外科常見術(shù)后出血的觀察與護(hù)理

外科常見術(shù)后出血的觀察與護(hù)理第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日一、出血的相關(guān)概念

在醫(yī)學(xué)上，血液自心臟、血管腔流出，稱為出血（hemorrhage）。1.概念第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日出血的分類內(nèi)出血——流出的血液逸入體腔或組織內(nèi)；外出血——血液流出體外；按血液逸出的機(jī)制——破裂性出血和漏出性出血。2.分類第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日內(nèi)出血

血液積聚于體腔內(nèi)——體腔積血血液積聚于組織內(nèi)——血腫（hematoma）

皮膚、粘膜、漿膜的少量出血——瘀點(diǎn)（petechia）、瘀斑（echymosis）2.分類第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日外出血鼻衄（nv）、咯血、嘔血、便血、尿血……出血灶的特征性顏色改變：

紅藍(lán)色——藍(lán)綠色——棕黃色2.分類第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日破裂性出血

由心臟或血管壁破裂所致。心臟或動(dòng)脈破裂性出血——既可為動(dòng)脈壁本身的病變（如主動(dòng)脈瘤），也可因動(dòng)脈旁病變侵蝕動(dòng)脈壁。靜脈破裂性出血——除創(chuàng)傷外，較常見的例子是肝硬變時(shí)食管靜脈曲張的破裂。毛細(xì)血管破裂性出血——發(fā)生于局部軟組織的損傷。3.病因第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日漏出性出血

病理機(jī)制：

毛細(xì)血管后靜脈、毛細(xì)血管以及毛細(xì)血管前動(dòng)脈的血管壁通透性增高，血液通過擴(kuò)大的內(nèi)皮細(xì)胞間隙和受損的血管基底膜而漏出于管腔外。3.病因第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日漏出性出血常見原因：1.血管壁損害2.血小板減少和功能障礙3.凝血因子缺乏3.病因第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日出血對(duì)機(jī)體的影響出血對(duì)機(jī)體的影響取決于：出血量出血速度出血部位4.后果第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日4.后果出血對(duì)機(jī)體的影響漏出性出血：過程一般比較緩慢，出血量較少；但如漏出性出血廣泛時(shí)，可因一時(shí)的多量出血導(dǎo)致出血性休克。如肝硬變時(shí)因門靜脈高壓發(fā)生的廣泛性胃腸粘膜漏出性出血。破裂性出血：出血過程迅速，如在短時(shí)間內(nèi)喪失循環(huán)血量的20％——25％時(shí)，即可發(fā)生出血性休克。第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日出血對(duì)機(jī)體的影響發(fā)生在重要器官的出血，即使出血量不多，亦可致命，如心臟破裂引起心包內(nèi)出血、腦出血，尤其是腦干出血，可因重要神經(jīng)中樞受壓致死。局部的出血，可導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙，如腦內(nèi)囊出血引起對(duì)側(cè)肢體偏癱，視網(wǎng)膜出血引起視力減退或失明。慢性出血可引起貧血。4.后果第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日出血對(duì)機(jī)體的影響一般的進(jìn)行緩慢的破裂性出血，多可自行停止。其機(jī)制是局部受損的微小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，小靜脈形成血栓，從而阻止血液繼續(xù)流失。流入體腔或組織內(nèi)的血液，久后可被吸收、機(jī)化或包裹。4.后果第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日出血時(shí)間延長(zhǎng)的原因出血時(shí)間延長(zhǎng)見于：

1.血小板數(shù)量異?！缪“鍦p少癥和血小板增多癥；質(zhì)量缺陷——如先天性和獲得性血小板病等；2.某些凝血因子缺乏

如血管性血友病、低（無）纖維蛋白原血癥和彌散性血管內(nèi)凝血等；3.血管疾病如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等；4.藥物影響如服用潘生丁、乙酰水楊酸等。第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日出血時(shí)間縮短的原因出血時(shí)間縮短見于：某些嚴(yán)重的高凝狀態(tài)和血栓形成。第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、如何判斷出血量1.大便潛血陽性，出血量>5ml/日。2.柏油樣便，出血量>60ml/日。3.出現(xiàn)嘔血癥狀，表示胃內(nèi)積血>250—300ml。第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日

4.全身癥狀：出血量<400—500ml時(shí)，一般不引起全身癥狀，>500ml，可出現(xiàn)全身癥狀如頭暈,出汗,乏力,心悸等.短時(shí)間內(nèi)出血量>1000ml或多于全身血量的20%時(shí)，可出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)如SBP<80—90mmHg或較基礎(chǔ)壓降低25%，心率>120次/分。第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日

