三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則課件

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施細(xì)則及評判標(biāo)準(zhǔn)

病案管理考核部分二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施細(xì)則及評判標(biāo)準(zhǔn)1四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)及評判分值（十八）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（28條，28分）

醫(yī)院要為每一位病人提供一份符合規(guī)范要求的病歷（住院病歷、門診病歷、急診病歷及留院觀察病歷等）。病歷的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求，病歷管理要符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求。四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)及評判分值（十八）病案質(zhì)量管理與持218.1考核醫(yī)院貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（2分）18.1.1落實(shí)有關(guān)法律和規(guī)范所采取的措施與效果，有相關(guān)資料。（1分）18.1.2檢查的手段和反饋途徑，有相關(guān)記錄。（1分）18.1考核醫(yī)院貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫318.2考核為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄/住院病案；保持病案的可獲得性。（2分）18.2.1建立并保存門診、急診、住院患者就診記錄/住院病案，有相關(guān)資料。（1分）18.2.2抽查就診記錄/住院病案的可獲得性。（1分）隨機(jī)抽查門診、急診就診記錄20份、住院病案20份，可獲得性就診記錄、病案分別達(dá)不到90%，不得分。18.2考核為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄/住院病418.3考核醫(yī)院保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對患者隱私的泄露。（10分）18.3.1病歷/病案的安全管理（5分）18.3.1.1建立病歷/病案及信息的安全管理制度，有相關(guān)資料。1分18.3.1.2建立病歷/病案傳遞的安全管理制度（包括隱私保護(hù)），有相關(guān)記錄。1分18.3.1.3有病案管理制度及工作流程，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對患者隱私的泄露，有相關(guān)資料和記錄。1分18.3.1.4病歷保存完整，無遺失、霉?fàn)€、缺頁，現(xiàn)場檢查。1分18.3.1.5防火及通風(fēng)設(shè)施良好，現(xiàn)場檢查。1分18.3考核醫(yī)院保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改518.3.2病歷（住院、門急診）在院內(nèi)的流動(dòng)程序與制度(5分）18.3.2.1病歷在院內(nèi)流動(dòng)程序與制度，有相關(guān)資料1分18.3.2.2有無丟失、非合法使用與處置病歷的情況，查閱有關(guān)資料。1分18.3.2.3疾病、手術(shù)分類編碼準(zhǔn)確率>50%1分18.3.2.4住院病案提取正確率100%1分18.3.2.5病案借閱歸還率100%1分18.3.2病歷（住院、門急診）在院內(nèi)的流動(dòng)程序與制度618.4考核醫(yī)院應(yīng)用病案書寫質(zhì)量的評估系統(tǒng)，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。（9分）18.4.1對病案內(nèi)在質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控（7分）18.4.1.1建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查的制度與運(yùn)行機(jī)制，注重醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，及時(shí)糾正在臨床診療過程中的缺陷，確保診療質(zhì)量與病人安全。1分18.4.1.2完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管的制度與運(yùn)行機(jī)制，保障病歷資料的完整性，針對存在問題，制定改進(jìn)措施并認(rèn)真落實(shí)。1分18.4.1.3建立和完善由專（兼）職醫(yī)護(hù)人員組成的醫(yī)療文書質(zhì)量檢查小組，成員須經(jīng)過病案質(zhì)量監(jiān)控專業(yè)培訓(xùn)。1分18.4考核醫(yī)院應(yīng)用病案書寫質(zhì)量的評估系統(tǒng)，定期提供質(zhì)量評估718.4.1.4由具備資質(zhì)的主治醫(yī)師及以上人員主持檢查工作，應(yīng)對醫(yī)院的質(zhì)量管理部門或組織負(fù)責(zé)。1分18.4.1.5各臨床與醫(yī)技科室均應(yīng)有指定的專（兼）職人員負(fù)責(zé)檢查工作。1分18.4.1.6對病案的環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)管的信息能夠用于醫(yī)院質(zhì)量評估，并有文字記錄。1分18.4.1.7對病案的環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)管的信息能夠用于對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)師、醫(yī)技人員的個(gè)人資質(zhì)評估，并有文字記錄。1分18.4.1.4由具備資質(zhì)的主治醫(yī)師及以上人員主持檢查工作，818.4.2考核病案質(zhì)量18.4.2.1逐步采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行病案（環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量）質(zhì)量評價(jià)與控制。1分18.4.2.2自治區(qū)衛(wèi)生廳規(guī)定的單病種病歷。1分

