危重患者護理文書書寫課件

危重患者護理文書書寫規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科危重患者護理文書書寫規(guī)范

危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護理隊伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對如何正確書寫危重病人護理記錄進行討論和培訓(xùn)。危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的缺陷分析

1.危重護理記錄的時間與醫(yī)囑不相符護士接診危重病人時，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進行查體后才開醫(yī)囑，這就造成了護理記錄時間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時間。2.首次危重護理記錄內(nèi)容記錄不完整①護士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只有1名護士在崗。②護士只注重病人入院時的病情觀察記錄，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。缺陷分析1.危重護理記錄的時間與醫(yī)囑不相符護士接診危③大部分護士對病人的主訴不能進行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。④還有的護士沒有掌握采集病史的方法，語言表達能力欠缺，導(dǎo)致采集病史不完整。3.危重護理記錄內(nèi)容簡單，反映不出病史的特征①觀察病情不仔細，簡單地描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護理內(nèi)容千篇一律，重點不突出。如“病情同前，無特殊變化”。③大部分護士對病人的主訴不能進行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。②習(xí)慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇炀?，無法表達。如：只記錄“呼吸急促”，不進一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無鼻翼扇動、有無點頭呼吸或三凹征等。4.主觀判斷多于客觀記錄①對高熱病人采取藥物或物理降溫后，不測量體溫就記錄“體溫漸降”。②在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”的描述。②習(xí)慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇?.搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符在搶救危重病人時，護士只注重實施治療和護理措施，特別是在搶救時間比較長時只記錄開始和最后的結(jié)果，忽視對搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實地反映搶救全過程，也無法維護護患雙方的合法權(quán)益。年輕護士表現(xiàn)最為突出。6.危重護理記錄與護理計劃不相符在制訂危重護理計劃時，護士大部分是抄教科書，寫得非常仔細。但卻不5.搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符在搶救危重病人考慮能否實施這些護理計劃，造成護理記錄與護理計劃嚴重脫節(jié)，失去了護理計劃的意義。如：護理計劃的病室溫度控制在18℃～20℃，濕度50%～60%。一般的醫(yī)院都達不到這個標準。又如：高熱病人“口腔護理每日2次”。但在沒有口腔護理醫(yī)囑時，是沒有執(zhí)行的。7.采取護理措施后無效果評價如“病人腹脹給予胃腸減壓”，不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑后未及時記錄尿量情況?？紤]能否實施這些護理計劃，造成護理記錄與護理計劃嚴8.缺乏病情的總結(jié)評價記錄按照危重護理記錄的規(guī)定，在接班后和交班前，護士應(yīng)對病情進行2次總體評價記錄。但有的護士卻省略了這個環(huán)節(jié)中的任何一個環(huán)節(jié)，即使寫了，也記錄得不完整。9.缺乏對合并癥的觀察記錄如：重癥肺炎，只注重肺炎本身的癥狀觀察，對合并癥心力衰竭無觀察記錄，不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據(jù)。8.缺乏病情的總結(jié)評價記錄按照危重護理記錄的規(guī)定，在接班后和對策

1、加強專科理論知識的學(xué)習(xí)①要求護士熟記本科室常見疾病的臨床表現(xiàn)及護理常規(guī)。②護士長利用晨會交班和護理業(yè)務(wù)查房的形式提問護士，了解他們對?？评碚撝R掌握的程度。科室每月進行1次理論知識的考試，可以考一種疾病的臨床表現(xiàn)和護理常規(guī)。2、嚴格遵守危重護理記錄的書寫原則，做到及時、準確、真實的記錄①為了使危重護理記錄的時間與醫(yī)囑保持一致，護士應(yīng)隨時與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時間和實施搶救治療護理措施的時間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。對策1、加強?？评碚撝R的學(xué)習(xí)②及時記錄所有實施的護理措施內(nèi)容，防止漏記項目。如“口腔、皮膚護理等”。③發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時采取治療護理措施。3、提高護士觀察病情、重點記錄、總體評價的書寫能力。4、護士應(yīng)掌握正確采集病史的方法。

