顱內(nèi)壓的管理及其影響因素

顱內(nèi)壓的管理及其影響因素

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科中國《神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2013版）》解讀中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組神經(jīng)外科重癥的管理目標顱內(nèi)壓的管理是神經(jīng)重癥患者的核心問題神經(jīng)重癥的管理目標：找出重癥患者的問題所在，偏差所在，糾正神經(jīng)重癥患者的偏差，使之回到機體及病理生理狀態(tài)下的平衡點。balance

提綱顱內(nèi)壓及其管理顱內(nèi)壓與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛顱內(nèi)壓與低溫治療腦水腫、容量與腦循環(huán)血糖與營養(yǎng)顱內(nèi)壓與呼吸管理顱內(nèi)高壓的總體控制策略不斷發(fā)展和完善的神經(jīng)重癥監(jiān)測AddYourTexthereAddYourTexthereBTitle目標：對神經(jīng)急重癥患者可能發(fā)生的機體損傷或者并發(fā)癥進行早期的發(fā)現(xiàn)、對潛在的危險因素進行早期干預和治療，從而減少對預后的不良影響，提高臨床的治愈率。

NICU監(jiān)測臨床評估NICU的監(jiān)測和治療要以顱腦為核心CVPMAPCORTextCTMRIICPCPPTCDCBF腦氧SjO2微透析EEG腦灌注腦代謝腦功能Brain腦形態(tài)經(jīng)典顱內(nèi)壓組成的組成大氣壓：指空氣壓力，與海拔相關(guān)，通過脈管系統(tǒng)傳導，狹義的ICP是相對于大氣壓。靜水壓：測量點水平以上的液體和組織的重量。具體體現(xiàn)在體位不同時的壓力變化。充盈壓：主要有顱腔內(nèi)容物的體積和彈性決定。（血液，腦脊液，腦組織，病變）顱內(nèi)壓增高癥顱內(nèi)壓的狹義定義：顱內(nèi)腦組織、血液及腦脊液三種內(nèi)容物在密閉顱腔內(nèi)的壓力稱之為顱內(nèi)壓。（病理情況下應涵蓋病變組織）側(cè)臥位時腰穿的靜水壓成人：70-200mmH2O兒童：50-100mmH2O引起顱內(nèi)壓增高的病因顱腔內(nèi)容物的增加胸腹腔壓力增加（呼吸、心跳、咳嗽、腹痛）全身血壓升高體位變化海拔高度變化癲癇持續(xù)狀態(tài)高碳酸血癥靜脈阻塞或者血栓血管痙攣低鈉血癥壓力-容積曲線顱內(nèi)壓矛盾1：干預顱內(nèi)壓的目的及目標：

正常顱內(nèi)壓

20mmHg？爭議矛盾2：顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床價值顱內(nèi)壓監(jiān)測是否“治療”腦水腫？

