近年國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染案例啟示及暴發(fā)報(bào)告課件

院感暴發(fā)報(bào)告及處置院感暴發(fā)報(bào)告及處置1一、醫(yī)院感染事件通報(bào)二、預(yù)防醫(yī)院感染的意義三、控制措施主要內(nèi)容一、醫(yī)院感染事件通報(bào)主要內(nèi)容2一、醫(yī)院感染事件通報(bào)一、醫(yī)院感染事件通報(bào)3一位知名的教授指出“一個(gè)嚴(yán)重的手術(shù)切口感染簡(jiǎn)直就是一場(chǎng)嚴(yán)重的災(zāi)難”。換言之，無數(shù)的醫(yī)院感染事件說明，一次醫(yī)院感染暴發(fā)事件無疑對(duì)我們這種醫(yī)院來說，也是一場(chǎng)災(zāi)難！一位知名的教授指出“一個(gè)嚴(yán)重的手術(shù)切口感染簡(jiǎn)直就是一場(chǎng)嚴(yán)重的4在臨川區(qū)第一人民醫(yī)院10余名患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在撫州市臨川區(qū)第一人民醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后，傷口反復(fù)出現(xiàn)腫塊、化膿，數(shù)月未能痊愈。【雙方反應(yīng)】1、家屬：數(shù)月不得根治的腫塊、化膿癥狀，給他們發(fā)出的一個(gè)信息是，他們或許是被細(xì)菌感染了。2、醫(yī)院：對(duì)于此次細(xì)菌感染事件，表現(xiàn)出了積極面對(duì)和承擔(dān)責(zé)任的態(tài)度：“可能是做腹腔鏡的哪個(gè)手術(shù)環(huán)節(jié)里面，用的什么東西，要么是縫線等等，使用的東西有污染，我們沒有察覺到?！薄臼录粉櫋酷t(yī)院對(duì)患者實(shí)行免費(fèi)治療，在漫長(zhǎng)的治療過程中，醫(yī)院與其中7名患者簽下了4000元的賠償協(xié)議。在臨川區(qū)第一人民醫(yī)院10余名患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染【事件5感染后千瘡百孔的手術(shù)切口感染后千瘡百孔的手術(shù)切口6谷饒中心衛(wèi)生院18名的剖官產(chǎn)患者發(fā)生手術(shù)切口感染【事件回放】2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長(zhǎng)型分支桿菌。

【深度分析】調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問題：該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達(dá)到滅菌效果，對(duì)部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測(cè)，手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo)；忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實(shí)；醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識(shí)淡薄，防控知識(shí)欠缺。谷饒中心衛(wèi)生院18名的剖官產(chǎn)患者發(fā)生手術(shù)切口感染【事件回放】7【事件回放】1998年，深圳婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計(jì)手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%?！旧疃确治觥?、此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯(cuò)誤未達(dá)到滅菌效果。2、對(duì)有關(guān)院感管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力。3、部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。4、深圳市惠澤公司JL—強(qiáng)化戊二醛的使用說明書不標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題。【事件追蹤】院長(zhǎng)被免職，直接責(zé)任人被開除公職，其他有關(guān)人員由醫(yī)院進(jìn)行處理。深圳婦兒醫(yī)院感染事件開庭46人索賠2681萬。深圳連環(huán)院內(nèi)感染事件【事件回放】1998年，深圳婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴8膽囊炎患者住院感染肺炎死亡【事件回放】2010年8月29日，北京平谷中醫(yī)院一王姓婦女為治療膽囊炎，因肺部感染在醫(yī)院死亡。法院判醫(yī)院敗【雙方觀點(diǎn)】1、家屬：隔離措施不到位；消毒不規(guī)范。2、醫(yī)院：承認(rèn)院內(nèi)感染王氏死亡原因確實(shí)是肺部感染。（醫(yī)院內(nèi)感染）；在正常情況下，準(zhǔn)許醫(yī)院內(nèi)感染、交叉感染發(fā)生率在10%以內(nèi)?！痉ㄔ号袥Q】1、死亡與診療行為存在因果關(guān)系。2、“準(zhǔn)許院內(nèi)感染有一定發(fā)生率”的說法，不予采納。3、判決醫(yī)院賠償損失20萬余元。膽囊炎患者住院感染肺炎死亡【事件回放】2010年8月29日9溫州15人因針灸感染分支桿菌【事件回放】2011年下半年起,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院陸續(xù)收治15例疑似分支桿菌感染的病人。醫(yī)生從病人的病史了解到,這15人都來自永嘉縣甌北鎮(zhèn),而且都曾經(jīng)在甌北“吳美娥中醫(yī)針灸診所”進(jìn)行過針灸治療?！旧疃确治觥繉＜覀兎治稣J(rèn)為此次感染事件可能與穴位注射交叉感染有關(guān)，也就是說可能是患者在該診所打封閉針時(shí)感染的。據(jù)患者反映，有人曾在該診所打了好幾次封閉針，甚至出現(xiàn)膿塊后還到該診所治療。專家對(duì)該診所的物品及診療器械進(jìn)行采樣，送上級(jí)部門檢驗(yàn)，專家指出是診所使用的診療器械消毒存在問題，基本確定患者感染的是結(jié)核分枝桿菌。溫州15人因針灸感染分支桿菌【事件回放】2011年下半年起,10【事件回放】2009年11月份，在安徽霍山縣醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療的多名病人相繼發(fā)現(xiàn)感染丙肝。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門對(duì)在霍山縣醫(yī)院治療的57名血透病人進(jìn)行丙肝抗體檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)28名患者丙肝抗體呈陽性，19例病人被診斷為醫(yī)院感染。經(jīng)國(guó)家、省級(jí)衛(wèi)生專家深入調(diào)查，確認(rèn)為是一起醫(yī)院感染事件。是一起醫(yī)源性感染事件?！旧疃确治觥堪l(fā)生原因是由于霍山縣醫(yī)院相關(guān)科室感染控制意識(shí)單薄，血透室布局不合理；未按規(guī)定開展消毒滅菌及透析液等監(jiān)測(cè)，透析機(jī)沒有做到一人一用一消毒；使用的消毒劑濃度不夠，且未取得相關(guān)批準(zhǔn)文件；血透室醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生意識(shí)單薄，缺乏相關(guān)感染知識(shí)培訓(xùn)。【新聞延伸】免去院長(zhǎng)、黨總支書記職務(wù)，黨內(nèi)警告；副院長(zhǎng)行政記過；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)留黨察看一年、行政撤職；醫(yī)療質(zhì)量管理科科長(zhǎng)兼院感辦主任行政記大過；醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)行政記過；護(hù)理部主任行政記過處分。安徽霍山血透感染事件【事件回放】2009年11月份，在安徽霍山縣醫(yī)院進(jìn)行血液透11山西省某醫(yī)院血液透析感染丙肝【事件回顧】2008年山西省衛(wèi)生廳2月27日接到太原公交公司職工醫(yī)院6名患者投訴，反映在該院進(jìn)行血液透析感染丙肝，隨后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有47名患者在該醫(yī)院進(jìn)行血液透析后，20名患者丙肝抗體陽性。這20名患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析?！旧疃确治觥?jī)伤t(yī)院均違反了《醫(yī)院感染管理辦法》及《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，缺失有關(guān)規(guī)章制度，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。兩醫(yī)院均重復(fù)使用一次性血液透析器，其中一所醫(yī)院不僅重復(fù)使用一次性血液透析器，而且重復(fù)使用一次性血液透析管路。另外醫(yī)院對(duì)血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)，消毒方法不正確，存在諸多交叉感染的隱患?！臼录粉櫋酷t(yī)院血液透析室停業(yè)整頓，撤銷醫(yī)院主持工作的常務(wù)副院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)的職務(wù)并給予行政記過處分；撤銷醫(yī)院主管副院長(zhǎng)的職務(wù)并給予警告處分；血透室主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)責(zé)任人被免職。山西省某醫(yī)院血液透析感染丙肝【事件回顧】2008年山西省衛(wèi)12新華網(wǎng)2010年1月6日?qǐng)?bào)道，在安慶市宜城醫(yī)院進(jìn)行血液透析的77名患者中，39人丙肝抗體陽性，其中，15例初步確診為院內(nèi)感染。2010年1月10日?qǐng)?bào)道，在壽縣人民醫(yī)院做血透的73名病人中，有16人被查出攜帶丙肝病毒，但院方稱在院內(nèi)感染的人數(shù)不超過9人。2010年1月14日，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州人民醫(yī)院報(bào)告：“該院腎內(nèi)科自2009年8月以來,先后在血液透析患者中檢測(cè)出丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽性患者47例的報(bào)告?！?011年8月，河南新安醫(yī)院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗體陽性患者正在做進(jìn)一步的流行病學(xué)調(diào)查確認(rèn)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)為，新安縣人民醫(yī)院出現(xiàn)的問題屬于醫(yī)護(hù)人員違反操作規(guī)程造成的院內(nèi)交叉感染。其他血透感染事件：新華網(wǎng)2010年1月6日?qǐng)?bào)道，在安慶市宜城醫(yī)院進(jìn)行血液透析的13天津市薊縣5名新生兒死亡【事件回放】2009年3月，薊縣婦幼保健院內(nèi)6名新生兒因院內(nèi)感染發(fā)生敗血癥，造成5名患兒死亡。【深度分析】專家組確定該事件是由于新生兒室管理混亂并存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷造成的一起嚴(yán)重的新生兒醫(yī)院感染事件。據(jù)調(diào)查，該院的新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。醫(yī)院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。該院新生兒病區(qū)布局及工作流程，完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全。【事件追蹤】薊縣衛(wèi)生局和婦幼保健院向患兒家屬承認(rèn)該起5名嬰兒致死事件責(zé)任在院方，院方已與家屬簽訂了賠償協(xié)議，除醫(yī)療費(fèi)外，賠償每名患兒18萬元人民幣。薊縣對(duì)該縣婦幼保健院發(fā)生感染問題的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理。天津市薊縣5名新生兒死亡【事件回放】2009年3月，薊縣婦幼14西安交大附院8名新生兒死亡事件【事件回放】2008年9月，西安交大一附院9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒因彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡?！旧疃确治觥繉＜医M調(diào)查認(rèn)為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。據(jù)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染?！臼录粉櫋繉?duì)八名死亡嬰兒的家長(zhǎng)分別賠償十八萬元人民幣，并退還所有治療費(fèi)用。撤銷醫(yī)院院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)的職務(wù)，免去新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)，免去醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)。西安交大附院8名新生兒死亡事件【事件回放】2008年9月，西15連云港5例新生兒醫(yī)院感染事件【事件回顧】2009年11月，連云港某醫(yī)院兒科病房5名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、血象高等臨床癥狀，被認(rèn)為是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事件?！旧疃确治觥空{(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)院感染管理工作沒有專職人員負(fù)責(zé)，醫(yī)院感染管理制度不健全，沒有全面落實(shí)消毒隔離制度、監(jiān)督檢查制度及監(jiān)測(cè)制度；內(nèi)、兒科病區(qū)沒有分開設(shè)置，醫(yī)務(wù)人員也未分科設(shè)置；手衛(wèi)生設(shè)施不完善，肥皂潮濕；衛(wèi)生洗手意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地執(zhí)行手衛(wèi)生；消毒液配制濃度概念不清。沒有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。連云港5例新生兒醫(yī)院感染事件【事件回顧】2009年11月，連16安徽省某醫(yī)院

