保險學(xué)雙.6章2013下

第六章人身保險

第一節(jié)人身保險概述第二節(jié)人壽保險第三節(jié)意外傷害保險第四節(jié)健康保險第一節(jié)人身保險概述

一、人身保險的概念

人身保險是以人的生命和身體為保險標的，當被保險人在保險期間發(fā)生死亡、傷殘、疾病、年老或生存至保險期滿時，由保險人給付被保險人或受益人保險金的一類保險。二、人身保險的種類

（一）按保障范圍分類

1.人壽保險

以人的生命為保險標的，保險人對被保險人的死亡或生存承擔保險責(zé)任。

2.意外傷害保險以人的生命和身體為保險標的，保險人對被保險人遭受意外傷害事故造成的死亡或傷殘承擔保險責(zé)任。

3.健康保險以人的身體為保險標的，保險人對被保險人因疾病、生育、意外傷害支出的醫(yī)療費用和收入損失承擔給付保險金或補償責(zé)任。

（二）按保險期限分類

1.長期業(yè)務(wù)人壽保險多為長期業(yè)務(wù)，保險期限一般在五年以上直至人的終身;健康保險也可承保長期業(yè)務(wù)。

2.一年期業(yè)務(wù)以人身意外傷害保險居多；健康保險和定期壽險也可以是一年期業(yè)務(wù)。

3.短期業(yè)務(wù)一般只保一次航（旅）程的旅客或公共場所游客的意外傷害保險。

（三）按投保方式分類

1.個人保險指一張保單只為個人提供保險保障。

2.團體保險（groupinsurance）以一張總保單為某一團體的所有成員或大部分成員提供保險保障。在團體人身保險中，團體為投保人，其成員為被保險人。團體人身保險的特點：①風(fēng)險選擇對象基于團體而非個人，用團體核保替代個人核保。要求投保團體必須是正式的法人組織；被保險人必須是正常

工作的在職人員；對投保人數(shù)及其比例均有最低限制；保險公司追求的是總體上風(fēng)險的平均化，以規(guī)避業(yè)務(wù)逆選擇。②手續(xù)簡化，免于體檢，經(jīng)營成本低于個人保險。③保險方案可根據(jù)投保單位需求具體協(xié)商，具有一定的靈活性。④采用經(jīng)驗費率，保險費率可根據(jù)團體的理賠記錄等因素進行調(diào)整。

（四）按是否分紅分類

1.分紅保險（participatinginsurance）是指保險公司將其實際經(jīng)營成果優(yōu)于定價假設(shè)的盈余，按一定比例向保單持有人進行分配的人壽

保險產(chǎn)品。

2.不分紅保險保單持有人不參與保險公司的利潤分紅。人身保險除分紅保險外均為不分紅保險。三、人身保險與財產(chǎn)保險的主要區(qū)別

1.保險標的財產(chǎn)保險的保險標的是財產(chǎn)和經(jīng)濟利益；人身保險的保險標的是人的生命和身體。與財產(chǎn)保險不同，人身保險的被保險人和保險標的具有一致性。

2.合同性質(zhì)財產(chǎn)保險屬于補償性合同；人身保險屬于定額給付性合同，一般不適用損失補償原則及其派生原則。

3.保險利益保險利益原則適用于財產(chǎn)保險和人身保險，但是二者在保險利益的來源、有無數(shù)量限制、保險利益的時效等方面是有區(qū)別的。

4.保險金額財產(chǎn)保險金額依據(jù)投保時財產(chǎn)的實際價值確定

；人身保險因生命價值難于度量，保險金額原則上根據(jù)需要和可能兩方面因素由保險雙方協(xié)商確定。

相關(guān)鏈接:關(guān)于休布納的生命價值理論美國賓夕法尼亞大學(xué)休布納(S·S，Huebner)教授于1924

年提出了生命價值理論。他認為：一個人的生命價值可以根據(jù)其一定時期凈收入的資本化價值來確定，生命價值金額就是其應(yīng)該投保的人身保險保險金額。某人生命價值=該人年凈收入×期末付確定年金現(xiàn)值例：某人年凈收入150000美元，預(yù)期工作40年，利率為

3%，計算該人的生命價值量。

解：該人的生命價值量=150000×=150000×23.1148=3467220（美元）生命價值理論的實質(zhì)是根據(jù)一個人的賺錢能力確定其生命價值，這一理論對衡量在職人員特別是家庭主要勞動力的生命價值有一定參考意義，但并不能用其衡量所有人的生命價值。

5.保險費率壽險純費率依據(jù)生命表和預(yù)定利率計算；非壽險純費率依據(jù)保額損失率加上一定的穩(wěn)定系數(shù)計算。

6.保險期限壽險按中長期承保；非壽險一般按短期承保。

7.責(zé)任準備金（liabilityreserve）壽險未到期責(zé)任準備金是在理論責(zé)任準備金基礎(chǔ)上，按修正后的實際責(zé)任準備金提留；非壽險按保費收入或利潤的一定比例提留未到期責(zé)任準備金、未決賠款準備金以及總準備金。第二節(jié)人壽保險

一、人壽保險的特征（一）生命風(fēng)險的穩(wěn)定性和變動性壽險以人的生命為保險標的，生命風(fēng)險兼具變動性與穩(wěn)定性特征。從縱向（靜態(tài)）看，死亡風(fēng)險隨著被保險人年齡的增加而逐年增加，年齡越大，死亡率越高；從橫向（動態(tài)）看，在一定時期內(nèi)，同一年齡人的死亡率差異很小，表現(xiàn)出一定的穩(wěn)定性。因此，我們既要依據(jù)生命表制定純費率，又要依據(jù)不同年齡生命風(fēng)險的變動制定差別費率。

由于生命風(fēng)險的穩(wěn)定性，壽險經(jīng)營中的巨災(zāi)風(fēng)險較少，穩(wěn)定性較好，因此再保險運用較少，保險公司主要對大額保單和次標準體保險進行再保險安排。

（二）均衡保費制

均衡保險費均衡純保費風(fēng)險保險費(自然保險費)——用于對被保險人當年死亡給付儲蓄保險費——累積形成責(zé)任準備金，用于對被保險人未來給付均衡附加費——用于保險公司當年各項營業(yè)管理費開支

