兒童過(guò)敏性鼻炎診療指南解讀課件

兒童變應(yīng)性鼻炎規(guī)范化診療

1湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童變應(yīng)性鼻炎規(guī)范化診療

1湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科同一氣道、同一疾病2001年WHO組織全球耳鼻喉科專(zhuān)家討論變應(yīng)性鼻炎對(duì)哮喘的影響，提出“同一氣道、同一疾病”的觀點(diǎn)。理由是上、下氣道在組織結(jié)構(gòu)上是連續(xù)的，上、下氣道的疾病是密切相關(guān)的但現(xiàn)實(shí)是臨床上卻分屬兩個(gè)科室，上氣道的變應(yīng)性鼻炎屬于耳鼻咽喉科診治，下氣道的哮喘屬內(nèi)科或呼吸科，好似鐵路警察各管一段，往往缺乏統(tǒng)一的觀念同一氣道、同一疾病2001年WHO組織全球耳鼻喉科專(zhuān)家討論變兒童變應(yīng)性鼻炎，也稱(chēng)兒童過(guò)敏性鼻炎(allergicrhinitis，AR)在我國(guó)的患病率約為10％，且呈繼續(xù)增加趨勢(shì)由于兒童變應(yīng)性鼻炎對(duì)下呼吸道炎性疾病(如支氣管哮喘)的發(fā)生發(fā)展、嚴(yán)重程度及臨床轉(zhuǎn)歸均有重要影響，因此制訂本診斷和治療指南，對(duì)規(guī)范臨床診療及哮喘防控均具有重要意義本指南適用于2～14歲的兒童患者兒童變應(yīng)性鼻炎，也稱(chēng)兒童過(guò)敏性鼻炎(allergicrhi中國(guó)AR的流行病學(xué)目前已公布的中國(guó)成人和兒童過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病率數(shù)據(jù)ZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.4中國(guó)AR的流行病學(xué)目前已公布的中國(guó)成人和兒童過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病中國(guó)AR的流行病學(xué)成人AR中有26%診斷為持續(xù)性AR；74%診斷為間歇性AR發(fā)病率與職業(yè)相關(guān)，農(nóng)民較共它職業(yè)

有更高的發(fā)病率不同地區(qū)過(guò)敏原不同成人AR兒童AR兒童AR中有44%診斷為持續(xù)性AR;56%診斷為間歇性AR男孩發(fā)病率高于女孩年齡?。?~8歲）的發(fā)病率高于年齡稍大

（13~15歲）的ZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.5中國(guó)AR的流行病學(xué)成人AR中有26%診斷為持續(xù)性AR；成人定義兒童變應(yīng)性鼻炎是指易感患兒接觸變應(yīng)原后主要由特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病定義AR的發(fā)病機(jī)制OkuboK,etal.AllergologyInternational.2011;60:171-189肥大細(xì)胞黏膜肥大細(xì)胞抗原感覺(jué)神經(jīng)噴嚏中樞打噴嚏分泌中樞組胺抗體結(jié)締組織肥大細(xì)胞B淋巴細(xì)胞Th2淋巴細(xì)胞促炎癥細(xì)胞聚集因子釋放炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)抗體產(chǎn)生上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞炎癥介質(zhì)釋放炎性黏膜腫脹鼻塞腺體血管高度分泌收縮滲出與腫脹鼻塞鼻液溢非特異性高敏感性反復(fù)發(fā)作不可逆的黏膜肥大前期反應(yīng)后期反應(yīng)AR的發(fā)病機(jī)制OkuboK,etal.AllergoAR的發(fā)病機(jī)制AR炎癥的兩個(gè)階段：1.早期階段：炎癥介質(zhì)組胺的釋放2.晚期階段：嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞浸潤(rùn)鼻腔黏膜劉樺.首都醫(yī)藥.2006，45-46炎癥是AR發(fā)病機(jī)制的核心8AR的發(fā)病機(jī)制AR炎癥的兩個(gè)階段：劉樺.首都醫(yī)藥.2006，分類(lèi)根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎兩類(lèi)：間歇性：癥狀表現(xiàn)<4d／周，或<連續(xù)4周；持續(xù)性：癥狀表現(xiàn)≥4d／周，且≥連續(xù)4周分類(lèi)根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎兩病情分度依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)量的影響分為輕度和中一重度：輕度：癥狀較輕，對(duì)學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠無(wú)明顯影響；中一重度：癥狀明顯，對(duì)學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠造成影響病情分度AR的分類(lèi)間歇性AR持續(xù)性AR癥狀：<4天每周，或<連續(xù)4周癥狀≥4天每周，或≥連續(xù)4周輕度AR中、重度AR癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)生活質(zhì)量的影響癥狀較輕，對(duì)生活質(zhì)量未產(chǎn)生影響癥狀明顯或嚴(yán)重，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響ARZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.11AR的分類(lèi)間歇性AR持續(xù)性AR癥狀：<4天每周，或<連續(xù)4周診斷一、癥狀清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)約1h以上。可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀癥狀嚴(yán)重的患兒可有所謂的“變應(yīng)性敬禮”(allergicsalute)動(dòng)作，即為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻診斷一、癥狀體征常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物癥狀嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)：①變應(yīng)性黑眼圈(alergicshiner)：由于下眼瞼腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影②變應(yīng)性皺褶(allergiccrease)：由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現(xiàn)橫行皺紋體征常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skinpricktest，SPT)在停用抗組胺藥物至少7d后進(jìn)行。使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20min后觀察結(jié)果每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽(yáng)性和陰性對(duì)照，陽(yáng)性對(duì)照采用組胺，陰性對(duì)照采用變應(yīng)原溶媒按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說(shuō)明書(shū)判定結(jié)果皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skinpricktest，SPT)在停用血清特異性IgE檢測(cè)適用于任何年齡，是診斷兒童變應(yīng)性鼻炎重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一具有上述臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)，并同時(shí)具備皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測(cè)2項(xiàng)中任何一項(xiàng)的陽(yáng)性結(jié)果，方能確診兒童變應(yīng)性鼻炎血清特異性IgE檢測(cè)適用于任何年齡，是診斷兒童變應(yīng)性鼻炎重要藥物治療一、抗組胺藥物推薦口服或鼻用第二代或新型H1抗組胺藥，可有效緩解鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀，是輕度問(wèn)歇性和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選治療藥物口服H1抗組胺藥對(duì)緩解眼部癥狀也有效。療程一般不少于2周，5歲以下推薦使用糖漿制劑，5歲以上可口服片劑，劑量按年齡和體重計(jì)算氯雷他啶、西替利嗪等藥物治療一、抗組胺藥物二、鼻用糖皮質(zhì)激素

