結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診療指南課件

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診療指南------第六屆上海國際大腸癌高峰論壇--《2010版中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移早期診斷和綜合治療指南》解讀。農(nóng)墾總醫(yī)院普外科吳海林

2010年08月17日結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診療指南------第六屆上海國際大腸癌高峰論1

同時性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移；而結(jié)直腸癌根治術(shù)6個月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義同時性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或原發(fā)灶2結(jié)直腸癌占惡性腫瘤死亡率10%，在美國居惡性腫瘤死因第2位，我國為第5位。50%的結(jié)直腸癌患者可以發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。同時性肝轉(zhuǎn)移15-25%

異時性肝轉(zhuǎn)移20%30%的結(jié)直腸癌患者轉(zhuǎn)移局限在肝臟。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移流行病學結(jié)直腸癌占惡性腫瘤死亡率10%，在美國居惡性腫瘤死因第2位，3患者放棄治療則預(yù)后極差。中位生存期6-12月全身化療，但轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者中位生存期12-24月

外科治療是唯一可以獲得長期生存并具有潛在治愈性可能的方法

5年生存率37-58%

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后患者放棄治療則預(yù)后極差。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后4

對已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清AFP、CEA和CA19-9檢查、病理分期評估外，應(yīng)常規(guī)進行肝臟B超、增強CT等影像學檢查了解有無肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，對于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)加行肝臟MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時酌情應(yīng)用。肝轉(zhuǎn)移灶的針刺活檢由于針道種植轉(zhuǎn)移的潛在危害，以及針刺活檢的假陰性等缺陷，僅限于病情需要時應(yīng)用。結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)對已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清AFP、CEA和5手術(shù)切除：仍是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最佳方法。適合手術(shù)切除的標準：

1、結(jié)直腸癌原發(fā)灶可以或已經(jīng)根治性切除。

2、根據(jù)肝臟解剖學和病灶范圍，轉(zhuǎn)移灶可完全切除（R0），且要求保留正常肝臟功能，殘肝容積30%-50%或更多。

3、患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療手術(shù)切除：仍是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最佳方法。可切除結(jié)直腸癌6對于結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的治療，可采用原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶I(lǐng)期同步切除，或II期分階段切除。兩者各有優(yōu)缺點：I期同步切除風險較大；II期切除則可能在原發(fā)灶切除后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶進展。對于結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移，以手術(shù)為首選，通常可先行新輔助化療。可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療對于結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的治療，可采用原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶I(lǐng)期7對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后復(fù)發(fā)病灶，可在患者全身狀況和肝臟條件允許時進行二次、三次甚至多次肝轉(zhuǎn)移灶切除，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并不高于首次肝轉(zhuǎn)移灶切除，且術(shù)后生存率相同。可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后復(fù)發(fā)病灶，可在患者全身狀況和肝臟條件8可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療新輔助和輔助治療：

1、對于結(jié)直腸癌確診時合并的肝轉(zhuǎn)移（同時性肝轉(zhuǎn)移），在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔時，可以考慮新輔助治療?；煱‵OLFOX、FOLFIRI，或卡培他濱+奧沙利鉑（CapeOX）。也可聯(lián)合分子靶向治療，包括貝伐珠單抗和西妥昔單抗。但療效存在爭議。也可考慮聯(lián)合肝動脈灌注化療。新輔助化療原則不超過6個周期。2-3個月內(nèi)完成并行手術(shù)治療。

可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療新輔助和輔助治療：9

2、a.對于結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶切除后未化療或發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移前12個月已完成化療的患者，可行2-3個月的新輔助治療。

b.對于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移前12個月內(nèi)接受過化療的患者，新輔助化療作用有限，可考慮直接切除肝轉(zhuǎn)移灶，繼而行術(shù)后輔助治療，也可考慮術(shù)前聯(lián)合肝動脈灌注化療。

可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療2、a.對于結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶切除后未103、肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者，特別是未接受過術(shù)前化療及輔助化療的患者，均應(yīng)接受術(shù)后輔助化療，建議時間為6個月，也可考慮同時行TACE和分子靶向治療。對于已完成術(shù)前化療的患者，術(shù)后輔助化療時間可適當縮短?？汕谐Y(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療3、肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者，特別是未接受過術(shù)前化療及輔助化11綜合治療原則：包括全身和介入化療、分子靶向治療及針對肝臟病灶的局部治療（如射頻消融、無水酒精注射、放療等）。若全身化療、TACE或RFA無效，則考慮放療，但不推薦常規(guī)應(yīng)用。其他方法療效不優(yōu)于上述各項治療，僅作為綜合治療一部分，單獨使用可能失去治療意義。部分初診時無法切除的肝轉(zhuǎn)移灶，可經(jīng)系統(tǒng)綜合治療轉(zhuǎn)為適合手術(shù)切除，術(shù)后5年生存率與初始肝轉(zhuǎn)移灶切除相似。綜合治療也可明顯延長無法手術(shù)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的中位生存期、改善其生活質(zhì)量。不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療綜合治療原則：不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療12結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移:

