老年人餐后低血壓和體位低血壓課件

老年人餐后低血壓和體位性低血壓

中國人民解放軍總醫(yī)院李小鷹老年人餐后低血壓和中國人民解放軍總醫(yī)院1老年人餐后低血壓定義及患病率；臨床表現(xiàn)；對(duì)預(yù)后的影響；相關(guān)危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制；診斷步驟；治療原則。老年人餐后低血壓定義及患病率；2老年人餐后低血壓的定義餐后低血壓(postprandialhypotension,PPH)

:進(jìn)食所引起的低血壓，餐后2h內(nèi)，SBP下降≥20mgHg,或原SBP≥100mmHg下降至<90mmHg,伴有低血壓癥狀，包括暈厥、衰弱，甚至冠脈事件和卒中。老年人餐后低血壓的定義餐后低血壓(postprandial3國外普通社區(qū)人群中,PPH患病率為2.6%,需家庭護(hù)理的老年人,患病率達(dá)24%-36%，住院老年患者中,患病率為36%-70%。國內(nèi)蹇在金等調(diào)查住院老年人PPH患病率為74.7%，高于國外的報(bào)道，可能與我國以碳水化合物為主食有關(guān)。老年人餐后低血壓的患病率國外老年人餐后低血壓的患病率4PPH可見于健康老年人，更常見于:高血壓、糖尿病、帕金森病、心血管病、自主神經(jīng)功能損害、癱瘓與多系統(tǒng)萎縮、血液透析者。PPH可見于健康老年人，5老年人餐后低血壓的臨床表現(xiàn)餐后血壓下降和重要臟器供血不足：頭暈、暈厥、跌倒、心絞痛、無力、惡心、視力模糊、一過性腦缺血等心腦缺血癥狀；進(jìn)餐后血壓最低點(diǎn)出現(xiàn)在餐后30-60min;多于餐后2h內(nèi)逐漸恢復(fù)基礎(chǔ)血壓值.；收縮壓下降可達(dá)80mmHg，舒張壓可達(dá)45mmHg。老年人餐后低血壓的臨床表現(xiàn)餐后血壓下降和重要臟器供血不足：頭6老年人餐后低血壓的臨床表現(xiàn)

PPH主要發(fā)生于早餐，中餐和晚餐亦可發(fā)生。

國內(nèi)研究顯示：發(fā)生于早餐者73.0%，中餐為21.6%，晚餐僅5.4%。老年人餐后低血壓的臨床表現(xiàn)PPH主要發(fā)生于早餐，中餐和7餐后低血壓對(duì)預(yù)后的影響

PPH是冠心病事件和全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。社區(qū)老人研究：PPH者死亡率為145‰人年，無PPH者為98.5‰人年。

需家庭護(hù)理的80歲老人研究：餐后收縮壓的下降和跌倒、暈厥、新發(fā)冠脈事件、新發(fā)腦卒中及總死亡顯著相關(guān)。餐后低血壓對(duì)預(yù)后的影響PPH是冠心病事件和全因死亡8餐后低血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素

1.藥物:多種藥物合用（>3種）是主要的危險(xiǎn)因素，PPH的程度與心血管與神經(jīng)科藥物的數(shù)量正相關(guān)，利尿劑特別容易引起PPH，其次為其他降壓藥物。2.飲食：高碳水化合物餐、早餐、熱餐易引起PPH。熱餐（50℃）比冷餐（5℃）可引起更明顯的餐后血壓降低，早餐和中餐引起PPH伴有更多嚴(yán)重癥狀。久坐進(jìn)餐時(shí)易引起PPH。餐后低血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素1.藥物:多種藥物合9餐后低血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素3.并存疾?。禾悄虿　⒆灾魃窠?jīng)功能不全、帕金森病、高血壓、終末期腎病行血透者，F(xiàn)ragileX突變者更易發(fā)生PPH。

如老年單純收縮期高血壓500多例患者研究中,約2/3患者發(fā)生餐后血壓下降,約1/4患者餐后血壓下降超過16mmHg。餐后低血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素10老年人餐后低血壓的發(fā)病機(jī)制餐后內(nèi)臟血流增加；壓力感受器敏感性減低；交感神經(jīng)代償功能不全；血管活性肽分泌異常。老年人餐后低血壓的發(fā)病機(jī)制餐后內(nèi)臟血流增加；11老年人餐后低血壓的診斷步驟任何老人餐后發(fā)生頭暈、暈厥、乏力、跌倒或心絞痛等心腦缺血癥狀時(shí)均應(yīng)懷疑PPH的存在，特別是帕金森、糖尿病、高血壓或腎衰者。