是治療中一重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選藥物，也可應(yīng)用于輕度患者，對(duì)改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀均有作用，療程至少4周對(duì)不同年齡段的兒童應(yīng)按照各類(lèi)藥物說(shuō)明書(shū)推薦的方法使用雷諾考特、內(nèi)舒拿、輔舒良等二、鼻用糖皮質(zhì)激素三、抗白三烯藥物（扎魯司特、普魯司特、孟魯司特）是中一重度變應(yīng)性鼻炎治療的重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒(如同時(shí)合并氣道高反應(yīng)性、支氣管哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。如合并支氣管哮喘，應(yīng)與兒科醫(yī)師協(xié)同治療不作為一線用藥三、抗白三烯藥物（扎魯司特、普魯司特、孟魯司特）四、色酮類(lèi)藥物（色甘酸鈉、酮替芬）對(duì)緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效較慢。也可用于對(duì)花粉過(guò)敏者的花粉播散季節(jié)前預(yù)防用藥。滴眼液對(duì)緩解眼部癥狀有效

上述各類(lèi)藥物在足夠療程、癥狀得到基本控制后，可根據(jù)病情程度減少劑量或使用次數(shù)四、色酮類(lèi)藥物（色甘酸鈉、酮替芬）五、減充血?jiǎng)?/p>

鼻塞嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用低濃度的鼻用減充血?jiǎng)?，連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)7d推薦使用羥甲唑啉類(lèi)、賽洛唑啉類(lèi)兒童制劑，禁用含有萘甲唑啉的制劑五、減充血?jiǎng)┍乔畸}水沖洗

是改善癥狀、清潔鼻腔、恢復(fù)鼻黏膜功能的輔助治療方法，推薦使用生理鹽水或1％～2％高滲鹽水鼻腔鹽水沖洗幾種AR常用藥物的比較和特點(diǎn)類(lèi)型代表藥物特點(diǎn)減充血?jiǎng)┞辄S堿擬交感活性，引起鼻粘膜血管收縮而緩解鼻充血以及阻塞癥狀?？赡軐?dǎo)致藥物性鼻炎，連續(xù)應(yīng)用幾天后引起鼻腔充血和水腫，一般使用時(shí)間為3~5天，最好不要超過(guò)3天。皮質(zhì)激素類(lèi)布地奈德作用于炎癥早期和晚期。治療鼻腔阻塞的一線用藥。降低內(nèi)皮和上皮細(xì)胞的通透性；升高交感神經(jīng)的血管緊張度；降低粘液腺對(duì)膽堿刺激的反應(yīng)性；降低鼻腔黏膜的高反應(yīng)性。肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑色苷酸鈉穩(wěn)定肥大細(xì)胞抑制組胺和其他炎癥介質(zhì)的釋放。緩解噴嚏、鼻溢液、鼻充血和鼻癢，不能緩解眼睛癥狀，一般為預(yù)防性用藥，一般一天使用4~6次，患者依從性差抗膽堿藥異丙托溴銨阻斷副交感神經(jīng)介尋的鼻液分泌過(guò)多。鼻溢液為主要癥狀時(shí)的一線治療用藥，但不能改善鼻充血、噴嚏、鼻癢等癥狀。抗組胺藥非索非那定、地氯雷他定、阿司咪唑、左西替利嗪作用于炎癥早期階段。有效改善鼻漏、鼻癢、噴嚏及相關(guān)的咽喉、眼部癥狀，但對(duì)鼻充血無(wú)效白三烯受體拮抗劑齊留通、孟魯司特主要用于治療哮喘，用于鼻炎的療效仍在研究中，對(duì)改善癥狀有效，緩解鼻充血、鼻漏和噴嚏免疫接種和抗IgE抗體奧佐馬單抗顯著降低IgE濃度，改善過(guò)敏癥狀劉樺.首都醫(yī)藥.2006，45-4622幾種AR常用藥物的比較和特點(diǎn)類(lèi)型代表藥物特點(diǎn)減充血?jiǎng)┎煌珹R藥物及給藥途徑對(duì)AR癥狀的緩解作用噴嚏鼻溢鼻塞鼻音眼部癥狀組胺H1受體拮抗劑口服++++++++++鼻內(nèi)+++++++0滴眼0000+++糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)+++++++++++++色酮類(lèi)鼻內(nèi)++++0滴眼0000++減充血?jiǎng)┍莾?nèi)00++++00口服00+00抗膽堿藥0++000抗白三烯藥0+++0++BSACIguidelines2008.23不同AR藥物及給藥途徑對(duì)AR癥狀的緩解作用噴嚏鼻溢鼻糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的作用機(jī)制對(duì)炎癥階段1，2均有效，并且是第2階段最有效的藥物通過(guò)與受體結(jié)合而發(fā)揮作用1.劉樺.首都醫(yī)藥.2006，45-46;2.杜臻雁.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006,86(35):2512-2515靶細(xì)胞YYYYGRGC+=靶細(xì)胞YYYY靶細(xì)胞生物學(xué)效應(yīng)GC與GR結(jié)合24糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的作用機(jī)制對(duì)炎癥階段1，2均有效，并且是第2布地奈德有較高的氣道滯留率特性水溶性(μg/ml)1氣道滯留率（%）1親脂性(k'(0)BUD=1)1相對(duì)結(jié)合親和力2#分布容積