爭議美國NIH資助的RCT研究顯示：有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測組與影像和臨床判斷組治療結(jié)果相比較，重型顱腦損傷的患者6個月后患者死亡率、ICU住院時間以及功能及認知均無顯著差異。兩組直接嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率相似。-----重癥治療期間高滲液體和過度換氣的使用在影像和臨床治療組明顯使用強度增加(P=0.002)（B-1）。Randalletal.ATrialofIntracranial-PressureMonitoringinTraumaticBrainInjury.ThenewEnglandJournalofMedicine,2012,367(26):2471-2481.-----------BoliviaorEcuadordilemmaWhoisright？病例178歲，男性，顱腦創(chuàng)傷后1天在外院行血腫清除術(shù)（骨瓣復位），術(shù)后經(jīng)驗性應用甘露醇250ml，q6h。PE:患者持續(xù)昏迷狀態(tài)，術(shù)后第6天急性腎衰Cr318umol/L，BUN18.9mmol/L外院術(shù)后第6天CT術(shù)后第7天轉(zhuǎn)入我院，再次手術(shù)清除血腫，去骨瓣。ICP動態(tài)監(jiān)測，據(jù)ICP數(shù)值使用甘油果糖。3天后腎功能恢復正常。ICP探頭再次術(shù)后第5天共識建議正常顱內(nèi)壓是5～15mmHg水平，病理情況下目前認為5～20mmHg是顱內(nèi)壓合理范圍，個體顱內(nèi)壓的最佳水平因人而異。合理控制顱內(nèi)壓對減少高顱壓和低顱壓導致的繼發(fā)性腦損害十分關(guān)鍵。目前顱內(nèi)壓增高的治療閾值建議為大于20mmHg的情況下（C-3），CPP50-70mmHg顱內(nèi)壓增高癥是神經(jīng)外科重癥患者的主要特點，也是危及患者生命的重點監(jiān)測項目，因此顱內(nèi)壓以及相應腦灌注壓的監(jiān)測是醫(yī)護人員關(guān)注的重點和焦點。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測原則上可以適用于腦血管病、重癥感染、重型顱腦損傷、圍手術(shù)期重癥患者等。其他顱內(nèi)壓監(jiān)測方法意識狀態(tài)影像學表現(xiàn)骨窗壓力腰穿壓力腦室外引流后----使用有創(chuàng)血壓的監(jiān)測套件顱內(nèi)壓與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛矛盾:神經(jīng)重癥的患者需要鎮(zhèn)痛嗎？言論1：影響觀察病情，不可鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛言論2：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以降低代謝和消耗，降低應激反應及顱內(nèi)壓，要深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)靜治療期間Riker-SAS評分可達到3-4分，BIS達到65-853-44安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡腦積水術(shù)后第1天，氣管插管腦積水術(shù)后第2天共識建議一般建議應用短效且副作用可控的鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚、咪達唑侖和右美托咪定。丙泊酚起效快（30～60s）,作用時間短（半衰期2.5min），鎮(zhèn)靜深度容易控制，利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。其具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧代謝率的作用，并有抗驚厥作用。咪達唑侖起效迅速，具有降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用，且能提高癲癇抽搐閾值，持續(xù)靜脈注射對循環(huán)的影響輕微右美托咪定屬高選擇中樞α-2受體激動劑，同時具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可減少阿片類藥物的用量。其在鎮(zhèn)靜的同時維持患者意識清醒，可以保證隨時進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察病情變化。其對呼吸抑制輕，有利于神經(jīng)重癥患者的機械通氣撤離顱內(nèi)壓與低溫治療重癥患者的體溫升高會導致繼發(fā)性腦損傷，目前強調(diào)通過退熱藥物、物理降溫以及血管內(nèi)降溫去管理體溫，這些措施對臨床預后影響如何？尚無系統(tǒng)性的論證。爭議高調(diào)言論1:低溫治療可以降低顱內(nèi)壓，降低代謝，防止繼發(fā)性損傷。有報道顯示對心臟驟停后的患者誘導性低溫神經(jīng)保護有效。低調(diào)言論2：低溫提高創(chuàng)傷后的死亡率.低溫治療22個RCT系統(tǒng)回顧1300例顱腦創(chuàng)傷后低溫治療患者研究顯示：亞低溫治療（32-35度）與正常體溫組在降低死亡風險及預后方面僅是略有差異，其中低質(zhì)量的臨床試驗結(jié)果顯示了治療效果的顯著差異，而其他meta分析是類似或邊界性的，肺炎風險卻明顯升高。新近對重型顱腦創(chuàng)傷患者（16-45歲）實施早期誘導低溫治療（在創(chuàng)傷后后2-5h開始）顯示，6個月觀察隨訪，低溫治療組與正常體溫組死亡率和神經(jīng)預后均無差別。CliftonGLetal.Veryearlyhypothermiainductioninpatientswithseverebraininjury(theNationalAcuteBrainInjuryStudy:HypothermiaII):arandomisedtrial.LancetNeurol2011;10:131.低溫有益乎？定論？NormalT正常體溫可以促進機體抗感染能力和免疫能力腦水腫、容量與腦循環(huán)病例1：女性，38歲。右側(cè)小腦出血血腫清除術(shù)后（血腫清除滿意），右側(cè)小腦腦水腫干預：甘露醇250ml，q6h，出入量每日負平衡500-1000問題：血壓不能維持去甲腎上腺素，20ug/kg/min