診斷步驟如下：有無餐后低血壓？病因與誘因是什么？與進(jìn)餐相關(guān)危險(xiǎn)因素有哪些？老年人餐后低血壓的診斷步驟有無餐后低血壓？病因與誘因是什么？12老年人餐后低血壓的診斷步驟1.有無PPH？診斷標(biāo)準(zhǔn)：

符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者①餐后2h內(nèi)收縮壓比餐前下降20mmHg以上；②餐前收縮壓不低于100mmHg，餐后<90mmHg；③餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀者。老年人餐后低血壓的診斷步驟13隨測(cè)血壓：通過袖帶血壓計(jì)測(cè)定餐前血壓和餐后2h內(nèi)血壓(每15-30min測(cè)定一次)，可以達(dá)到確診目的。24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：對(duì)PPH診斷有幫助，但要調(diào)整餐后血壓測(cè)量時(shí)間間隔。PPH的診斷經(jīng)一次餐后測(cè)定?？纱_定，但一次陰性也不能完全排除PPH，癥狀明顯者需進(jìn)一步做血壓監(jiān)測(cè)。隨測(cè)血壓：通過袖帶血壓計(jì)測(cè)定餐前血壓和餐后2h內(nèi)血壓(每114老年人餐后低血壓的診斷步驟病因與誘因是什么？

基礎(chǔ)病因：糖尿病、帕金森病、高血壓、腎功能衰竭、多器官功能衰竭等；

明確誘因：有無血容量不足，有無新增利尿劑或血管擴(kuò)張劑，有無降壓藥物過量等。與進(jìn)餐有關(guān)的危險(xiǎn)因素有哪些？

是否為高碳水化合物餐，是否一次進(jìn)餐量過多、溫度過熱，長期臥床者有無坐位進(jìn)餐時(shí)間過久等。老年人餐后低血壓的診斷步驟15老年人餐后低血壓的治療原則老年P(guān)PH一旦診斷，首先要盡量改善基礎(chǔ)疾病的治療并盡快糾正可能的誘因。PPH至今沒有特異的治療，但是非藥物與藥物治療均有一定療效。無癥狀的PPH患者可以用非藥物治療，有癥狀的患者常常需要加藥物治療。老年人餐后低血壓的治療原則老年P(guān)PH一旦診斷，首先要盡量改善16餐后低血壓的非藥物治療餐前飲水：飲水350-480ml可以減少植物神經(jīng)功能不全者餐后SBP下降達(dá)20mmHg。減少碳水化合物攝入：高碳水化合物尤其葡萄糖易誘發(fā)PPH。少吃多餐：同樣熱卡攝入分6餐比分3餐PPH發(fā)生少且癥狀輕。餐后低血壓的非藥物治療餐前飲水：17餐后低血壓的非藥物治療餐后取坐、臥位：由于PPH與直立性低血壓常常合并存在有相互加重作用,故提倡餐后取臥位或坐位一段時(shí)。避免進(jìn)食時(shí)飲酒。血液透析患者避免血透時(shí)進(jìn)食。避免餐前服用降壓藥：宜在兩餐之間服用。餐后低血壓的非藥物治療餐后取坐、臥位：由于PPH與直立性低18餐后低血壓的藥物治療主要包括減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物。咖啡因、阿卡波糖、古爾膠（GuarGum）和善寧是最常用的能夠改善PPH的藥物，藥物療效的臨床研究尚缺乏有癥狀的老年P(guān)PH藥物療效的資料。餐后低血壓的藥物治療主要包括減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和19餐后低血壓的藥物治療咖啡因：腺苷受體拮抗劑，可減輕內(nèi)臟血管過度擴(kuò)張。其優(yōu)點(diǎn)為無毒、價(jià)廉、使用方便。餐前服用200-250mg(相當(dāng)于2杯咖啡)，可以減輕無癥狀PPH患者和正常血壓PPH患者餐后血壓的下降。副作用興奮、心悸、失眠，因增加胃酸分泌，消化性潰瘍不宜久用。餐后低血壓的藥物治療咖啡因：20餐后低血壓的藥物治療奧曲肽（Octreotide，善寧)：生長抑素的類似物，能抑制胃腸肽的分泌，增加內(nèi)臟血管阻力，減少內(nèi)臟血流量。對(duì)高血壓、糖尿病、自主神經(jīng)功能損害所致PPH有效。50ug，餐前30min皮下注射。僅限用于病情較重的患者，皮下或肌肉內(nèi)埋置泵給藥。該藥昂貴、易致腹瀉、需頻繁皮下注射、注射部位疼痛及QT延長等.餐后低血壓的藥物治療奧曲肽（Octreotide，善寧)：21餐后低血壓的藥物治療α糖苷酶抑制劑:如阿卡波糖或伏格列波糖(倍欣)能延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖，減輕餐后血壓下降幅度，改善胰島素抵抗。阿卡波糖100mg/d或50mg，3/日，餐后15min口服。據(jù)報(bào)告有效率可達(dá)62.8%。伏格列波糖200μg/d，適合于2型糖尿病及肥胖伴PPH患者，副作用有腹瀉、腹脹。餐后低血壓的藥物治療α糖苷酶抑制劑:如阿卡波糖或伏格列波糖22餐后低血壓的藥物治療古爾膠（GuarGum）系豆科植物古爾豆加工而成，無法被消化稱為膳食纖維素,具有膨脹作用，可延緩胃排空、抑制葡萄糖吸收。4g/d,較適合于需飲食控制的2型糖尿病PPH患者。副作用有腹瀉、腹脹、腹痛。餐后低血壓的藥物治療古爾膠（GuarGum）23餐后低血壓的藥物治療升壓藥物增加外周血管阻力，提升血壓藥物在合并體位性低血壓的PPH患者也有一定療效，但均缺乏循證臨床證據(jù)。常用吲哚美辛、米多君、加壓素、DL-DOPS，去甲腎上腺素前體等。