②及時記錄所有實施的護理措施內(nèi)容，防止漏記項目。如“口腔、皮

護理記錄的一般要求

⑴嚴格按有關(guān)規(guī)定書寫。⑵簽名和審簽。①值班護士簽名要點：值班護士負責(zé)在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，并進行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護理等級要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每24小時進行1次出入量總結(jié)記錄并簽名；停特級、一級護理的病人要寫小結(jié)并簽名，病人死

護理記錄的一般要求

⑴嚴格按有關(guān)規(guī)定書寫。亡后寫死亡小結(jié)并簽名。②實習(xí)或試用期護士簽名要點：實習(xí)或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其簽名前方簽名。具體寫法：帶教護士姓名/實習(xí)護士姓名。③護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質(zhì)量負責(zé)，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導(dǎo)和簽名。亡后寫死亡小結(jié)并簽名。⑶書寫錯誤的修改方法書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應(yīng)當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。每頁修改只限于2處，3處以上要將本頁重新抄寫。⑷記錄的時間要求每份記錄的起始時間應(yīng)包括年、月、日、時、分；連續(xù)記錄病情變化和處臵時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2011年入院，⑶書寫錯誤的修改方法在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2011年省略。⑸記錄的次數(shù)要求護士要重視護理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的好習(xí)慣，避免漏記或補記。具體要求如下：①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情。②交班前要總結(jié)病人病情動態(tài)變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題。在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2011年③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處臵、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等。④重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護理標準，每1小時巡視1次；有病情變化和處臵時，隨時記錄；無病情變化時，4小時記錄一次。⑤一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處臵、用記錄的內(nèi)容要求⑴內(nèi)容確切：護理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。⑵記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處臵及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭記錄的內(nèi)容要求⑴內(nèi)容確切：護理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處臵應(yīng)寫：“病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化”。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：“10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等”，如護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處臵方法。⑶客觀真實：護理記錄要客觀地記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處臵時，要詢問病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治療時護士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細記錄。⑷時序準確：護理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時間先后名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套管。正確記錄應(yīng)為：“14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔護理，14:20尿道口護理”。⑸重點病情連續(xù)記錄：護理記錄應(yīng)動態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復(fù)正常。如17:30病人發(fā)熱，體溫39.3℃，給予溫水順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記擦浴，應(yīng)記錄半小時后的體溫變化情況，中班、夜班都應(yīng)把體溫作為重點觀察和記錄的內(nèi)容。⑹與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語、標點符號等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護理記錄寫持續(xù)吸氧；同一時間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸5次/分等，出現(xiàn)這種情況是非常不應(yīng)該的，臨床應(yīng)予杜絕。擦浴，應(yīng)記錄半小時后的體溫變化情況，中班、夜班都應(yīng)把體溫作為2022/12/2222.2022/12/1722.危重患者護理文書書寫規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科危重患者護理文書書寫規(guī)范

危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護理隊伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對如何正確書寫危重病人護理記錄進行討論和培訓(xùn)。危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的缺陷分析

1.危重護理記錄的時間與醫(yī)囑不相符護士接診危重病人時，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進行查體后才開醫(yī)囑，這就造成了護理記錄時間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時間。2.首次危重護理記錄內(nèi)容記錄不完整①護士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只有1名護士在崗。②護士只注重病人入院時的病情觀察記錄，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。缺陷分析1.危重護理記錄的時間與醫(yī)囑不相符護士接診危③大部分護士對病人的主訴不能進行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。④還有的護士沒有掌握采集病史的方法，語言表達能力欠缺，導(dǎo)致采集病史不完整。3.危重護理記錄內(nèi)容簡單，反映不出病史的特征①觀察病情不仔細，簡單地描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護理內(nèi)容千篇一律，重點不突出。如“病情同前，無特殊變化”。③大部分護士對病人的主訴不能進行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。②習(xí)慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇炀?，無法表達。如：只記錄“呼吸急促”，不進一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無鼻翼扇動、有無點頭呼吸或三凹征等。4.主觀判斷多于客觀記錄①對高熱病人采取藥物或物理降溫后，不測量體溫就記錄“體溫漸降”。②在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”的描述。②習(xí)慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇?.搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符在搶救危重病人時，護士只注重實施治療和護理措施，特別是在搶救時間比較長時只記錄開始和最后的結(jié)果，忽視對搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實地反映搶救全過程，也無法維護護患雙方的合法權(quán)益。年輕護士表現(xiàn)最為突出。6.危重護理記錄與護理計劃不相符在制訂危重護理計劃時，護士大部分是抄教科書，寫得非常仔細。但卻不5.搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符在搶救危重病人考慮能否實施這些護理計劃，造成護理記錄與護理計劃嚴重脫節(jié)，失去了護理計劃的意義。如：護理計劃的病室溫度控制在18℃～20℃，濕度50%～60%。一般的醫(yī)院都達不到這個標準。又如：高熱病人“口腔護理每日2次”。但在沒有口腔護理醫(yī)囑時，是沒有執(zhí)行的。7.采取護理措施后無效果評價如“病人腹脹給予胃腸減壓”，不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑后未及時記錄尿量情況?？紤]能否實施這些護理計劃，造成護理記錄與護理計劃嚴8.缺乏病情的總結(jié)評價記錄按照危重護理記錄的規(guī)定，在接班后和交班前，護士應(yīng)對病情進行2次總體評價記錄。但有的護士卻省略了這個環(huán)節(jié)中的任何一個環(huán)節(jié)，即使寫了，也記錄得不完整。9.缺乏對合并癥的觀察記錄如：重癥肺炎，只注重肺炎本身的癥狀觀察，對合并癥心力衰竭無觀察記錄，不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據(jù)。8.缺乏病情的總結(jié)評價記錄按照危重護理記錄的規(guī)定，在接班后和對策