病案質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容與方法：（見附件：6-8表）

抽查：出院病歷、住院運(yùn)行病歷、急診（留觀）病歷各若干份，每項(xiàng)可獲得性達(dá)不到80%以上的，扣5分。18.4.2考核病案質(zhì)量918.5考核醫(yī)院是否采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫房管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（2分）18.5.1采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫房管理體系，現(xiàn)場考察。1分18.5.2病案庫房具備病案編號、示蹤系統(tǒng)以及出院病案信息的查詢系統(tǒng)，使查閱病案便利、準(zhǔn)確、快捷，檢查各系統(tǒng)的運(yùn)行情況。1分18.5考核醫(yī)院是否采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分1018.6考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷資料制度。（3分）18.6.1建立借閱、復(fù)印病歷資料制度，有相關(guān)資料。1分18.6.2執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，為病人復(fù)印病歷服務(wù)符合規(guī)范要求，有相關(guān)資料。1分18.6.3建立復(fù)印病歷登記本，有相關(guān)資料記錄。1分18.6考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷資料制度。（3分）1811二級綜合醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

二級綜合醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

12一、《評估標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則

嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)突出三級醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。一、《評估標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)13二、《評估標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)

1、單項(xiàng)否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級醫(yī)師真正認(rèn)識到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。單項(xiàng)否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。二、《評估標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)1、單項(xiàng)否決142、重要項(xiàng)目有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。會(huì)對病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對社會(huì)帶來不良后果，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。2、重要項(xiàng)目153、非規(guī)范化書寫這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。3、非規(guī)范化書寫16三、操作程序1.醫(yī)療、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價(jià)。2.用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)時(shí)，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。三、操作程序1.醫(yī)療、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價(jià)。173.用于病歷的終末質(zhì)量評價(jià)：3-1先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選(單項(xiàng)否決共17條）

兩項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷乙級病歷

三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷

或缺入院記錄者丙級病歷3-2經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分3-3項(xiàng)目扣分采取累加的計(jì)分，最高不超過本表項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。3.用于病歷的終末質(zhì)量評價(jià)：183-4對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意義的加3-5分。3-5總分值為100分≥90分為甲級病案≥70分為乙級病案<69分為丙級病案3-4對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有19四、《標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)評估的方法

A：單項(xiàng)否決33項(xiàng)

B：單項(xiàng)扣分60項(xiàng)

C：合計(jì)93項(xiàng)四、《標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)評估的方法20五、評估標(biāo)準(zhǔn)1.病歷首頁10分15項(xiàng)1-1.首頁醫(yī)療信息未填寫

1-2.傳染病漏報(bào)

1-3.血型書寫錯(cuò)誤五、評估標(biāo)準(zhǔn)1.病歷首頁10分15項(xiàng)21病歷首頁1-4主要診斷填寫錯(cuò)誤3分1-5缺科主任或三級醫(yī)師簽字2分1-6門（急）診診斷未填寫1分1-7門（急）診診斷填寫有缺陷0.5/項(xiàng)1-8入院診斷未填寫2分1-9入院診斷未填寫有缺陷0.5/項(xiàng)病歷首頁1-4主要診斷填寫錯(cuò)誤3分22病歷首頁1-10出院診斷未填寫2分1-11出院診斷填寫有缺陷0.5/項(xiàng)1-12出院情況欄未填寫或填寫缺陷0.5/項(xiàng)1-13院內(nèi)感染欄未填2分1-14藥物過敏欄未填或填寫錯(cuò)誤2分1-15非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1分/項(xiàng)病歷首頁1-10出院診斷未填寫2分232.入院記錄20分14項(xiàng)2-1無入院記錄2-2終末病歷實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄2-3入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成2.入院記錄20分14項(xiàng)2-1無入院記錄24

