急性冠脈綜合征的治療策略課件

急性冠脈綜合征的治療策略北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科嚴(yán)曉偉急性冠脈綜合征的治療策略北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科嚴(yán)曉偉美國ACS住院情況急性冠脈綜合征*157萬因ACS入院患者UA/NSTEMI?STEMI124萬入院/年33萬入院/年*Primaryandsecondarydiagnoses.?About0.57millionNSTEMIand0.67millionUA.HeartDiseaseandStrokeStatistics–2007Update.Circulation2007;115:69–171.美國ACS住院情況急性冠脈綜合征*157萬因ACS入院患者U急性冠脈綜合征由急性心肌缺血導(dǎo)致的臨床綜合征不穩(wěn)定性心絞痛靜息或新發(fā)心絞痛，癥狀加重生物標(biāo)記物無明顯升高非ST段抬高心肌梗死靜息或新發(fā)心絞痛，癥狀加重生物標(biāo)記物升高ST段抬高心肌梗死AMI的臨床表現(xiàn)，心電圖ST段抬高急性冠脈綜合征由急性心肌缺血導(dǎo)致的臨床綜合征AMI后各種心肌生物標(biāo)志物升高的時(shí)項(xiàng)ShapiroBP,JaffeAS.Cardiacbiomarkers.In:MurphyJG,LloydMA,editors.MayoClinicCardiology:ConciseTextbook.3rded.Rochester,MN:MayoClinicScientificPressandNewYork:InformaHealthcareUSA,2007:773–80.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157,Figure5.AMI后各種心肌生物標(biāo)志物升高的時(shí)項(xiàng)ShapiroBP,病理生理學(xué):UA和NSTEMI不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致血小板激活和血栓形成導(dǎo)致間歇性的冠脈血流中斷、缺血和疼痛由血管痙攣引起者罕見(Prinzmetal’s綜合征)病理生理學(xué):UA和NSTEMI不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致血小板激活STEMI的病理生理學(xué)在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和潰瘍的基礎(chǔ)發(fā)生血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的完全性閉塞。斑塊本身常常并沒有造成血管的嚴(yán)重狹窄STEMI的病理生理學(xué)在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和潰瘍的基礎(chǔ)發(fā)生臨床評(píng)估病史提高檢查EKG心肌標(biāo)記物臨床評(píng)估病史

年齡≥65歲至少存在3個(gè)CAD的危險(xiǎn)因子既往冠脈狹窄≥50%心電圖顯示ST段壓低或抬高在過去的24小時(shí)中至少2次心絞痛發(fā)作在過去7天采用阿司匹林治療血清心肌標(biāo)記物升高用于TIMI危險(xiǎn)評(píng)分的變量TheTIMIriskscoreisdeterminedbythesumofthepresenceoftheabove7variablesatadmission.1pointisgivenforeachvariable.Primarycoronarystenosisof50%ormoreremainedrelativelyinsensitivetomissinginformationandremainedasignificantpredictorofevents.AntmanEM,etal.JAMA2000;284:835–42.TIMI=ThrombolysisinMyocardialInfarction.0-2低危(5%)3-4中危5-7高危(40%)年齡≥65歲至少存在3個(gè)CAD的危險(xiǎn)因子既往冠脈狹窄治療決策的選擇:早期介入vs保守介入策略盡管接受了積極的藥物治療，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性靜息性心絞痛/心肌缺血心肌標(biāo)記物升高(TnTorTnI)新發(fā)生的ST段壓低心力衰竭的癥狀或體征，或二尖瓣反流出現(xiàn)/惡化非侵入性檢查顯示患者高