醫(yī)院等級評審應知應會流程與制度教材

應知應會的流程與制度等級醫(yī)院迎評辦公室2010-11-251原則熱情尊重自信互助委婉21實施多種形式的預約診療與分時段服務。要點：醫(yī)院以公開形式明確承諾各科醫(yī)生均可實行預約，且分時段預約，詢問3位病人及3位醫(yī)務人員是否知曉。于2007年2月開始實行分時段的預約診療服務：根據門診醫(yī)師排班表，進行預約診療。32-(6)醫(yī)務人員熟知預約診療制度與規(guī)范要點：隨機詢問3名醫(yī)務人員預約方式。預約方式：電話88069799、醫(yī)師站、分診站、網絡預約預約內容：就診、特檢、治療43規(guī)范醫(yī)務人員出診管理，減少失約率。要點：醫(yī)師停診時替補方案和公告如遇特殊原因（教學、開會、病假等）不能按計劃就診，需提前一周填寫《門診醫(yī)生停診申請表》，經科主任同意并安排資歷相當的替診人員（根據當日病人流量），一并報門診部備案。遇重大搶救或其他緊急原因估計要延遲開診或需要停診者，即刻通知分診站停診，但事后必須到門診部辦公室辦理延遲開診或停診手續(xù)。分診站護士對延遲開診、停診的醫(yī)生在各分診站溫馨提示今日醫(yī)生欄告知，并對醫(yī)生已預約的病人，由分診護士電話通知病人。對延遲開診、停診者，未及時通知分診站護士及門診部，家屬或病人投訴，根據流動紅旗評比、科室綜合目標管理規(guī)定辦理。55-(4)候診與就診區(qū)域秩序良好要點：侯診與就診區(qū)安靜、不擁擠，秩序井然，提供與患者人數相匹配的侯診椅，診室注意保護患者隱私。保護病人隱私強化法律意識，遵守道德規(guī)范.做到診室接診1位，陪人1位，等候1位，陪人1位，門口2次候診3位。強化保密意識，提高職業(yè)自律性。66-(4)醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一環(huán)節(jié)查看醫(yī)護人員指導患者就診情況要點：要求主動指導、交代患者，信息準確。77-(4)對退號實行管理，采取措施控制倒號要點：有明確制度規(guī)定退號程序，并且按章執(zhí)行，詢問門診部門3位工作人員。憑掛號單到分診站查詢→護士注明“該掛號單未就診”→到服務臺蓋章→收費處退費。（期限：1年內）8(三)完善急診服務

9-(3)通訊、呼叫系統(tǒng)通暢要點：通過電話、短信、廣播、急診鈴等有效方式呼叫搶救人員，指定3個科室，按要求時間到位。急會診到場時間要求10分鐘內（同一院區(qū)）急會診要求醫(yī)師資質、及時匯報、及時記錄對危重的病人，應按“急救綠色通道”原則，緊急安排落實好病員的收住，必要時請示醫(yī)務科或總值班協(xié)調解決。911-(1)醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行首診負責制度患者首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師?！罢l首診，誰負責”。首診醫(yī)師應仔細詢問病史、進行體格檢查，認真進行診治，并做好病歷記錄。患者所患疾病不屬本專業(yè)范疇或具有多科情況或病情較為復雜病情復雜，三次門診診治仍未能明確診斷急、危、重或疑難首診患者重大災難事件或涉及法律糾紛的首診患者需要轉院的首診患者1013-(1)建立危重重病人急急救、檢檢查、住住院、手手術綠色色通道制制度，各各科室之之間緊密密協(xié)作，，流程順順暢綠色通道道制度：：先搶救救后結算算1000元以內：：急診科科主任或或護士長長3000元以內：：醫(yī)務科科或總值值班先電電話授權權3000元以上：：醫(yī)務科科或總值值班現(xiàn)場場授權搶救流程程：順暢暢連貫、、病情交交接完整整11(四)改進住院院流程14-17查服務流流程，詢詢問患者者、醫(yī)務務人員要點：制制定服務務流程，，并且運運行順暢暢，能明明確告知知患者，，主動提提供幫助助，檢查查時詢問問3位當日出出院、轉轉科患者者。12住院流程程醫(yī)師開具住院通知單并告知患者患者門診就診醫(yī)師根據病情及先后順序安排患者入院患者到住院收費處辦理入院手續(xù)需住院進一步治療患者到病區(qū)護士站辦理入科手續(xù)，正式入院首診醫(yī)師就地搶救急、危重患者就診首診醫(yī)師協(xié)同?？