入院記錄2-4無主訴3分2-5無現(xiàn)病史4分2-6現(xiàn)病史描述有缺陷3分2-7主訴與現(xiàn)病史不符2分2-8無既往史/家族史/個(gè)人史1分/項(xiàng)入院記錄2-4無主訴3分25入院記錄2-9無體格檢查4分2-10體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3分2-11無?？茩z查3分入院記錄2-9無體格檢查4分26入院記錄2-12專科檢查記錄有缺陷2分2-13無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷

2分2-14非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1分/項(xiàng)入院記錄2-12專科檢查記錄有缺陷2分273.病程記錄50分41項(xiàng)3-1缺首次病程記錄或首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷與診療計(jì)劃之一者3-2首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成3.病程記錄50分41項(xiàng)3-1缺首次病程記錄或28

病程記錄3-3患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄★缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）3-4醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄病程記錄3-3患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄29病程記錄3-524小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄3-6對危重患者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程3-7疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄3-8搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見病程記錄3-524小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出30病程記錄3-9無特殊檢查、治療同意書（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假肢）3-10特殊檢查、治療同意書無患者/家屬、醫(yī)師簽字★缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)的同意書或患者（委托人）簽字3-11中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄3-12開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)（手術(shù)）及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)病程記錄3-9無特殊檢查、治療同意書（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、31病程記錄3-13無麻醉同意書或麻醉同意書無患者/家屬、醫(yī)師簽名3-14無麻醉記錄3-15無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書無患者/家屬、醫(yī)師簽名3-16手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成病程記錄3-13無麻醉同意書或麻醉同意書無患者/家屬、醫(yī)師32

病程記錄3-17無手術(shù)記錄3-18死亡病歷，缺死亡前的搶救記錄3-19搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成3-20未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字病程記錄3-17無手術(shù)記錄33

病程記錄3-21操作無記錄5分3-22自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字5分3-23無術(shù)前小結(jié)記錄5分3-24無手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄5分3-25無麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄5分3-26手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷5分3-27治療檢查不當(dāng)或不合理5分病程記錄3-21操作無記錄5分34病程記錄3-28無術(shù)后首次病程記錄5分3-29無階段小結(jié)3分3-30無會(huì)診記錄單2分3-31病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果3分3-32異常檢查結(jié)果無分析、判斷、處理的記錄2分3-33未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明2分3-34重要治療未做記錄或記錄有缺陷2分病程記錄3-28無術(shù)后首次病程記錄5分35病程記錄3-35無上級醫(yī)師常規(guī)查房的記錄3分3-36無術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3分3-37術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)生或術(shù)者查房記錄3分3-38術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄3分病程記錄3-35無上級醫(yī)師常規(guī)查房的記錄3分36病程記錄3-39缺出院前一天病程記錄2分3-40缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2分3-41非標(biāo)準(zhǔn)化書寫

1分/項(xiàng)病程記錄3-39缺出院前一天病程記錄2分374.出院記錄10分10項(xiàng)4-1缺出院（死亡）記錄4-2未按時(shí)完成出院（死亡）記錄4-3產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別有誤4.出院記錄10分10項(xiàng)4-1缺出院（死亡）38

出院記錄4-4

出院記錄無主要診療過程中內(nèi)容4分4-5無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2分4-6無出院醫(yī)囑2分出院記錄4-4出院記錄無主要診療過程中內(nèi)容4分39