新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)【事件回放】1993年3～4月安徽省黃山市某醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%?！菊{(diào)查分析】經(jīng)調(diào)查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)。傳播途徑以產(chǎn)后感染可能性最大，多發(fā)生在產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進(jìn)展迅猛，患兒同時(shí)或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實(shí)為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進(jìn)病毒血清學(xué)檢測(cè)，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據(jù)該院對(duì)自身管理問題的分析，醫(yī)護(hù)人員無菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴(yán)，科室制度執(zhí)行松懈（甚至有人上班時(shí)間織毛衣，多個(gè)嬰兒共用同一奶瓶喂奶），以及探視制度不嚴(yán)等。安徽省某醫(yī)院

新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)【事件回放】19917沈陽市新生兒感染柯薩奇病毒【事件回放】1993年9月19日至10月18日期間，沈陽市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇Ｂ族病毒的產(chǎn)婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇Ｂ族病毒后，又在嬰兒室內(nèi)引起了交叉感染?！旧疃确治觥繌尼t(yī)院管理的角度來看，該院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作不重視，沒有專門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作的機(jī)構(gòu)和人員；醫(yī)護(hù)人員消毒知識(shí)貧乏，管理人員未進(jìn)行專門訓(xùn)練；分娩室及嬰兒室沒有統(tǒng)一有效的消毒制度；缺乏一套完善的監(jiān)測(cè)手段，不能進(jìn)行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴(yán)等，是導(dǎo)致此次新生兒感染暴發(fā)流行的重要原因，上級(jí)主管部門沒有按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級(jí)管理的要求，對(duì)其進(jìn)行督促檢查，也是重要原因之一。沈陽市新生兒感染柯薩奇病毒【事件回放】1993年9月19日至18其他新生兒感染事件:1999年2月至8月，臺(tái)灣某醫(yī)院新生兒ICU同期出現(xiàn)9例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒，其中4例菌血癥，3例肺炎，1例傷口感染，1例結(jié)膜炎。通過對(duì)9個(gè)病人的臨床標(biāo)本、3個(gè)洗手標(biāo)本和10個(gè)環(huán)境采樣標(biāo)本進(jìn)行脈沖場(chǎng)凝膠電泳技術(shù)基因分析，9個(gè)病人分離菌的酶解圖譜相同。調(diào)查認(rèn)為通過手的污染造成的交叉感染仍是暴發(fā)發(fā)生的主要原因。嚴(yán)格的洗手，分組護(hù)理，隔離定植和感染病人，常規(guī)消毒溫箱對(duì)于預(yù)防新生兒室的粘質(zhì)沙雷菌感染非常重要。其他新生兒感染事件:1999年2月至8月，臺(tái)灣某醫(yī)院新生兒I19其他新生兒感染事件：1992年9月，浙江某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌Ｃ群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經(jīng)調(diào)查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過接觸將細(xì)菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺(tái)上進(jìn)行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺(tái)，進(jìn)而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經(jīng)測(cè)定，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)均超標(biāo)。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無菌操作、消毒隔離觀念和技術(shù)上存在嚴(yán)重的問題。其他新生兒感染事件：1992年9月，浙江某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢20宿州眼球事件【事件回放】2005年12月，宿州市立醫(yī)院在為１０名患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)后，患者出現(xiàn)感染情況，由于患者感染嚴(yán)重，上海五官科醫(yī)院陸續(xù)對(duì)９名患者的單眼眼球進(jìn)行了摘除?！菊{(diào)查分析】與不具備醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的上海舜春揚(yáng)科貿(mào)公司簽訂協(xié)議，合作開展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，并組織病員、提供場(chǎng)地及相關(guān)設(shè)備材料；允許上海舜春揚(yáng)公司組織的沒有資質(zhì)的人員在該院從事診療活動(dòng)；醫(yī)院院內(nèi)感染管理混亂，手術(shù)過程中的相關(guān)設(shè)備沒有做到一人一用一滅菌。【事件追蹤】安徽省衛(wèi)生廳責(zé)令醫(yī)院立即終止與上海舜春揚(yáng)科貿(mào)公司的合作協(xié)議，沒收非法所得318601.86元，罰款3萬元。對(duì)違規(guī)行醫(yī)、情節(jié)嚴(yán)重、造成不良影響的醫(yī)生徐慶給予嚴(yán)厲處罰，依法吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，并在全市衛(wèi)生系統(tǒng)通報(bào)，不得繼續(xù)行醫(yī)。

宿州眼球事件【事件回放】2005年12月，宿州市立醫(yī)院在為１21近年國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染案例啟示及暴發(fā)報(bào)告課件22手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開展無菌手術(shù)的基本要求。

