卒中合并肺炎的診斷與治療培訓課程

卒中合并肺炎的診斷與治療

腦卒中是神經系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，全世界每年平均腦卒中發(fā)病率約200/10萬，大約導致550萬人死亡。卒中患者一般由于臥床時間久、住院時間長、年齡偏大等原因，容易并發(fā)醫(yī)院感染，而在所有醫(yī)院感染中肺部感染最常見且最嚴重[1]。卒中后肺炎的發(fā)生率為7%~33%[1,2]，正確處理卒中相關性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP），可更有效地降低腦卒中并發(fā)癥的死亡率。1.EmsleyHC,HopkinsSJ.Acuteischaemicstrokeandinfection:recentandemergingconcepts.LancetNeurol,2008,7:341-353.2.KatzanIL,CabulRD,HusakSH,etal.Theeffectofpneumoniaonmortalityamongpatientshospitalizedforacutestroke.Neurology,2003,60:620-625.卒中相關性肺炎卒中相關性肺炎(Strokeassociatedpneumonia,SAP)定義：

原無肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機體的功能障礙有極為密切的關系。卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.中華內科雜志.2010;49(12):1075-1078SAP僅僅是對卒中后肺炎的一個稱謂，并非一個新的疾病種類；重點是強調此類肺炎的發(fā)生、發(fā)展、轉歸和卒中后機體的功能障礙有密切關系；在肺炎的預防和治療中需要特別關注患者的神經系統(tǒng)功能缺失，針對性制定臨床策略；卒中比非卒中人群肺炎的發(fā)病率高、治療難度大、病死率也較高。中華內科雜志，2011，50（3）：191-192卒中相關性肺炎卒中患者發(fā)生呼吸道感染情況更為常見研究者感染類型比例納入患者人數(shù)Syrjanenandco-workers80%呼吸道感染19(35%)54Amerisoandco-workers大多數(shù)為呼吸道感染17(34%)50Grauandco-workers大多數(shù)為呼吸道感染31(16%)/38(19%)197Mackoandco-workers感染或炎癥反應(常見為上呼吸道感染)13(35%)37Bovaandco-workers大多數(shù)為呼吸道或泌尿感染41(23%)/44(24%)182Grauandco-workers細菌/病毒感染感染37(22%)/8(5%)166Nagarajaandco-workers細菌/病毒感染感染20(33%)/26(43%)60Paganini-Hillandco-workers感染或炎癥反應43(18%)233EmsleyHC,etal.LancetNeurol.2008Apr;7(4):341-53.卒中后呼吸道感染是急性卒中最常見的感染并發(fā)癥，約占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的發(fā)生率為7-22%。我國資料顯示：

SAP在卒中后感染中所占比例近六成胡桂芬等.中華醫(yī)院感染學雜志2007;17:803-8042004年7月-2006年6月656例急性腦血管意外患者，213例次醫(yī)院感染類型分析,SAP在卒中后感染中占59.15%感染率(%)急診科中，卒中相關性肺炎發(fā)生率高2008年至2010年，一項回顧性，觀察研究，對納入的366例存在急診科治療的卒中相關性肺炎患者的主要治療結果發(fā)生率(%)P=0.07調整統(tǒng)計(排除組織型纖溶酶原激活劑患者，葡萄糖等)后，急性卒中患者在急診中發(fā)生肺炎率是未轉入急診肺炎發(fā)生率的2.5倍(OR：2.54,；95%CI：1.02-，P=0.045)JonesEM,etal.Stroke.2011Nov;42(11):3226-30.