胃腸癌化療的外科思考

胃癌治療病例中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

外科醫(yī)生對胃腸癌化學(xué)治療的認(rèn)識是影響綜合治療療效的關(guān)鍵要素之一新輔助治療在胃腸癌綜合治療中居于重要地位？！T3-4N2M0病例的新輔助化療男患，43歲。胃鏡示環(huán)幽門巨大不規(guī)則潰瘍；病理示胃高分化腺癌；CT見胃竇部及小彎側(cè)后壁胃壁增厚，病變與胰頭部分層面界限不清，胃后及胰腺前方見腫大淋巴結(jié)。臨床分期考慮T3N2M0或T4N2M0

FOLFOX方案新輔助治療2周期。復(fù)檢胃鏡潰瘍明顯縮小化療前化療后FOLFOX方案新輔助治療2周期。復(fù)檢CT示癌腫縮小化療前化療后FOLFOX方案新輔助治療2周期。復(fù)檢胃鏡病理見炎性壞死組織及上皮輕度異型增生?；熐盎熀?/p>

行根治性胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)，D2淋巴結(jié)清除術(shù)，畢Ⅰ式胃腸吻合術(shù)。術(shù)中清掃胃周淋巴結(jié)組織纖維化嚴(yán)重，致密，分離易出血。術(shù)后首次病理取材見廣泛的壞死組織，未見癌。二次病理取材于深肌層見高中分化及粘液腺癌巢。病理回報(bào)：進(jìn)展期胃癌，浸潤潰瘍型，高中分化及粘液腺癌，浸潤深度為mp（深），淋巴結(jié)0/50枚術(shù)后病理分期T2N0M0手術(shù)探查→新輔助化療→手術(shù)治療男患，62歲。術(shù)前CT示腹主動脈前方多個(gè)腫大融合淋巴結(jié)。在病人及家屬的強(qiáng)烈要求下開腹探查，見賁門癌伴腹腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，在腫瘤周圍融合成團(tuán)，約11×5cm，與腹主動脈關(guān)系密切，手術(shù)無法切除。臨床分期考慮T3N3M1

ECF方案，6周期復(fù)檢CT示腫瘤及淋巴結(jié)明顯縮小化療前化療后

再次手術(shù)探查。融合淋巴結(jié)明顯縮小(4×5cm)，變白、質(zhì)硬。行胃近端大部切除，D2淋巴結(jié)清掃。肉眼達(dá)到R0。術(shù)后病理分期T2N1M0

多學(xué)科治療模式:

手術(shù)探查

→新輔助治療→手術(shù)

→輔助治療外科

→內(nèi)科→外科

→內(nèi)科術(shù)前的準(zhǔn)確分期非常重要開腹手術(shù)探查可能被術(shù)前的腹腔鏡診斷性檢查替代？新輔助治療可以提高手術(shù)切除率。

思考伴有腹膜轉(zhuǎn)移胃癌的新輔助治療病例男患，50歲。CT見大網(wǎng)膜廣泛轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，呈“餅狀”，腹腔液性密度影，腹膜后腫大淋巴結(jié)。腹水穿刺病理見癌細(xì)胞。診斷：胃癌，Borrmann4型，腹膜轉(zhuǎn)移臨床分期考慮T3N3M1

FOLFOX方案，2周期復(fù)查CT，大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)影及腹膜后淋巴結(jié)影明顯縮小，腹腔積液明顯減少?；熐?/p>

第一次化療后

第二次化療后

化療前

第一次化療后

第二次化療后

家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)。開腹見腹水消失、腹膜臟壁層廣泛轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)變扁平、腹腔內(nèi)臟器變硬、纖維化，行姑息性全胃切除，大網(wǎng)膜切除。術(shù)后病理見