圖6-1均衡保險費結(jié)構(gòu)示意圖

采用均衡保費制，在自然保險費基礎(chǔ)上加入了利率因素，相應(yīng)減少了投保人的保費負擔；而且儲蓄保險費使壽險保單具有現(xiàn)金價值，被保險人具有領(lǐng)取退保金、改保其他保險和申請貸款等多種權(quán)利。（三）合同的長期性由于生命風(fēng)險的穩(wěn)定性及采用均衡保費制，壽險合同一般在5年以上，屬中長期保險。由于保險人不能隨意解除合同，被保險人可以獲得較為穩(wěn)定的保險保障。而人意險和健康險由于其風(fēng)險不甚規(guī)則，需要及時調(diào)整費率，故不宜按長期合同承保。

長期性特點使壽險經(jīng)營易受外界因素影響：（1）利率因素。保單預(yù)定利率是影響保險價格的因素之一，保險公司要承擔利率風(fēng)險。當市場利率逐步提高時，可能導(dǎo)致退保風(fēng)潮。（2）通貨膨脹因素。持續(xù)的通貨膨脹會導(dǎo)致壽險實際保障水平的下降，從而抑制人們對長期壽險的需求。（3）預(yù)側(cè)因素的偏差。壽險精算根據(jù)以往的統(tǒng)計資料，考慮今后的變動趨勢，以預(yù)定死亡率、預(yù)定利率、預(yù)定費用率為基準計算保費；實際經(jīng)營結(jié)

果與預(yù)定“三率”往往出現(xiàn)偏差，形成死差益/損、利差益/損、費差益/損，直接影響保險經(jīng)營成果。預(yù)測很關(guān)鍵，但也有難度，時間越長，預(yù)測的難度和偏差可能越大。（四）保單的儲蓄性均衡保費制使壽險保單具有保障與儲蓄雙重性質(zhì)，特別是終身壽險、兩全壽險和年金保險，儲蓄性更強，因此大部分壽險保單具有現(xiàn)金價值。所謂現(xiàn)金價值（cashvalue），是某一特定保單項下所擁有的實際價值，它是已繳保費扣除代理人傭金、

保險公司管理費以及已承擔風(fēng)險的純保費后保單儲蓄積存的價值，本質(zhì)上是所積存的溢收性純保費及其利息。（五）精算基礎(chǔ)人壽保險保費的計算依據(jù)三個基本要素：預(yù)定死亡率、預(yù)定利率和預(yù)定費用率；責(zé)任準備金的提存以均衡保險費和自然保險費的差異為基礎(chǔ)，并依實際情況進行修正。而意外傷害保險和健康保險屬于非壽險，其費率計算和責(zé)任準備金計提方法等精算基礎(chǔ)與財產(chǎn)保險類似，卻與人壽保險不同。

二、普通人壽保險普通壽險即傳統(tǒng)壽險，是固定保額、固定保費，一般具有保障與儲蓄雙重性質(zhì)的人壽保險，它分為死亡保險、生存保險和兩全保險三種。（一）死亡保險

1.定期壽險（termlife）即定期死亡保險，是以被保險人在約定期限內(nèi)發(fā)生死亡（內(nèi)外因）作為保險金給付條件的人壽保險。定期壽險有以下特點：（1）保費低廉，保障作用較大；

（2）不具有儲蓄因素，是一種純保障性質(zhì)的壽險業(yè)務(wù)，保單無現(xiàn)金價值或紅利；（3）逆選擇問題突出（職業(yè)、健康方面）；（4）可續(xù)保性,不需提供可保性證明;（5）可轉(zhuǎn)換權(quán)，使保單轉(zhuǎn)換成為終身壽險或其他含現(xiàn)金價值保單而不需提供可保性證明。定期壽險的作用：①適用于低收入而需要保障的人群購買；②用于補充終身壽險或兩全保險保額的不足；③作為改善信用的有效手段。

2.終身壽險（wholelifeinsurance）

即終身死亡保險，是一種不定期的死亡保險，保險人對被保險人負責(zé)到其死亡或生命表終極年齡為止。終身死亡保險有以下特點：（1）提供終身保障，給付的時間不確定；（2）費率高于定期壽險，保單具有現(xiàn)金價值；（3）保單靈活性強，可轉(zhuǎn)換為繳清保險(paid-upinsurance)、定期壽險、年金保險等。根據(jù)保費繳付期長短的不同，終身壽險可分為普通終身壽險（終身繳費）、限期繳費終身壽險和躉繳保費終身壽險。

（二）生存保險

1.定期生存保險以被保險人在保險期滿時仍然生存作為給付保險金條件的保險。如果被保險人在保險期限內(nèi)死亡，則沒有任何給付，也不退還保險費，死者的保險費由生存到約定年限的被保險人享有。其特點為：

（1）以生存率為依據(jù)計算保險費，保費較高，儲蓄性較強。（2）保險的主要目的是為被保險人提供一筆基金以滿足其一定時期之后子女教育、生活、養(yǎng)老等特定需要。

2.年金保險（annuityinsurance）年金是定期的有規(guī)律的收付款項的方法。

年金保險是用年金方法給付保險金的人壽保險，即以被保險人生存為條件，由保險人按合同規(guī)定對被保險人分期給付一定年金的一種人壽保險。年金保險是生存保險的特殊形態(tài)，其特點如下：（1）年金保險是養(yǎng)老的最好方式，是為被保險人的長壽提供終身收入的保障。（2）年金保險依據(jù)年金生命表計算保險費。年金與年金保險有以下多種分類：

●依支付條件分為生命年金與確定年金。

●依支付期限分為定期年金與終身年金。

●依支付開始時期分為即期年金與延期年金。●依支付日期分為期首付年金與期末付年金?！褚乐Ц督痤~分為定額年金與變額年金。●依年金受領(lǐng)者人數(shù)分為個人年金與聯(lián)合年金、聯(lián)合及生存者年金(給付額調(diào)整)、最后生存者年金