漆t(yī)師急會診匯報上級醫(yī)師，通知相關科室急會診優(yōu)先及時收住入院13借床工作作規(guī)程病區(qū)加床飽和或患者不同意無床相關科室無床?？浦髟\醫(yī)師應對借床患者全程負責按樓幢就近、專業(yè)就近原則與相關科室溝通、借床急危重患者本科室無床專科醫(yī)師盡快安排病區(qū)恢復期患者出院，將借床患者轉回自己病區(qū)本科室內走廊加床，告知加床風險急診留觀病區(qū)聯(lián)系醫(yī)務科，報告總值班，協(xié)調相關事宜14出院工作作規(guī)程通知患者（家屬）醫(yī)師開具出院醫(yī)囑護士錄入出院帶藥，打印出院記錄，做好出院前健康教育工作患者出院出院患者隨訪預約門診醫(yī)師站隨訪預約護士站分診預約系統(tǒng)隨訪預約住院收費處辦理出院手續(xù)15轉院暫行行規(guī)定醫(yī)務科審批，聯(lián)系轉入醫(yī)院，必要時邀請轉入醫(yī)院協(xié)助會診科室提出轉院申請征得轉入醫(yī)院同意后，醫(yī)務科聯(lián)系120協(xié)助安排好交通。必要時派出救護車、醫(yī)護人員護送與轉入醫(yī)院交接16轉科制度度轉科前，，做好醫(yī)醫(yī)患溝通通工作，，向患者者告知理理由，注注意事項項以及存存在的風風險經治醫(yī)師師開出轉轉科醫(yī)囑囑，寫好好轉科記記錄。危重病人人轉運應應由醫(yī)生生或護士士護送，，按需攜攜帶搶救救用物如如氧氣枕枕、簡易易呼吸皮皮囊、可可儲電心心電監(jiān)護護儀、可可儲電微微泵及必必要的搶搶救藥物物等。轉入科室醫(yī)師會診?？坡?lián)系轉入科室，書面會診邀請根據會診意見，協(xié)調床位，安排轉科做好轉科交接1717加強出院院患者健健康教育育和隨訪訪預約管管理查制度及及具體措措施，詢詢問患者者。查隨隨訪登記記及工作作日志由患者住住院期間間的主管管醫(yī)師負負責。出院記錄錄上注明明隨訪醫(yī)醫(yī)囑，并并向患者者說明隨隨訪事宜宜，包括括指導用用藥、康康復等健健康宣教教。主管醫(yī)師師和責任任護士分分別告知知。信息系統(tǒng)統(tǒng)隨訪、、預約管管理制度度。在醫(yī)師站站幫助患患者預約約門診復復診時間間1820-(1)醫(yī)務人員員熟悉、、知曉醫(yī)醫(yī)保相關關規(guī)定醫(yī)生根據據病情開開具處方方，以因因病施治治、合理理檢查、、合理治治療的原原則為參參保人提提供醫(yī)療療服務。。在保證證醫(yī)療質質量的前前提下，，應選擇擇價格適適中的醫(yī)醫(yī)療服務務項目和和醫(yī)用材材料，盡盡量使用用醫(yī)保藥藥品目錄錄內的藥藥品。每年4月1日至次年年3月31日為醫(yī)療療保險費費用結算算年度。。核對人、、證、卡卡一致。根據普通通門診、、特殊病病和慢性性病不同同病種填填寫其相相應的病病歷。不得出現(xiàn)現(xiàn)無診斷斷的藥品品、檢查查項目和和治療單單。根據規(guī)定定開具藥藥品用量量：急診用藥藥3天量，普普通門診診7天量，醫(yī)醫(yī)保管理理部門指指定的14種慢性病病和特殊殊病可以以開一個個月量。。出院帶藥藥急性病病不得超超過7天量，慢慢性病不不得超過過15天量，醫(yī)醫(yī)保管理理部門指指定的14種特殊病病和慢性性病可以以放寬至至1個月用量量。開具自費費藥品和和診療項項目時，，應及時時告知就就診患者者。護理費按按“計入入不計出出”原則則計收19需要市醫(yī)醫(yī)保管理理部門審審批的項項目和流流程①限量支支付藥品品：1)、α-干擾素；；2)、胸腺肽肽；3)、金葡液液；4)、草分枝枝桿菌F.U.36；5)、聚肌胞胞。②、、康復治治療。③③、造口口袋。審批流程程：由醫(yī)生開開具《溫溫州市區(qū)區(qū)醫(yī)療保保險經辦辦機構審審核登記記表》，，先到醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保保審批服服務中心心蓋章，，再由醫(yī)醫(yī)保病人人攜帶此此表、社社?？?、、到市醫(yī)醫(yī)保管理理部門備備案審批批，成功功辦理后后最后返返還醫(yī)院院醫(yī)保審審批服務務中心，，方可進進行記賬賬。20醫(yī)院醫(yī)保?？茖徟椖亢秃土鞒提t(yī)生在開開出相關關需審批批的藥品品或治療療項目時時，均會會彈出審批批窗口，醫(yī)生根根據窗口口提示內內容提交交審批完完成醫(yī)囑囑，再由由我院醫(yī)醫(yī)?？