(L/kg)2清除率(L/min)2半衰期(h)2布地奈德高(14)較高（34%）1中(258)2.71.32.3糠酸莫米松低(<0.1)較低（13%）2.0高(1235)NANA5.8丙酸氟替卡松低(<0.1)較低（12%）3.2高(813)3181.17.81.LexmullerK.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.#將地塞米松結(jié)合親和力設(shè)為100幾種皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)25布地奈德有較高的氣道滯留率特性水溶性(μg/ml)1氣布地奈德布地奈德細(xì)胞核脂解作用酯化作用布地奈德

復(fù)合物

無(wú)活性糖皮質(zhì)激素受體細(xì)胞膜長(zhǎng)鏈脂肪酸布地奈德獨(dú)特的酯化作用可延長(zhǎng)藥物在氣道停留時(shí)間BrattsandRetal.ClinTher.2003;25:C28-4126布地奈德布地奈德細(xì)胞核脂解作用酯化作用布地奈德

復(fù)合物

無(wú)活布地奈德在氣道濃度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松氣道黏液中的濃度低高低與黏膜組織的結(jié)合少多少氣道內(nèi)滯留時(shí)間短長(zhǎng)短卞如濂.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2000,15(7):440-441.幾種糖皮質(zhì)激素在氣道中的濃度比較27布地奈德在氣道濃度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替小結(jié)布地奈德通過(guò)抑制炎癥途徑而發(fā)揮療效，其獨(dú)特的藥理特性決定了它的在臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)AR與多種疾病相關(guān)，需規(guī)范治療，保證足時(shí)足量用藥長(zhǎng)期用藥，由此而引發(fā)的患者用藥依從性的思考28老生常談的問(wèn)題1.LexmullerK.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.1,2小結(jié)布地奈德通過(guò)抑制炎癥途徑而發(fā)揮療效，其獨(dú)特的藥理特性鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素患者用藥依從性現(xiàn)狀

依從性隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而降低（第一周全部在90%以上，第四周降到20%~50%），口服片劑依從性最高、滴鼻劑次之，噴霧劑最低1。（AR患者）與文化程度呈正相關(guān)、與年齡呈負(fù)相關(guān)、與用藥時(shí)間呈負(fù)相關(guān)2（AR患者）長(zhǎng)期吸入激素的依從性為36%，顯著低于口服藥物的依從性70%，隨著吸入激素的每天吸入次數(shù)和每次吸入噴數(shù)的增加，依從性降低，閱讀GINA手冊(cè)后，依從性提高到53%3。（AS患者）1.鄧國(guó)蘭.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2004,25(10):1176；2.徐偉蓮.齊魯護(hù)理雜志.2013,19(11):56-573.林健濂.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志.2004,10(3):237-23929鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素患者用藥依從性現(xiàn)狀1.鄧國(guó)蘭.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)依從性差的原因分析費(fèi)用較高，難以承受（37.5%）忘記備藥或帶藥（19.2%）擔(dān)心負(fù)作用（19.2%）認(rèn)為使用其他藥物可以緩解（18.6%）吸入裝置操作繁鎖（5.5%）哮喘患者吸入性糖皮質(zhì)激素治療依從性差的原因謝章輝.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥.2009,5(5):97-9830依從性差的原因分析費(fèi)用較高，難以忘記備藥擔(dān)心負(fù)作用認(rèn)為使用其指南推薦BSACI(英國(guó)指南)，200831