(給付額不變)。●依年金支付責(zé)任分為保證年金與非保證年金?！褚览U費方式分為躉繳年金與期繳年金。

以上是關(guān)于年金與年金保險的理論劃分，現(xiàn)實中的年金保險均為復(fù)合型年金。例如，退休年金是一種典型的終身養(yǎng)老年金保險，投保人在職期間按年繳納保險費，退休后每年領(lǐng)取一定年金直至死亡。按以上年金保險的分類，它屬于生命年金、終身年金、延期年金、期首付年金、個人年金、非保證/保證年金、期繳年金組合形成的復(fù)合型年金保險。（三）兩全保險（endowmentinsurance）又稱生死合險，是指被保險人無論在保險期內(nèi)死亡還是滿期生存，保險人都給付保險金的一種人

壽保險。兩全保險的特點如下：

(1)是定期死亡保險與定期生存保險二者的結(jié)合，保障全面，給付責(zé)任確定，具有保障與儲蓄雙重性質(zhì)。

(2)依據(jù)生存率和死亡率計算保費，費率較高。

(3)保單價值分為兩部分：遞減的保障成分與遞增的儲蓄成分，二者組合總是等于保險金額。

(4)具有保障、儲蓄（半強制性）、養(yǎng)老等多重效用。

三、特種人壽保險

特種人壽保險是在普通壽險基礎(chǔ)上，根據(jù)投保人的各種不同需要而設(shè)計搭配的混合壽險品種。特種壽險的品種很多，以下介紹幾種典型產(chǎn)品。（一）家庭收入保險通常由有家庭負擔的年輕夫婦（投保人和被保險人）為其子女（受益人）購買，在被保險人過早死亡的情況下，保險公司向其撫養(yǎng)的子女按月提供年金（一般按保險金額的1%～4%）作為生活費用直至保險期滿（保險期限一般為10、15、20年）；此外，如果被保險人在保險期限內(nèi)死亡，保險公司在

保險期滿時還給付相當于保險金額的保險金（若有附加特約可在被保險人死亡時立即給付死亡保險金）。如果被保險人在保險期滿后死亡，保險公司也可按保險金額給付保險金，甚至給付被保險人臨終時的醫(yī)療費用和喪葬費用，但前提是保單所有人要繼續(xù)繳付保險費。家庭收入保險單是終身壽險和保險金額遞減的定期壽險的混合。終身壽險負責(zé)不論被保險人何時死亡都給付保險金；定期壽險負責(zé)當被保險人在保險期內(nèi)死亡時向其受益人給付年金。

（二）簡易人身保險（industriallifeinsurance）是一種適合工薪階層的人壽保險。保險責(zé)任包括兩全保險附加意外傷害保險。簡身險的特點：（1）保險期限、保險費、保險金額標準化；（2）低保額、低保費、繳費次數(shù)頻繁；（3）免于體檢，但須健康審查；（4）保險費率高于普通壽險。近年來，我國對簡身險進行升級改造，在農(nóng)村試行新簡易人身兩全保險，成為農(nóng)村小額保險的主要險種之一。

（三）信用人壽保險(creditlifeinsurance)

信用人壽保險是建立在信用關(guān)系基礎(chǔ)上的一種保額遞減的定期壽險，適用于短期信貸和分期付款的消費信貸。它可以由債務(wù)人或債權(quán)人投保；債務(wù)人為被保險人，債權(quán)人（銀行、財務(wù)公司等）為受益人。保險金額以貸款本息為限，并且隨著貸款的分期償還而逐漸減少，到保險期滿時為零。當債務(wù)人未償清貸款之前死亡或全部喪失工作能力的情況下，保險公司負責(zé)償還未償還的貸款余額；當債務(wù)人償清全部貸款本金和利息時，保險責(zé)任終止。

四、新型人壽保險

20世紀70年代以來，為應(yīng)對嚴重的通貨膨脹挑戰(zhàn)，歐美壽險公司探尋出路，創(chuàng)新產(chǎn)品，推出了帶有投資性質(zhì)的新型壽險產(chǎn)品。與傳統(tǒng)壽險比較，固定保額變?yōu)樽儎颖ｎ~；保險人單方面承擔利率風(fēng)險變?yōu)橛杀槐ｋU人或保險雙方承擔投資風(fēng)險。新型壽險滿足了市場需要，也使保險人擺脫了經(jīng)營困境。（一）投資連結(jié)保險美國稱為變額壽險(variablelifeinsurance)

，新加坡、中國大陸稱為投資連結(jié)保險(investment

-linkedlifeinsurance),是一種保額隨其單獨資產(chǎn)運用賬戶投資收益的變化而變化的人壽保險。它為各國壽險業(yè)對付通貨膨脹而進行的險種革新奠定了基本模式。我國近年來開辦的投資連結(jié)保險是指包含保險保障功能并至少在一個投資賬戶擁有一定資產(chǎn)價值的人身保險產(chǎn)品。投連險的投資賬戶必須是資產(chǎn)單獨管理的資金賬戶。投資賬戶劃分為等額單位，單位價值由單位數(shù)量及投資賬戶中資產(chǎn)的市場價值決定。投保人可

以選擇不同資產(chǎn)組合的投資賬戶，保單現(xiàn)金價值與單獨投資賬戶（“基金”）資產(chǎn)相匹配。投連險的保險費一部分用于保障，另一部分用于投資，還要扣除初始費用、買入賣出差價、保單管理費、資產(chǎn)管理費、手續(xù)費等。保險責(zé)任與傳統(tǒng)產(chǎn)品類似，一般包含死亡、生存、殘疾等基本責(zé)任，還可附加失能保險金、重大疾病等保險責(zé)任。死亡保險金設(shè)計方法有兩種：方法A是給付保險金額和投資賬戶價值兩者較大者；方法B是給付保險金額和投資賬戶價值之和。

投資連結(jié)保險險的特點：①保證最低死亡給付金額(風(fēng)險保額——死亡保險金與投資賬戶價值之差，我國規(guī)定不低于保單賬戶價值的5%)；②給付金額不確定，取決于投資賬戶的投資收益;③所有投資風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給客戶，沒有最低收益承諾。（二）萬能壽險(universallifeinsurance)