出院記錄4-7死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符2分4-8死亡記錄中死亡原因不明確2分4-9出院記錄缺醫(yī)師簽名2分4-10非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1分/項(xiàng)出院記錄4-7死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)40五.輔助檢查5分6項(xiàng)5-1缺住院期間對診斷、治療有重要決定性作用的輔助檢查報(bào)告5-2住院超過48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1分5-3

醫(yī)囑與病情不符2分5-4有創(chuàng)檢查、診療（手術(shù)）、輸血前缺相關(guān)傳染病檢查結(jié)果（乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功）3分/項(xiàng)五.輔助檢查5分6項(xiàng)5-1缺住院期間41輔助檢查

5-5檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合2分

5-6非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1分/項(xiàng)輔助檢查5-5檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合2分42六.基本要求與醫(yī)囑單5分7項(xiàng)6-1缺整頁病歷記錄造成病案不完整★有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤★有明顯涂改6-2涂改/偽造病歷/拷貝病歷6-3病歷中摹仿或代替他人簽名

六.基本要求與醫(yī)囑單5分7項(xiàng)6-1缺整頁病歷記錄造成43病歷書寫基本要求6-4病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）2分6-5字跡潦草、不易辨認(rèn)2分/處6-6未按規(guī)定使用籃黑墨水書寫2分6-7非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1分/項(xiàng)病歷書寫基本要求6-4病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）44

謝謝

謝謝45二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施細(xì)則及評判標(biāo)準(zhǔn)

病案管理考核部分二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施細(xì)則及評判標(biāo)準(zhǔn)46四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)及評判分值（十八）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（28條，28分）

醫(yī)院要為每一位病人提供一份符合規(guī)范要求的病歷（住院病歷、門診病歷、急診病歷及留院觀察病歷等）。病歷的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求，病歷管理要符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求。四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)及評判分值（十八）病案質(zhì)量管理與持4718.1考核醫(yī)院貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（2分）18.1.1落實(shí)有關(guān)法律和規(guī)范所采取的措施與效果，有相關(guān)資料。（1分）18.1.2檢查的手段和反饋途徑，有相關(guān)記錄。（1分）18.1考核醫(yī)院貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫4818.2考核為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄/住院病案；保持病案的可獲得性。（2分）18.2.1建立并保存門診、急診、住院患者就診記錄/住院病案，有相關(guān)資料。（1分）18.2.2抽查就診記錄/住院病案的可獲得性。（1分）隨機(jī)抽查門診、急診就診記錄20份、住院病案20份，可獲得性就診記錄、病案分別達(dá)不到90%，不得分。18.2考核為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄/住院病4918.3考核醫(yī)院保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對患者隱私的泄露。（10分）18.3.1病歷/病案的安全管理（5分）18.3.1.1建立病歷/病案及信息的安全管理制度，有相關(guān)資料。1分18.3.1.2建立病歷/病案傳遞的安全管理制度（包括隱私保護(hù)），有相關(guān)記錄。1分18.3.1.3有病案管理制度及工作流程，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對患者隱私的泄露，有相關(guān)資料和記錄。1分18.3.1.4病歷保存完整，無遺失、霉?fàn)€、缺頁，現(xiàn)場檢查。1分18.3.1.5防火及通風(fēng)設(shè)施良好，現(xiàn)場檢查。1分18.3考核醫(yī)院保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改5018.3.2病歷（住院、門急診）在院內(nèi)的流動(dòng)程序與制度(5分）18.3.2.1病歷在院內(nèi)流動(dòng)程序與制度，有相關(guān)資料1分18.3.2.2有無丟失、非合法使用與處置病歷的情況，查閱有關(guān)資料。1分18.3.2.3疾病、手術(shù)分類編碼準(zhǔn)確率>50%1分18.3.2.4住院病案提取正確率100%1分18.3.2.5病案借閱歸還率100%1分18.3.2病歷（住院、門急診）在院內(nèi)的流動(dòng)程序與制度5118.4考核醫(yī)院應(yīng)用病案書寫質(zhì)量的評估系統(tǒng)，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。（9分）18.4.1對病案內(nèi)在質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控（7分）18.4.1.1建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查的制度與運(yùn)行機(jī)制，注重醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，及時(shí)糾正在臨床診療過程中的缺陷，確保診療質(zhì)量與病人安全。1分18.4.1.2完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管的制度與運(yùn)行機(jī)制，保障病歷資料的完整性，針對存在問題，制定改進(jìn)措施并認(rèn)真落實(shí)。1分18.4.1.3建立和完善由專（兼）職醫(yī)護(hù)人員組成的醫(yī)療文書質(zhì)量檢查小組，成員須經(jīng)過病案質(zhì)量監(jiān)控專業(yè)培訓(xùn)。1分18.4考核醫(yī)院應(yīng)用病案書寫質(zhì)量的評估系統(tǒng)，定期提供質(zhì)量評估5218.4.1.4由具備資質(zhì)的主治醫(yī)師及以上人員主持檢查工作，應(yīng)對醫(yī)院的質(zhì)量管理部門或組織負(fù)責(zé)。1分18.4.1.5各臨床與醫(yī)技科室均應(yīng)有指定的專（兼）職人員負(fù)責(zé)檢查工作。1分18.4.1.6對病案的環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)管的信息能夠用于醫(yī)院質(zhì)量評估，并有文字記錄。1分18.4.1.7對病案的環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)管的信息能夠用于對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)師、醫(yī)技人員的個(gè)人資質(zhì)評估，并有文字記錄。1分18.4.1.4由具備資質(zhì)的主治醫(yī)師及以上人員主持檢查工作，5318.4.2考核病案質(zhì)量18.4.2.1逐步采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行病案（環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量）質(zhì)量評價(jià)與控制。1分18.4.2.2自治區(qū)衛(wèi)生廳規(guī)定的單病種病歷。1分