聘鶕∪巳藢嶋H病病情進行行審批，，審批成成功后，，護士站站或收費費處在執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑時方可可進行記記賬。21異地轉診診辦理流流程主診醫(yī)生生填寫《《轉診介介紹信》》，經科科主任簽簽字蓋章章后再經經醫(yī)院醫(yī)醫(yī)?？茖弻徍松w章章，最后后到市醫(yī)醫(yī)保管理理部門登登記備案案，方可可轉外地地治療。。22(六)維護患者者權益21-24詢問3位醫(yī)生如如何保證證患者選選擇權選擇醫(yī)院院的權利利、選擇擇醫(yī)生的的權利以以及選擇擇醫(yī)療方方案的權權利如實向患患者或者者其家家屬介紹紹病情，，包括患患者所患患疾病的的診斷、、治療、、預后和和替代方方法。尊重與維維護患者者權益：：包括人格尊重重權、知知情同意意權、選選擇權、、參與權權、保密密權和隱隱私權。。還應尊重患患者的風風俗、民民情、習習慣等2322-(3)有執(zhí)行知知情同意意制度的的流程，，并由受受過培訓訓的人員員執(zhí)行知情同意意告知內內容詳盡盡，使患患者和家家屬能獲獲知足夠夠信息并并對診療療方案做做出決定定。書面語言言通俗易懂懂對患者提提出的意意見應予予確認，，并記錄錄于病歷歷中要在患者完完全理解解的情況況下履行書面面同意手手續(xù)應注意保保護患者者的隱私私權24(七)加強投訴訴管理25-28分管院長長負責醫(yī)醫(yī)院投訴訴管理工工作的監(jiān)監(jiān)督指導導。醫(yī)務務科、監(jiān)監(jiān)察室、、門診辦辦公室為為本管理理制度的的主要實實施部門門。首接負責責制、分分管負責責制投訴渠道道：投訴電話話工作時間間：醫(yī)療投訴門診投投訴行風投投訴雙休日及及晚上：：行政總總值班13868305508678910來信投訴訴：溫州醫(yī)學學院附屬屬第一醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務務部402室。2529-(3)三級醫(yī)院院和有條條件的醫(yī)醫(yī)院使用用條形碼碼管理住院患者者的唯一一標識：腕帶腕帶記載載信息：：患者姓姓名、性性別、年年齡、住住院號、、科別等等各類診療療活動前前，必須須嚴格執(zhí)執(zhí)行查對對制度，，同時應應至少使使用2種患者身身份識別別方法鼓勵患者者主動參參與醫(yī)療療安全管管理：患者主動動提供身份識別別、手術術部位的的確認、、藥物使使用等信信息26患者身份份核對程程序執(zhí)行輸血血、采血血、血定定型、血血交叉治治療時需需要2人確認身身份。各臨床、、醫(yī)技、、特檢科科室均必必須嚴格格執(zhí)行查查對制度度。在有創(chuàng)診診療活動動前，讓讓患者或或其家屬屬陳述患患者姓名名準備治療用物注意：應請病人報姓名，意識不清者請家屬報病人的姓名核對病人姓名與該病人的手腕身份識別帶再次核對病人基本信息確認是該病人的治療后，完成治療，必要時簽名注意：至少同時使用2種方法識別身份（姓名、住院號、出生年月等）2731-健全病人人轉接登登記制度度，完善善關鍵流流程要點：抽抽查護理理部和相相關科室室，查看看各種患患者轉接接制度和和流程，，詢問3位醫(yī)務人人員（1位醫(yī)生，，2位護士））相應的的制度和和流程。。抽查三個個病區(qū)，，實地查查看3項操作是是否使用用腕帶識識別身份份或問醫(yī)醫(yī)生和/或護士實實施方法法。2833在常規(guī)診診療活動動中，應應以書面面方式下下達醫(yī)囑囑要點：查查看醫(yī)囑處理理制度、病房醫(yī)囑計算算機錄入入管理制度度、醫(yī)囑查對對制度；問問1位醫(yī)生、、2位護士。。護士執(zhí)行行在我院院注冊并并有處方方權的醫(yī)醫(yī)師下達達醫(yī)囑，，并在HIS系統(tǒng)下達達相應的的電子醫(yī)醫(yī)囑。醫(yī)囑核對對：醫(yī)師開具具任何醫(yī)醫(yī)囑后要要自查一一遍，確確認無錯錯誤、遺遺漏、重重復，且且保證醫(yī)醫(yī)囑能被被他人清清晰理解解后告知知當班護護士。護士應及及時查對對、執(zhí)行行醫(yī)囑。。護士每日日查對全全部醫(yī)囑囑。夜班班查對當當班和上上一班的的醫(yī)囑。。藥師在調調劑藥品品前，應應對藥物物醫(yī)囑進進行全面面審核。