餐后低血壓的藥物治療升壓藥物24老年體位性低血壓定義與流行病學(xué)；臨床特點(diǎn)；病因與發(fā)病機(jī)制；診斷步驟；治療原則。老年體位性低血壓定義與流行病學(xué)；25老年體位性低血壓的定義

體位性低血壓（posturalhypotension，PH）

直立性低血壓（orthothtatichypotension，OH）從臥位轉(zhuǎn)為立位后3min內(nèi)出現(xiàn)SBP下降≥20mmHg或/和DBP≥10mmHg,或直立傾斜試驗(yàn)中至少60度角3min內(nèi)出現(xiàn)上述血壓改變。老年體位性低血壓的定義體位性低血壓（postura26老年體位性低血壓的流行病學(xué)在65歲以上人群患病率可達(dá)20%，75歲以上人群可達(dá)30%，在住醫(yī)院和養(yǎng)老院的老年人中可達(dá)50%。老年OH患者腦卒中、心肌梗死的發(fā)生率及死亡率是同齡無OH者的2-3倍。

老年體位性低血壓的流行病學(xué)在65歲以上人群患病率可達(dá)20%，27老年體位性低血壓的臨床特點(diǎn)

在體位改變?nèi)缬膳P位，蹲位或久坐位突然立起時(shí)出現(xiàn)頭暈、黑朦、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗等；持續(xù)時(shí)間多在5-10min，也有的長達(dá)20min，嚴(yán)重者可以發(fā)生暈厥、癲癇樣發(fā)作、跌傷骨折、TIA及心絞痛發(fā)作。分患者無明顯主訴，但同樣可以發(fā)生跌倒和暈厥。老年體位性低血壓的臨床特點(diǎn)在體位改變?nèi)缬膳P位，蹲位或久坐位28老年體位性低血壓的病因衰老致心血管系統(tǒng)退行性改變，壓力感受器敏感性減退，血管順應(yīng)性因動(dòng)脈硬化而降低，心率反應(yīng)減弱，使OH發(fā)生率在老年人群明顯上升。藥物因素如老年人常用的抗高血壓藥物（α受體阻滯劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、硝酸酯等）、某些抗精神病藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、抗腫瘤藥物等都容易引起老年患者OH的發(fā)生。老年體位性低血壓的病因29老年體位性低血壓的病因疾病因素致使血容量不足的系統(tǒng)性疾病：脫水、出血、腎上腺危像等。自主神經(jīng)功能障礙：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如帕金森病、多系統(tǒng)萎縮（MSA）、單純自主神經(jīng)功能衰竭（PAF）；

周圍神經(jīng)病變?nèi)缒X干與脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化、淀粉樣變、免疫性或遺傳性神經(jīng)病變等。老年體位性低血壓的病因疾病因素30老年體位性低血壓的發(fā)病機(jī)制

體位改變時(shí)的正常升壓反射受損

當(dāng)由臥到立時(shí)，重力作用可以使500-1000ml的血液匯聚內(nèi)臟與下肢，回心血量減少，心輸出量降低，血壓下降。正常人位于主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器感受到并立即通過自主神經(jīng)系統(tǒng)反射性提高交感神經(jīng)興奮，心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，外周阻力升高，回心血量及心輸出量增加，使血壓一般在1min或更短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。當(dāng)此壓力反射弧任何部分受損時(shí)，直立性低血壓即可發(fā)生。老年體位性低血壓的發(fā)病機(jī)制體位改變時(shí)的正常升壓反31老年體位性低血壓的診斷方法測(cè)定立位和臥位的血壓