對于確診時合并無法切除的肝轉(zhuǎn)移患者：

a.若原發(fā)灶存在出血、梗阻或穿孔，應(yīng)先切除原發(fā)灶，繼而行全身化療（或加用TACE），可聯(lián)合分子靶向治療。每治療2-3個周期，行肝臟CT或MRI評估。如肝轉(zhuǎn)移灶可切除，則切除，不可切則繼續(xù)綜合治療。

不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移:不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療13結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移:

對于確診時合并無法切除的肝轉(zhuǎn)移患者：

b.若原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔，可先切除原發(fā)灶，繼而進一步治療或先行全身化療（或加用TACE），治療時間為2-3個月，并可聯(lián)合分子靶向治療。如果轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化成可切除，即進行手術(shù)治療（I期同步切除或分階段切除）；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不可切除，則視具體情況切除原發(fā)灶，術(shù)后繼續(xù)對肝轉(zhuǎn)移灶進行綜合治療。

不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移:不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療14結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移:

對于確診時合并無法切除的肝轉(zhuǎn)移患者：

c.對肝轉(zhuǎn)移灶有潛在切除可能性的患者，建議適當增加化療強度，可考慮5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+伊立替康+奧沙利鉑（FOLFOXIRI）方案，并可聯(lián)合分子靶向治療。不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移:不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療15結(jié)直腸癌切除后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移:

對于結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生無法切除的肝轉(zhuǎn)移患者可予以全身化療，目前結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的一線化療方案FOLFOX和FOLFIRI，兩者可互為二線。在肝轉(zhuǎn)移發(fā)生前12個月內(nèi)接受過FOLFOX輔助化療的患者，應(yīng)采用FOLFIRI方案治療。并可加用分子靶向治療，或聯(lián)合TACE。

不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療結(jié)直腸癌切除后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移:不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療16

對于既往接受過5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣或卡培他濱單藥化療者、既往未化療者、FOLFOX輔助化療距今超過12個月者，可采用FOLFOX、FOLFIRI或既往有效的化療方案，并可加用分子靶向治療，或聯(lián)合TACE。每治療2-3個周期后，進行肝臟CT或MRI評估。a.對肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化為可切除的患者，應(yīng)立即予以手術(shù)治療，術(shù)后續(xù)以輔助化療。b.如肝轉(zhuǎn)移灶仍不可切除，則繼續(xù)進行綜合治療。不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療對于既往接受過5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣17謝謝大家！農(nóng)墾總醫(yī)院普外科吳海林

2010年08月17日Thanks謝謝大家！農(nóng)墾總醫(yī)院普外科吳海林Thanks18結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診療指南------第六屆上海國際大腸癌高峰論壇--《2010版中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移早期診斷和綜合治療指南》解讀。農(nóng)墾總醫(yī)院普外科吳海林

2010年08月17日結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診療指南------第六屆上海國際大腸癌高峰論19

同時性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移；而結(jié)直腸癌根治術(shù)6個月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義同時性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或原發(fā)灶20結(jié)直腸癌占惡性腫瘤死亡率10%，在美國居惡性腫瘤死因第2位，我國為第5位。50%的結(jié)直腸癌患者可以發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。同時性肝轉(zhuǎn)移15-25%

異時性肝轉(zhuǎn)移20%30%的結(jié)直腸癌患者轉(zhuǎn)移局限在肝臟。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移流行病學結(jié)直腸癌占惡性腫瘤死亡率10%，在美國居惡性腫瘤死因第2位，21患者放棄治療則預(yù)后極差。中位生存期6-12月全身化療，但轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者中位生存期12-24月

外科治療是唯一可以獲得長期生存并具有潛在治愈性可能的方法

5年生存率37-58%

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后患者放棄治療則預(yù)后極差。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后22

對已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清AFP、CEA和CA19-9檢查、病理分期評估外，應(yīng)常規(guī)進行肝臟B超、增強CT等影像學檢查了解有無肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，對于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)加行肝臟MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時酌情應(yīng)用。肝轉(zhuǎn)移灶的針刺活檢由于針道種植轉(zhuǎn)移的潛在危害，以及針刺活檢的假陰性等缺陷，僅限于病情需要時應(yīng)用。結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)對已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清AFP、CEA和23手術(shù)切除：仍是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最佳方法。適合手術(shù)切除的標準：