危血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室速6個(gè)月內(nèi)PCI既往CABG史高危險(xiǎn)評(píng)分(e.g.,TIMI,GRACE)左心室收縮功能下降(LVEF<40%)保守策略低危險(xiǎn)評(píng)分(e.g.,TIMI,GRACE)臨床上不存在高危的特征血管造影負(fù)荷試驗(yàn)治療決策的選擇:早期介入vs保守介入策略盡管接受了積極的藥UA/NSTEMI他汀類ASA和/或氯吡格雷B阻滯劑硝酸酯普通肝素/LMWHTIMI5-7TIMI3-4TIMI1-2GPIIb/IIIa抑制劑負(fù)荷心肌顯象檢查復(fù)發(fā)性心絞痛肌鈣蛋白升高新ST壓低CHF既往CABG6個(gè)月內(nèi)PCI持續(xù)性VT血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定陽性O(shè)rEF<40正常藥物治療進(jìn)入導(dǎo)管室yesnoUA/NSTEMI他汀類TIMI5-7TIMI3-4TI特點(diǎn)高危≥1的以下特點(diǎn)存在:中危無高危的特征，但必須存在以下至少1項(xiàng),:低危無高?；蛑形５奶攸c(diǎn)，但可能存在以下的特點(diǎn):病史在過去的48小時(shí)內(nèi)，心絞痛的發(fā)作越來越頻繁既往MI,外周血管或腦血管疾病，或CABG；既往ASA治療疼痛特點(diǎn)正在發(fā)生持續(xù)的靜息性心絞痛(>20min)持續(xù)的靜息性心絞痛已經(jīng)緩解,有很大可能診斷CAD靜息性心絞痛(>20min)，休息或含服硝酸甘油緩解夜間心絞痛在過去2周新發(fā)或進(jìn)展CCS心絞痛分級(jí)III/IV心絞痛，靜息痛持續(xù)時(shí)間延長(>20min)，但中/高度CAD的可能性↑心絞痛發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間低活動(dòng)域值誘發(fā)心絞痛就診前2周至2月的新發(fā)心絞痛UA/NSTEMI患者近期死亡/非致命MI危險(xiǎn)性特點(diǎn)高危中危低危病史在過去的48小時(shí)內(nèi)，心絞痛的發(fā)作越來越頻特點(diǎn)高危中危低危臨床發(fā)現(xiàn)肺水腫，很可能由缺血引起新發(fā)/惡化MR雜音S3

或新發(fā)/惡化濕羅音低血壓、心動(dòng)過緩年齡>75y年齡>70yECG靜息心絞痛伴ST段壓低>0.5mm新出現(xiàn)BBB持續(xù)性VTT波改變多導(dǎo)聯(lián)組病理性Q波/靜息ST段壓低<1mm(前壁、下壁、側(cè)壁)ECG正?；驘o變化心肌標(biāo)記物↑心臟TnT,TnI,或CK-MB(e.g.,TnT/TnI>0.1ng/mL)輕度↑心臟TnT,TnI,orCK-MB(e.g.,TnT>0.01,but<0.1ng/mL)正常Estimationoftheshort-termriskofdeathandnonfatalcardiacischemiceventsinUA/NSTEMIisacomplexmultivariableproblemthatcannotbefullyspecifiedinatablesuchasthis;thistableismeantooffergeneralguidance&illustrationratherthanrigidalgorithms.BraunwaldE,etal.AHCPRPublicationNo.94-0602:1–154.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157,Table7.UA/NSTEMI患者近期死亡/非致命MI危險(xiǎn)性（續(xù)）特點(diǎn)高危中危低危臨床發(fā)現(xiàn)肺水腫，很可能由缺血引起年齡>7UA/NSTEMI出院時(shí)長期抗拴治療的推薦藥物治療裸支架組藥物涂層支架組ASA162to325mg/d至少1個(gè)月，隨后75to162mg/d無限期使用(ClassI,LOE:A)&氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，可以延長至1年(ClassI,LOE:B)Add:華法林(INR2.0to2.5)(ClassIIb,LOE:B)繼續(xù)服用上述抗血小板治療YesNo抗凝指征?ASA75to162mg/d無限期使用(ClassI,LOE:A)&氯吡格雷75mg/d至少1月(ClassI,LOE:A)可延長至1年(ClassI,LOE:B)ASA162to325mg/d至少3－6個(gè)月,t隨后75－162mg/d無限期使用(ClassI,LOE:A)&氯吡格雷75mg/d至少服藥1年(ClassI,LOE:B)AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157,Figure11.INR=internationalnormalizedratio;LOE=levelofevidence.UA/NSTEMI的出院患者UA/NSTEMI出院時(shí)長期抗拴治療的推薦藥物治療裸支架組STEMI治療的目標(biāo):縮小梗塞面積保護(hù)心功能防治併發(fā)癥降低死亡率STEMI治療的目標(biāo):STEMI治療的關(guān)鍵