病案質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容與方法：（見附件：6-8表）

抽查：出院病歷、住院運(yùn)行病歷、急診（留觀）病歷各若干份，每項(xiàng)可獲得性達(dá)不到80%以上的，扣5分。18.4.2考核病案質(zhì)量5418.5考核醫(yī)院是否采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫房管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（2分）18.5.1采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫房管理體系，現(xiàn)場考察。1分18.5.2病案庫房具備病案編號、示蹤系統(tǒng)以及出院病案信息的查詢系統(tǒng)，使查閱病案便利、準(zhǔn)確、快捷，檢查各系統(tǒng)的運(yùn)行情況。1分18.5考核醫(yī)院是否采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分5518.6考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷資料制度。（3分）18.6.1建立借閱、復(fù)印病歷資料制度，有相關(guān)資料。1分18.6.2執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，為病人復(fù)印病歷服務(wù)符合規(guī)范要求，有相關(guān)資料。1分18.6.3建立復(fù)印病歷登記本，有相關(guān)資料記錄。1分18.6考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷資料制度。（3分）1856二級綜合醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

二級綜合醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

57一、《評估標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則

嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)突出三級醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。一、《評估標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)58二、《評估標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)

1、單項(xiàng)否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級醫(yī)師真正認(rèn)識到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。單項(xiàng)否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。二、《評估標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)1、單項(xiàng)否決592、重要項(xiàng)目有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。會(huì)對病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對社會(huì)帶來不良后果，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。2、重要項(xiàng)目603、非規(guī)范化書寫這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。3、非規(guī)范化書寫61三、操作程序1.醫(yī)療、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價(jià)。2.用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)時(shí)，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。三、操作程序1.醫(yī)療、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價(jià)。623.用于病歷的終末質(zhì)量評價(jià)：3-1先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選(單項(xiàng)否決共17條）