5.血液學(xué)檢查：失血量10—15%，Hb>100g/L失血量20--30%，Hb70---100g/L失血量>30%，Hｂ＜７０g/L第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日

6.休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓(大于或等于1提示有休克存在,數(shù)字越大休克越嚴(yán)重)

正常值為0.58，表示血容量正常;＝1為輕度休克，失血20％－30％，失血量約1000ml;>1為休克;>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％，失血量約1500ml;>2為重度休克，失血>50%，失血量約2000ml。第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日

7.血尿素氮——如48h內(nèi)出血1000ml，BUN可為正常的2倍。8.體位試驗(yàn)——須在輸液途徑建立后進(jìn)行。9.中心靜脈壓測(cè)定——持續(xù)<3.5mmHg或波動(dòng)不穩(wěn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血或液體不足。第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、出血的護(hù)理1.出血的預(yù)見性：手術(shù)創(chuàng)傷大?。恳壮鲅w質(zhì)？特殊藥物？

……會(huì)不會(huì)出血？第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日手術(shù)過程中出血量的計(jì)算1.失血量是指循環(huán)血容量的丟失，包括血液中無形成份即血漿和有形成份(主要是紅細(xì)胞)的丟失，循環(huán)血容量丟失過多(>30%)、過快，機(jī)體不能及時(shí)有效適應(yīng)和體液補(bǔ)充，就可發(fā)生低血容量性休克，表現(xiàn)為血壓下降、心率增加、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、躁動(dòng)不安甚至昏睡。因此，失血量的準(zhǔn)確評(píng)估(包括血液無形成份和有形成份的丟失)。2.手術(shù)過程中失血量的計(jì)算多根據(jù)浸血紗布數(shù)量或重量、吸引瓶?jī)?nèi)失血量，并參考患者外周膚色、粘膜顏色、外周毛細(xì)血管如球結(jié)膜、眼結(jié)膜、指(趾)甲床充盈情況進(jìn)行粗略估計(jì)。第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日易出血的體質(zhì)1.如血小板減少癥和血小板增多癥；先天性和獲得性血小板病等2.血管性血友病、低（無）纖維蛋白原血癥和彌散性血管內(nèi)凝血等3.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日引起出血的藥物如服用潘生丁、乙酰水楊酸等第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、出血的護(hù)理2.出血的監(jiān)測(cè)：有沒有出血？哪里出血？出了多少血？……真的出血了？第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日1.術(shù)后應(yīng)密切觀察各項(xiàng)生命體征及生理指標(biāo)，觀察引流量及傷口敷料滲血量，以便確定是否有活動(dòng)性出血，及時(shí)通知醫(yī)生處理。2.臨床表現(xiàn)為：有效循環(huán)血容量不足引起的心率、血壓，呼吸、尿量、意識(shí)改變。3.觀察出血的部位在哪里，出血量是多少，及時(shí)做好觀察記錄。第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、護(hù)理3.出血的對(duì)癥處理：藥物止血、手術(shù)止血、物理止血；補(bǔ)充血容量、抗休克；……怎么辦？第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日出血的對(duì)癥處理1.藥物止血：靜滴氨甲苯酸、止血敏、卡絡(luò)磺鈉、安絡(luò)血、維生素C、垂體后葉素。2.手術(shù)止血3.物理止血（一）指壓止血法（二）加壓包扎止血法（三）填塞止血法（四）止血帶止血法4.補(bǔ)充血容量、抗休克：首先要止血,迅速建立靜脈通道快速輸入液體,原則上是先鹽后糖先晶后膠先快后慢,根據(jù)失血情況適當(dāng)輸血,根據(jù)血壓使用擴(kuò)容藥和升壓藥。

第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、護(hù)理4.出血患者及家屬的心理護(hù)理人文關(guān)懷？第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日心理護(hù)理

病人經(jīng)過手術(shù)，尤其承受大手術(shù)的人，一旦從麻醉中醒來，意識(shí)到自己已經(jīng)活過來，頗感僥幸，這時(shí)他們渴望知道自己疾病的真實(shí)情況和手術(shù)效果。由于軀體組織受到程度不同的損傷，都會(huì)體驗(yàn)到刀口疼痛，加之軀體不能自主活動(dòng)，又怕刀口流血或裂開，多產(chǎn)生焦躁不安的心情。因此，對(duì)術(shù)后病人的心理護(hù)理應(yīng)抓好以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：1．及時(shí)告知手術(shù)效果2．幫助病人緩解疼痛3．幫助病人克服抑郁反應(yīng)4．鼓勵(lì)病人積極對(duì)待人生責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者術(shù)后的不同心理狀況，給予必要的心理支持與