手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流23消毒設(shè)施沒有達(dá)到國(guó)家規(guī)范要求，所用醫(yī)療用品清洗不規(guī)范等等。

該事件性質(zhì)惡劣，后果嚴(yán)重，社會(huì)影響極壞！

消毒設(shè)施沒有達(dá)到國(guó)家規(guī)范要求，所用醫(yī)療用品清洗不規(guī)24臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院7名白內(nèi)障發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感染

【事件回放】臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院2011年7月16日上午施行的15名白內(nèi)障手術(shù)患者中有7名相繼發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感染。經(jīng)調(diào)查，該事件為醫(yī)院感染所致，致病菌為綠膿桿菌?！菊{(diào)查分析】主要原因是：（一）醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)不健全。（二）手術(shù)器械消毒滅菌不規(guī)范，存在明顯安全隱患。（三）院感防控意識(shí)淡薄，防控知識(shí)欠缺。臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院7名白內(nèi)障發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感染

【事件回放】25德惠市某醫(yī)院多人因輸血

感染艾滋病【事件回放】2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者，有兩人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者；另外此供血者的兩名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者?！旧疃确治觥吭斐蛇@次傳播的主要原因是：該醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測(cè)、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定。德惠市某醫(yī)院多人因輸血

感染艾滋病【事件回放】2005年9月26黑龍江某醫(yī)院因輸血致

19人感染艾滋病【事件回放】2004年，黑龍江某職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致19名感染艾滋?。挥械倪€在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。該院多年來一直進(jìn)行著非法采供血活動(dòng)，經(jīng)常到醫(yī)院賣血的3個(gè)“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋病！【事件追蹤】16人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院及北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)追索總額高達(dá)3000多萬元人民幣的民事賠償。黑龍江某醫(yī)院因輸血致

19人感染艾滋病【事件回放】2004年271998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部發(fā)生59例臀部注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染病人，原因與注射器消毒滅菌不合格有關(guān)。1998年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。1996年上半年，常德市一些基層衛(wèi)生院和私人診所由于使用了一批劣質(zhì)一次性注射器，先后引起46名病人出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀。2003年1月，我國(guó)某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在65歲～75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于該院濕化瓶和霧化器數(shù)量少，常有多人合用與未消毒就用現(xiàn)象，而這些被細(xì)菌污染了的醫(yī)療用品很可能就是此次醫(yī)院感染暴發(fā)的原因。還有很多。。。。。。1998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部282013年1月28日，遼寧省丹東東港市衛(wèi)生局接到患者家屬舉報(bào)，部分在東港醫(yī)保門診部接受治療的患者出現(xiàn)肝功能異常。東港市衛(wèi)生局立即組織進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)查，東港醫(yī)保門診部（隸屬于東港市社保局，為全民所有制非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）違法將外科（靜脈曲張、疝氣治療）承包給薛峰、范鵬夫婦經(jīng)營(yíng)。2012年10月22日，薛峰、范鵬開始在東港醫(yī)保門診部開展“微創(chuàng)介入溶栓通脈療法”治療靜脈曲張，因違反醫(yī)療常規(guī)，造成接受治療的患者感染丙肝病毒。截至2013年1月28日，該門診部共治療120名靜脈曲張患者。經(jīng)檢測(cè)，其中共有99人確診感染丙肝病毒。2013年1月28日，遼寧省丹東東港市衛(wèi)生局接到患者家屬舉報(bào)29淮南丙肝事件屬“嚴(yán)重醫(yī)院感染”

醫(yī)院感染暴發(fā)淮南丙肝事件屬“嚴(yán)重醫(yī)院感染”醫(yī)院感染暴發(fā)30從這些案例你會(huì)想到什么？對(duì)照上述案例深思！醫(yī)院感染管理工作中存在的隱患:例如:醫(yī)護(hù)人員感染防控意識(shí)需強(qiáng)化、多重耐藥菌患者隔離措施的落實(shí)不到位、手衛(wèi)生依從性不高、消毒隔離技術(shù)操作流程不規(guī)范、抗生素的不合理應(yīng)用、規(guī)章制度成為擺設(shè)......醫(yī)院感染隨時(shí)可以發(fā)生!!!試想一下，患者的醫(yī)療環(huán)境是否安全？

這樣我們能否過得安穩(wěn)？從這些案例你會(huì)想到什么？對(duì)照上述案例深思！31事件發(fā)生原因分析發(fā)生多起醫(yī)院感染的共性問題（一）不重視醫(yī)院感染和醫(yī)療安全

認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，人員意識(shí)淡薄（二）規(guī)章制度和工作規(guī)范不健全，不科學(xué)

缺失、陳舊（三）監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生、清洗消毒隔離等醫(yī)院感染防控措施執(zhí)行不力，落實(shí)不夠事件發(fā)生原因分析發(fā)生多起醫(yī)院感染的共性問題32事件發(fā)生原因分析（四）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控和醫(yī)療安全意識(shí)不全（五）衛(wèi)生行政部門存在不到位，存在漏洞事件發(fā)生原因分析（四）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控和醫(yī)療安33事件發(fā)生處理情況全國(guó)通報(bào)批評(píng)免去院長(zhǎng)或主管副院長(zhǎng)職務(wù)撤銷相關(guān)科室負(fù)責(zé)人職務(wù)巨額經(jīng)濟(jì)賠償事件發(fā)生處理情況全國(guó)通報(bào)批評(píng)34諸多的事件告訴我們醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個(gè)部門都是相關(guān)的醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎(chǔ)工作不容忽視醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢！諸多的事件告訴我們醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個(gè)部門都是相關(guān)的35二、預(yù)防醫(yī)院感染的意義提高治療與手術(shù)的成功率減少病人痛苦提高床位周轉(zhuǎn)率減輕醫(yī)療護(hù)理工作負(fù)擔(dān)減少社會(huì)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量二、預(yù)防醫(yī)院感染的意義提高治療與手術(shù)的成功率36全球醫(yī)院感染狀況部分國(guó)家醫(yī)院感染率美國(guó):5%英國(guó):7.5%日本:5.8%中國(guó):9.7%經(jīng)濟(jì)損失:美國(guó)報(bào)道醫(yī)院感染至少增加醫(yī)療費(fèi)用40億美元;我國(guó)多家醫(yī)院對(duì)醫(yī)院感染的研究:平均每例增加:醫(yī)療經(jīng)費(fèi)2400—3200元住院日約15—18天每年住院人數(shù)約5000萬,醫(yī)院感染率為9.7%,即485萬左右人發(fā)生醫(yī)院感染,費(fèi)用增加約達(dá)150億人民幣。全球醫(yī)院感染狀況部分國(guó)家醫(yī)院感染率37三、控制措施

發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí),臨床科室應(yīng)采取哪些控制措施?三、控制措施發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí),臨床科室應(yīng)采取哪38

最佳答案隔離病人，積極對(duì)癥治療，做好自我保護(hù)，杜絕疫情漫延，按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)處置規(guī)范》要求上報(bào)相關(guān)部門。最佳答案隔離病人，積極對(duì)癥治療，做好自我保護(hù)，杜絕疫情39（一）定義醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。（一）定義醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間40（二）醫(yī)院感染暴發(fā)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程首先確認(rèn)是否為感染，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征并結(jié)合臨床醫(yī)生的診斷來綜合考慮是否為感染。如患者不存在感染，而確實(shí)培養(yǎng)出同一病原體，則應(yīng)查清該病原體是污染還是定植。如患者確實(shí)為感染，應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病時(shí)間、癥狀和體征出現(xiàn)時(shí)間及疾病的潛伏期來判定是否為醫(yī)院感染，如為醫(yī)院感染，則需調(diào)查醫(yī)院感染可能的感染源和感染途徑，并通過其病例出現(xiàn)的規(guī)律來判斷是人傳人(不同病例間隔時(shí)間約為該疾病的潛伏期)還是同一暴露源所引起(短時(shí)間內(nèi)大量病例出現(xiàn))。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程首先確認(rèn)是否為感染，應(yīng)根據(jù)41如確實(shí)存在醫(yī)院感染，應(yīng)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染病例數(shù)是否達(dá)到規(guī)范規(guī)定的暴發(fā)定義。(1)醫(yī)院感染發(fā)病例數(shù)為3例或4例，條件允許情況下可用脈沖場(chǎng)凝膠電泳(PFGE)檢測(cè)其同源性，如3例或以上的病原體具有同源性則可確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)按《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》進(jìn)行上報(bào)。(2)醫(yī)院感染發(fā)病例數(shù)為3例或4例，但未能培養(yǎng)出病原體，則只能定義為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。(3)醫(yī)院感染發(fā)病例數(shù)為5例及以上，即可定義為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例，應(yīng)按《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》進(jìn)行上報(bào)，具體報(bào)告流程見《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。如確實(shí)存在醫(yī)院感染，應(yīng)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染病例數(shù)是否達(dá)到規(guī)范規(guī)定的暴42（三）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