迅速、完全、持續(xù)開通梗塞相關(guān)血管是心肌梗塞治療的關(guān)鍵STEMI治療的關(guān)鍵迅速、完全、持續(xù)STEMI的處理PCI血管通暢率高，再梗和卒中的發(fā)生率低，有利于立即危險(xiǎn)分層如果發(fā)病12小時(shí)之內(nèi)就診，同時(shí)具備合格的PCI導(dǎo)管室，應(yīng)進(jìn)行PCI溶栓治療易于獲得，易于實(shí)施如果無禁忌證，且無法進(jìn)行PCI，應(yīng)在患者到達(dá)急診室后30分鐘以內(nèi)進(jìn)行溶栓治療(如果在發(fā)病后12小時(shí)以內(nèi))STEMI的處理PCI溶栓治療再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差溶栓治療不足之處溶栓治療不足之處STEMI的治療策略ST抬高急性MI有導(dǎo)管室、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，1小時(shí)內(nèi)可手術(shù)是否大面積MI小面積無禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治療轉(zhuǎn)院行PCISTEMI的治療策略ST抬高急性MI有導(dǎo)管室、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，1溶栓無再通病情不穩(wěn)定早期藥物治療造影大面積心梗小面積心梗TIMI血流晚期TIMI1級(jí)TIMI2級(jí)TIMI3級(jí)補(bǔ)救性PCI考慮支架，Ⅱb/Ⅲa，IABP不能PCI者考慮CABG同左血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者擇期PCISTEMI的治療策略溶栓無再通病情不穩(wěn)定早期藥物治療造影大面積心梗小面積預(yù)測STEMI患者死亡的因素年齡>65歲臨床心力衰竭的證據(jù)糖尿病腎功能不全既往心肌梗死就診時(shí)間(發(fā)病12小時(shí)后施行再灌注治療的意義有限）預(yù)測STEMI患者死亡的因素年齡>65歲要點(diǎn)1中、高危的UA/NSTEMI患者受益于早期介入的治療策略UA/NSTEMI的早期治療ASA,肝素,硝酸酯,β-阻滯劑,GPIIb/IIIa拮抗劑,氯吡格雷和他汀類在ACS或STEMI并接受了早期PCI的患者，LMWH(依諾肝素)是普通肝素的適宜的替代藥物要點(diǎn)1中、高危的UA/NSTEMI患者受益于早期介入的治療策要點(diǎn)2臨床預(yù)測急性STEMI患者死亡的指標(biāo)包括：發(fā)病就診的時(shí)間、年齡大于65歲、心力衰竭、糖尿病、腎衰和既往MI對(duì)所有STEMI患者，在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，應(yīng)立即再灌注治療，推薦采用PCI大多數(shù)STEMI患者應(yīng)早期服用口服β阻滯劑前壁MI、肺瘀血或LVEF<40%的STEMI患者應(yīng)接受ACEI治療要點(diǎn)2臨床預(yù)測急性STEMI患者死亡的指標(biāo)包括：發(fā)病就診的時(shí)鑒別診斷主動(dòng)脈夾層血腫肺栓塞消化道潰瘍穿孔張力性氣胸食道破裂鑒別診斷主動(dòng)脈夾層血腫要點(diǎn)3STEMI患者提示溶栓成功的指標(biāo)包括：胸痛緩解、ST段回落、和/或出現(xiàn)再灌注心律失常在STEMI患者,不需要對(duì)再灌注心律失常進(jìn)行處理除非出現(xiàn)再發(fā)心肌缺血、持續(xù)性ST段抬高或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（包括CHF），否則沒有指征進(jìn)行急診冠脈造影.