So270%及血氣氧分壓40結(jié)局：腦疝，死亡病例2：男性，53歲。左側(cè)大腦中動脈瘤破裂，SAH，腦內(nèi)血腫，腦疝干預：開顱血腫清除+動脈瘤夾閉+去骨瓣減壓，問題：失血性休克（術(shù)中4000ml），去甲+多巴胺維持相對穩(wěn)定。Cvp17-20mmH2O；（腎功能良好），查體見去骨瓣之頭皮觸之如石處理意見：為維持血壓穩(wěn)定，部分專家會診建議停止甘露醇脫水結(jié)局：死亡，腦組織自切口外溢水枯魚干-巧婦難為無米之炊病理需要量容量不足水負荷過多容量超載適宜容量是風和日麗的佳境提倡對神經(jīng)重癥患者實施CVP監(jiān)測。重型腦外傷患者可保持等或輕度高血容量；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài)（CVP5～8mmHg）；明確有腦血管痙攣時，則需要保持較高高血容量（CVP≥8mmHg）(C-3)。對于圍手術(shù)期的患者，應該警惕補液過量(B-2)，提倡CVP監(jiān)測下的出入量平衡，目標：滿足器官的灌注和組織的氧合。外科醫(yī)生對容量的判斷皮膚彈性血壓心率尿量肺部呼吸音體溫CVPPICCO超聲心動血糖與營養(yǎng)高血糖是導致重型TBI在內(nèi)的神經(jīng)重癥患者預后惡化的明確相關(guān)因素77例患者的回顧性隊列研究顯示：高于9.4mmol/L的高血糖是重型顱腦損傷患者

是重癥治療較差預后的獨立預測指標。JeremitskyE,OmertLA,DunhamCM,etal.Theimpactofhyperglycemiaonpatientswithseverebraininjury.JTrauma2005;58:47.爭議言論1：嚴格控制血糖----高血糖加重繼發(fā)腦損傷的機制：1）無氧代謝后的組織酸中毒，2）自由基產(chǎn)生；3）提升BBB通透性；4）升高血漿滲透壓，神經(jīng)細胞脫水，高滲性昏迷；5）滲透性利尿，容量不足；6）電解質(zhì)的紊亂言論2：建議血糖范圍寬泛一點-----微透析研究：嚴格的血糖控制可降低腦內(nèi)葡萄糖的利用度，提高乳酸/丙酮酸的比率，繼而增加患者的病死率。OddoM,SchmidtJM,CarreraE,etal.Impactoftightglycemiccontroloncerebralglucosemetabolismafterseverebraininjury:amicrodialysisstudy.CritCareMed2008;36:3233.營養(yǎng)方式及血糖管理配方選擇營養(yǎng)速度長效胰島素使用圍手術(shù)期血糖在5～7.2mmol/L之間，餐后2h血糖不超過10mmol/L(A-1)

營養(yǎng)對容量的貢獻開始營養(yǎng)治療的時間：建議發(fā)病后24～48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，爭取在48～72h后到達能量需求目標。重型腦外傷患者72h內(nèi)給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預后（B-2）。如果患者不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)，應及早開始腸外營養(yǎng)。此外，如果在5～7d腸內(nèi)營養(yǎng)支持還不能達標，應聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。目標：通過營養(yǎng)促進達標的容量和達標的能量。對維持基本生命體征有重要意義。顱內(nèi)壓與呼吸管理昏迷氣切的神經(jīng)重癥患者重點醫(yī)腦？重點醫(yī)肺？神外重癥患者的呼吸道特點意識障礙神經(jīng)反射的降低導致呼吸功能障礙,自主咳嗽、排痰能力明顯降低并發(fā)肺部感染及肺不張的機會增大。呼吸道管理不善容易引起缺氧,進而導致心跳、血壓等血流動力學變化。神經(jīng)外科手術(shù)時間多大于2小時，涉及后顱窩病變的手術(shù)“三角”關(guān)系RICPCBF影響氣道通暢的危險因素導致神經(jīng)系統(tǒng)損傷的因素可同時導致急性呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生，同時神經(jīng)系統(tǒng)的損傷可以導致呼吸節(jié)律的中樞性異常和氣道自主維護困難。窒息是低氧血癥發(fā)生的直接原因，窒息的原因有氣管痙攣及氣道梗阻，痰液梗阻是最常見的氣道梗阻原因。做好肺保護就是在保護患者的腦氣道梗阻的后果低氧血癥胸內(nèi)壓增高血壓升高，PCO2動脈腦血流增加上腔靜脈回流受阻顱內(nèi)血液瘀滯顱內(nèi)容物增加，顱內(nèi)壓增高，腦疝都保護顱內(nèi)壓增高的控制策略（1）體位：頭位抬高30℃，保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內(nèi)壓（A-1）；（2）避免低血壓和低有效血容量，通過CVP或Picco監(jiān)測儀等監(jiān)測血流動力學，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高(C-3)

；（3）控制高血壓，避免過度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴大的風險(C-3)；（4）管理好重癥患者氣道，嚴密監(jiān)測血氣分析，避免低氧血癥，維持PCO2在30～35mmHg為佳，避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴展腦血流過度灌注而增加顱內(nèi)壓；保障PO2>80mmHg，SPO2>95%；（5）控制體溫于