先測(cè)平臥位，至少平臥2分鐘后測(cè)定。然后迅速立起，在1-3分鐘再次內(nèi)測(cè)定。若SBP下降≥20mmHg，DBP下降≥10mmHg即可診斷。注意有的OH患者表現(xiàn)遲發(fā)性低血壓，對(duì)于主訴癥狀明顯的患者，若3min內(nèi)血壓下降不明顯可以適當(dāng)延長測(cè)壓時(shí)間。老年體位性低血壓的診斷方法測(cè)定立位和臥位的血壓先測(cè)平臥位，32老年體位性低血壓的診斷方法部分老年患者同時(shí)伴有直立性低血壓和臥位高血壓，臥位時(shí)SBP≥140mmHg或/和DBP≥90mmHg。Hyp-Hyp現(xiàn)象臥位高血壓-立位低血壓（SH-OH）綜合癥老年體位性低血壓的診斷方法部分老年患者同時(shí)伴有直立性低血壓和33直立傾斜試驗(yàn)老年體位性低血壓的診斷方法對(duì)于有暈厥史的患者，有條件時(shí)可以做直立傾斜試驗(yàn)（HUT）。注意同時(shí)監(jiān)測(cè)心率水平，自主神經(jīng)功能正常者隨著血壓下降心率反應(yīng)性增快，而自主神經(jīng)功能衰竭者心率增快不明顯。直立傾斜試驗(yàn)老年體位性低血壓的診斷方法對(duì)于有343.病因的診斷老年體位性低血壓的診斷方法首先應(yīng)考慮有無可以消除的誘因如脫水或失血等血容量不足的情況，然后考慮有無藥物作用，這是最常見的OH原因，其中利尿藥、α-阻滯劑、三環(huán)抗抑郁藥、硝酸鹽和β-阻滯劑報(bào)道較多。最后是患者基礎(chǔ)疾病的診斷，需要進(jìn)行心腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的必要檢查以明確病因診斷。3.病因的診斷老年體位性低血壓的診斷方法首先應(yīng)考慮有無可35老年體位性低血壓的非藥物治療老年OH患者首先應(yīng)當(dāng)采取非藥物治療，教育患者及家人了解并正確掌握非藥物治療的方法。注意下表中除防治OH的措施外，還包括預(yù)防臥位高血壓和餐后低血壓的方法。老年體位性低血壓的非藥物治療老年OH患者首先36方法評(píng)價(jià)逐漸變換體位使機(jī)體有時(shí)間調(diào)解自主神經(jīng)避免增加胸內(nèi)壓的動(dòng)作如過度用力、咳嗽等這些動(dòng)作可以減少靜脈回心血量，降低心輸出量避免臥位過久將加劇直立時(shí)低血壓做物理對(duì)抗動(dòng)作如腿交叉、彎腰及緊繃肌肉等減少周圍血液灌注，增加靜脈回心血量停用或減量降壓藥物可以允許臥位血壓略高以使維持立位時(shí)的血壓穿彈力襪和用腹帶減少外周血（下肢和內(nèi)臟循環(huán)）少吃多餐，低糖餐、禁酒、餐后休息2h減少餐后低血壓增加水和鹽的攝入可攝入多達(dá)10g/d鹽，飲水2.0-2.5升/d快速飲水快速飲水0.5升可在5-25min內(nèi)增高血壓抬高床頭10-20度，白天坐斜靠椅減低臥位高血壓，減少壓力性利尿方法評(píng)價(jià)逐漸變換體位37老年體位性低血壓的藥物治療

目前并無治療老年OH的特效藥物，應(yīng)在正確的病因診斷和治療前提下，經(jīng)非藥物治療無效時(shí)再加用藥物治療；注意下表兼顧預(yù)防臥位高血壓和餐后低血壓。老年體位性低血壓的藥物治療目前并無治療老年O38藥名作用機(jī)制劑量副作用備注①容量擴(kuò)張劑9-α氟輕考地松促進(jìn)腎鈉吸收，增強(qiáng)血管對(duì)循環(huán)兒茶酚胺敏感性0.05-0.3mg/d平臥高血壓、