兩項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷乙級病歷

三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷

或缺入院記錄者丙級病歷3-2經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分3-3項(xiàng)目扣分采取累加的計(jì)分，最高不超過本表項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。3.用于病歷的終末質(zhì)量評價(jià)：633-4對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意義的加3-5分。3-5總分值為100分≥90分為甲級病案≥70分為乙級病案<69分為丙級病案3-4對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有64四、《標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)評估的方法

A：單項(xiàng)否決33項(xiàng)

B：單項(xiàng)扣分60項(xiàng)

C：合計(jì)93項(xiàng)四、《標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)評估的方法65五、評估標(biāo)準(zhǔn)1.病歷首頁10分15項(xiàng)1-1.首頁醫(yī)療信息未填寫

1-2.傳染病漏報(bào)

1-3.血型書寫錯(cuò)誤五、評估標(biāo)準(zhǔn)1.病歷首頁10分15項(xiàng)66病歷首頁1-4主要診斷填寫錯(cuò)誤3分1-5缺科主任或三級醫(yī)師簽字2分1-6門（急）診診斷未填寫1分1-7門（急）診診斷填寫有缺陷0.5/項(xiàng)1-8入院診斷未填寫2分1-9入院診斷未填寫有缺陷0.5/項(xiàng)病歷首頁1-4主要診斷填寫錯(cuò)誤3分67病歷首頁1-10出院診斷未填寫2分1-11出院診斷填寫有缺陷0.5/項(xiàng)1-12出院情況欄未填寫或填寫缺陷0.5/項(xiàng)1-13院內(nèi)感染欄未填2分1-14藥物過敏欄未填或填寫錯(cuò)誤2分1-15非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1分/項(xiàng)病歷首頁1-10出院診斷未填寫2分682.入院記錄20分14項(xiàng)2-1無入院記錄2-2終末病歷實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄2-3入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成2.入院記錄20分14項(xiàng)2-1無入院記錄69

入院記錄2-4無主訴3分2-5無現(xiàn)病史4分2-6現(xiàn)病史描述有缺陷3分2-7主訴與現(xiàn)病史不符2分2-8無既往史/家族史/個(gè)人史1分/項(xiàng)入院記錄2-4無主訴3分70入院記錄2-9無體格檢查4分2-10體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3分2-11無?？茩z查3分入院記錄2-9無體格檢查4分71入院記錄2-12?？茩z查記錄有缺陷2分2-13無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷

2分2-14非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1分/項(xiàng)入院記錄2-12?？茩z查記錄有缺陷2分723.病程記錄50分41項(xiàng)3-1缺首次病程記錄或首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷與診療計(jì)劃之一者3-2首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成3.病程記錄50分41項(xiàng)3-1缺首次病程記錄或73

病程記錄3-3患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄★缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）3-4醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄病程記錄3-3患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄74病程記錄3-524小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄3-6對危重患者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程3-7疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄3-8搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見病程記錄3-524小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出75病程記錄3-9無特殊檢查、治療同意書（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假肢）3-10特殊檢查、治療同意書無患者/家屬、醫(yī)師簽字★缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)的同意書或患者（委托人）簽字3-11中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄3-12開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)（手術(shù)）及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)病程記錄3-9無特殊檢查、治療同意書（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、76病程記錄3-13無麻醉同意書或麻醉同意書無患者/家屬、醫(yī)師簽名3-14無麻醉記錄3-15無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書無患者/家屬、醫(yī)師簽名3-16手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成病程記錄3-13無麻醉同意書或麻醉同意書無患者/家屬、醫(yī)師77

病程記錄3-17無手術(shù)記錄3-18死亡病歷，缺死亡前的搶救記錄3-19搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成3-20未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字病程記錄3-17無手術(shù)記錄78

病程記錄3-21操作無記錄5分3-22自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字5分3-23無術(shù)前小結(jié)記錄5分3-24無手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄5分3-25無麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄5分3-26手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷5分3-27治療檢查不當(dāng)或不合理5分病程記錄3-21操作無記錄5分79病程