醫(yī)院應(yīng)將感染監(jiān)測(cè)信息報(bào)告質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。確保醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息報(bào)告及時(shí)、有效。醫(yī)院應(yīng)在信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施，提高醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)效率。醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范要求配備數(shù)量適宜的感染專職人員，確保醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作有序開展。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際開展有效的感染監(jiān)測(cè)工作，并定期分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)信息。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程醫(yī)院應(yīng)將感染監(jiān)測(cè)信息報(bào)告43（四）醫(yī)院內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室短期內(nèi)(視疾病潛伏期而定)發(fā)現(xiàn)某部門2名及以上患者分離出藥敏結(jié)果相似的同一種病原體，實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即電話和書面報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。臨床部門短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)臨床癥狀相似并懷疑有共同感染源，或懷疑有共同感染源或感染途徑的2名及以上患者時(shí)，部門負(fù)責(zé)人應(yīng)立即電話和書面報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。消毒供應(yīng)中心或手術(shù)室短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)2例及以上使用消毒或滅菌器械的患者發(fā)生與該器械相關(guān)的感染，部門負(fù)責(zé)人應(yīng)立即電話和書面報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。（四）醫(yī)院內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室短期內(nèi)(視疾病潛伏期而44醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，主管院長(zhǎng)應(yīng)立即向醫(yī)院法定代表人報(bào)告，并應(yīng)當(dāng)于l2h內(nèi)向所在地縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門和所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告?？h級(jí)以上衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于24h內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染45省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)于24h內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。(1)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。(2)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。(3)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形46（五）醫(yī)院感染暴發(fā)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程醫(yī)院感染管理部門接到發(fā)生醫(yī)院感染聚集性事件的報(bào)告時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，分析可能的傳播環(huán)節(jié)，并采取預(yù)防控制措施。（五）醫(yī)院感染暴發(fā)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程醫(yī)院感染管理部門接到發(fā)生醫(yī)47基本步驟

初步定義和確定病例：確切定義感染病例，便于后期行流行病學(xué)調(diào)查。首先應(yīng)明確感染部門、人群和病原體，所有的病例均要確診，與最初制定的感染病例相核對(duì)。制定控制措施：在流行病學(xué)調(diào)查的同期制定和組織落實(shí)有效的控制措施，并通知相關(guān)部門予以落實(shí)。包括為患者做適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離患者甚至?xí)和＝邮招禄颊呋蜿P(guān)閉手術(shù)室；并隨時(shí)調(diào)查監(jiān)測(cè)新發(fā)病例。標(biāo)本收集：對(duì)感染患者、接觸者、可疑感染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等行病原學(xué)檢查，如環(huán)境中檢測(cè)到病原體，必要時(shí)行脈沖場(chǎng)凝膠電泳以檢測(cè)其同源性?；静襟E初步定義和確定病例：確切定義感染病例，便于后期行流48基本步驟流行病學(xué)調(diào)查：對(duì)感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查，包括患者的基礎(chǔ)情況、癥狀、體征、醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素。繪制流行曲線：分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；繪制出以時(shí)間為橫坐標(biāo)(時(shí)間界限視疾病潛伏期而定)、發(fā)病人數(shù)為縱坐標(biāo)的流程圖；繪出醫(yī)院感染暴發(fā)病例在病區(qū)內(nèi)的分布圖。?；静襟E流行病學(xué)調(diào)查：對(duì)感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)49基本步驟完成初步的調(diào)查：找到合適的流行病學(xué)方法，常規(guī)以病例對(duì)照研究為宜。分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，選擇合適的對(duì)照組并同樣調(diào)查其相關(guān)因素，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找可能的危險(xiǎn)因素?？刂拼胧┑膱?zhí)行和效果評(píng)估：采取措施后，應(yīng)監(jiān)測(cè)感染發(fā)生情況，觀察有無新發(fā)病例出現(xiàn)。如果還有新發(fā)病例出現(xiàn)，應(yīng)該檢查所采取的措施是否得到及時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行，或者重新評(píng)估調(diào)查結(jié)果是否正確?；静襟E完成初步的調(diào)查：找到合適的流行病學(xué)方法，常規(guī)以病例對(duì)50基本步驟書寫調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施，報(bào)告內(nèi)容如下。(1)流行或暴發(fā)感染病例的概括及現(xiàn)場(chǎng)工作情況描述；(2)主要假設(shè)；(3)臨床、流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室資料分析的結(jié)論；(4)流行或暴發(fā)的起源與范圍；(5)感染控制和預(yù)防措施及其效果；(6)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。基本步驟書寫調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施，報(bào)告內(nèi)容如下。51謝謝聆聽！謝謝聆聽！521、Geniusonlymeanshard-workingallone'slife.(Mendeleyer,RussianChemist)

天才只意味著終身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:032、Ourdestinyoffersnotonlythecupofdespair,butthechaliceofopportunity.(RichardNixon,AmericanPresident)命運(yùn)給予我們的不是失望之酒，而是機(jī)會(huì)之杯。二〇二〇年八月五日2020年8月5日星期三3、Patienceisbitter,butitsfruitissweet.(JeanJacquesRousseau,Frenchthinker)忍耐是痛苦的，但它的果實(shí)是甜蜜的。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.20204、Allthatyoudo,dowithyourmight;thingsdonebyhalvesareneverdoneright.----R.H.Stoddard,Americanpoet做一切事都應(yīng)盡力而為，半途而廢永遠(yuǎn)不行8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:105、Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.----CharlesChaplin人必須相信自己，這是成功的秘訣。-Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/20206、Almostanysituation---goodorbad---isaffectedbytheattitudewebringto.----LuciusAnnausSeneca差不多任何一種處境---無論是好是壞---都受到我們對(duì)待處境態(tài)度的影響。11時(shí)3分11時(shí)3分5-Aug-208.5.20207、Althoughtheworldisfullofsuffering,itisfullalsooftheovercomingofit.----HellenKeller,Americanwriter雖然世界多苦難，但是苦難總是能戰(zhàn)勝的。20.8.520.8.520.8.5。2020年8月5日星期三二〇二〇年八月五日8、Formanismanandmasterofhisfate.----Tennyson人就是人，是自己命運(yùn)的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday,August5,20209、Whensuccesscomesinthedoor,itseems,loveoftengoesoutthewindow.-----JoyceBrothers成功來到門前時(shí)，愛情往往就走出了窗外。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.202010、Lifeismeasuredbythoughtandaction,notbytime.——Lubbock衡量生命的尺度是思想和行為，而不是時(shí)間。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:1011、Tomakealastingmarriagewehavetoovercomeself-centeredness.要使婚姻長(zhǎng)久，就需克服自我中心意識(shí)。Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/202012、Treatotherpeopleasyouhopetheywilltreatyou.你希望別人如何對(duì)待你，你就如何對(duì)待別人。11時(shí)3分11時(shí)3分5-Aug-208.5.202013、Todowhateverneedstobedoneto

preservethislastandgreatestbastionof

freedom.(RonaldReagan,AmericanPresident)為了保住這最后的、最偉大的自由堡壘，我們必須盡我們所能。20.8.520.8.5Wednesday,August5,202014、Wherethereisawill,thereisaway.(ThomasEdison,Americaninventor)有志者，事竟成。11:01:1911:01:1911:018/5/202011:01:19AM15、