G.K.Scadding,ClinicalandExperimentalAllergy,38,19–42指南推薦BSACI(英國(guó)指南)，200831G.K.S指南推薦ARIA(WHO)，200132JAllergyClinImmunol2001;108:S147-336指南推薦ARIA(WHO)，200132JAllergy指南推薦ARIApocketreference，WHO，200833J.Bousquet,Allergy2008:63:990–996指南推薦ARIApocketreference，33J.指南推薦國(guó)外指南ARIA(WHO)，201034JanL.Bro_zek,MD,JAllergyClinImmunol,2010;126:466-76指南推薦國(guó)外指南ARIA(WHO)，201034JanL.指南推薦IPCRG(英國(guó))，200635DavidPricea,PrimaryCareRespiratoryJournal(2006)15,58—70指南推薦IPCRG(英國(guó))，200635DavidPric指南推薦日本，201136KimihiroOkubo,AllergologyInternational.2011;60:171-189指南推薦日本，201136KimihiroOkubo,A指南推薦中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南，2009兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南，201037變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2009年，武夷山，中華耳鼻喉頭頸外科雜志2009年12月第44卷第l2期兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2010年，重慶)，中華耳鼻喉頭頸外科雜志2011年1月第46卷第1期變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南，中國(guó)臨床醫(yī)生2010年第38卷第6期(總467)中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南，2010指南推薦中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南，2009兒童變應(yīng)性鼻炎指南中有關(guān)用法用量的推薦ARIA/IPCRG/日本對(duì)于輕度持續(xù)性AR，用藥2~4周緩解癥狀，癥狀緩解后持續(xù)用藥1個(gè)月。對(duì)于中重度持續(xù)性AR，首選INS(鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素)2~4周緩解癥狀，癥狀緩解后持續(xù)用藥1個(gè)月。對(duì)于間斷性AR，用藥2~4周后，逐步減量。1個(gè)月2個(gè)月持續(xù)性AR間斷性AR緩解癥狀持續(xù)用藥1個(gè)月緩解癥狀逐步減量GC用藥時(shí)間軸382.AllergologyInternational.2011;60:171-1891.J.Bousquet,Allergy2008:63:990–9963.KimihiroOkubo,AllergologyInternational.2011;60:171-1891，2，3指南中有關(guān)用法用量的推薦ARIA/IPCRG/日本對(duì)于輕度持免疫治療通過(guò)應(yīng)用逐漸增加劑量的特異性變應(yīng)原疫苗，減輕由于變應(yīng)原暴露引發(fā)的癥狀，使患兒實(shí)現(xiàn)臨床和免疫耐受，具備遠(yuǎn)期療效，可提高患兒的生活質(zhì)量，阻止變應(yīng)性疾病的進(jìn)展是目前惟一有可能通過(guò)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變疾病自然進(jìn)程的治療方式。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗。免疫治療通過(guò)應(yīng)用逐漸增加劑量的特異性變應(yīng)原疫苗，減輕由于變應(yīng)適應(yīng)證

5歲以上、對(duì)常規(guī)藥物治療無(wú)效、主要由塵螨過(guò)敏導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。診斷明確，合并其他變應(yīng)原數(shù)量少(1～2個(gè))，患兒家長(zhǎng)理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性適應(yīng)證禁忌證

患兒出現(xiàn)下列情況之一：①變應(yīng)性鼻炎合并持續(xù)性支氣管哮喘同時(shí)發(fā)作；②正在使用B受體阻斷劑；③合并有其他免疫性疾病；④5歲以下兒童；⑤患兒家長(zhǎng)無(wú)法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性，或無(wú)法接受治療方案禁忌證不良反應(yīng)

免疫治療的不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)分為速發(fā)性全身反應(yīng)(注射后30min內(nèi)發(fā)生)和遲發(fā)性全身反應(yīng)(注射后30min后發(fā)生)全身不良反應(yīng)的分級(jí)和處理原則參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2009年，武夷山)美國(guó)2015指南推薦對(duì)于藥物治療療效不好者，可舌下或皮下用藥針灸對(duì)不愿用藥者是一種選項(xiàng)不良反應(yīng)療效評(píng)定根據(jù)兒童合作和理解的程度，盡可能采用視覺(jué)模擬量表(visualanaloguescale，VAS)對(duì)治療前后的總體癥狀和鼻部分類(lèi)癥狀分別進(jìn)行臨床療效評(píng)定免疫治療的遠(yuǎn)期療效評(píng)定應(yīng)在療程結(jié)束2年后進(jìn)行療效評(píng)定根據(jù)兒童合作和理解的程度，盡可能采用視覺(jué)模擬量表(v預(yù)防和教育做好與患兒及家長(zhǎng)的溝通，讓家長(zhǎng)了解該病的慢性和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，以及對(duì)生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)能力和下呼吸道的影響(尤其是可誘發(fā)支氣管哮喘)，以提高治療的依從性盡量避免接觸已知的變應(yīng)原，如寵物、羽毛、花粉等；做好室內(nèi)環(huán)境控制，如經(jīng)常通風(fēng)、被褥衣物保持干燥，不使用地毯等對(duì)季節(jié)性發(fā)病的患兒，需提示家長(zhǎng)在季節(jié)前2～3周預(yù)防性用藥預(yù)防和教育做好與患兒及家長(zhǎng)的溝通，讓家長(zhǎng)了解該病的慢性和反藥物治療