水腫、低鉀、高糖增加水鹽攝入無效時(shí)應(yīng)用②血管收縮劑鹽酸米多君直接α-1腎上腺

受體激動(dòng)劑2.5-10mg2-4/d多毛癥、瘙癢、平臥高血壓，心動(dòng)過緩、尿潴留平臥前4h避免應(yīng)用偽麻黃堿直接和間接α-1

受體激動(dòng)劑30-60mg3/d臥位高血壓、心動(dòng)過速、中樞交感副作用、心律失常平臥前4h避免應(yīng)用麻黃素直接和間接α-1

受體激動(dòng)劑25-50mg3/d臥位高血壓、心動(dòng)過速、中樞交感副作用、心律失常平臥前4h避免應(yīng)用（續(xù)下頁）藥名作用機(jī)制劑量副作用備注①容量擴(kuò)張劑9-α氟輕考地松促進(jìn)腎39藥名作用機(jī)制劑量副作用備注③輔助藥物去氨加壓素作用于腎集合小管V2受體，增加水分再吸收噴鼻4-40mcg/d，經(jīng)口吸入100-800mcg/d水中毒、低鈉檢測(cè)水電平衡促細(xì)胞生成紅素糾正細(xì)胞貧血，容量擴(kuò)增和血管收縮25-75μ/kg/d，經(jīng)口吸入100-800mcg/d臥位高血壓，紅細(xì)胞增多癥電解質(zhì)補(bǔ)充吡斯的明乙酰膽堿酯酶抑制劑，增強(qiáng)交感神經(jīng)傳遞30-60mg3/d過度流涎，增加胃蠕動(dòng)，惡心、

嘔吐、抽筋無（接上頁）藥名作用機(jī)制劑量副作用備注③輔助藥物去氨加壓素作用于腎集合小40老年體位性低血壓的藥物治療

其他藥物：環(huán)氧化酶抑制劑，β受體激動(dòng)劑，可樂定,Yohimbine,生長抑素,氫麥角胺和多巴胺受體激動(dòng)劑都有報(bào)道有效。

SH-OH綜合癥患者的藥物治療：應(yīng)當(dāng)限制在夜間，應(yīng)用短效藥物好，如硝本地平，因?yàn)樗薪祲核幎伎杉又豋H，當(dāng)患者起床和開始白天正常活動(dòng)后停用藥物。老年體位性低血壓的藥物治療其他藥物：環(huán)氧化酶抑制劑，41謝謝大家！謝謝大家！42老年人餐后低血壓和體位性低血壓

中國人民解放軍總醫(yī)院李小鷹老年人餐后低血壓和中國人民解放軍總醫(yī)院43老年人餐后低血壓定義及患病率；臨床表現(xiàn)；對(duì)預(yù)后的影響；相關(guān)危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制；診斷步驟；治療原則。老年人餐后低血壓定義及患病率；44老年人餐后低血壓的定義餐后低血壓(postprandialhypotension,PPH)

:進(jìn)食所引起的低血壓，餐后2h內(nèi)，SBP下降≥20mgHg,或原SBP≥100mmHg下降至<90mmHg,伴有低血壓癥狀，包括暈厥、衰弱，甚至冠脈事件和卒中。老年人餐后低血壓的定義餐后低血壓(postprandial45國外普通社區(qū)人群中,PPH患病率為2.6%,需家庭護(hù)理的老年人,患病率達(dá)24%-36%，住院老年患者中,患病率為36%-70%。國內(nèi)蹇在金等調(diào)查住院老年人PPH患病率為74.7%，高于國外的報(bào)道，可能與我國以碳水化合物為主食有關(guān)。老年人餐后低血壓的患病率國外老年人餐后低血壓的患病率46PPH可見于健康老年人，更常見于:高血壓、糖尿病、帕金森病、心血管病、自主神經(jīng)功能損害、癱瘓與多系統(tǒng)萎縮、血液透析者。PPH可見于健康老年人，47老年人餐后低血壓的臨床表現(xiàn)餐后血壓下降和重要臟器供血不足：頭暈、暈厥、跌倒、心絞痛、無力、惡心、視力模糊、一過性腦缺血等心腦缺血癥狀；進(jìn)餐后血壓最低點(diǎn)出現(xiàn)在餐后30-60min;多于餐后2h內(nèi)逐漸恢復(fù)基礎(chǔ)血壓值.；收縮壓下降可達(dá)80mmHg，舒張壓可達(dá)45mmHg。老年人餐后低血壓的臨床表現(xiàn)餐后血壓下降和重要臟器供血不足：頭48老年人餐后低血壓的臨床表現(xiàn)