要點(diǎn)3STEMI患者提示溶栓成功的指標(biāo)包括：胸痛緩解、ST段要點(diǎn)4STEMI患者應(yīng)該盡快接受再灌注治療在無禁忌證的前提下，如果STEMI患者不能在90－120min內(nèi)接受PCI的再灌注治療，患者應(yīng)接受溶栓治療糖蛋白受體阻斷劑適用于ACS、并接受了冠脈PCI的患者要點(diǎn)4STEMI患者應(yīng)該盡快接受再灌注治療要點(diǎn)5AMI的藥物治療包括β阻滯劑、阿司匹林、ACEI和他汀對(duì)大多數(shù)患者，后期溶栓無益，并可能導(dǎo)致梗塞灶周圍的出現(xiàn)帶對(duì)存在持續(xù)缺血、肌鈣蛋白升高或其他高危特征（靜息心絞痛伴ST改變、CHF）的患者，有指征合用糖蛋白IIb/IIIa阻滯劑、阿司匹林和肝素要點(diǎn)5AMI的藥物治療包括β阻滯劑、阿司匹林、ACEI和他汀要點(diǎn)6對(duì)胸痛、CAD中?；颊?，有指征接受非創(chuàng)傷性檢查對(duì)胸痛、但冠心病危險(xiǎn)低、靜息和運(yùn)動(dòng)心電圖正常的患者，住院期間可以不進(jìn)行冠脈造影對(duì)存在高危特點(diǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行急診冠脈造影:心肌酶譜升高低血壓LVEF降低UA/NSTEMI患者出現(xiàn)新的心電圖改變要點(diǎn)6對(duì)胸痛、CAD中?；颊撸兄刚鹘邮芊莿?chuàng)傷性檢查要點(diǎn)7右心梗死是下壁梗死患者出現(xiàn)低血壓的原因，需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)容當(dāng)患者出現(xiàn)右心衰、且不伴肺淤血的證據(jù)時(shí)，應(yīng)考慮右心室梗死是導(dǎo)致患者低血壓的原因要點(diǎn)7右心梗死是下壁梗死患者出現(xiàn)低血壓的原因，需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)刂x謝謝謝急性冠脈綜合征的治療策略北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科嚴(yán)曉偉急性冠脈綜合征的治療策略北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科嚴(yán)曉偉美國ACS住院情況急性冠脈綜合征*157萬因ACS入院患者UA/NSTEMI?STEMI124萬入院/年33萬入院/年*Primaryandsecondarydiagnoses.?About0.57millionNSTEMIand0.67millionUA.HeartDiseaseandStrokeStatistics–2007Update.Circulation2007;115:69–171.美國ACS住院情況急性冠脈綜合征*157萬因ACS入院患者U急性冠脈綜合征由急性心肌缺血導(dǎo)致的臨床綜合征不穩(wěn)定性心絞痛靜息或新發(fā)心絞痛，癥狀加重生物標(biāo)記物無明顯升高非ST段抬高心肌梗死靜息或新發(fā)心絞痛，癥狀加重生物標(biāo)記物升高ST段抬高心肌梗死AMI的臨床表現(xiàn)，心電圖ST段抬高急性冠脈綜合征由急性心肌缺血導(dǎo)致的臨床綜合征AMI后各種心肌生物標(biāo)志物升高的時(shí)項(xiàng)ShapiroBP,JaffeAS.Cardiacbiomarkers.In:MurphyJG,LloydMA,editors.MayoClinicCardiology:ConciseTextbook.3rded.Rochester,MN:MayoClinicScientificPressandNewYork:InformaHealthcareUSA,2007:773–80.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157,Figure5.AMI后各種心肌生物標(biāo)志物升高的時(shí)項(xiàng)ShapiroBP,病理生理學(xué):UA和NSTEMI不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致血小板激活和血栓形成導(dǎo)致間歇性的冠脈血流中斷、缺血和疼痛由血管痙攣引起者罕見(Prinzmetal’s綜合征)病理生理學(xué):UA和NSTEMI不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致血小板激活STEMI的病理生理學(xué)在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和潰瘍的基礎(chǔ)發(fā)生血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的完全性閉塞。斑塊本身常常并沒有造成血管的嚴(yán)重狹窄STEMI的病理生理學(xué)在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和潰瘍的基礎(chǔ)發(fā)生臨床評(píng)估病史提高檢查EKG心肌標(biāo)記物臨床評(píng)估病史