醫(yī)囑計算算機錄入入管理遵循“溫醫(yī)附附一院計計算機信信息管理理系統(tǒng)崗崗位操作作手冊””醫(yī)師醫(yī)囑囑輸入計計算機必必須經過過核對確確認后護護士方可可導入醫(yī)醫(yī)囑。護士根據據醫(yī)囑內內容生成成相關的的執(zhí)行單單，在執(zhí)執(zhí)行時醫(yī)醫(yī)囑時必必須與病病歷核對對。2934規(guī)范執(zhí)行行特殊情情況下的的口頭醫(yī)醫(yī)囑要點：查查看執(zhí)行行口頭醫(yī)醫(yī)囑的相相關制度度；問1位醫(yī)生、、2位護士。。只有在搶搶救、手手術、中中深度鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜治療療等緊急急情況下下醫(yī)師、、麻醉師師可以下下達口頭頭醫(yī)囑，，原則盡盡量減少少使用口口頭醫(yī)囑囑。護士在在執(zhí)行行口頭頭醫(yī)囑囑時復復述醫(yī)醫(yī)囑內內容，，經開開醫(yī)囑囑醫(yī)師師確認認無誤誤后方方可執(zhí)執(zhí)行。。執(zhí)行行口頭頭醫(yī)囑囑時雙雙人核核對。。執(zhí)行后后記錄錄執(zhí)行行時間間，并并簽名名確認認。在搶救救或手手術結結束后后30分鐘內內，由由下達達口頭頭醫(yī)囑囑的醫(yī)醫(yī)師補補錄，，并在在“醫(yī)醫(yī)囑說說明欄欄”注注明““補錄錄醫(yī)囑囑”字字樣。。30(三)嚴格執(zhí)執(zhí)行手手術安安全核核查35-37手術患患者、、手術術部位位的標標識擇期手手術術術前管管理及及評估估手術安安全核核查手術醫(yī)醫(yī)師、、麻醉醉醫(yī)師師、巡巡回護護士三方共共同實實施麻醉實實施前前、手術開開始前前、患者離離開手手術室室前的“三三步安安全核核查””，正正確記記錄并并簽名名。手術風風險評評估準備切開皮皮膚前前，手術醫(yī)醫(yī)師、、麻醉醉醫(yī)師師、巡巡回護護士共同遵遵照““手術術風險險評估估”制制度規(guī)規(guī)定的的流程程，實實施再再次核核對手術類類型與與切口口清潔潔程度度、麻麻醉分分級和和手術術時間間等內容容，并并正確確記錄錄。31嚴格執(zhí)執(zhí)行手手衛(wèi)生生38-39洗手指指征直接接接觸每每個患患者前前后，，從同同一患患者身身體的的污染染部位位移動動到清清潔部部位時時接觸患患者黏黏膜、、破損損皮膚膚或傷傷口前前后，，接觸觸患者者的血血液、、體液液、分分泌物物、排排泄物物、傷傷口敷敷料等等之后后穿脫隔隔離衣衣前后后，戴戴口罩罩、帽帽子前前后，，摘手手套后后；接觸患患者周周圍環(huán)環(huán)境及及物品品后進行無無菌操操作，，接觸觸清潔潔、無無菌物物品之之前處理藥藥物或或配餐餐前。。六步法法考核醫(yī)醫(yī)生、、護士士各1名六步步洗手手法，，以及及開關關水龍龍頭、、擦手手方法法。如如有不不正確確，可可再加加考各各1名，以以較好好者為為評分分。評評分標標準：：0分：1位有4步不正正確或或2位有3步不正正確；；1分：1位有3步不正正確或或2位有2步不正正確；；2分：2位有1步不正正確；；3分：2位正確確3241-(5)臨床藥藥師為為醫(yī)護護人員員、患患者提提供合合理用用藥的的知識識，做做好藥藥物信信息及及藥物物不良良反應應的咨咨詢服服務查看相相關資資料，，詢問問相關關醫(yī)護護人員員33(六)臨床““危急急值””管理理42-44要點：：建立立“危危急值值”項項目及及范圍圍，明明確處處理““危急急值””的具具體流流程。。詢問問醫(yī)、、護、、技人人員各各1名；接接獲患患者““危急急值””報告告，必必須規(guī)規(guī)范、、完整整、準準確地地記錄錄患者者信息息、檢檢查(驗)結果和和報告告者的的姓名名與電電話，，復述述確認認無誤誤后方方可提提供相相關醫(yī)醫(yī)師使使用34一、心心電圖圖室預預警信信息（危急急值））急性心心肌梗梗死（（超急急性期期，急急性發(fā)發(fā)展期期）急性心心肌缺缺血嚴重心心律失失常陣發(fā)性性室性性心動動過速速II度度以上上房室室傳導導阻滯滯病竇綜綜合征征（心心室率率＜35次次/分鐘））快速心心房纖纖顫（（心室室率＞＞150次次/分鐘））心室撲撲動，，心室室顫動動心電圖圖提示示嚴重重低鉀鉀血癥癥或高高鉀血血癥活動平平板過過程中中出現(xiàn)現(xiàn)嚴重重不良良反應應（如如心絞絞痛、、血壓壓下降降、室室性心心動過過速等等）動態(tài)心心電圖圖出現(xiàn)現(xiàn)竇性性停搏搏＞3秒或多多次＞＞2秒者；；高度度以上上房室室傳導導阻滯滯；尖尖端扭扭轉性性室性性心動動過速速或室室速＞＞5秒者35二、超超聲影影像預預警信信息（危急急值））新發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的心心腔內內異常?