)上表現(xiàn)為雙肺的局灶性或彌漫性小而不均勻的致密影，兩肺均勻分布。四、肺炎的并發(fā)癥1、肺膿腫指局限性的含有膿液的壞死腔。引起肺膿腫最常見的病因為吸入。常見部位在上葉后段或下葉背段（圖）。肺膿腫的最常見病原體包括厭氧菌（最常見具核酸桿菌和擬桿菌）、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。2、肺壞疽是肺炎不常見的并發(fā)癥，以肺膿腫（肺壞死）腔內(nèi)形成壞死碎屑為特征。3、肺氣囊是指薄壁的含氣空腔，其形成常與感染相關(guān)?？赡苁怯捎诰衷钚苑螌嵸|(zhì)壞死后，引流內(nèi)容物的支氣管發(fā)生活瓣性阻塞而形成。此并發(fā)癥主要是由于嬰兒（圖）或兒童的金黃色葡萄球菌感染和獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病）患者的伊氏肺孢子菌肺炎（圖）。4、肺部的膿毒性栓子可來源于各種部位，包括心瓣膜（心內(nèi)膜炎）、外周靜脈（血栓性靜脈炎）、靜脈導(dǎo)管或起搏器電極線。5、膿胸在肺部感染中發(fā)生率不足5%。經(jīng)典的相關(guān)病原體包括肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌。影像學(xué)上，早期表現(xiàn)包括肋膈角的模糊消失。大量膿胸時出現(xiàn)單側(cè)胸腔完全致密及縱隔向?qū)?cè)移位。CT特征包括：①胸膜強(qiáng)化及壁層胸膜增厚；②胸