過程控制記錄

現場考察原始記錄（4-1）企業(yè)名稱項目名稱考察時間記錄人考察人員是否有影像記錄口是□否現場考察情況記錄收集的項目資料內容（參照手冊《原始資料及檢驗數據記錄》）:口1口2口3口4口5口6口7口8口9口10口11口12口13口14□15□16□17□18□19□20□21□22□23□24□25□26□27□28□29□30□31□32□33□34查看過的原件清單（參照手冊《原始資料及檢驗數據記錄》）：口1口2口3口4口5口6口7口8口9口10口11口12口13口14□15□16□17□18□19□20□21□22□23□24□25□26□27□28□29□30□31□32□33□34項目周邊情況：方位周邊情況（村莊、道路、高壓線等）距離（m）備注東南西北其他安全隱患（僅限于現狀及驗收評價）：被評價企業(yè)現場負責人簽字確認：（被評價單位公章）年月日評價機構現場考察負責人簽字確認：評價機構技術負責人簽字確認：評價機構過程控制負責人簽字確認：年月日備注：現場考察記錄頁不夠可另附頁。

現場檢查原始記錄(4—2)企業(yè)名稱項目名稱檢查時間記錄人檢查人員是否有影像記錄口是□否發(fā)現的安全隱患情況：現場檢查情況記檢查結果：錄其它情況：被評價企業(yè)現場負責人簽字確認：評價機構現場檢查負責人簽字確認：評價機構技術負責人簽字確認：(被評價單位公章)評價機構過程控制負責人簽字確認：年月日年月日說明：現場檢查情況記錄頁不夠可另附頁。

現場核查原始記錄（5）企業(yè)名稱項目名稱核查時間記錄人核查人員是否有影像記錄口是口否現場核查情況記錄安全隱患整改情況和己采取的安全管理措施：對未整改到位的原因及整改計劃：核查結果：其它情況：被評價企業(yè)現場負責人簽字確認：（被評價單位公章）年月日評價機構現場核杳負責人簽字確認：評價機構技術負責人簽字確認：評價機構過程控制負責人簽字確認：年月日說明：現場核查情況記錄頁不夠可另1寸頁。

回訪記錄(10-1)企業(yè)名稱項目名稱回訪內容實際情況評價質量是否滿意□是□否對策措施的可操作性是否滿意□是□否對策措施是否已落實□是□否對策措施的實施效果是否滿意□是□否企業(yè)是否存在重大安全隱患及不再具備安全生產條件的情況□是□否是否有影像記錄□是□否回訪人員：年月日

服務質」1：信息反饋表(10-2)反饋內容客戶意見評價人員的業(yè)務水平口好口較好口一般口差評價人員的服務態(tài)度口好口較好口一般口差您對機構的服務質量的滿意程度口滿意口較滿意口一般口不滿意建議意見(單位蓋章)客戶簽名：年月日評價機構安全評價工作業(yè)績表（12）機構名稱：山東奧薩斯安全咨詢評價有限公司項目編號:企業(yè)及項目名稱所在地區(qū)項目完成時間評價類別□預評價口驗收評價□現狀評價項目審批機關口國家口省口市口區(qū)、縣職工人數銷售額是否屬跨省建設項H是口否口資產總額是否生產危險化學品是口否口是否生產劇毒化學品是口否口所屬業(yè)務類別（代碼）□2口3口4□6□7□8□9□11□12□14□15□16□17口18□19□其他類參加評價人員情況姓名職業(yè)證書編號等級承擔的主要工作簽名評價人員是否到現場勘杳口是□否是否能夠如實反映安全狀況口是口否是否在規(guī)定的時間完成評