；芈暵晥F塊塊（粘粘液瘤瘤、附附壁血血栓））大量心心包積積液，，出現(xiàn)現(xiàn)心包包填塞塞癥狀狀新發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的主主動脈脈夾層層分離離EF<30%，臨床床診斷斷未提提示心心功能能不全全嚴重的的節(jié)段段性室室壁運運動異異常，，臨床床診斷斷未提提示心心肌梗梗塞36四、檢檢驗預預警信信息（危急急值））血生化化：血鉀≤2.5mmol/L或≥7.0mmol/L血鈉≤110mmol/L或≥170mmo1/L血氯≤80mmol/L或≥120mmol/L血糖≤2.8mmol/L或≥30mmol/L血鈣≤1.5mmol/L或≥3.5mmol/L血氣分分析：：動脈血血pH<7.0或＞7.6動脈血血PCO2<20mmHg或＞70mmHg動脈血血PO2<40mmHg血常規(guī)規(guī)PLT≤20××109/L或≥600××109/LWBC≤≤l.5××109/L或≥50×109/L中性粒粒細胞胞絕對對值≤0.5××109/LHb≤≤60g/L或≥220g/L出凝血血常規(guī)規(guī)FIB≤≤0.8g/LPT≥≥20s（口服服抗凝凝治療療穩(wěn)定定后除除外））APTT≥≥80s37(九)醫(yī)療安安全(不良)事件報報告管管理49-50報告途途徑：：當事科科室或或當事事人或或知情情人填填寫書書面《醫(yī)療療不良良事件件或情情況報報告表表》報醫(yī)務務部，，或通通過電電子郵郵件報報至醫(yī)醫(yī)務部部，醫(yī)醫(yī)務部部專人人負責責監(jiān)督督并處處理。。要記錄錄事件件或情情況發(fā)發(fā)生的的具體體時間間、地地點、、過程程、采采取的的措施施等內內容，，一般般不良良事件件或情情況要要求4小時以以內報告醫(yī)醫(yī)務部部，事事件重重大、、情況況緊急急者應應在15分鐘以以內口頭上上報告告醫(yī)務務部或或總值值班，，2小時以以內書書面補補報醫(yī)醫(yī)務部部等。。獎勵與與處罰罰對于當當事科科室或或當事事人，，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題題能主動、、及時時上報報不良事事件或或情況況，避避免給給醫(yī)院院或患患者造造成不不良后后果，，或引引起醫(yī)醫(yī)院重重視，，避免免以后后出現(xiàn)現(xiàn)同樣樣的不不良后后果，，斟情情免予處罰或從從輕處理；對于非相關關當事人，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題能主主動、及時上上報不良事件件或情況，視視情況予以50元到1000元不等的獎勵。發(fā)現(xiàn)問題隱瞞不報，不向科主任任或院職能部部門、院領導導報告，造成成嚴重后果的的，降級聘用用，扣發(fā)當年年年終獎金，，三年內不得得申報職稱晉晉升，科主任任扣除全年行行政獎，當事事科室的院醫(yī)醫(yī)療服務質量量考核當月評評分作不及格格處理。引起起醫(yī)療糾紛以以致造成醫(yī)院院經濟損失的的，另由醫(yī)務務部按院有關關規(guī)定追加經經濟、行政處處罰。38(十)鼓勵患者參與與醫(yī)療安全51-521.做好宣教工作作告知患者及家家屬參與醫(yī)療療安全活動的的重要性。告知患者提供供真實病情和和有關信息的的重要性。告知患者及家家屬疾病診療療的信息，為為患者及家屬屬提供相關的的健康知識，，協(xié)助患方對對診療方案的的理解與選擇擇。告知患者在接接受介入、手手術治療、麻麻醉、用藥、、檢查等醫(yī)療療事件時應主主動提供身份份識別、手術術部位確認，，主動獲取用用藥安全知識識。2.患者及家屬參參與醫(yī)療安全全活動患者在接受手手術（或有創(chuàng)創(chuàng)性操作）、、藥物治療、、標本采集、、輸血、特檢檢等各類診療療活動時，主主動提供身份份識別、手術術部位確認。?；颊邞鲃荧@獲取安全用藥藥知識。3.