Everymanisthemasterofhisownfortune.----RichardSteele每個(gè)人都主宰自己的命運(yùn)。20.8.511:01:1911:01Aug-205-Aug-2016、Asselfishnessandcomplaintcloudthemind,solovewithitsjoyclearsandsharpensthevision.----HelenKeller自私和抱怨是心靈的陰暗，愉快的愛則使視野明朗開闊。11:01:1911:01:1911:01Wednesday,August5,202017、Donot,foronerepulse,giveupthepurposethatyouresolvedtoeffect.----WillianShakespeare,Britishdramatist不要只因一次失敗，就放棄你原來決心想達(dá)到的目的。20.8.520.8.511:01:1911:01:19August5,202018、Thereisnoabsolutesuccessintheworld,onlyconstantprogress.世界上的事沒有絕對(duì)成功，只有不斷的進(jìn)步。2020年8月5日星期三上午11時(shí)1分19秒11:01:1920.8.519、Nothingismorefataltohappinessthantheremembranceofhappiness.

沒有什么比回憶幸福更令人痛苦的了。2020年8月上午11時(shí)1分20.8.511:01August5,202020、Nomanishappywhodoesnotthinkhimselfso.——PubliliusSyrus認(rèn)為自己不幸福的人就不會(huì)幸福。2020年8月5日星期三11時(shí)1分19秒11:01:195August202021、Theemperortreatstalentastools,usingtheirstrongpointtohisadvantage.

君子用人如器，各取所長(zhǎng)。上午11時(shí)1分19秒上午11時(shí)1分11:01:1920.8.5謝謝觀看THEEND1、Geniusonlymeanshard-worki53院感暴發(fā)報(bào)告及處置院感暴發(fā)報(bào)告及處置54一、醫(yī)院感染事件通報(bào)二、預(yù)防醫(yī)院感染的意義三、控制措施主要內(nèi)容一、醫(yī)院感染事件通報(bào)主要內(nèi)容55一、醫(yī)院感染事件通報(bào)一、醫(yī)院感染事件通報(bào)56一位知名的教授指出“一個(gè)嚴(yán)重的手術(shù)切口感染簡(jiǎn)直就是一場(chǎng)嚴(yán)重的災(zāi)難”。換言之，無數(shù)的醫(yī)院感染事件說明，一次醫(yī)院感染暴發(fā)事件無疑對(duì)我們這種醫(yī)院來說，也是一場(chǎng)災(zāi)難！一位知名的教授指出“一個(gè)嚴(yán)重的手術(shù)切口感染簡(jiǎn)直就是一場(chǎng)嚴(yán)重的57在臨川區(qū)第一人民醫(yī)院10余名患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在撫州市臨川區(qū)第一人民醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后，傷口反復(fù)出現(xiàn)腫塊、化膿，數(shù)月未能痊愈?！倦p方反應(yīng)】1、家屬：數(shù)月不得根治的腫塊、化膿癥狀，給他們發(fā)出的一個(gè)信息是，他們或許是被細(xì)菌感染了。2、醫(yī)院：對(duì)于此次細(xì)菌感染事件，表現(xiàn)出了積極面對(duì)和承擔(dān)責(zé)任的態(tài)度：“可能是做腹腔鏡的哪個(gè)手術(shù)環(huán)節(jié)里面，用的什么東西，要么是縫線等等，使用的東西有污染，我們沒有察覺到。”【事件追蹤】醫(yī)院對(duì)患者實(shí)行免費(fèi)治療，在漫長(zhǎng)的治療過程中，醫(yī)院與其中7名患者簽下了4000元的賠償協(xié)議。在臨川區(qū)第一人民醫(yī)院10余名患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染【事件58感染后千瘡百孔的手術(shù)切口感染后千瘡百孔的手術(shù)切口59谷饒中心衛(wèi)生院18名的剖官產(chǎn)患者發(fā)生手術(shù)切口感染【事件回放】2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長(zhǎng)型分支桿菌。