PPH主要發(fā)生于早餐，中餐和晚餐亦可發(fā)生。

國內(nèi)研究顯示：發(fā)生于早餐者73.0%，中餐為21.6%，晚餐僅5.4%。老年人餐后低血壓的臨床表現(xiàn)PPH主要發(fā)生于早餐，中餐和49餐后低血壓對(duì)預(yù)后的影響

PPH是冠心病事件和全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。社區(qū)老人研究：PPH者死亡率為145‰人年，無PPH者為98.5‰人年。

需家庭護(hù)理的80歲老人研究：餐后收縮壓的下降和跌倒、暈厥、新發(fā)冠脈事件、新發(fā)腦卒中及總死亡顯著相關(guān)。餐后低血壓對(duì)預(yù)后的影響PPH是冠心病事件和全因死亡50餐后低血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素

1.藥物:多種藥物合用（>3種）是主要的危險(xiǎn)因素，PPH的程度與心血管與神經(jīng)科藥物的數(shù)量正相關(guān)，利尿劑特別容易引起PPH，其次為其他降壓藥物。2.飲食：高碳水化合物餐、早餐、熱餐易引起PPH。熱餐（50℃）比冷餐（5℃）可引起更明顯的餐后血壓降低，早餐和中餐引起PPH伴有更多嚴(yán)重癥狀。久坐進(jìn)餐時(shí)易引起PPH。餐后低血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素1.藥物:多種藥物合51餐后低血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素3.并存疾病：糖尿病、自主神經(jīng)功能不全、帕金森病、高血壓、終末期腎病行血透者，F(xiàn)ragileX突變者更易發(fā)生PPH。

如老年單純收縮期高血壓500多例患者研究中,約2/3患者發(fā)生餐后血壓下降,約1/4患者餐后血壓下降超過16mmHg。餐后低血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素52老年人餐后低血壓的發(fā)病機(jī)制餐后內(nèi)臟血流增加；壓力感受器敏感性減低；交感神經(jīng)代償功能不全；血管活性肽分泌異常。老年人餐后低血壓的發(fā)病機(jī)制餐后內(nèi)臟血流增加；53老年人餐后低血壓的診斷步驟任何老人餐后發(fā)生頭暈、暈厥、乏力、跌倒或心絞痛等心腦缺血癥狀時(shí)均應(yīng)懷疑PPH的存在，特別是帕金森、糖尿病、高血壓或腎衰者。

診斷步驟如下：有無餐后低血壓？病因與誘因是什么？與進(jìn)餐相關(guān)危險(xiǎn)因素有哪些？老年人餐后低血壓的診斷步驟有無餐后低血壓？病因與誘因是什么？54老年人餐后低血壓的診斷步驟1.有無PPH？診斷標(biāo)準(zhǔn)：

符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者①餐后2h內(nèi)收縮壓比餐前下降20mmHg以上；②餐前收縮壓不低于100mmHg，餐后<90mmHg；③餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀者。老年人餐后低血壓的診斷步驟55隨測(cè)血壓：通過袖帶血壓計(jì)測(cè)定餐前血壓和餐后2h內(nèi)血壓(每15-30min測(cè)定一次)，可以達(dá)到確診目的。24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：對(duì)PPH診斷有幫助，但要調(diào)整餐后血壓測(cè)量時(shí)間間隔。PPH的診斷經(jīng)一次餐后測(cè)定?？纱_定，但一次陰性也不能完全排除PPH，癥狀明顯者需進(jìn)一步做血壓監(jiān)測(cè)。隨測(cè)血壓：通過袖帶血壓計(jì)測(cè)定餐前血壓和餐后2h內(nèi)血壓(每156老年人餐后低血壓的診斷步驟病因與誘因是什么？