醫(yī)務人員落實實患者參與安安全活動對患者實行診診療活動時，，醫(yī)務人員應應主動邀請患患者（家屬））參與認定。。麻醉、手術實實施前，操作作者與患者（（可能的話））一起口頭確確認患者身份份、手術方式式和部位（標標識）；意意識不清、小小兒或語言不不通者：與“腕帶”及陪伴親屬進進行查對。在實施任何介介入或有創(chuàng)診診療活動等診診療活動前，，實施者應親親自與患者（（或家屬）溝溝通，作為確確認身份手段段。3958建立醫(yī)療風險險防范、控制制和追溯機制制要點：查全院院培訓記錄，，隨機詢問2位醫(yī)務人員。。醫(yī)療風險存在在于三個層面面：醫(yī)療管理方面面：過程有漏洞或或制度缺陷、流程不科學或或過于復雜、無統(tǒng)一規(guī)范、管理運行中有有錯誤醫(yī)務人員個人人錯誤設施問題：搶救設備出現(xiàn)現(xiàn)故障、實驗設備故障障導致檢查報報告有誤4059全院醫(yī)療質量量和安全的教教育與培訓內網：醫(yī)療質質量專欄質量觀察員例例會：每月1次4160醫(yī)療技術風險險管理要點：制定相相應預案，并并按照預案執(zhí)執(zhí)行，查執(zhí)行行記錄或詢問問醫(yī)護人員。。醫(yī)療技術風險險處理預案和和損害處理預預案患者當時無生生命危險時:(1)立即暫停原醫(yī)醫(yī)療技術操作作,并根據當時具具體情況采取取適宜應急補補救措施。(2)立即上報科室室上級醫(yī)師、、技師或醫(yī)務務部,同時做好患者者的保護性醫(yī)醫(yī)療措施,防止再次或繼繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療療技術損害。。(3)科室上級醫(yī)師師或醫(yī)務部接接到報告后在在15min內組織相關技技術專家會診診討論,研究進一步的的補救處理對對策和是否繼繼續(xù)進行原醫(yī)醫(yī)療技術操作作。(4)科室選派技術術過硬人員根根據補救對策策及時處理患患者,操作中應盡量量避免和(或)減少其它并發(fā)發(fā)癥發(fā)生。(5)操作后,必須嚴密觀察察患者病情,防止發(fā)生其它它意外情況。。及時按規(guī)定定整理材料,保留標本報醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量量監(jiān)督管理辦辦公室?；颊弋敃r有生生命危險時:(1)醫(yī)療技術操作作立即以搶救救患者生命為為主。(2)在搶救患者生生命的同時立立即上報科室室上級醫(yī)師和和醫(yī)務部。(3)科室上級醫(yī)師師、技師或醫(yī)醫(yī)務部接到報報告后,應立即在事發(fā)發(fā)地點組織相相關技術專家家搶救患者生生命。同時討討論和采取損損害補救處理理對策。(4)待患者生命危危險解除后,再進一步會診診討論、研究究詳細補救處處理對策。補補救對策應防防止發(fā)生患者者的進一步損損害,盡量減少損害害和避免發(fā)生生其它損害后后果。(5)技術操作完畢畢后,必須派專人嚴嚴密監(jiān)護患者者病情,防止發(fā)生其它它意外情況。。及時按規(guī)定定整理材料,保留標本報醫(yī)醫(yī)院質量監(jiān)督督管理辦公室室。42(四)臨床路徑管理理與持續(xù)改進進67-70要點：制定各各級職責，有有考核細則；；對相關的臨臨床人員實施施路徑教育與與培訓；對進進入路徑的患患者和實施路路徑的相關醫(yī)醫(yī)務人員進行行滿意度調查查，并有整改改措施。抽查查醫(yī)護人員2名。實施小組由實施臨床路路徑的臨床科科室主任任組組長，該臨床床科室醫(yī)療、、護理人員和和相關科室人人員任成員。。職責:負責相關資料料的收集、記記錄和整理;選擇病種;提出臨床路徑徑文本的修訂訂建議；參與與實施過程和和效果評價與與分析，并對對科室醫(yī)療資資源進行合理理調整。個案管理員:高年資主治醫(yī)醫(yī)師及以上專專業(yè)技術職稱稱的醫(yī)師擔任任職責：負責實實施小組與領領導小組、指指導評價小組組的日常聯(lián)絡絡;指導每日臨床床路徑管理診診療項目的實實施，指導經經治醫(yī)師分析析、處理患者者變異，加強強與患者的溝溝通；定期匯匯總、分析本本科室醫(yī)護人人員對臨床路路徑文本修訂訂的建議，并并向實施小組組報告。43(五)單病種質量管管理與持續(xù)改改進71-73領導小組：制訂開發(fā)與實實施的規(guī)劃和和相關制度；；協(xié)調實施過過程中遇到的的問題；確定定單病種質量量控制；組織單病種質質量控制相關關的培訓工作作；審核單病病種質量控制制的評價結果果與改進措施施。