【深度分析】調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問題：該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達(dá)到滅菌效果，對(duì)部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測(cè)，手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo)；忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實(shí)；醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識(shí)淡薄，防控知識(shí)欠缺。谷饒中心衛(wèi)生院18名的剖官產(chǎn)患者發(fā)生手術(shù)切口感染【事件回放】60【事件回放】1998年，深圳婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計(jì)手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%?！旧疃确治觥?、此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯(cuò)誤未達(dá)到滅菌效果。2、對(duì)有關(guān)院感管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力。3、部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。4、深圳市惠澤公司JL—強(qiáng)化戊二醛的使用說明書不標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題。【事件追蹤】院長(zhǎng)被免職，直接責(zé)任人被開除公職，其他有關(guān)人員由醫(yī)院進(jìn)行處理。深圳婦兒醫(yī)院感染事件開庭46人索賠2681萬。深圳連環(huán)院內(nèi)感染事件【事件回放】1998年，深圳婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴61膽囊炎患者住院感染肺炎死亡【事件回放】2010年8月29日，北京平谷中醫(yī)院一王姓婦女為治療膽囊炎，因肺部感染在醫(yī)院死亡。法院判醫(yī)院敗【雙方觀點(diǎn)】1、家屬：隔離措施不到位；消毒不規(guī)范。2、醫(yī)院：承認(rèn)院內(nèi)感染王氏死亡原因確實(shí)是肺部感染。（醫(yī)院內(nèi)感染）；在正常情況下，準(zhǔn)許醫(yī)院內(nèi)感染、交叉感染發(fā)生率在10%以內(nèi)?！痉ㄔ号袥Q】1、死亡與診療行為存在因果關(guān)系。2、“準(zhǔn)許院內(nèi)感染有一定發(fā)生率”的說法，不予采納。3、判決醫(yī)院賠償損失20萬余元。膽囊炎患者住院感染肺炎死亡【事件回放】2010年8月29日62溫州15人因針灸感染分支桿菌【事件回放】2011年下半年起,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院陸續(xù)收治15例疑似分支桿菌感染的病人。醫(yī)生從病人的病史了解到,這15人都來自永嘉縣甌北鎮(zhèn),而且都曾經(jīng)在甌北“吳美娥中醫(yī)針灸診所”進(jìn)行過針灸治療?！旧疃确治觥繉＜覀兎治稣J(rèn)為此次感染事件可能與穴位注射交叉感染有關(guān)，也就是說可能是患者在該診所打封閉針時(shí)感染的。據(jù)患者反映，有人曾在該診所打了好幾次封閉針，甚至出現(xiàn)膿塊后還到該診所治療。專家對(duì)該診所的物品及診療器械進(jìn)行采樣，送上級(jí)部門檢驗(yàn)，專家指出是診所使用的診療器械消毒存在問題，基本確定患者感染的是結(jié)核分枝桿菌。溫州15人因針灸感染分支桿菌【事件回放】2011年下半年起,63【事件回放】2009年11月份，在安徽霍山縣醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療的多名病人相繼發(fā)現(xiàn)感染丙肝。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門對(duì)在霍山縣醫(yī)院治療的57名血透病人進(jìn)行丙肝抗體檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)28名患者丙肝抗體呈陽性，19例病人被診斷為醫(yī)院感染。經(jīng)國(guó)家、省級(jí)衛(wèi)生專家深入調(diào)查，確認(rèn)為是一起醫(yī)院感染事件。是一起醫(yī)源性感染事件?！旧疃确治觥堪l(fā)生原因是由于霍山縣醫(yī)院相關(guān)科室感染控制意識(shí)單薄，血透室布局不合理；未按規(guī)定開展消毒滅菌及透析液等監(jiān)測(cè)，透析機(jī)沒有做到一人一用一消毒；使用的消毒劑濃度不夠，且未取得相關(guān)批準(zhǔn)文件；血透室醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生意識(shí)單薄，缺乏相關(guān)感染知識(shí)培訓(xùn)。【新聞延伸】免去院長(zhǎng)、黨總支書記職務(wù)，黨內(nèi)警告；副院長(zhǎng)行政記過；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)留黨察看一年、行政撤職；醫(yī)療質(zhì)量管理科科長(zhǎng)兼院感辦主任行政記大過；醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)行政記過；護(hù)理部主任行政記過處分。安徽霍山血透感染事件【事件回放】2009年11月份，在安徽霍山縣醫(yī)院進(jìn)行血液透64山西省某醫(yī)院血液透析感染丙肝【事件回顧】2008年山西省衛(wèi)生廳2月27日接到太原公交公司職工醫(yī)院6名患者投訴，反映在該院進(jìn)行血液透析感染丙肝，隨后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有47名患者在該醫(yī)院進(jìn)行血液透析后，20名患者丙肝抗體陽性。這20名患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析。【深度分析】?jī)伤t(yī)院均違反了《醫(yī)院感染管理辦法》及《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，缺失有關(guān)規(guī)章制度，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。兩醫(yī)院均重復(fù)使用一次性血液透析器，其中一所醫(yī)院不僅重復(fù)使用一次性血液透析器，而且重復(fù)使用一次性血液透析管路。另外醫(yī)院對(duì)血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)，消毒方法不正確，存在諸多交叉感染的隱患?！臼录粉櫋酷t(yī)院血液透析室停業(yè)整頓，撤銷醫(yī)院主持工作的常務(wù)副院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)的職務(wù)并給予行政記過處分；撤銷醫(yī)院主管副院長(zhǎng)的職務(wù)并給予警告處分；血透室主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)責(zé)任人被免職。山西省某醫(yī)院血液透析感染丙肝【事件回顧】2008年山西省衛(wèi)65新華網(wǎng)2010年1月6日?qǐng)?bào)道，在安慶市宜城醫(yī)院進(jìn)行血液透析的77名患者中，39人丙肝抗體陽性，其中，15例初步確診為院內(nèi)感染。2010年1月10日?qǐng)?bào)道，在壽縣人民醫(yī)院做血透的73名病人中，有16人被查出攜帶丙肝病毒，但院方稱在院內(nèi)感染的人數(shù)不超過9人。2010年1月14日，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州人民醫(yī)院報(bào)告：“該院腎內(nèi)科自2009年8月以來,先后在血液透析患者中檢測(cè)出丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽性患者47例的報(bào)告。”2011年8月，河南新安醫(yī)院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗體陽性患者正在做進(jìn)一步的流行病學(xué)調(diào)查確認(rèn)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)為，新安縣人民醫(yī)院出現(xiàn)的問題屬于醫(yī)護(hù)人員違反操作規(guī)程造成的院內(nèi)交叉感染。其他血透感染事件：新華網(wǎng)2010年1月6日?qǐng)?bào)道，在安慶市宜城醫(yī)院進(jìn)行血液透析的66天津市薊縣5名新生兒死亡【事件回放】2009年3月，薊縣婦幼保健院內(nèi)6名新生兒因院內(nèi)感染發(fā)生敗血癥，造成5名患兒死亡?！旧疃确治觥繉＜医M確定該事件是由于新生兒室管理混亂并存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷造成的一起嚴(yán)重的新生兒醫(yī)院感染事件。據(jù)調(diào)查，該院的新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。醫(yī)院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。該院新生兒病區(qū)布局及工作流程，完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全?！臼录粉櫋克E縣衛(wèi)生局和婦幼保健院向患兒家屬承認(rèn)該起5名嬰兒致死事件責(zé)任在院方，院方已與家屬簽訂了賠償協(xié)議，除醫(yī)療費(fèi)外，賠償每名患兒18萬元人民幣。薊縣對(duì)該縣婦幼保健院發(fā)生感染問題的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理。天津市薊縣5名新生兒死亡【事件回放】2009年3月，薊縣婦幼67西安交大附院8名新生兒死亡事件【事件回放】2008年9月，西安交大一附院9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒因彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡?！旧疃确治觥繉＜医M調(diào)查認(rèn)為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件?？剖医ㄖ季趾凸ぷ髁鞒滩缓侠恚肆髋c物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。據(jù)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染?！臼录粉櫋繉?duì)八名死亡嬰兒的家長(zhǎng)分別賠償十八萬元人民幣，并退還所有治療費(fèi)用。撤銷醫(yī)院院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)的職務(wù)，免去新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)，免去醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)。西安交大附院8名新生兒死亡事件【事件回放】2008年9月，西68連云港5例新生兒醫(yī)院感染事件【事件回顧】2009年11月，連云港某醫(yī)院兒科病房5名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、血象高等臨床癥狀，被認(rèn)為是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事件?！旧疃确治觥空{(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)院感染管理工作沒有專職人員負(fù)責(zé)，醫(yī)院感染管理制度不健全，沒有全面落實(shí)消毒隔離制度、監(jiān)督檢查制度及監(jiān)測(cè)制度；內(nèi)、兒科病區(qū)沒有分開設(shè)置，醫(yī)務(wù)人員也未分科設(shè)置；手衛(wèi)生設(shè)施不完善，肥皂潮濕；衛(wèi)生洗手意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地執(zhí)行手衛(wèi)生；消毒液配制濃度概念不清。沒有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。連云港5例新生兒醫(yī)院感染事件【事件回顧】2009年11月，連69安徽省某醫(yī)院

新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)【事件回放】1993年3～4月安徽省黃山市某醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%。【調(diào)查分析】經(jīng)調(diào)查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)。傳播途徑以產(chǎn)后感染可能性最大，多發(fā)生在產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進(jìn)展迅猛，患兒同時(shí)或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實(shí)為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進(jìn)病毒血清學(xué)檢測(cè)，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據(jù)該院對(duì)自身管理問題的分析，醫(yī)護(hù)人員無菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴(yán)，科室制度執(zhí)行松懈（甚至有人上班時(shí)間織毛衣，多個(gè)嬰兒共用同一奶瓶喂奶），以及探視制度不嚴(yán)等。安徽省某醫(yī)院

新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)【事件回放】19970沈陽市新生兒感染柯薩奇病毒【事件回放】1993年9月19日至10月18日期間，沈陽市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇Ｂ族病毒的產(chǎn)婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇Ｂ族病毒后，又在嬰兒室內(nèi)引起了交叉感染?！旧疃确治觥繌尼t(yī)院管理的角度來看，該院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作不重視，沒有專門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作的機(jī)構(gòu)和人員；醫(yī)護(hù)人員消毒知識(shí)貧乏，管理人員未進(jìn)行專門訓(xùn)練；分娩室及嬰兒室沒有統(tǒng)一有效的消毒制度；缺乏一套完善的監(jiān)測(cè)手段，不能進(jìn)行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴(yán)等，是導(dǎo)致此次新生兒感染暴發(fā)流行的重要原因，上級(jí)主管部門沒有按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級(jí)管理的要求，對(duì)其進(jìn)行督促檢查，也是重要原因之一。沈陽市新生兒感染柯薩奇病毒【事件回放】1993年9月19日至71其他新生兒感染事件:1999年2月至8月，臺(tái)灣某醫(yī)院新生兒ICU同期出現(xiàn)9例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒，其中4例菌血癥，3例肺炎，1例傷口感染，1例結(jié)膜炎。通過對(duì)9個(gè)病人的臨床標(biāo)本、3個(gè)洗手標(biāo)本和10個(gè)環(huán)境采樣標(biāo)本進(jìn)行脈沖場(chǎng)凝膠電泳技術(shù)基因分析，9個(gè)病人分離菌的酶解圖譜相同。調(diào)查認(rèn)為通過手的污染造成的交叉感染仍是暴發(fā)發(fā)生的主要原因。嚴(yán)格的洗手，分組護(hù)理，隔離定植和感染病人，常規(guī)消毒溫箱對(duì)于預(yù)防新生兒室的粘質(zhì)沙雷菌感染非常重要。其他新生兒感染事件:1999年2月至8月，臺(tái)灣某醫(yī)院新生兒I72其他新生兒感染事件：1992年9月，浙江某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌Ｃ群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經(jīng)調(diào)查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過接觸將細(xì)菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺(tái)上進(jìn)行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺(tái)，進(jìn)而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經(jīng)測(cè)定，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)均超標(biāo)。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無菌操作、消毒隔離觀念和技術(shù)上存在嚴(yán)重的問題。其他新生兒感染事件：1992年9月，浙江某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢73宿州眼球事件【事件回放】2005年12月，宿州市立醫(yī)院在為１０名患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)后，患者出現(xiàn)感染情況，由于患者感染嚴(yán)重，上海五官科醫(yī)院陸續(xù)對(duì)９名患者的單眼眼球進(jìn)行了摘除。【調(diào)查分析】與不具備醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的上海舜春揚(yáng)科貿(mào)公司簽訂協(xié)議，合作開展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，并組織病員、提供場(chǎng)地及相關(guān)設(shè)備材料；允許上海舜春揚(yáng)公司組織的沒有資質(zhì)的人員在該院從事診療活動(dòng)；醫(yī)院院內(nèi)感染管理混亂，手術(shù)過程中的相關(guān)設(shè)備沒有做到一人一用一滅菌?！臼录粉櫋堪不帐⌒l(wèi)生廳責(zé)令醫(yī)院立即終止與上海舜春揚(yáng)科貿(mào)公司的合作協(xié)議，沒收非法所得318601.86元，罰款3萬元。對(duì)違規(guī)行醫(yī)、情節(jié)嚴(yán)重、造成不良影響的醫(yī)生徐慶給予嚴(yán)厲處罰，依法吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，并在全市衛(wèi)生系統(tǒng)通報(bào)，不得繼續(xù)行醫(yī)。