患者比例(%)KwanJ,etal.ActaNeurolScand2007:115:331–338卒中后感染患者出院比例遠低于未感染患者卒中相關性肺炎患者死亡率高p<0.001N=14293KatzanIL,etal.Neurology.2003Feb25;60(4):620-5.1991年至1997年，美國一項對納入14293例卒中相關性肺炎住院患者的死亡率情況分析研究。卒中相關性肺炎的死亡率是未合并肺炎的患者的5倍(26.9%vs.4.4%,P＜0.001)卒中相關肺炎的社會負擔30d病死率（%）n=14293平均住院費用（＄）△=$14836卒中后肺炎的發(fā)生率為7%～22%是卒中死亡和預后不良的重要危險因素之一，并導致醫(yī)療費用急劇增加4.4%vs26.9%,p<0.001$6,206vs$21,043Neurology，2003，60(4):620-5.Neurology，2007，68(22):1938-43.SAP的危險因素素吞咽障礙是是SAP最常見的危危險因素之之一，也是致死死的重要危危險因素，，其發(fā)生生率為37%~78%[3,4]；長時間臥臥床導致患患者呼吸道道分泌物不不能及時排排出，可引引起氣管分分泌物向低低位積聚，，易導致致肺部感染染[5]；侵入性檢查查和治療例例如氣管插插管、氣管管切開、機機械通氣、、吸痰等是是急性卒中中患者發(fā)生生感染的高高危因素[6]。此外，年年齡是SAP的獨立預測測因素，SAP患者年齡越越大，越越易發(fā)生肺肺炎；基礎礎性疾病例例如糖尿病病是SAP的獨立危險險因素；SAP與卒中類型型和部位有有關，出血血性卒中患患者并發(fā)肺肺炎的機會會高于缺血血性卒中患患者；急性性卒中后喂喂養(yǎng)不當會會導致營養(yǎng)養(yǎng)不良，導導致細胞和和體液免疫疫功能受損損也是SAP的危險因素素之一。3.DirnaglU,KlehmetJ,BraunJS,etal.Stroke-inducedimmunodepression:experimentalevidenceandclinicalrelevance.Stroke,2007,38:770-773.4.MartinoR,FoleyN,BhogalS,etal.Dysphagiaafterstroke:incidence,diagnosis,andpulmonarycomplications.Stroke,2005,36:2756-2763.5.王威,陳路燕,劉建平.腦卒中后肺肺部感染的的危險因素素與預后.中華醫(yī)院感感染學雜志志,2007,17:805-806.6.WalterU,KnoblichR,SteinhagenV,eta1.Predictorsofpneumoniainacutestrokepatientsadmittedtoaneurologicalintensivecareunit.JNeurol,2007,254:1323-1329.卒中相關性性肺炎的發(fā)發(fā)病機制卒中后機體體的免疫功功能障礙卒中后吞咽咽障礙神經源性肺肺水腫卒中后機體體的免疫功功能障礙根據神經．．內分泌一一免疫網絡絡理論，在在正常條件件下，中樞樞神經系統(tǒng)統(tǒng)參與免疫疫系統(tǒng)的調調控。卒中后，調調控能力減減弱或者紊紊亂，繼而而出現(xiàn)與免免疫功能下下降有關的的感染性疾疾病。Prass等利用小鼠鼠局灶性腦腦缺血模型型發(fā)現(xiàn)，腦腦缺血局部部促炎細胞胞因子增加加，通過激激活交感腎腎上腺髓質質系統(tǒng)，導導致快速而而持久的細細胞免疫功功能抑制，，表現(xiàn)為單單核細胞活活性下降、、淋巴細胞胞減少，從從而使IFNγ產生減少，，引起自發(fā)發(fā)性全身性性細菌感染染或者肺炎炎。卒中后吞咽咽障礙誤吸卒中患者吞吞咽障礙的的發(fā)生率為為37％～78％，導致致誤吸。誤吸物為口口咽部的分分泌物、鼻鼻腔慢性炎炎性分泌物物、口腔內內殘留的食食物、胃腸腸道內容物物和反流的的消化液；；其中含有有大量病原原微生物，，病原體負負荷達到一一定程度就就會引發(fā)肺肺炎。隱性吸入這部分患者者雖然沒有有劇烈的咳咳嗽表現(xiàn)，，依然存在在誤吸，需需要臨床醫(yī)醫(yī)生高度重重視。大部分患者者吞咽障礙礙可以自然然恢復，但但是在有些些患者會長長期存在，，誤吸也就就時常發(fā)生生“。薈萃分析顯顯示：吞咽困難顯著增加卒卒中后肺炎炎發(fā)生率MartinoR,etal.Stroke.2005;36:2756-2763無吞咽困難難有吞咽困難難神經源性肺肺水腫重癥卒中患患者，特別別是出血性性卒中患者者發(fā)病幾分分鐘到幾小小時內就能能會出現(xiàn)神神經源性肺肺水腫。