指導評價小組組：技術指導；制訂評價指標標和評價程序序；對單病種種質量控制的的實施過程和和效果進行評評價和分析；；提出改進措施施。實施小組：負責相關資料料的收集、記記錄和整理;選擇病種;提出臨床路徑徑文本的修訂訂建議；參與與實施過程和和效果評價與與分析，并對對科室醫(yī)療資資源進行合理理調整。個案管理員:高年資主治醫(yī)醫(yī)師及以上專專業(yè)技術職稱稱的醫(yī)師擔任任負責各小組之間的日常聯(lián)絡；指導每日臨床床路徑管理診診療項目的實實施，指導經經治醫(yī)師分析析、處理患者者變異，加強強與患者的溝溝通；定期匯匯總、分析本本科室醫(yī)護人人員對臨床路路徑文本修訂訂的建議，并并向實施小組組報告。4477門診管理核心心制度的建立立和實施要點：分別詢詢問不同核心心制度的知曉曉程度，要求求了解主要內內容。詢問5個在崗醫(yī)師的的知曉情況首診負責工作作制度門（急）診病病歷書寫規(guī)范范專家、專科門門診工作制度度專家門診準入入和退出制度度會診制度：三次門診未確確診病人會診診制度門診急癥病人人搶救制度診斷證明、病病假證明管理理制度處方點評通報報制度4585-(3)各級人員有明明確的崗位職職責與技能要要求要點：查各級級人員職責，，對各級人員員有明確技術術能力要求，，經過考核聘聘任，每年進進行調整。三級查房制度度會診制度病歷書寫規(guī)范范4695-(1)有“I”類切口手術抗抗菌藥物預防防性使用相關關制度。要點：對相關關規(guī)定進行培培訓或宣傳，，詢問外科醫(yī)醫(yī)生知曉程度度?！癐”類切口原則上上不適用預防防性抗生素皮膚切開前30分鐘內或麻醉醉誘導期給予予合理劑量和和種類的抗菌菌藥物。若手術時間超超過3小時，或者手手術時間長于于所用抗菌藥藥物半衰期的的，或者失血血量大于1500毫升的，手術術中應當對患患者追加合理理劑量的抗菌菌藥物。47126建立臨床藥師師，開展臨床床藥學工作臨床藥師指導導臨床正確用用藥，有工作作記錄和改進進措施為醫(yī)護人員、、患者合理用用藥提供信息息與咨詢服務務，設立“藥藥事咨詢”專專窗、“用藥藥知識宣傳欄欄”和“藥訊訊”48161-(2)臨床用血超過過2000毫升履行報批批手續(xù)，需要要科室主任簽簽名或輸血科科醫(yī)師會診同同意，報醫(yī)務務科批準；緊緊急用血必須須履行補辦報報批手續(xù)查閱相關制度度和實施記錄錄、抽查2000毫升以上輸血血現(xiàn)病歷2-5份評評分標準：0分：抽查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)三份及以上上不符合；1分：抽查查發(fā)現(xiàn)兩兩份不符符合；2分：抽查查發(fā)現(xiàn)一一份不符符合；3分：全部部符合49164-(3)工作人員員應知曉曉醫(yī)院感感染預防防知識要點：抽查醫(yī)醫(yī)務人員員對醫(yī)院院感染管管理相關關知識的的掌握情情況，如如有回答答正確性性<85%，可再加加考各1名，以較較好者為為評分。。管理組織織：醫(yī)院感染染管理委委員會、、醫(yī)院感感染管理理科、臨臨床科室室醫(yī)院感感染管理理小組院感管理理基本要要求：500張病床以以上醫(yī)院院的醫(yī)院院感染率率要求<10%；Ⅰ類切切口感染染率<1.5%；醫(yī)院感感染漏報報率<10%。定義：住院病人人在醫(yī)院院內獲得得的感染染，包括括在住院院期間發(fā)發(fā)生的感感染和在在醫(yī)院獲獲得而于于出院后后發(fā)生的的感染；；但不包包括入院院前已開開始或入入院時已已存在的的感染。。醫(yī)院工工作人員員在醫(yī)院院內獲得得的感染染也屬醫(yī)醫(yī)院感染染。醫(yī)療器械械分類：高危、中危、、低危消毒滅菌菌方法：高危：首選壓力力蒸汽滅滅菌中危：滅菌或高高水平的的消毒處處理低危：按時清洗洗干凈，，用低效效消毒方方法即可可。50標準預防防定義：認定病人人的血液液、體液液、分泌泌物、排排泄物均均具有傳傳染性，，須進行行隔離，，不論是是否有明明顯的血血跡污染染或是否否接觸非非完整的的皮膚與與粘膜，，接觸上上述物質質者，必必須采取取防護措措施。