是一種繳費靈活、保額可調(diào)整、透明度高、非約束性的壽險產(chǎn)品。萬能保險的特點：①投保人在繳納一定的首期保費后，可以按自己的意愿選擇不定期、不定額的

繳納保費，有時甚至可以停繳保費。②所繳保費一部分用于保障，一部分用于投資，相應(yīng)的風(fēng)險保額和保單現(xiàn)金價值分別計算，二者隨繳納保費、費用扣除（與投連險不同的是無買入賣出差價和資產(chǎn)管理兩項費用）、死亡率、投資收益的變化而變化，死亡給付額也由風(fēng)險保額和現(xiàn)金價值兩部分組成。保障額度和投資額度的設(shè)置主動權(quán)在客戶，二者可根據(jù)客戶在不同時期的需求變化進行調(diào)整。③保險公司提供最低保證利率，對被保險人提供投資回報的（月）結(jié)算利率不得低于最低保證利率，保險人

實際承擔了部分投資風(fēng)險。④可為每位客戶設(shè)置個人賬戶，保單所有人可以查詢保費如何在各種保單要素之間進行分配，保險公司每年為客戶提供一份財務(wù)報告書。（三）變額年金(variableannuity)

變額年金是一種年金給付額隨分立賬戶資金投資收益變化而變化的年金保險。變額年金采用延期年金形式，其運行過程分為積累期間和給付期間。變額年金的投資賬戶中包含較大比例的權(quán)益類

資產(chǎn)以獲得較高的收益，也會配置一定比例的固定收益類資產(chǎn)和流動性資產(chǎn)來保證投保者的基本收益。普通年金保險兼具保障與儲蓄性質(zhì)；分紅養(yǎng)老年金產(chǎn)品的給付額度為固定金額加分紅，對未來的通貨膨脹并沒有調(diào)整；變額年金保險兼具保障與投資性質(zhì)，在一定程度上可以降低通貨膨脹帶給投保者的壓力。由于變額年金兼顧養(yǎng)老、投資和抗通脹的特點，并能保證投保人的最低收益，因此，變額年金成為國際養(yǎng)老保險市場的主流產(chǎn)品。在美國，個人壽險年金產(chǎn)品的80%屬于變額年金產(chǎn)品，不僅

滿足了客戶的投資需求，還使客戶獲得稅收優(yōu)惠。在我國，變額年金的試點將會豐富我國個人養(yǎng)老保險產(chǎn)品市場，為居民購買個人養(yǎng)老保險產(chǎn)品提供更多選擇。（四）分紅保險分紅保險是傳統(tǒng)壽險加分紅的準投資型產(chǎn)品，是世界各國壽險公司規(guī)避利率風(fēng)險，保證穩(wěn)健經(jīng)營的有效手段。分紅保險與非分紅保險產(chǎn)品必須分設(shè)賬戶，獨立核算。

1.分紅保險的主要特點

(1)保單持有人享受經(jīng)營成果。分紅保險在取得合同規(guī)定的保險保障外，在我國，保監(jiān)會規(guī)定保險公司每年至少要將可分配盈余的70%以紅利形式分配給客戶。當年盈余與當年可分配盈余的差額為紅利準備金，用于平滑紅利。

(2)客戶承擔一定的投資風(fēng)險。分紅保險給客戶的投資利益包括預(yù)定利率和紅利兩部分，紅利是不確定的，取決于保險公司分紅保險經(jīng)營成果。保險公司和客戶在一定程度上共同承擔了投資風(fēng)險。

(3)定價的精算假設(shè)比較保守。由于壽險公司要將大部分盈余以紅利形式分配給客戶，保守的精算假設(shè)既可使保險公司在一定程度上規(guī)避經(jīng)營風(fēng)險，又不會損害客戶利益。

(4)保險給付、退保金中含有紅利。分紅保險的被保險人身故后或滿期給付時或退保時領(lǐng)取的保險金或退保金均含有累積紅利和利息。

2.分紅保險的紅利來源分紅保險的紅利是由多因素決定的，最主要的因素是死差益、利差益和費差益。

死差益——是由于實際死亡率低于預(yù)定死亡率而產(chǎn)生的利益。利差益——是保險公司實際投資收益率高于預(yù)定利率而產(chǎn)生的利益。費差益——是保險公司實際營業(yè)費用率低于預(yù)定費用率所產(chǎn)生的利益。五、人壽保險合同常用條款

（一）不可抗辯條款（incontestableprovision）又稱不可爭條款，其基本內(nèi)容是人身保險合同

生效滿一定時期（我國為兩年）之后，就成為無可爭議的合同，除非投保人停止繳納續(xù)期保險費，保險人將不得以投保人在投保時違反最大誠信原則為由主張保險合同無效或拒絕給付保險金。不可抗辯條款也適用于合同復(fù)效時。不可抗辯條款是維護投保方利益、限制保險人濫用權(quán)力的一項措施。（二）年齡或性別誤告條款（misstatementofageorsex）年齡及性別是人壽保險中確定保險費的基本依

據(jù),一旦誤告將造成投保人多付或少付保險費。條款基本內(nèi)容：在被保險人的真實年齡符合合同約定的年齡限制的前提下，如果投保人在投保時錯誤地申報了被保險人的年齡或性別，保險合同并不因此而無效，但保險事故發(fā)生時，保險人可以按照投保人實際繳納的保險費和被保險人的真實年齡調(diào)整保險金數(shù)額或退還保險費。調(diào)整方法如下：

(1)投保人少付保費的處理。保險人有權(quán)更正并要求投保人補交保險費，或者調(diào)整給付金額。實際給付保險金＝保險金額×實繳保費/應(yīng)繳保費

(2)投保人多付保費的處理。按照我國《保險法》規(guī)定，保險人應(yīng)將多收的保險費退還投保人，而不能調(diào)整保險金額。

（三）寬限期條款（graceperiod）條款基本內(nèi)容：在分期繳費的人壽保險中，如果投保人未按時繳納第二期及以后各期的保險費時，在寬限期（我國為60天）內(nèi)保險合同仍然有效，如果發(fā)生保險事故，保險人仍予負責(zé)，但要從保險金中扣除當期所欠的保險費。