基礎(chǔ)病因：糖尿病、帕金森病、高血壓、腎功能衰竭、多器官功能衰竭等；

明確誘因：有無血容量不足，有無新增利尿劑或血管擴(kuò)張劑，有無降壓藥物過量等。與進(jìn)餐有關(guān)的危險(xiǎn)因素有哪些？

是否為高碳水化合物餐，是否一次進(jìn)餐量過多、溫度過熱，長期臥床者有無坐位進(jìn)餐時(shí)間過久等。老年人餐后低血壓的診斷步驟57老年人餐后低血壓的治療原則老年P(guān)PH一旦診斷，首先要盡量改善基礎(chǔ)疾病的治療并盡快糾正可能的誘因。PPH至今沒有特異的治療，但是非藥物與藥物治療均有一定療效。無癥狀的PPH患者可以用非藥物治療，有癥狀的患者常常需要加藥物治療。老年人餐后低血壓的治療原則老年P(guān)PH一旦診斷，首先要盡量改善58餐后低血壓的非藥物治療餐前飲水：飲水350-480ml可以減少植物神經(jīng)功能不全者餐后SBP下降達(dá)20mmHg。減少碳水化合物攝入：高碳水化合物尤其葡萄糖易誘發(fā)PPH。少吃多餐：同樣熱卡攝入分6餐比分3餐PPH發(fā)生少且癥狀輕。餐后低血壓的非藥物治療餐前飲水：59餐后低血壓的非藥物治療餐后取坐、臥位：由于PPH與直立性低血壓常常合并存在有相互加重作用,故提倡餐后取臥位或坐位一段時(shí)。避免進(jìn)食時(shí)飲酒。血液透析患者避免血透時(shí)進(jìn)食。避免餐前服用降壓藥：宜在兩餐之間服用。餐后低血壓的非藥物治療餐后取坐、臥位：由于PPH與直立性低60餐后低血壓的藥物治療主要包括減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物。咖啡因、阿卡波糖、古爾膠（GuarGum）和善寧是最常用的能夠改善PPH的藥物，藥物療效的臨床研究尚缺乏有癥狀的老年P(guān)PH藥物療效的資料。餐后低血壓的藥物治療主要包括減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和61餐后低血壓的藥物治療咖啡因：腺苷受體拮抗劑，可減輕內(nèi)臟血管過度擴(kuò)張。其優(yōu)點(diǎn)為無毒、價(jià)廉、使用方便。餐前服用200-250mg(相當(dāng)于2杯咖啡)，可以減輕無癥狀PPH患者和正常血壓PPH患者餐后血壓的下降。副作用興奮、心悸、失眠，因增加胃酸分泌，消化性潰瘍不宜久用。餐后低血壓的藥物治療咖啡因：62餐后低血壓的藥物治療奧曲肽（Octreotide，善寧)：生長抑素的類似物，能抑制胃腸肽的分泌，增加內(nèi)臟血管阻力，減少內(nèi)臟血流量。對(duì)高血壓、糖尿病、自主神經(jīng)功能損害所致PPH有效。50ug，餐前30min皮下注射。僅限用于病情較重的患者，皮下或肌肉內(nèi)埋置泵給藥。該藥昂貴、易致腹瀉、需頻繁皮下注射、注射部位疼痛及QT延長等.餐后低血壓的藥物治療奧曲肽（Octreotide，善寧)：63餐后低血壓的藥物治療α糖苷酶抑制劑:如阿卡波糖或伏格列波糖(倍欣)能延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖，減輕餐后血壓下降幅度，改善胰島素抵抗。阿卡波糖100mg/d或50mg，3/日，餐后15min口服。據(jù)報(bào)告有效率可達(dá)62.8%。伏格列波糖200μg/d，適合于2型糖尿病及肥胖伴PPH患者，副作用有腹瀉、腹脹。餐后低血壓的藥物治療α糖苷酶抑制劑:如阿卡波糖或伏格列波糖64餐后低血壓的藥物治療古爾膠（GuarGum）系豆科植物古爾豆加工而成，無法被消化稱為膳食纖維素,具有膨脹作用，可延緩胃排空、抑制葡萄糖吸收。4g/d,較適合于需飲食控制的2型糖尿病PPH患者。副作用有腹瀉、腹脹、腹痛。餐后低血壓的藥物治療古爾膠（GuarGum）65餐后低血壓的藥物治療升壓藥物增加外周血管阻力，提升血壓藥物在合并體位性低血壓的PPH患者也有一定療效，但均缺乏循證臨床證據(jù)。常用吲哚美辛、米多君、加壓素、DL-DOPS，去甲腎上腺素前體等。

餐后低血壓的藥物治療升壓藥物66老年體位性低血壓定義與流行病學(xué)；臨床特點(diǎn)；病因與發(fā)病機(jī)制；診斷步驟；治療原則。老年體位性低血壓定義與流行病學(xué)；67老年體位性低血壓的定義

體位性低血壓（posturalhypotension，PH）

直立性低血壓（orthothtatichypotension，OH）從臥位轉(zhuǎn)為立位后3min內(nèi)出現(xiàn)SBP下降≥20mmHg或/和DBP≥10mmHg,或直立傾斜試驗(yàn)中至少60度角3min內(nèi)出現(xiàn)上述血壓改變。老年體位性低血壓的定義體位性低血壓（postura68老年體位性低血壓的流行病學(xué)在65歲以上人群患病率可達(dá)20%，75歲以上人群可達(dá)30%，在住醫(yī)院和養(yǎng)老院的老年人中可達(dá)50%。老年OH患者腦卒中、心肌梗死的發(fā)生率及死亡率是同齡無OH者的2-3倍。