安全性有效性容易給藥免疫治療有效性專(zhuān)家治療有可能改變自然病程費(fèi)用患者教育和輔導(dǎo)非常必要如果可能避免接觸過(guò)敏原過(guò)敏性鼻炎的治療注意事項(xiàng)藥物治療免疫治療費(fèi)用患者教育和輔導(dǎo)非常必要如果可能過(guò)敏性鼻炎不正確的治療可能會(huì)導(dǎo)致哪些問(wèn)題？AR需得到規(guī)范有效的治療，如果治療不當(dāng)可能會(huì)引起以下疾?。?.慢性咳嗽2.哮喘3.鼻竇炎46GorssmanJ,etal.Oneairway,onedisease.Chest,1997,111:11S-16S.不正確的治療可能會(huì)導(dǎo)致哪些問(wèn)題？AR需得到規(guī)范有效的治療，如伴發(fā)疾病

支氣管哮喘

變應(yīng)性鼻炎是支氣管哮喘的發(fā)病危險(xiǎn)因素。變應(yīng)性鼻炎的治療可以改善支氣管哮喘的癥狀，因此在制定支氣管哮喘的治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)該考慮兩者共同治療當(dāng)同時(shí)使用鼻噴和吸入糖皮質(zhì)激素時(shí)，初始治療應(yīng)使用針對(duì)各自疾病的常規(guī)推薦劑量，注意聯(lián)合用藥可能帶來(lái)的不良反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)患兒臨床癥狀的改善情況及時(shí)調(diào)整劑量伴發(fā)疾病支氣管哮喘AR與哮喘60%-78%的哮喘患者同時(shí)患有過(guò)敏鼻炎，20%-38%的過(guò)敏鼻炎患者會(huì)進(jìn)展為哮喘患有持續(xù)性和嚴(yán)重鼻炎的患者更易患哮喘1.GorssmanJ,etal.Oneairway,onedisease.Chest,1997,111:11S-16S；2.BousquJ.ARIA201048AR與哮喘60%-78%的哮喘患者同時(shí)患有過(guò)敏鼻炎，20%-上氣道咳嗽綜合征

鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，可以導(dǎo)致以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，稱(chēng)為上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)，是兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因之一治療時(shí)應(yīng)注意控制鼻部癥狀上氣道咳嗽綜合征鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉分泌性中耳炎變應(yīng)性鼻炎可能是兒童分泌性中耳炎的發(fā)病原因之一

如伴發(fā)分泌性中耳炎，可參照《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》進(jìn)行治療分泌性中耳炎變應(yīng)性鼻炎可能是兒童分泌性中耳炎的發(fā)病原因之一分泌性中耳炎鼓膜表現(xiàn)分泌性中耳炎鼓膜表現(xiàn)分泌性中耳炎診斷分泌性中耳炎診斷分泌性中耳炎常用治療方法1、鼓膜穿刺

2、鼓膜切開(kāi)置管3、乳突手術(shù)分泌性中耳炎常用治療方法1、鼓膜穿刺2、鼓膜切開(kāi)置管3睡眠呼吸障礙變應(yīng)性鼻炎與兒童睡眠呼吸障礙有一定關(guān)聯(lián)。治療時(shí)應(yīng)綜合考慮兒童OSAS睡眠呼吸障礙變應(yīng)性鼻炎與兒童睡眠呼吸障礙有一定關(guān)聯(lián)。治療時(shí)應(yīng)AR與鼻竇炎AR本身并不致命，但它是哮喘重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，又是導(dǎo)致和加重鼻竇炎等病癥的原因AR的存在會(huì)使CRS的病因和發(fā)病機(jī)制更加復(fù)雜，并可增加CRS的冶療難度，影響CRS的預(yù)后，AR與鼻竇炎同時(shí)發(fā)生率為25%~70%，在40%~67%的CRS患者中，鼻變態(tài)反應(yīng)是潛在因素，常年性AR患者，鼻竇炎發(fā)生率為32%慢性鼻竇炎鼻息肉患者中60.4%伴有不同程度的變應(yīng)性癥狀和體征，25.3%的患者合并AR，2.1%合并支氣管哮喘馬恩明.中國(guó)醫(yī)刊.2011,46(9):17-2055AR與鼻竇炎AR本身并不致命，但它是哮喘重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，謝謝！謝謝！兒童變應(yīng)性鼻炎規(guī)范化診療

57湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童變應(yīng)性鼻炎規(guī)范化診療

1湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科同一氣道、同一疾病2001年WHO組織全球耳鼻喉科專(zhuān)家討論變應(yīng)性鼻炎對(duì)哮喘的影響，提出“同一氣道、同一疾病”的觀點(diǎn)。理由是上、下氣道在組織結(jié)構(gòu)上是連續(xù)的，上、下氣道的疾病是密切相關(guān)的但現(xiàn)實(shí)是臨床上卻分屬兩個(gè)科室，上氣道的變應(yīng)性鼻炎屬于耳鼻咽喉科診治，下氣道的哮喘屬內(nèi)科或呼吸科，好似鐵路警察各管一段，往往缺乏統(tǒng)一的觀念同一氣道、同一疾病2001年WHO組織全球耳鼻喉科專(zhuān)家討論變兒童變應(yīng)性鼻炎，也稱(chēng)兒童過(guò)敏性鼻炎(allergicrhinitis，AR)在我國(guó)的患病率約為10％，且呈繼續(xù)增加趨勢(shì)由于兒童變應(yīng)性鼻炎對(duì)下呼吸道炎性疾病(如支氣管哮喘)的發(fā)生發(fā)展、嚴(yán)重程度及臨床轉(zhuǎn)歸均有重要影響，因此制訂本診斷和治療指南，對(duì)規(guī)范臨床診療及哮喘防控均具有重要意義本指南適用于2～14歲的兒童患者兒童變應(yīng)性鼻炎，也稱(chēng)兒童過(guò)敏性鼻炎(allergicrhi中國(guó)AR的流行病學(xué)目前已公布的中國(guó)成人和兒童過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病率數(shù)據(jù)ZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.60中國(guó)AR的流行病學(xué)目前已公布的中國(guó)成人和兒童過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病中國(guó)AR的流行病學(xué)成人AR中有26%診斷為持續(xù)性AR；74%診斷為間歇性AR發(fā)病率與職業(yè)相關(guān)，農(nóng)民較共它職業(yè)

有更高的發(fā)病率不同地區(qū)過(guò)敏原不同成人AR兒童AR兒童AR中有44%診斷為持續(xù)性AR;56%診斷為間歇性AR男孩發(fā)病率高于女孩年齡?。?~8歲）的發(fā)病率高于年齡稍大

（13~15歲）的ZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.61中國(guó)AR的流行病學(xué)成人AR中有26%診斷為持續(xù)性AR；成人定義兒童變應(yīng)性鼻炎是指易感患兒接觸變應(yīng)原后主要由特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病定義AR的發(fā)病機(jī)制OkuboK,etal.AllergologyInternational.2011;60:171-189肥大細(xì)胞黏膜肥大細(xì)胞抗原感覺(jué)神經(jīng)噴嚏中樞打噴嚏分泌中樞組胺抗體結(jié)締組織肥大細(xì)胞B淋巴細(xì)胞Th2淋巴細(xì)胞促炎癥細(xì)胞聚集因子釋放炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)抗體產(chǎn)生上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞炎癥介質(zhì)釋放炎性黏膜腫脹鼻塞腺體血管高度分泌收縮滲出與腫脹鼻塞鼻液溢非特異性高敏感性反復(fù)發(fā)作不可逆的黏膜肥大前期反應(yīng)后期反應(yīng)AR的發(fā)病機(jī)制OkuboK,etal.AllergoAR的發(fā)病機(jī)制AR炎癥的兩個(gè)階段：1.早期階段：炎癥介質(zhì)組胺的釋放2.晚期階段：嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞浸潤(rùn)鼻腔黏膜劉樺.首都醫(yī)藥.2006，45-46炎癥是AR發(fā)病機(jī)制的核心64AR的發(fā)病機(jī)制AR炎癥的兩個(gè)階段：劉樺.首都醫(yī)藥.2006，分類(lèi)根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎兩類(lèi)：間歇性：癥狀表現(xiàn)<4d／周，或<連續(xù)4周；持續(xù)性：癥狀表現(xiàn)≥4d／周，且≥連續(xù)4周分類(lèi)根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎兩病情分度依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)量的影響分為輕度和中一重度：輕度：癥狀較輕，對(duì)學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠無(wú)明顯影響；中一重度：癥狀明顯，對(duì)學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠造成影響病情分度AR的分類(lèi)間歇性AR持續(xù)性AR癥狀：<4天每周，或<連續(xù)4周癥狀≥4天每周，或≥連續(xù)4周輕度AR中、重度AR癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)生活質(zhì)量的影響癥狀較輕，對(duì)生活質(zhì)量未產(chǎn)生影響癥狀明顯或嚴(yán)重，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響ARZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.67AR的分類(lèi)間歇性AR持續(xù)性AR癥狀：<4天每周，或<連續(xù)4周診斷一、癥狀清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)約1h以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀癥狀嚴(yán)重的患兒可有所謂的“變應(yīng)性敬禮”(allergicsalute)動(dòng)作，即為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻診斷一、癥狀體征常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物癥狀嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)：①變應(yīng)性黑眼圈(alergicshiner)：由于下眼瞼腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影②變應(yīng)性皺褶(allergiccrease)：由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現(xiàn)橫行皺紋體征常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skinpricktest，SPT)在停用抗組胺藥物至少7d后進(jìn)行。使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20min后觀察結(jié)果每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽(yáng)性和陰性對(duì)照，陽(yáng)性對(duì)照采用組胺，陰性對(duì)照采用變應(yīng)原溶媒按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說(shuō)明書(shū)判定結(jié)果皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skinpricktest，SPT)在停用血清特異性IgE檢測(cè)適用于任何年齡，是診斷兒童變應(yīng)性鼻炎重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一具有上述臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)，并同時(shí)具備皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測(cè)2項(xiàng)中任何一項(xiàng)的陽(yáng)性結(jié)果，方能確診兒童變應(yīng)性鼻炎血清特異性IgE檢測(cè)適用于任何年齡，是診斷兒童變應(yīng)性鼻炎重要藥物治療一、抗組胺藥物推薦口服或鼻用第二代或新型H1抗組胺藥，可有效緩解鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀，是輕度問(wèn)歇性和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選治療藥物口服H1抗組胺藥對(duì)緩解眼部癥狀也有效。療程一般不少于2周，5歲以下推薦使用糖漿制劑，5歲以上可口服片劑，劑量按年齡和體重計(jì)算氯雷他啶、西替利嗪等藥物治療一、抗組胺藥物二、鼻用糖皮質(zhì)激素