1、加強?？评碚撝R的學(xué)習(xí)①要求護士熟記本科室常見疾病的臨床表現(xiàn)及護理常規(guī)。②護士長利用晨會交班和護理業(yè)務(wù)查房的形式提問護士，了解他們對專科理論知識掌握的程度?？剖颐吭逻M行1次理論知識的考試，可以考一種疾病的臨床表現(xiàn)和護理常規(guī)。2、嚴格遵守危重護理記錄的書寫原則，做到及時、準確、真實的記錄①為了使危重護理記錄的時間與醫(yī)囑保持一致，護士應(yīng)隨時與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時間和實施搶救治療護理措施的時間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。對策1、加強?？评碚撝R的學(xué)習(xí)②及時記錄所有實施的護理措施內(nèi)容，防止漏記項目。如“口腔、皮膚護理等”。③發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時采取治療護理措施。3、提高護士觀察病情、重點記錄、總體評價的書寫能力。4、護士應(yīng)掌握正確采集病史的方法。

②及時記錄所有實施的護理措施內(nèi)容，防止漏記項目。如“口腔、皮

護理記錄的一般要求

⑴嚴格按有關(guān)規(guī)定書寫。⑵簽名和審簽。①值班護士簽名要點：值班護士負責(zé)在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，并進行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護理等級要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每24小時進行1次出入量總結(jié)記錄并簽名；停特級、一級護理的病人要寫小結(jié)并簽名，病人死

護理記錄的一般要求

⑴嚴格按有關(guān)規(guī)定書寫。亡后寫死亡小結(jié)并簽名。②實習(xí)或試用期護士簽名要點：實習(xí)或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其簽名前方簽名。具體寫法：帶教護士姓名/實習(xí)護士姓名。③護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質(zhì)量負責(zé)，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導(dǎo)和簽名。亡后寫死亡小結(jié)并簽名。⑶書寫錯誤的修改方法書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應(yīng)當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。每頁修改只限于2處，3處以上要將本頁重新抄寫。⑷記錄的時間要求每份記錄的起始時間應(yīng)包括年、月、日、時、分；連續(xù)記錄病情變化和處臵時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2011年入院，⑶書寫錯誤的修改方法在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2011年省略。⑸記錄的次數(shù)要求護士要重視護理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的好習(xí)慣，避免漏記或補記。具體要求如下：①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情。②交班前要總結(jié)病人病情動態(tài)變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題。在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2011年③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處臵、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等。④重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護理標準，每1小時巡視1次；有病情變化和處臵時，隨時記錄；無病情變化時，4小時記錄一次。⑤一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處臵、用記錄的內(nèi)容要求⑴內(nèi)容確切：護理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。⑵記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處臵及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭記錄的內(nèi)容要求⑴內(nèi)容確切：護理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處臵應(yīng)寫：“病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化”。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：“10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等”，如護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處臵方法。⑶客觀真實：護理記錄要客觀地記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到