（四）復(fù)效條款（reinstatementclause）

對于分期繳費的壽險合同，如果投保人超過寬限期仍未繳費，將使保險合同中止并失效。合同中止后的一定時期內(nèi)（我國為兩年），投保人可以向保險人申請復(fù)效，經(jīng)保險人審查同意后，由投保人補繳失效期間的保費和利息，保險合同即恢復(fù)效力。復(fù)效必須滿足以下四個條件：

(1)自保單失效之日起兩年內(nèi)提出復(fù)效申請；

(2)被保險人須符合可保條件或提供可保性證明以防范逆選擇；(3)投保人未曾辦理退保手續(xù)和領(lǐng)取退保金；

(4)投保人須補繳保單失效期間的保費和利息。（五）自殺條款（suicideprovision）自殺是故意用某種手段終結(jié)自己生命的各種行為。構(gòu)成法律意義上的自殺必須具備主觀故意與客觀行為兩個條件,如失足落水并非自殺。條款基本內(nèi)容：在包含死亡責(zé)任的壽險合同中，保險合同生效后的一定時期內(nèi)（我國為兩年）被保險人因自殺死亡屬于除外責(zé)任，保險人不給付保險金，但對投保人已支付的保險費，保險人退還

其保單現(xiàn)金價值。保險合同生效滿一定期限之后被保險人因自殺死亡，保險人承擔保險責(zé)任，按照約定的保險金額給付保險金。（六）不喪失價值任選條款（nonforfeiturevaluesandoptions）人壽保險合同生效滿一定時期后，保單中會形成現(xiàn)金價值，這筆資金歸被保險人所有，而不能被保險公司“沒收”。不喪失價值任選條款一般可以提供以下三種方式供投保人選擇：

(1)中途退保，領(lǐng)取退保金(surrendervalue);(2)將原保險單改為繳清保險單；

(3)將原保險單改為展期保險(extendedinsurance)單。（七）保單貸款條款(policyloanprovision)

壽險合同生效滿一定期限（一年或兩年）后，投保人可以保單為質(zhì)押向保險人申請貸款，貸款金額應(yīng)低于保單現(xiàn)金價值或退保金(預(yù)留利息空間),投保人應(yīng)按期歸還貸款并支付利息。如果在歸還貸款之前發(fā)生了保險事故或退保，保險人要從保險金或退保金中扣除貸款本息。當貸款本息達到現(xiàn)金價

值或退保金數(shù)額時，保險合同即行終止。

（八）自動墊繳保費條款(automaticpremiumloanprovision)

保險合同生效滿一定期限（通常是兩年）后，如果投保人超過寬限期仍未繳納保險費，保險人則自動以保單現(xiàn)金價值墊繳保險費。在墊繳保險費期間如果了發(fā)生保險事故，保險人從應(yīng)給付的保險金中扣除墊繳的保費和利息。當墊繳的保費及利息超過保單現(xiàn)金價值時，保險合同終止。

第三節(jié)意外傷害保險

一、意外傷害保險的有關(guān)概念

（一）意外事故三要素（1）外來原因造成的。即被保險人身體外部原因作用引起的。特例：食物中毒死亡，外因?qū)俳?。?）意外發(fā)生的。指非所預(yù)見、非所意圖、非本意的事故。特例：見義勇為所致傷殘或死亡，應(yīng)屬意外發(fā)生。（3）突發(fā)性的。即事故的原因與傷害后果之間具有直接的瞬間的關(guān)系。

（二）人身傷害三要素由于意外事故造成被保險人身體受到侵害的客觀事實——人身傷害。人身傷害應(yīng)具備三要素：（1）致害物。包括：①器械傷害，如機動車輛、勞動工具、兇器等；②自然傷害，如氣溫、暴風(fēng)雨、洪水、冰雹、雷電等；③化學(xué)傷害，如酸、堿、有毒氣體等；④生物傷害，如野獸、花粉等。（2）侵害對象——被保險人的身體。僅限于生理上的傷害，不包括精神上、權(quán)利上的侵害。（3）侵害事實。指致害物以一定的方式破壞性

的接觸或作用于被保險人身體的客觀事實。侵害方式有碰撞、墜落、跌倒、坍塌、淹溺、灼燙、火災(zāi)、爆炸、輻射、中毒、觸電、掩埋、傾覆等。二、意外傷害保險的種類

1.普通意外傷害保險意外傷害發(fā)生原因、地點廣泛，無特別限制，保險期限多為一年。如學(xué)生平安保險。

2.特種意外傷害保險意外傷害有特定時間、地點、原因限制。如航空人身意外傷害保險、旅游場所人身意外傷害保險

等。這種保險期限一般很短。意外傷害保險的運用形式靈活，可以是單獨險種，也可以與其他險種組合，或作為某種人身險的附加險。意外傷害保險一般可附加承保醫(yī)療費用。三、意外傷害保險合同內(nèi)容（一）保險責(zé)任

1.承保風(fēng)險與除外風(fēng)險（1）除外風(fēng)險。主要有自殺、犯罪活動、尋釁毆斗、酗酒、吸毒等。（2）承保風(fēng)險。因原因廣泛，無法一一列舉，

應(yīng)按意外傷害的要素條件具體確定保險責(zé)任范圍。（3）特約承保風(fēng)險。對被保險人從事登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、摔跤等劇烈的體育活動，須經(jīng)特約并加費方可承保。

2.賠付范圍被保險人死亡、殘廢、意外傷害醫(yī)療費用。（二）保險期限與責(zé)任期限意外傷害保險要求意外傷害事故發(fā)生在保險期限內(nèi)，被保險人死亡、殘廢的發(fā)生不超過規(guī)定的責(zé)任期限，保險人承擔給付保險金責(zé)任。

責(zé)任期限是意外傷害保險和健康保險特有的概念，指從被保險人遭受意外傷害之日起的一定期限（90～180天）內(nèi)發(fā)生的死亡或殘廢，保險人承擔責(zé)任。責(zé)任期限可能在保險期限以內(nèi)，也可能超越保險期限。意外傷害保險中引入責(zé)任期限的概念主要基于意外傷害保險的保險責(zé)任的特殊性。保險合同期限責(zé)任期限出險保險期限與責(zé)任期限示意圖圖6-2：