是治療中一重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選藥物，也可應(yīng)用于輕度患者，對(duì)改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀均有作用，療程至少4周對(duì)不同年齡段的兒童應(yīng)按照各類(lèi)藥物說(shuō)明書(shū)推薦的方法使用雷諾考特、內(nèi)舒拿、輔舒良等二、鼻用糖皮質(zhì)激素三、抗白三烯藥物（扎魯司特、普魯司特、孟魯司特）是中一重度變應(yīng)性鼻炎治療的重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒(如同時(shí)合并氣道高反應(yīng)性、支氣管哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。如合并支氣管哮喘，應(yīng)與兒科醫(yī)師協(xié)同治療不作為一線用藥三、抗白三烯藥物（扎魯司特、普魯司特、孟魯司特）四、色酮類(lèi)藥物（色甘酸鈉、酮替芬）對(duì)緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效較慢。也可用于對(duì)花粉過(guò)敏者的花粉播散季節(jié)前預(yù)防用藥。滴眼液對(duì)緩解眼部癥狀有效

上述各類(lèi)藥物在足夠療程、癥狀得到基本控制后，可根據(jù)病情程度減少劑量或使用次數(shù)四、色酮類(lèi)藥物（色甘酸鈉、酮替芬）五、減充血?jiǎng)?/p>

鼻塞嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用低濃度的鼻用減充血?jiǎng)?，連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)7d推薦使用羥甲唑啉類(lèi)、賽洛唑啉類(lèi)兒童制劑，禁用含有萘甲唑啉的制劑五、減充血?jiǎng)┍乔畸}水沖洗

是改善癥狀、清潔鼻腔、恢復(fù)鼻黏膜功能的輔助治療方法，推薦使用生理鹽水或1％～2％高滲鹽水鼻腔鹽水沖洗幾種AR常用藥物的比較和特點(diǎn)類(lèi)型代表藥物特點(diǎn)減充血?jiǎng)┞辄S堿擬交感活性，引起鼻粘膜血管收縮而緩解鼻充血以及阻塞癥狀?？赡軐?dǎo)致藥物性鼻炎，連續(xù)應(yīng)用幾天后引起鼻腔充血和水腫，一般使用時(shí)間為3~5天，最好不要超過(guò)3天。皮質(zhì)激素類(lèi)布地奈德作用于炎癥早期和晚期。治療鼻腔阻塞的一線用藥。降低內(nèi)皮和上皮細(xì)胞的通透性；升高交感神經(jīng)的血管緊張度；降低粘液腺對(duì)膽堿刺激的反應(yīng)性；降低鼻腔黏膜的高反應(yīng)性。肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑色苷酸鈉穩(wěn)定肥大細(xì)胞抑制組胺和其他炎癥介質(zhì)的釋放。緩解噴嚏、鼻溢液、鼻充血和鼻癢，不能緩解眼睛癥狀，一般為預(yù)防性用藥，一般一天使用4~6次，患者依從性差抗膽堿藥異丙托溴銨阻斷副交感神經(jīng)介尋的鼻液分泌過(guò)多。鼻溢液為主要癥狀時(shí)的一線治療用藥，但不能改善鼻充血、噴嚏、鼻癢等癥狀?？菇M胺藥非索非那定、地氯雷他定、阿司咪唑、左西替利嗪作用于炎癥早期階段。有效改善鼻漏、鼻癢、噴嚏及相關(guān)的咽喉、眼部癥狀，但對(duì)鼻充血無(wú)效白三烯受體拮抗劑齊留通、孟魯司特主要用于治療哮喘，用于鼻炎的療效仍在研究中，對(duì)改善癥狀有效，緩解鼻充血、鼻漏和噴嚏免疫接種和抗IgE抗體奧佐馬單抗顯著降低IgE濃度，改善過(guò)敏癥狀劉樺.首都醫(yī)藥.2006，45-4678幾種AR常用藥物的比較和特點(diǎn)類(lèi)型代表藥物特點(diǎn)減充血?jiǎng)┎煌珹R藥物及給藥途徑對(duì)AR癥狀的緩解作用噴嚏鼻溢鼻塞鼻音眼部癥狀組胺H1受體拮抗劑口服++++++++++鼻內(nèi)+++++++0滴眼0000+++糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)+++++++++++++色酮類(lèi)鼻內(nèi)++++0滴眼0000++減充血?jiǎng)┍莾?nèi)00++++00口服00+00抗膽堿藥0++000抗白三烯藥0+++0++BSACIguidelines2008.79不同AR藥物及給藥途徑對(duì)AR癥狀的緩解作用噴嚏鼻溢鼻糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的作用機(jī)制對(duì)炎癥階段1，2均有效，并且是第2階段最有效的藥物通過(guò)與受體結(jié)合而發(fā)揮作用1.劉樺.首都醫(yī)藥.2006，45-46;2.杜臻雁.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006,86(35):2512-2515靶細(xì)胞YYYYGRGC+=靶細(xì)胞YYYY靶細(xì)胞生物學(xué)效應(yīng)GC與GR結(jié)合80糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的作用機(jī)制對(duì)炎癥階段1，2均有效，并且是第2布地奈德有較高的氣道滯留率特性水溶性(μg/ml)1氣道滯留率（%）1親脂性(k'(0)BUD=1)1相對(duì)結(jié)合親和力2#分布容積