基本特點點防止血源源性和非非血源性性疾病的的傳播；；強調雙向向防護，，防止疾疾病從病病人傳至至醫(yī)護人人員及從從醫(yī)護人人員傳至至病人；；根據疾病病的主要要傳播途途徑，采采取相應應的隔離離措施，，空氣隔隔離（黃黃色隔離離標志））、飛沫沫隔離（（粉色））和接觸觸隔離（（藍色））。基本措施施：洗手手、手套套、帽子子、口罩罩、護目目鏡和防防護面罩罩、隔離離衣與防防護服、、鞋套、、銳器立立即放入入銳器盒盒中等。。51165-(2)制定醫(yī)院院感染暴暴發(fā)的報報告和處處置預案案，醫(yī)務務人員掌掌握醫(yī)院院感染暴暴發(fā)的概概念和報報告流程程要點：查看醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)報報告和處處置預案案，現(xiàn)場場抽查醫(yī)醫(yī)生、護護士各1名。定義：指在醫(yī)療療機構或或其科室室的患者者中，短短時間內內發(fā)生3例以上同同種同源源感染病病例的現(xiàn)現(xiàn)象。報告：出現(xiàn)醫(yī)院院感染流流行趨勢勢時，醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科應于12小時內報報告主管管院長，，并通報報相關部部門。經調查證證實出現(xiàn)現(xiàn)5例以上疑疑似醫(yī)院院感染暴暴發(fā)或3例以上醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)時時，醫(yī)院院應當于于12小時內向向所在地地的縣級級人民政政府衛(wèi)生生行政部部門報告告，并同同時向所所在地疾疾病預防防控制機機構報告告。經調查證證實出現(xiàn)現(xiàn)10例以上的的醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)、發(fā)生生特殊病病原體或或者新發(fā)發(fā)病原體體的醫(yī)院院感染或或可能造造成重大大公共影影響或者者嚴重后后果的醫(yī)醫(yī)院感染染時，應應當在2小時內向向所在地地縣級人人民政府府衛(wèi)生行行政部門門報告，，并同時時向所在在地疾病病預防控控制機構構報告。。確診為傳傳染病的的醫(yī)院感感染，按按《傳染染病防治治法》的的有關規(guī)規(guī)定進行行報告。。52醫(yī)院感染染暴發(fā)處處理流程程出現(xiàn)3例臨床癥狀相似、病原體相同的醫(yī)院感染病例報告院感科院感科對病例進行確診，核實流行或暴發(fā)進行流行病學調查：對病例的科室、時間、人群的分布進行描述，推測可能的傳染源、傳播途徑及感染因素進行病原學檢測：對可能的傳染源及傳播途徑進行微生物檢測，包括感染病人、接觸者、可疑的環(huán)境傳染源、可能成為傳播途徑的物品、醫(yī)護人員及陪護人員等分析調查資料制定控制措施初步對感染者、可疑感染者及相關接觸者進行隔離根據流行病學及病原學調查結果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無需隔離人群（包括確診非感染患者、無密切接觸病原者、非病原攜帶者）盡快制定針對性的隔離、治療措施報告院領導上報上級衛(wèi)生行政部門寫出調查報告、制定防控、治療措施密切配合上級衛(wèi)生行政部門進行調查、控制工作：包括調查采樣、現(xiàn)場詢問、患者隔離、后勤保障等總結經驗教訓，進行結果反饋啟動應急預案專職人員前瞻性監(jiān)測臨床醫(yī)務人員監(jiān)測微生物室人員監(jiān)測53166規(guī)范多重重耐藥菌菌(MDR)醫(yī)院感染染管理要點：有有各種形形式的耐耐藥監(jiān)測測，每季季度反饋饋，重點點科室有有其前五五位的醫(yī)醫(yī)院感染染病原微微生物名名稱及耐耐藥率反反饋。衛(wèi)生部《《關于抗抗菌藥物物臨床應應用管理理有關問問題的通通知》對主要目目標細菌菌耐藥率率超過30%的抗菌藥藥物，預預警通報報。對主要目目標細菌菌耐藥率率超過40%的抗菌藥藥物，慎慎重經驗驗用藥。。對主要目目標細菌菌耐藥率率超過50%的抗菌藥藥物，請請參照藥藥敏試驗驗結果選選用。對主要目目標細菌菌耐藥率率超過75%的抗菌藥藥物，暫暫停臨床床應用。。我院2010年上半年年住院病病人前五五位病原原微生物物為：鮑鮑曼不動動桿菌、、銅綠假假單胞菌菌、大腸腸埃希菌菌、金黃黃色葡萄萄球菌、、肺炎克克雷伯菌菌54555657180-(2)對醫(yī)護人人員進行行營養(yǎng)教教育，住住院醫(yī)師