年齡≥65歲至少存在3個(gè)CAD的危險(xiǎn)因子既往冠脈狹窄≥50%心電圖顯示ST段壓低或抬高在過去的24小時(shí)中至少2次心絞痛發(fā)作在過去7天采用阿司匹林治療血清心肌標(biāo)記物升高用于TIMI危險(xiǎn)評(píng)分的變量TheTIMIriskscoreisdeterminedbythesumofthepresenceoftheabove7variablesatadmission.1pointisgivenforeachvariable.Primarycoronarystenosisof50%ormoreremainedrelativelyinsensitivetomissinginformationandremainedasignificantpredictorofevents.AntmanEM,etal.JAMA2000;284:835–42.TIMI=ThrombolysisinMyocardialInfarction.0-2低危(5%)3-4中危5-7高危(40%)年齡≥65歲至少存在3個(gè)CAD的危險(xiǎn)因子既往冠脈狹窄治療決策的選擇:早期介入vs保守介入策略盡管接受了積極的藥物治療，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性靜息性心絞痛/心肌缺血心肌標(biāo)記物升高(TnTorTnI)新發(fā)生的ST段壓低心力衰竭的癥狀或體征，或二尖瓣反流出現(xiàn)/惡化非侵入性檢查顯示患者高危血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室速6個(gè)月內(nèi)PCI既往CABG史高危險(xiǎn)評(píng)分(e.g.,TIMI,GRACE)左心室收縮功能下降(LVEF<40%)保守策略低危險(xiǎn)評(píng)分(e.g.,TIMI,GRACE)臨床上不存在高危的特征血管造影負(fù)荷試驗(yàn)治療決策的選擇:早期介入vs保守介入策略盡管接受了積極的藥UA/NSTEMI他汀類ASA和/或氯吡格雷B阻滯劑硝酸酯普通肝素/LMWHTIMI5-7TIMI3-4TIMI1-2GPIIb/IIIa抑制劑負(fù)荷心肌顯象檢查復(fù)發(fā)性心絞痛肌鈣蛋白升高新ST壓低CHF既往CABG6個(gè)月內(nèi)PCI持續(xù)性VT血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定陽性O(shè)rEF<40正常藥物治療進(jìn)入導(dǎo)管室yesnoUA/NSTEMI他汀類TIMI5-7TIMI3-4TI特點(diǎn)高?！?的以下特點(diǎn)存在:中危無高危的特征，但必須存在以下至少1項(xiàng),:低危無高?；蛑形５奶攸c(diǎn)，但可能存在以下的特點(diǎn):病史在過去的48小時(shí)內(nèi)，心絞痛的發(fā)作越來越頻繁既往MI,外周血管或腦血管疾病，或CABG；既往ASA治療疼痛特點(diǎn)正在發(fā)生持續(xù)的靜息性心絞痛(>20min)持續(xù)的靜息性心絞痛已經(jīng)緩解,有很大可能診斷CAD靜息性心絞痛(>20min)，休息或含服硝酸甘油緩解夜間心絞痛在過去2周新發(fā)或進(jìn)展CCS心絞痛分級(jí)III/IV心絞痛，靜息痛持續(xù)時(shí)間延長(>20min)，但中/高度CAD的可能性↑心絞痛發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間低活動(dòng)域值誘發(fā)心絞痛就診前2周至2月的新發(fā)心絞痛UA/NSTEMI患者近期死亡/非致命MI危險(xiǎn)性特點(diǎn)高危中危低危病史在過去的48小時(shí)內(nèi)，心絞痛的發(fā)作越來越頻特點(diǎn)高危中危低危臨床發(fā)現(xiàn)肺水腫，很可能由缺血引起新發(fā)/惡化MR雜音S3