中樞神經系系統(tǒng)損傷引引起交感神神經興奮，，體循環(huán)血血管系統(tǒng)收收縮，使心心輸出阻力力上升，同同時心室舒舒張間期縮縮短，導致致心室順應應性下降，，心功能衰衰竭，使肺肺循環(huán)壓上上升，形成成壓力性肺肺水腫；交交感神經持持續(xù)強烈興興奮，或其其他因素持持續(xù)作用，，使氣血屏屏障完整性性損傷，引引起通透性性肺水腫。。神經源性肺肺水腫不但但引起頑固固性低氧血血癥，甚至至呼吸衰竭竭，同時造造成肺局部部免疫水平平、氣道清清理能力降降低，從而而引發(fā)感染染。SAP的診斷1.預測SAP的免疫功能能標記物免疫變化出出現(xiàn)在肺可可檢測出細細菌之前，，因此，免免疫功能標標記物可能能是合適的的診斷工具具，可以用用于早期預預測卒中后后肺炎的發(fā)發(fā)生。有研研究確定第第1天單核細胞胞人類白細細胞抗原HLA—DR表達是卒中中后肺炎的的強烈預測測因素[7]；其他可以以預測卒中中后感染的的免疫功能能標記物也也可以預測測SAP的發(fā)生，例例如單核核細胞腫瘤瘤壞死因子子（TNF-αα）分泌減少少、血漿白白細胞介素素-6（IL-6）升高等[8]。7.HarmsH,PrassK,MeiselC,eta1.Preventiveantibacterialtherapyinacuteischemicstroke:arandomizedcontrolledtrial.PLoSOne,2008,3:2158.8.HaeuslerKG,SchmidtWU,F?hringF,eta1.Cellularimmunodepressionprecedinginfectiouscomplicationsafteracuteischemicstrokeinhumans.CerebrovascDis,2008,25:50-58.卒中發(fā)生后后胸部影像像學檢測發(fā)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)現(xiàn)或進展性性肺部侵潤潤性病變，，同時合并并以下2個以上臨床床感染癥狀狀：發(fā)熱≥38℃新出現(xiàn)的咳咳嗽、咳痰痰或原有呼呼吸道疾病病癥狀加重重，伴或不不伴胸痛肺實變體征征，和(或)濕啰音外周血白細細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴伴核左移中華內科雜雜志.2010;49(12):1-3.SAP的診斷SAP病原學診斷斷中華內科雜雜志.2010;49(12):1-3.臨床通常應應用氣管內內吸引、肺肺泡灌洗、、保護性毛毛刷采集下下呼吸道標標本，并進進行細菌定定量培養(yǎng)；；3種標本分別別采用106、104、103CFU/ml為閾值，超超過閾值濃濃度生長的的細菌判斷斷為病原菌菌，低于閾閾值濃度的的為定植或或污染菌；；推薦盡可能能積極采用用病原學診診斷方法，，以提高卒卒中相關性性肺炎診斷斷的準確性性。卒中相關性性肺炎病原原學特點意識障礙、、吞咽功能能異常存在持續(xù)誤誤吸的可能能口咽部的分分泌物鼻腔慢性炎炎性分泌物物口腔內殘留留的食物、、胃腸道內內容物和反反流消化液液病原體革蘭陽性菌菌革蘭陰性菌菌厭氧菌多種細菌混混合感染卒中相關性性肺炎診治治中國專家家共識組.中華內科雜雜志.2010;49(12):1-3卒中相關性性肺炎常見見致病菌需氧菌(n=43)厭氧菌(n=11)肺炎鏈球菌5鏈球菌屬某種6金黃色葡萄球菌8流感嗜血桿菌2大腸桿菌112肺炎克雷伯菌82沙雷菌屬某種71奇異變形桿菌61陰溝腸桿菌1銅綠假單胞菌2普雷沃菌屬某種6梭狀桿菌屬某種3擬桿菌屬某種1消化鏈球菌屬某種1卒中相關性性肺炎常見見致病菌El-SolhAA,etal.AmJRespirCritCareMed.2003;167:1650––4醫(yī)療機構收收容所老年年重癥吸入入性肺炎病病原菌調查查95例嚴重誤吸吸性肺炎的的住院老年年患者多為為合并厭氧氧菌混合感感染，最常常見病原體體為革蘭氏氏陰性腸桿桿菌(49%),其次是厭氧氧菌(16%)和葡萄球菌菌(12%)。