（三）賠付方式死亡保險金：定額給付。殘廢保險金＝保險金額×殘廢程度百分率如果在一次意外傷害事故中被保險人多處致殘，或在整個保險期限內(nèi)發(fā)生多次意外傷害事故，保險金的給付累計達到保險金額時，保險合同即行終止。

第四節(jié)健康保險

一、健康保險的概念

（一）關(guān)于健康保險責(zé)任范圍的中美比較

中國

保險責(zé)任

美國意外傷害保險

死亡

醫(yī)療保險

（外因）

傷殘

醫(yī)療及護理費用健康保險

殘疾收入損失

殘疾收入保險（內(nèi)因）

健康保險(內(nèi)外因)長期護理保險

我國由于壽險不發(fā)達，意外傷害險和健康險均可包含死亡、傷殘和醫(yī)療費用責(zé)任，區(qū)別在于外因和內(nèi)因；對于傷殘是一次性給付的。美國由于壽險很普及，健康險無須承保死亡責(zé)任，而是承保意外傷害或疾?。▋?nèi)外因）導(dǎo)致的醫(yī)療及護理費用和收入損失；對于殘疾收入損失定期給付保險金。（二）疾病的定義構(gòu)成健康保險的疾病必須具備兩個條件：（1）疾病是由于身體內(nèi)在的生理變化所致，而非外來原因造成的；

（2）疾病是偶發(fā)的，而非先天性原因或生理缺陷，也非正常出現(xiàn)的生理機能減退。（三）失能的定義失能指由于意外傷害或疾病不能從事特定工作而導(dǎo)致的收入損失。不同保險公司對于失能有兩種定義：①“原有職業(yè)”定義。指被保險人因意外傷害或疾病，不能正常從事其原有職業(yè)而導(dǎo)致的全部或部分失能。②“任何報酬性職業(yè)”定義。指被保險人因意外傷害或疾病，不能從事與他的教育、訓(xùn)練及經(jīng)驗相關(guān)的任何職業(yè)而導(dǎo)致的全部或部分失能。

二、健康保險的特征

（一）精算技術(shù)健康保險產(chǎn)品的定價主要考慮疾病率、傷殘率和疾病（傷殘）持續(xù)時間，費率的計算以保險金額損失率為基礎(chǔ)。有四種基本的費率計算原則：

1.統(tǒng)一費率原則費率不以年齡的變化而變化，或在較大的年齡檔次間所有被保險人適用統(tǒng)一費率。這種方法一般在賠付率與年齡關(guān)系不大的條件下采用。2.階梯費率原則被保險人在不同的年齡段內(nèi)繳納不同的保險費，費率隨年齡段呈階梯形式。

3.逐年變動費率原則費率隨損失率的變化逐年調(diào)整，這種方法一般適用于醫(yī)療費用保險。

4.均衡保險費原則與一般壽險的均衡保險費原理相同，每年收取等額保險費，要求逐年建立準備金以應(yīng)付未來責(zé)任。

對于短期健康保險往往采用非壽險方式計提責(zé)任準備金；對于長期健康保險，其損失發(fā)生的概率與年齡有關(guān)，采用壽險方式計提責(zé)任準備金。（二）健康保險的給付醫(yī)療費用型健康保險適用補償原則，是補償性的給付；定額給付型健康保險不適用補償原則，保險金的給付與實際損失無關(guān)。（三）經(jīng)營風(fēng)險的特殊性健康保險經(jīng)營的是傷病發(fā)生的風(fēng)險，其影響因素比人壽保險復(fù)雜，逆選擇和道德風(fēng)險更加突出。

此外，健康保險的風(fēng)險還來源于醫(yī)療服務(wù)提供者，保險公司很難控制。（四）成本分攤由于健康保險經(jīng)營風(fēng)險大、醫(yī)療費用不易控制和難以預(yù)測的特性，保險人對醫(yī)療保險給付責(zé)任通常設(shè)有免賠額、比例給付和最高賠償限額等成本分攤條款，以控制經(jīng)營風(fēng)險。三、健康保險的種類（一）醫(yī)療保險（medicalinsurance）又稱醫(yī)療費用保險，是指以保險合同約定的醫(yī)

療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。在我國，醫(yī)療保險也可以承保被保險人因疾病和意外傷害死亡后支出的喪葬費用和遺屬津貼，以及因分娩而意外死亡責(zé)任。醫(yī)療費用包括門診、住院、檢查、藥品、手術(shù)、護理等費用。根據(jù)醫(yī)療費用保障范圍的大小，醫(yī)療保險的主要類型有普通醫(yī)療保險、住院保險、手術(shù)保險、綜合醫(yī)療保險等。

（二）疾病保險（sicknessinsurance）承保被保險人在保險有效期間罹患合同約定的疾病時，保險人按照保險金額定額給付保險金而不論被保險人實際支出的醫(yī)療費用以及是否死亡。常見的疾病保險有重大疾病保險和特種疾病保險。根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會2007年制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，該險種可保25種常見重大疾病，其中，惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、終末期腎病6種重大疾病成為必保疾病。（三）失能收入損失保險（disabilityeinsurance）是指以保險合同約定的疾病或意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或中斷分期定額給付保險金的保險。喪失工作能力不僅使人們的收入中斷，還可能增加其支出。該保險可以為被保險人在喪失工作能力期間分期給付保險金以提供經(jīng)濟保障，但不承擔被保險人在喪失工作能力期間的醫(yī)療費用。

（四）長期護理保險（long-termcareinsurance）是指以保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理費用支出提供保障的保險。護理保險是針對那些身體衰弱，生活不能自理或不能完全自理，需要他人輔助全部或部分日常生活的被保險人，為其在醫(yī)院或家中接受的長期醫(yī)療護理或者照顧性護理服務(wù)提供經(jīng)濟保障。典型的長期護理保單以被保險人不能完成下列五項活動之兩