或新發(fā)/惡化濕羅音低血壓、心動(dòng)過緩年齡>75y年齡>70yECG靜息心絞痛伴ST段壓低>0.5mm新出現(xiàn)BBB持續(xù)性VTT波改變多導(dǎo)聯(lián)組病理性Q波/靜息ST段壓低<1mm(前壁、下壁、側(cè)壁)ECG正?；驘o變化心肌標(biāo)記物↑心臟TnT,TnI,或CK-MB(e.g.,TnT/TnI>0.1ng/mL)輕度↑心臟TnT,TnI,orCK-MB(e.g.,TnT>0.01,but<0.1ng/mL)正常Estimationoftheshort-termriskofdeathandnonfatalcardiacischemiceventsinUA/NSTEMIisacomplexmultivariableproblemthatcannotbefullyspecifiedinatablesuchasthis;thistableismeantooffergeneralguidance&illustrationratherthanrigidalgorithms.BraunwaldE,etal.AHCPRPublicationNo.94-0602:1–154.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157,Table7.UA/NSTEMI患者近期死亡/非致命MI危險(xiǎn)性（續(xù)）特點(diǎn)高危中危低危臨床發(fā)現(xiàn)肺水腫，很可能由缺血引起年齡>7UA/NSTEMI出院時(shí)長期抗拴治療的推薦藥物治療裸支架組藥物涂層支架組ASA162to325mg/d至少1個(gè)月，隨后75to162mg/d無限期使用(ClassI,LOE:A)&氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，可以延長至1年(ClassI,LOE:B)Add:華法林(INR2.0to2.5)(ClassIIb,LOE:B)繼續(xù)服用上述抗血小板治療YesNo抗凝指征?ASA75to162mg/d無限期使用(ClassI,LOE:A)&氯吡格雷75mg/d至少1月(ClassI,LOE:A)可延長至1年(ClassI,LOE:B)ASA162to325mg/d至少3－6個(gè)月,t隨后75－162mg/d無限期使用(ClassI,LOE:A)&氯吡格雷75mg/d至少服藥1年(ClassI,LOE:B)AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157,Figure11.INR=internationalnormalizedratio;LOE=levelofevidence.UA/NSTEMI的出院患者UA/NSTEMI出院時(shí)長期抗拴治療的推薦藥物治療裸支架組STEMI治療的目標(biāo):縮小梗塞面積保護(hù)心功能防治併發(fā)癥降低死亡率STEMI治療的目標(biāo):STEMI治療的關(guān)鍵

迅速、完全、持續(xù)開通梗塞相關(guān)血管是心肌梗塞治療的關(guān)鍵STEMI治療的關(guān)鍵迅速、完全、持續(xù)STEMI的處理PCI血管通暢率高，再梗和卒中的發(fā)生率低，有利于立即危險(xiǎn)分層如果發(fā)病12小時(shí)之內(nèi)就診，同時(shí)具備合格的PCI導(dǎo)管室，應(yīng)進(jìn)行PCI溶栓治療易于獲得，易于實(shí)施如果無禁忌證，且無法進(jìn)行PCI，應(yīng)在患者到達(dá)急診室后30分鐘以內(nèi)進(jìn)行溶栓治療(如果在發(fā)病后12小時(shí)以內(nèi))STEMI的處理PCI溶栓治療再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差溶栓治療不足之處溶栓治療不足之處STEMI的治療策略ST抬高急性MI有導(dǎo)管室、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，1小時(shí)內(nèi)可手術(shù)是否大面積MI小面積無禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治療轉(zhuǎn)院行PCISTEMI的治療策略ST抬高急性MI有導(dǎo)管室、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，1溶栓無再通病情不穩(wěn)定早期藥物治療造影大面積心梗小面積心梗TIMI血流晚期TIMI1級(jí)TIMI2級(jí)TIMI3級(jí)補(bǔ)救性PCI考慮支架，Ⅱb/Ⅲa，IABP不能PCI者考慮CABG同左血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者擇期PCISTEMI的治療策略溶栓無再通病情不穩(wěn)定早期藥物治療造影大面積心梗小面積預(yù)測STEMI患者死亡的因素年齡>65歲臨床心力衰竭的證據(jù)糖尿病腎功能不全既往心肌梗死就診時(shí)間(發(fā)病12小時(shí)后施行再灌注治療的意義有限）預(yù)測STEMI患者死亡的