El-SolhAA,etal.AmJRespirCritCareMed.2003;167:1650––4病原菌比例例(%)卒中相關性性肺炎臨床床特點表現(xiàn)形式多多樣：常以以吸入性肺肺炎或墜積積性肺炎方方式起病早期社社區(qū)獲得性性肺炎（CAP）醫(yī)院獲得性性肺炎(HAP)呼吸機相關關性肺炎(VAP)后遺癥期醫(yī)醫(yī)療療護理相關關性肺炎(HCAP)病原菌多樣樣G-桿菌為主的的混合感染染多見，厭厭氧菌亦常常見常見的G-菌感染致病病菌肺炎克雷伯伯桿菌、銅銅綠假單胞胞菌、大腸腸桿菌等臨床表現(xiàn)不典典型高齡和隱性誤誤吸者，常為為隱蔽的無反反應性肺炎或或墜積性肺炎炎病情易反復病情變化快，，易并發(fā)肺水水腫、急性呼呼吸窘迫綜合合征和呼吸衰衰竭中華內科雜志志，2011，50（3）：191-192SAP抗菌治療初始經驗性抗抗菌藥物治療療給藥方式及療療程初始治療推薦薦靜脈制劑，，臨床癥狀改改善且胃腸功功能正常改為為口服療程最短5d，平均7～10d療效的判定和和經驗性抗菌菌藥物方案的的調整抗菌藥物治療療后48～72h應進行評價治療有效的表表現(xiàn)①①體溫下降降

②癥癥狀改善③③臨臨床狀態(tài)穩(wěn)定定

④白白細胞逐漸漸降低或恢復復正常⑤⑤X線胸片病灶吸吸收較遲中華內科雜志志，2010,49（12）：1-4SAP抗菌治療初始經驗性抗抗生素治療：：抗生素選擇擇應考慮到藥藥物的抗菌譜譜、抗菌活性性、藥物動力力學以及當?shù)氐亓餍胁W特特點等；給藥方式及療療程：推薦初初始治療應選選用靜脈制劑劑，一旦臨床床癥狀改善且且胃腸道功能能正常即改為為口服制劑，，療程最短5d，平均7-10d；療效的判定和和經驗性抗生生素治療方案案的調整：一一般通過白細細胞計數(shù)、體體溫等指標判判斷肺炎臨床床緩解，綜合合分析指導臨臨床用藥。中華內科雜志志.2010;49(12):1-3.2010年卒中相關性性肺炎診治專專家共識可能的病原體推薦的抗生素抗生素推薦應用劑量單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌廣譜青霉素/β內酰胺酶抑制劑頭孢曲松+甲硝唑哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6-8h肺炎鏈球菌或或氨芐西林-舒巴坦1.5g/6-8h流感嗜血桿菌莫西沙星左氧氟沙星+甲硝唑阿莫西林-克拉維酸1.2g/8h替卡西林-克拉維酸3.2g/8h抗生素敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌或左氧氟沙星+克林霉素哌拉西林-舒巴坦2.5g/6-8h頭孢曲松2-4g/d肺炎克雷伯桿菌或頭孢哌酮-舒巴坦2-3g/12h頭孢吡肟1-2g/8-12h多耐藥病原體綠膿桿菌肺炎克雷伯桿菌(ESBL+)廣譜青霉素/β內酰胺酶抑制劑或抗假單胞菌頭孢類或抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌頭孢類+氨基糖苷類慶大霉素7mg.Kg-1d-1妥布霉素7mg.Kg-1d-1阿米卡星20mg.Kg-1d-1頭孢他啶2g/8h亞胺培南0.5g/6-8h美羅培南1g/8h不動桿菌舒巴坦制劑左氧氟沙星400-500mg/dMRSA萬古霉素或替考拉寧或利奈唑胺莫西沙星400mg/d厭氧菌甲硝唑萬古霉素15mg/kg/12h利奈唑胺600mg/12h普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴重或者有膿毒癥者抗假單胞菌碳青霉烯類替考拉寧負荷量400mg/d維持量200mg/d甲硝唑0.5g/8-12h中華內科雜志志.卒中相關性肺肺炎診治中國國專家共識.2010;49(12):1-3.卒中相關性肺肺炎的抗菌藥藥物治療吸入性肺炎±肺膿腫哌拉西林－他唑巴坦，頭頭孢曲松+甲硝唑，莫西沙星，克林霉素初始經驗性抗抗菌藥物治療療SAP綜合治療積極治療原發(fā)發(fā)病化痰及痰液引引流：定時翻翻身、拍背、、變換體位和和吸痰，促進進分泌物排出出營養(yǎng)支持：給給予易消化、、營養(yǎng)豐富的的食物或營養(yǎng)養(yǎng)液低氧血癥：給給予持續(xù)低流流量吸氧，必必要時給予機機械通氣對癥治療：體體溫>38℃給予退熱(藥物或物理降降溫)、補充液體、、止咳、平喘喘中華內科雜志志.2010;49(12):1-3.