項即可：①吃飯；②穿衣；③洗澡；④入廁；⑤移動。此外，目前所有長期護理保險已將老年癡呆和阿基米德病及其他精神疾病患者包括在內(nèi)。護理保險保障范圍分為醫(yī)護人員護理、中級護理、照顧式護理、家庭護理四個等級。這種保險可以采取定額給付方式，即按照日保險金給付額與護理期間計算，同時規(guī)定給付限額；也可采用護理費用報銷（補償）方式或直接提供護理服務(wù)方式。長期護理保險對于轉(zhuǎn)移老年護理風(fēng)險，提高老年人的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會負擔及促進社會

和諧穩(wěn)定具有積極意義。美國的長期護理保險具有兩個顯著特征：一是具有多種形式的保險責(zé)任，包括專業(yè)家庭護理、日常家庭護理和中級家庭護理，可充分滿足被保險人的各種護理需要；二是該保險可以享受與一般健康保險同樣的稅收優(yōu)惠待遇，因此成為美國廣大家庭最受歡迎的險種。四、健康保險的常用條款

健康保險的承保條件比壽險更為嚴格。由于疾病是健康保險的主要風(fēng)險，而疾病發(fā)生頻率較高，加之健康保險容易發(fā)生逆選擇和道德風(fēng)險，因此，

為保持經(jīng)營穩(wěn)定，保險人既要嚴格核保和體檢以確定承保條件；又要通過各種專業(yè)性合同條款以控制經(jīng)營風(fēng)險。健康保險合同也有類似壽險的不可抗辯提款、寬限期條款、復(fù)效條款等，此外，還有以下特殊條款。（一）續(xù)保條款（renewalprovision）由于風(fēng)險的波動性，健康保險續(xù)保是有條件的，續(xù)保條款包含兩方面內(nèi)容：一是保險人有權(quán)拒絕續(xù)?；蛘呓獬】当ｋU合同；二是保險人有提高健康保險費率的權(quán)利。

（二）觀察期條款（probationprovision）為防止已經(jīng)患有疾病的被保險人帶病投保，健康險保單中通常規(guī)定有觀察期(約90～180天)。被保險人在觀察期內(nèi)因疾病支出的醫(yī)療費用或收入損失，保險人不負保險責(zé)任；觀察期結(jié)束后，保單才正式生效。因為在觀察期內(nèi)所患疾病推定為投保以前患有的，觀察期結(jié)束后所患疾病推定為投保以后患有的。觀察期條款旨在減少被保險人的逆選擇和道德風(fēng)險。

（三）成本分攤條款（適用于醫(yī)療保險）

1.免賠額條款（deductibleclause）規(guī)定一定的免賠額（率），保險人只負責(zé)超過免賠額以上部分的醫(yī)療費用。采用免賠額，一方面是較低的醫(yī)療費用被保險人可以承受，同時也節(jié)省了保險人的經(jīng)營成本；另一方面，促使被被保險人加強對醫(yī)療費用的自我控制，避免不必要的浪費。

2.比例給付條款(percentageparticipation)

又稱共保條款。對于超過免賠額的醫(yī)療費用，保險人并不是全部賠償，而是由保險人與被保險人

按一定比例（固定比例或累進比例）共同分擔。

3.賠償限額條款(limitofrecovery)

規(guī)定一定時期內(nèi)（一般為一年）醫(yī)療保險金的最高賠付限額，以控制總支出水平。

胡適先生論人壽保險：保險只是今日做明日的準備，生時做死時的準備，父母做兒女的準備，兒女小時做兒女大時的準備，如此而已。今天預(yù)備明天，這是真穩(wěn)健，生時預(yù)備死時，這是真豁達，父母預(yù)備兒女，這是真慈愛，能做到這三步的人，才能算作是現(xiàn)代人。

第六章英文鏈接

TextA

Categorizationofinsurance—IntheU.K.

LifeAssurance

DefinitionLifeassuranceisacontractbywhichtheinsurer,inco-nsiderationofacertainpremium,eitherinagrosssum,orbyannualpayments,undertakestopaytothepersonforwhosebenefittheinsuranceismade,acertainsumofmo-neyorannuityonthedeathofthepersonwhoselifeisins-ured.

ValidandLegalLifeAssurancePoliciesApersoncanonlyeffectinsuranceonthelifeofthepersoninwhichs/hehasinsurableinterest.Thisistheruletobefollowedbyboththeinsurerandtheinsured.Accordingtothisruleorprincipleofinsurableinterest,thefollowinglifeinsurancepoliciesarelegallyvalid:1.Acreditormayinsurethelifeofhisdebtortotheextentofhisdebt;2.Atrusteemayinsurethelifeofthepersonforwhomheholdsthepropertyintrustinrespectoftheinterestofwhichheisatrustee;3.Awifemayinsureherhusband;

4.Ahusbandmayinsurehiswife,and5.Amanmayinsurehimself.AssignmentofLifeAssurancePolicies

●ConceptofAssignmentAssignmentmeansatransferorsettingoverofprop-ertyorsomerightorinteresttherein,fromonepersontoanother.Initsordinaryapplication,thewordislimitedtothetransferofchoosesinaction;forexample,theassign-mentofacontract(includingacontractofinsurance).

●RequirementsofValidAssignmentTworequirementsmustbesatisfiedfortheassignmenttobelegallyeffective:First,theassignmentmustbein

writing,eitherbyendorsementonthepolicyorbyasepa-rateinstrument;Second,theassigneemustgivewrittennoticetotheinsurerortheinsurancecompany.Why?Be-causethedateonwhichnoticeisreceivedbytheinsurerregula-testhepriorityofallclaimsunderthesecondorfurtherassignmentasbetweentheinsurerandtheassign-ees.Theinsurancecompanymustspecifyonthepolicytheplaceofbusinessatwhichsuchnoticemaybegiven.TextBCategorizationofInsurance—intheU.S.

LifeInsurance

PurposeofLifeInsurance

Lifeisassumedtounfoldinapredictablesequence.Youworkforanumberofyearswhilesavingforretirement;thenyouretired,liveoffthefruitsofyourearlierlabor,anddieataripeoldage.Theproblemisthatyoucoulddietooyoungandnothavetimetoprovideforyourlovedones,oryoucouldlivetoolongandrunoutofretirementassets.Ei-theroptionisveryunappealingtomostpeople.