宿州眼球事件【事件回放】2005年12月，宿州市立醫(yī)院在為１74近年國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染案例啟示及暴發(fā)報(bào)告課件75手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開展無菌手術(shù)的基本要求。

手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流76消毒設(shè)施沒有達(dá)到國(guó)家規(guī)范要求，所用醫(yī)療用品清洗不規(guī)范等等。

該事件性質(zhì)惡劣，后果嚴(yán)重，社會(huì)影響極壞！

消毒設(shè)施沒有達(dá)到國(guó)家規(guī)范要求，所用醫(yī)療用品清洗不規(guī)77臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院7名白內(nèi)障發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感染

【事件回放】臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院2011年7月16日上午施行的15名白內(nèi)障手術(shù)患者中有7名相繼發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感染。經(jīng)調(diào)查，該事件為醫(yī)院感染所致，致病菌為綠膿桿菌?！菊{(diào)查分析】主要原因是：（一）醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)不健全。（二）手術(shù)器械消毒滅菌不規(guī)范，存在明顯安全隱患。（三）院感防控意識(shí)淡薄，防控知識(shí)欠缺。臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院7名白內(nèi)障發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感染

【事件回放】78德惠市某醫(yī)院多人因輸血

感染艾滋病【事件回放】2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者，有兩人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者；另外此供血者的兩名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者?！旧疃确治觥吭斐蛇@次傳播的主要原因是：該醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測(cè)、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定。德惠市某醫(yī)院多人因輸血

感染艾滋病【事件回放】2005年9月79黑龍江某醫(yī)院因輸血致

19人感染艾滋病【事件回放】2004年，黑龍江某職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致19名感染艾滋病；有的還在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。該院多年來一直進(jìn)行著非法采供血活動(dòng)，經(jīng)常到醫(yī)院賣血的3個(gè)“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋??！【事件追蹤】16人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院及北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)追索總額高達(dá)3000多萬元人民幣的民事賠償。黑龍江某醫(yī)院因輸血致

19人感染艾滋病【事件回放】2004年801998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部發(fā)生59例臀部注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染病人，原因與注射器消毒滅菌不合格有關(guān)。1998年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。1996年上半年，常德市一些基層衛(wèi)生院和私人診所由于使用了一批劣質(zhì)一次性注射器，先后引起46名病人出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀。2003年1月，我國(guó)某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在65歲～75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于該院濕化瓶和霧化器數(shù)量少，常有多人合用與未消毒就用現(xiàn)象，而這些被細(xì)菌污染了的醫(yī)療用品很可能就是此次醫(yī)院感染暴發(fā)的原因。還有很多。。。。。。1998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部812013年1月28日，遼寧省丹東東港市衛(wèi)生局接到患者家屬舉報(bào)，部分在東港醫(yī)保門診部接受治療的患者出現(xiàn)肝功能異常。東港市衛(wèi)生局立即組織進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)查，東港醫(yī)保門診部（隸屬于東港市社保局，為全民所有制非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）違法將外科（靜脈曲張、疝氣治療）承包給薛峰、范鵬夫婦經(jīng)營(yíng)。2012年10月22日，薛峰、范鵬開始在東港醫(yī)保門診部開展“微創(chuàng)介入溶栓通脈療法”治療靜脈曲張，因違反醫(yī)療常規(guī)，造成接受治療的患者感染丙肝病毒。截至2013年1月28日，該門診部共治療120名靜脈曲張患者。經(jīng)檢測(cè)，其中共有99人確診感染丙肝病毒。2013年1月28日，遼寧省丹東東港市衛(wèi)生局接到患者家屬舉報(bào)82淮南丙肝事件屬“嚴(yán)重醫(yī)院感染”

醫(yī)院感染暴發(fā)淮南丙肝事件屬“嚴(yán)重醫(yī)院感染”醫(yī)院感染暴發(fā)83從這些案例你會(huì)想到什么？對(duì)照上述案例深思！醫(yī)院感染管理工作中存在的隱患:例如:醫(yī)護(hù)人員感染防控意識(shí)需強(qiáng)化、多重耐藥菌患者隔離措施的落實(shí)不到位、手衛(wèi)生依從性不高、消毒隔離技術(shù)操作流程不規(guī)范、抗生素的不合理應(yīng)用、規(guī)章制度成為擺設(shè)......醫(yī)院感染隨時(shí)可以發(fā)生!!!試想一下，患者的醫(yī)療環(huán)境是否安全？

這樣我們能否過得安穩(wěn)？從這些案例你會(huì)想到什么？對(duì)照上述案例深思！84事件發(fā)生原因分析發(fā)生多起醫(yī)院感染的共性問題（一）不重視醫(yī)院感染和醫(yī)療安全

認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，人員意識(shí)淡?。ǘ┮?guī)章制度和工作規(guī)范不健全，不科學(xué)

缺失、陳舊（三）監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生、清洗消毒隔離等醫(yī)院感染防控措施執(zhí)行不力，落實(shí)不夠事件發(fā)生原因分析發(fā)生多起醫(yī)院感染的共性問題85事件發(fā)生原因分析（四）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控和醫(yī)療安全意識(shí)不全（五）衛(wèi)生行政部門存在不到位，存在漏洞事件發(fā)生原因分析（四）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控和醫(yī)療安86事件發(fā)生處理情況全國(guó)通報(bào)批評(píng)免去院長(zhǎng)或主管副院長(zhǎng)職務(wù)撤銷相關(guān)科室負(fù)責(zé)人職務(wù)巨額經(jīng)濟(jì)賠償事件發(fā)生處理情況全國(guó)通報(bào)批評(píng)87諸多的事件告訴我們醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個(gè)部門都是相關(guān)的醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎(chǔ)工作不容忽視醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢！諸多的事件告訴我們醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個(gè)部門都是相關(guān)的88二、預(yù)防醫(yī)院感染的意義提高治療與手術(shù)的成功率減少病人痛苦提高床位周轉(zhuǎn)率減輕醫(yī)療護(hù)理工作負(fù)擔(dān)減少社會(huì)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量二、預(yù)防醫(yī)院感染的意義提高治療與手術(shù)的成功率89全球醫(yī)院感染狀況部分國(guó)家醫(yī)院感染率美國(guó):5%英國(guó):7.5%日本:5.8%中國(guó):9.7%經(jīng)濟(jì)損失:美國(guó)報(bào)道醫(yī)院感染至少增加醫(yī)療費(fèi)用40億美元;我國(guó)多家醫(yī)院對(duì)醫(yī)院感染的研究:平均每例增加:醫(yī)療經(jīng)費(fèi)2400—3200元住院日約15—18天每年住院人數(shù)約5000萬,醫(yī)院感染率為9.7%,即485萬左右人發(fā)生醫(yī)院感染,費(fèi)用增加約達(dá)150億人民幣。全球醫(yī)院感染狀況部分國(guó)家醫(yī)院感染率90三、控制措施