卒中相關性肺肺炎的預防預防措施加強基礎護理理無菌操作、消消毒隔離防止止交叉感染積極治療原發(fā)發(fā)病卒中相關性肺肺炎的預防翻身拍背、口口腔分泌物或或者痰液引流流醫(yī)務人員接觸觸患者前后規(guī)規(guī)范化洗手，，戴手套和口口罩，穿隔離離衣、戴護目目鏡入住隔離房間間盡早腸內營養(yǎng)養(yǎng)盡量避免選擇擇經鼻氣管插插管，縮短機機械通氣時間間，聲門下吸吸引，盡早拔拔管減少使用H2受體阻滯劑或或質子泵抑制制劑中華內科雜志志，2010,49（12）：1-4聲門下吸引卒中相關性肺肺炎的預防把把握五大重點點喂養(yǎng)管理X線檢查時判斷斷喂養(yǎng)管位置置的金標準幽門后置管喂喂養(yǎng)抬高床頭30°～45°定期檢測胃內內容物殘留量量吞咽功能管理理吞咽功能的早早期評估、篩篩查和康復訓訓練選擇性消化道道凈化治療降低病死率，，有爭議不推薦預防性性使用抗菌藥藥物呼吸道分泌物物的引流，痰痰培養(yǎng)和藥敏敏中華內科雜志志，2010,49（12）：1-4腦卒中后感染染中卒中相關關性肺炎(SAP)占較大比例，，且SAP以吸入性肺炎炎為主；吞咽困難、誤誤吸等是導致致吸入性肺炎炎的主要危險險因素；吸入性肺炎常常為混合性感感染(厭氧菌、G+球菌、G-桿菌等)，因此吸入性性感染性肺炎炎的始經驗抗抗菌治療應覆覆蓋上述病原原菌；治療腦卒中相相關性肺炎抗抗生素選擇應應考慮到藥物物的抗菌譜、、抗菌活性、、藥物動力學學以及當?shù)亓髁餍胁W特點點等；重癥患者依靠靠胸部X線的改善來判判斷臨床有無無好轉是不太太可靠的，因因為影像學的的改善往往滯滯后于臨床病病情的變化。。臨床應根據據體溫、白細細胞計數(shù)等指指標綜合分析析，判斷臨床床癥狀有無好好轉。小結9、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Wednesday,December21,202210、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。09:15:2409:15:2409:1512/21/20229:15:24AM11、以我我獨沈沈久，，愧君君相見見頻。。。12月月-2209:15:2409:15Dec-2221-Dec-2212、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。09:15:2409:15:2409:15Wednesday,December21,202213、乍見見翻疑疑夢，，相悲悲各問問年。。。12月月-2212月月-2209:15:2409:15:24December21,202214、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國見見青山。。。21十十二月20229:15:24上午午09:15:2412月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。十二月229:15上午午12月-2209:15December21,202216、行動動出成成果，，工作作出財財富。。。2022/12/219:15:2509:15:2521December202217、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時時，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點的的射線線向前前。。。9:15:25上上午9:15上上午午09:15:2512月月-229、沒有失敗敗，只有暫暫時停止成成功！。12月-2212月-22Wednesday,December21,202210、很多事情情努力了未未必有結果果，但是不不努力卻什什么改變也也沒有。。。09:15:2509:15:2509:1512/21/20229:15:25AM11、成成功功就就是是日日復復一一日日那那一一點點點點小小小小努努力力的的積積累累。。。。12月月-2209:15:2509:15Dec-2221-Dec-2212、世間間成事事，不不求其其絕對對圓滿滿，留留一份份不足足，可可得無無限完完美。。。09:15:2509:15:2509:15Wednesday,December21,202213、不不知知香香積積寺寺，，數(shù)數(shù)里里入入云云峰峰。。。。12月月-2212月月-2209:15:2509:15:25December21,202214、意意志志堅堅強強的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥塊塊一一樣樣任任意意揉揉捏捏。。21十十二二月月20229:15:25上上午午09:15:2512月月-2215、楚楚塞