老年體位性低血壓的流行病學(xué)在65歲以上人群患病率可達(dá)20%，69老年體位性低血壓的臨床特點(diǎn)

在體位改變?nèi)缬膳P位，蹲位或久坐位突然立起時(shí)出現(xiàn)頭暈、黑朦、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗等；持續(xù)時(shí)間多在5-10min，也有的長達(dá)20min，嚴(yán)重者可以發(fā)生暈厥、癲癇樣發(fā)作、跌傷骨折、TIA及心絞痛發(fā)作。分患者無明顯主訴，但同樣可以發(fā)生跌倒和暈厥。老年體位性低血壓的臨床特點(diǎn)在體位改變?nèi)缬膳P位，蹲位或久坐位70老年體位性低血壓的病因衰老致心血管系統(tǒng)退行性改變，壓力感受器敏感性減退，血管順應(yīng)性因動(dòng)脈硬化而降低，心率反應(yīng)減弱，使OH發(fā)生率在老年人群明顯上升。藥物因素如老年人常用的抗高血壓藥物（α受體阻滯劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、硝酸酯等）、某些抗精神病藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、抗腫瘤藥物等都容易引起老年患者OH的發(fā)生。老年體位性低血壓的病因71老年體位性低血壓的病因疾病因素致使血容量不足的系統(tǒng)性疾病：脫水、出血、腎上腺危像等。自主神經(jīng)功能障礙：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如帕金森病、多系統(tǒng)萎縮（MSA）、單純自主神經(jīng)功能衰竭（PAF）；

周圍神經(jīng)病變?nèi)缒X干與脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化、淀粉樣變、免疫性或遺傳性神經(jīng)病變等。老年體位性低血壓的病因疾病因素72老年體位性低血壓的發(fā)病機(jī)制

體位改變時(shí)的正常升壓反射受損

當(dāng)由臥到立時(shí)，重力作用可以使500-1000ml的血液匯聚內(nèi)臟與下肢，回心血量減少，心輸出量降低，血壓下降。正常人位于主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器感受到并立即通過自主神經(jīng)系統(tǒng)反射性提高交感神經(jīng)興奮，心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，外周阻力升高，回心血量及心輸出量增加，使血壓一般在1min或更短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。當(dāng)此壓力反射弧任何部分受損時(shí)，直立性低血壓即可發(fā)生。老年體位性低血壓的發(fā)病機(jī)制體位改變時(shí)的正常升壓反73老年體位性低血壓的診斷方法測(cè)定立位和臥位的血壓

先測(cè)平臥位，至少平臥2分鐘后測(cè)定。然后迅速立起，在1-3分鐘再次內(nèi)測(cè)定。若SBP下降≥20mmHg，DBP下降≥10mmHg即可診斷。注意有的OH患者表現(xiàn)遲發(fā)性低血壓，對(duì)于主訴癥狀明顯的患者，若3min內(nèi)血壓下降不明顯可以適當(dāng)延長測(cè)壓時(shí)間。老年體位性低血壓的診斷方法測(cè)定立位和臥位的血壓先測(cè)平臥位，74老年體位性低血壓的診斷方法部分老年患者同時(shí)伴有直立性低血壓和臥位高血壓，臥位時(shí)SBP≥140mmHg或/和DBP≥90mmHg。Hyp-Hyp現(xiàn)象臥位高血壓-立位低血壓（SH-OH）綜合癥老年體位性低血壓的診斷方法部分老年患者同時(shí)伴有直立性低血壓和75直立傾斜試驗(yàn)老年體位性低血壓的診斷方法對(duì)于有暈厥史的患者，有條件時(shí)可以做直立傾斜試驗(yàn)（HUT）。注意同時(shí)監(jiān)測(cè)心率水平，自主神經(jīng)功能正常者隨著血壓下降心率反應(yīng)性增快，而自主神經(jīng)功能衰竭者心率增快不明顯。直立傾斜試驗(yàn)老年體位性低血壓的診斷方法對(duì)于有763.病因的診斷老年體位性低血壓的診斷方法首先應(yīng)考慮有無可以消除的誘因如脫水或失血等血容量不足的情況，然后考慮有無藥物作用，這是最常見的OH原因，其中利尿藥、α-阻滯劑、三環(huán)抗抑郁藥、硝酸鹽和β-阻滯劑報(bào)道較多。最后是患者基礎(chǔ)疾病的診斷，需要進(jìn)行心腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的必要檢查以明確病因診斷。3.病因的診斷老年體位性低血