1、結(jié)直腸癌原發(fā)灶可以或已經(jīng)根治性切除。

2、根據(jù)肝臟解剖學和病灶范圍，轉(zhuǎn)移灶可完全切除（R0），且要求保留正常肝臟功能，殘肝容積30%-50%或更多。

3、患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療手術(shù)切除：仍是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最佳方法。可切除結(jié)直腸癌24對于結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的治療，可采用原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶I(lǐng)期同步切除，或II期分階段切除。兩者各有優(yōu)缺點：I期同步切除風險較大；II期切除則可能在原發(fā)灶切除后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶進展。對于結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移，以手術(shù)為首選，通?？上刃行螺o助化療?？汕谐Y(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療對于結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的治療，可采用原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶I(lǐng)期25對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后復(fù)發(fā)病灶，可在患者全身狀況和肝臟條件允許時進行二次、三次甚至多次肝轉(zhuǎn)移灶切除，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并不高于首次肝轉(zhuǎn)移灶切除，且術(shù)后生存率相同?？汕谐Y(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后復(fù)發(fā)病灶，可在患者全身狀況和肝臟條件26可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療新輔助和輔助治療：

1、對于結(jié)直腸癌確診時合并的肝轉(zhuǎn)移（同時性肝轉(zhuǎn)移），在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔時，可以考慮新輔助治療?；煱‵OLFOX、FOLFIRI，或卡培他濱+奧沙利鉑（CapeOX）。也可聯(lián)合分子靶向治療，包括貝伐珠單抗和西妥昔單抗。但療效存在爭議。也可考慮聯(lián)合肝動脈灌注化療。新輔助化療原則不超過6個周期。2-3個月內(nèi)完成并行手術(shù)治療。

可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療新輔助和輔助治療：27

2、a.對于結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶切除后未化療或發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移前12個月已完成化療的患者，可行2-3個月的新輔助治療。

b.對于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移前12個月內(nèi)接受過化療的患者，新輔助化療作用有限，可考慮直接切除肝轉(zhuǎn)移灶，繼而行術(shù)后輔助治療，也可考慮術(shù)前聯(lián)合肝動脈灌注化療。

可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療2、a.對于結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶切除后未283、肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者，特別是未接受過術(shù)前化療及輔助化療的患者，均應(yīng)接受術(shù)后輔助化療，建議時間為6個月，也可考慮同時行TACE和分子靶向治療。對于已完成術(shù)前化療的患者，術(shù)后輔助化療時間可適當縮短?？汕谐Y(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療3、肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者，特別是未接受過術(shù)前化療及輔助化29綜合治療原則：包括全身和介入化療、分子靶向治療及針對肝臟病灶的局部治療（如射頻消融、無水酒精注射、放療等）。若全身化療、TACE或RFA無效，則考慮放療，但不推薦常規(guī)應(yīng)用。其他方法療效不優(yōu)于上述各項治療，僅作為綜合治療一部分，單獨使用可能失去治療意義。部分初診時無法切除的肝轉(zhuǎn)移灶，可經(jīng)系統(tǒng)綜合治療轉(zhuǎn)為適合手術(shù)切除，術(shù)后5年生存率與初始肝轉(zhuǎn)移灶切除相似。綜合治療也可明顯延長無法手術(shù)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的中位生存期、改善其生活質(zhì)量。不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療綜合治療原則：不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療30結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移:

對于確診時合并無法切除的肝轉(zhuǎn)移患者：

a.若原發(fā)灶存在出血、梗阻或穿孔，應(yīng)先切除原發(fā)灶，繼而行全身化療（或加用TACE），可聯(lián)合分子靶向治療。每治療2-3個周期，行肝臟CT或MRI評估。如肝轉(zhuǎn)移灶可切除，則切除，不可切則繼續(xù)綜合治療。

不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移:不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療31結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移:

對于確診時合并無法切除的肝轉(zhuǎn)移患者：

b.若原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔，可先切除原發(fā)灶，繼而進一步治療或先行全身化療（或加用TACE），治療時間為2-3個月，并可聯(lián)合分子靶向治療。如果轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化成可切除，即進行手術(shù)治療（I期同步切除或分階段切除）；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不可切除，則視具體情況切除原發(fā)灶，術(shù)后繼續(xù)對肝轉(zhuǎn)移灶進行綜合治療。

不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移:不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療32結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移:

對于確診時合并無法切除的肝轉(zhuǎn)移患者：

c