發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí),臨床科室應(yīng)采取哪些控制措施?三、控制措施發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí),臨床科室應(yīng)采取哪91

最佳答案隔離病人，積極對(duì)癥治療，做好自我保護(hù)，杜絕疫情漫延，按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)處置規(guī)范》要求上報(bào)相關(guān)部門。最佳答案隔離病人，積極對(duì)癥治療，做好自我保護(hù)，杜絕疫情92（一）定義醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。（一）定義醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間93（二）醫(yī)院感染暴發(fā)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程首先確認(rèn)是否為感染，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征并結(jié)合臨床醫(yī)生的診斷來綜合考慮是否為感染。如患者不存在感染，而確實(shí)培養(yǎng)出同一病原體，則應(yīng)查清該病原體是污染還是定植。如患者確實(shí)為感染，應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病時(shí)間、癥狀和體征出現(xiàn)時(shí)間及疾病的潛伏期來判定是否為醫(yī)院感染，如為醫(yī)院感染，則需調(diào)查醫(yī)院感染可能的感染源和感染途徑，并通過其病例出現(xiàn)的規(guī)律來判斷是人傳人(不同病例間隔時(shí)間約為該疾病的潛伏期)還是同一暴露源所引起(短時(shí)間內(nèi)大量病例出現(xiàn))。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程首先確認(rèn)是否為感染，應(yīng)根據(jù)94如確實(shí)存在醫(yī)院感染，應(yīng)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染病例數(shù)是否達(dá)到規(guī)范規(guī)定的暴發(fā)定義。(1)醫(yī)院感染發(fā)病例數(shù)為3例或4例，條件允許情況下可用脈沖場(chǎng)凝膠電泳(PFGE)檢測(cè)其同源性，如3例或以上的病原體具有同源性則可確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)按《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》進(jìn)行上報(bào)。(2)醫(yī)院感染發(fā)病例數(shù)為3例或4例，但未能培養(yǎng)出病原體，則只能定義為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。(3)醫(yī)院感染發(fā)病例數(shù)為5例及以上，即可定義為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例，應(yīng)按《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》進(jìn)行上報(bào)，具體報(bào)告流程見《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。如確實(shí)存在醫(yī)院感染，應(yīng)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染病例數(shù)是否達(dá)到規(guī)范規(guī)定的暴95（三）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

醫(yī)院應(yīng)將感染監(jiān)測(cè)信息報(bào)告質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。確保醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息報(bào)告及時(shí)、有效。醫(yī)院應(yīng)在信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施，提高醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)效率。醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范要求配備數(shù)量適宜的感染專職人員，確保醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作有序開展。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際開展有效的感染監(jiān)測(cè)工作，并定期分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)信息。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程醫(yī)院應(yīng)將感染監(jiān)測(cè)信息報(bào)告96（四）醫(yī)院內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室短期內(nèi)(視疾病潛伏期而定)發(fā)現(xiàn)某部門2名及以上患者分離出藥敏結(jié)果相似的同一種病原體，實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即電話和書面報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。臨床部門短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)臨床癥狀相似并懷疑有共同感染源，或懷疑有共同感染源或感染途徑的2名及以上患者時(shí)，部門負(fù)責(zé)人應(yīng)立即電話和書面報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。消毒供應(yīng)中心或手術(shù)室短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)2例及以上使用消毒或滅菌器械的患者發(fā)生與該器械相關(guān)的感染，部門負(fù)責(zé)人應(yīng)立即電話和書面報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。（四）醫(yī)院內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室短期內(nèi)(視疾病潛伏期而97醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，主管院長(zhǎng)應(yīng)立即向醫(yī)院法定代表人報(bào)告，并應(yīng)當(dāng)于l2h內(nèi)向所在地縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門和所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告?？h級(jí)以上衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于24h內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染98省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)于24h內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。(1)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。(2)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。(3)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形99（五）醫(yī)院感染暴發(fā)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程醫(yī)院感染管理部門接到發(fā)生醫(yī)院感染聚集性事件的報(bào)告時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，分析可能的傳播環(huán)節(jié)，并采取預(yù)防控制措施。（五）醫(yī)院感染暴發(fā)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程醫(yī)院感染管理部門接到發(fā)生醫(yī)100基本步驟

初步定義和確定病例：確切定義感染病例，便于后期行流行病學(xué)調(diào)查。首先應(yīng)明確感染部門、人群和病原體，所有的病例均要確診，與最初制定的感染病例相核對(duì)。制定控制措施：在流行病學(xué)調(diào)查的同期制定和組織落實(shí)有效的控制措施，并通知相關(guān)部門予以落實(shí)。包括為患者做適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離患者甚至?xí)和＝邮招禄颊呋蜿P(guān)閉手術(shù)室；并隨時(shí)調(diào)查監(jiān)測(cè)新發(fā)病例。標(biāo)本收集：對(duì)感染患者、接觸者、可疑感染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等行病原學(xué)檢查，如環(huán)境中檢測(cè)到病原體，必要時(shí)行脈沖場(chǎng)凝膠電泳以檢測(cè)其同源性?；静襟E初步定義和確定病例：確切定義感染病例，便于后期行流101基本步驟流行病學(xué)調(diào)查：對(duì)感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查，包括患者的基礎(chǔ)情況、癥狀、體征、醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素。繪制流行曲線：分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；繪制出以時(shí)間為橫坐標(biāo)(時(shí)間界限視疾病潛伏期而定)、發(fā)病人數(shù)為縱坐標(biāo)的流程圖；繪出醫(yī)院感染暴發(fā)病例在病區(qū)內(nèi)的分布圖。?；静襟E流行病學(xué)調(diào)查：對(duì)感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)102基本步驟完成初步的調(diào)查：找到合適的流行病學(xué)方法，常規(guī)以病例對(duì)照研究為宜。分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，選擇合適的對(duì)照組并同樣調(diào)查其相關(guān)因素，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找可能的危險(xiǎn)因素?？刂拼胧┑膱?zhí)行和效果評(píng)估：采取措施后，應(yīng)監(jiān)測(cè)感染發(fā)生情況，觀察有無新發(fā)病例出現(xiàn)。如果還有新發(fā)病例出現(xiàn)，應(yīng)該檢查所采取的措施是否得到及時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行，或者重新評(píng)估調(diào)查結(jié)果是否正確?；静襟E完成初步的調(diào)查：找到合適的流行病學(xué)方法，常規(guī)以病例對(duì)103基本步驟書寫調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施，報(bào)告內(nèi)容如下。(1)流行或暴發(fā)感染病例的概括及現(xiàn)場(chǎng)工作情況描述；(2)主要假設(shè)；(3)臨床、流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室資料分析的結(jié)論；(4)流行或暴發(fā)的起源與范圍；(5)感染控制和預(yù)防措施及其效果；(6)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?；静襟E書寫調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施，報(bào)告內(nèi)容如下。104謝謝聆聽！謝謝聆聽！1051、Geniusonlymeanshard-workingallone'slife.(Mendeleyer,RussianChemist)

天才只意味著終身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:032、Ourdestinyoffersnotonlythecupofdespair,butthechaliceofopportunity.(RichardNixon,AmericanPresident)命運(yùn)給予我們的不是失望之酒，而是機(jī)會(huì)之杯。二〇二〇年八月五日2020年8月5日星期三3、Patienceisbitter,butitsfruitissweet.(JeanJacquesRousseau,Frenchthink