Thepurposeoflifeinsuranceistorelievesomeoftheconcernassociatedwitheithereventuality.Althoughinsu-rancecannotmakeyoucomfortablewiththeideaofapre-maturedeath,itcanatleastallowyouthepeaceofmindthatcomeswithknowingthatyouhaveprovidedforyourheirs.Lifeinsurancecompaniesalsowanttohelppeoplesavefortheirretirement.Inthisway,theinsurancecom-panyprovidesforthecustomer’swholelife.BasicProductsofLifeInsuranceThebasicproductsoflifeinsuranceprovidedbyAme-ricanlifeinsurancecompaniesareasfellows:

LifeInsuranceProperLifeinsurancepaysoffifyoudie,protectingthosewhodependonyourcontinuedearnings.Thepersonwhorecei-vestheinsurancepaymentafteryoudieiscalledthebene-ficiary.

●Thebroadcategoriesoflifeinsuranceproducts—TermLifeThesimplestformoflifeinsuranceisthetermlifeins-urancepolicy,whichpaysoutiftheinsureddieswhilethepolicyisinforce.Thisformofpolicycontainsnosavingselements.Oncethepolicyperiodexpires,therearenores-idualbenefits.

Astheinsuredages,theprobabilityofdeathincreases,sothecostofthepolicyrises.Forexample,in2000,thepremiumforthefirstyearofa40-year-oldmalenonsmokeris$134.Thisrisesto$147whensuchinsuredis41yearsold,$153whentheinsuredis42,andsoon.Sometermpoliciesfixthepremiumsforasetnumberofyears,usuallyfiveorten.Termlifepolicieshavebeenhistoricallyhardtosellbecauseoncetheyexpire,thepolicyholderhasnothingtoshowforthepremiumpaid.Thisproblemhoweverissolv-edwithwholelifepolicies.—WholeLifeAwholelifeinsurancepolicypaysadeathbenefitifthepolicyholderdies.Wholelifepoliciesusuallyrequirethein-suredtopayalevelpremiumforthedurationofthepolicy.Ifthepolicyholderlivesuntilthepolicymatures,itcanbesurrenderedforitscashvalue.Thiscashvaluecanbeusedtopurchaseannuity.Inthisway,thewholelifepolicyisadvertisedascoveringtheinsuredthedurationofhisorherlife.—UniversalLifeInthelate1970s,wholelifeinsurancepoliciesfellintodisfavorbecausetheratesofreturnearnedonthepolicy

premiumswerewellbelowratesavailableonotherin-struments.Forexample,saythataninvestorboughtaterm(life)policyinsteadofawholelifeinsurancepolicyandinv-estedthedifferenceinthepremiums.Ifshedidthiseachyearforthetermofthewholelife(insurance)policy,shewouldbeabletopayforthetermlifeinsuranceandstillha-veamuchgreateramountinherinvestmentaccountthanifshehadinitiallypurchasedthewholelifepolicy.Investm-entadvisersandinsuranceagentsbegansteeringcustom-ersawayfromwholelifepolicies.Thesalespitchbecame“buytermandinvestthedifference”.Becausetheagentswerealsosellingotherinstrumentstheydidnotsufferfromthischangeininsuranceplans.Tocombattheflowoffun-dsoutoftheircompanies,insurancefirmsintroducedtheuniversallife(insurance)policy.Universallifepoliciescombinethebenefitsofthetermpolicywiththoseofthewholelifepolicy.Themajorbenefitoftheuniversallifeinsurancelifepolicyisthatthecashva-lueaccumulatesatamuchhigherrate.Theuniversallifepoliciesstructuredtohavetwoparts,oneforthetermlifeinsuranceandoneforsavings.Oneimportantadvantagethatuniversallifepolicieshaveovermanyalternativeinvestmentplansisthattheinterestearn-edonthesavingsportionoftheaccountistax-exemptuntilwithdrawn.Tokeepthisfavorabletaxtreatment,thecashvalueofthepolicycannotexceedthedeathbenefit.Universallifepolicieswereintroducedintheearly19-80swheninterestrateswereatrecordhighlevels.Theyimmediatelybecameverypopularandby1984accountedfor32%ofthevolumeoflifeinsurancesold.Later,asinter-estratesfell,theirpopularityebbed.—AnnuitiesIfwethinkoftermlifeinsuranceasinsuringagainstdeath,theannuitycanbeviewedasinsuringagainstlife.Aswenotedearlier,oneriskpeoplehaveisoutlivingtheirretirementfunds.Iftheylivelongerthantheyprojectedwhentheyinitiallyretired,theycouldspendalloftheirmo-neyandendupinpoverty.Onewaytoavoidthiseisbypurchasingannuities.Onceanannuityhasbeenpur-chasedforafixedamount,itmakespaymentsaslongasthebeneficiarylives.—HealthInsurance●DefinitionAnotherverycommontypeoflifeinsuranceproductintheU.S.ishealthinsurancewhichinsuresagainstlossthr-oughillnessinjuryoftheinsured,esp.itreferstoinsuranceprovidingcompensationformedicalexpensesandoftenefordisability.HealthinsuranceisveryexpensiveinthedevelopedcountriesincludingtheU.S.●OrganizationsOfferingHealthInsuranceSeveralkindsoforganizationsareinvolvedinofferinghealthinsurance:(a)LifeInsuranceCompaniesMostlifeinsurancecompaniesalsooffersuchinsur-anceoftenthroughcompany-sponsoredprogramsinwhi-chthecompanypaysallorpartoftheemployee’spolicypremium.(b)BlueCrossandBlueShieldOrganizationsLifeinsurancecompaniescompetewiththosetwoki-ndsoforganizationswhicharenon-profitfirmsthataresponsoredbyhospitalsinsellinghealthinsurancepolic-ies.BluecrossusuallycovershospitalcareandBlueShi-eld,doctors'services.Onenationalagencycoordinates

andmonitorsthe’73BlueCross/BlueShieldorganizations.(c)TherelativeGovernmentAgencyTheU.S