(L/kg)2清除率(L/min)2半衰期(h)2布地奈德高(14)較高（34%）1中(258)2.71.32.3糠酸莫米松低(<0.1)較低（13%）2.0高(1235)NANA5.8丙酸氟替卡松低(<0.1)較低（12%）3.2高(813)3181.17.81.LexmullerK.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.#將地塞米松結(jié)合親和力設(shè)為100幾種皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)81布地奈德有較高的氣道滯留率特性水溶性(μg/ml)1氣布地奈德布地奈德細(xì)胞核脂解作用酯化作用布地奈德

復(fù)合物

無(wú)活性糖皮質(zhì)激素受體細(xì)胞膜長(zhǎng)鏈脂肪酸布地奈德獨(dú)特的酯化作用可延長(zhǎng)藥物在氣道停留時(shí)間BrattsandRetal.ClinTher.2003;25:C28-4182布地奈德布地奈德細(xì)胞核脂解作用酯化作用布地奈德

復(fù)合物

無(wú)活布地奈德在氣道濃度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松氣道黏液中的濃度低高低與黏膜組織的結(jié)合少多少氣道內(nèi)滯留時(shí)間短長(zhǎng)短卞如濂.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2000,15(7):440-441.幾種糖皮質(zhì)激素在氣道中的濃度比較83布地奈德在氣道濃度高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替小結(jié)布地奈德通過(guò)抑制炎癥途徑而發(fā)揮療效，其獨(dú)特的藥理特性決定了它的在臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)AR與多種疾病相關(guān)，需規(guī)范治療，保證足時(shí)足量用藥長(zhǎng)期用藥，由此而引發(fā)的患者用藥依從性的思考84老生常談的問(wèn)題1.LexmullerK.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.1,2小結(jié)布地奈德通過(guò)抑制炎癥途徑而發(fā)揮療效，其獨(dú)特的藥理特性鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素患者用藥依從性現(xiàn)狀

依從性隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而降低（第一周全部在90%以上，第四周降到20%~50%），口服片劑依從性最高、滴鼻劑次之，噴霧劑最低1。（AR患者）與文化程度呈正相關(guān)、與年齡呈負(fù)相關(guān)、與用藥時(shí)間呈負(fù)相關(guān)2（AR患者）長(zhǎng)期吸入激素的依從性為36%，顯著低于口服藥物的依從性70%，隨著吸入激素的每天吸入次數(shù)和每次吸入噴數(shù)的增加，依從性降低，閱讀GINA手冊(cè)后，依從性提高到53%3。（AS患者）1.鄧國(guó)蘭.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2004,25(10):1176；2.徐偉蓮.齊魯護(hù)理雜志.2013,19(11):56-573.林健濂.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志.2004,10(3):237-23985鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素患者用藥依從性現(xiàn)狀1.鄧國(guó)蘭.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)依從性差的原因分析費(fèi)用較高，難以承受（37.5%）忘記備藥或帶藥（19.2%）擔(dān)心負(fù)作用（19.2%）認(rèn)為使用其他藥物可以緩解（18.6%）吸入裝置操作繁鎖（5.5%）哮喘患者吸入性糖皮質(zhì)激素治療依從性差的原因謝章輝.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥.2009,5(5):97-9886依從性差的原因分析費(fèi)用較高，難以忘記備藥擔(dān)心負(fù)作用認(rèn)為使用其指南推薦BSACI(英國(guó)指南)，200887

G.K.Scadding,ClinicalandExperimentalAllergy,38,19–42指南推薦BSACI(英國(guó)指南)，200831G.K.S指南推薦ARIA(WHO)，200188JAllergyClinImmunol2001;108:S147-336指南推薦ARIA(WHO)，200132JAllergy指南推薦ARIApocketreference，WHO，200889J.Bousquet,Allergy2008:63:990–996指南推薦ARIApocketreference，33J.指南推薦國(guó)外指南ARIA(WHO)，201090JanL.Bro_zek,MD,JAllergyClinImmunol,2010;126:466-76指南推薦國(guó)外指南ARIA(WHO)，201034JanL.指南推薦IPCRG(英國(guó))，200691DavidPricea,PrimaryCareRespiratoryJournal(2006)15,58—70指南推薦IPCRG(英國(guó))，200635DavidPric指南推薦日本，201192KimihiroOkubo,AllergologyInternational.2011;60:171-189指南推薦日本，201136KimihiroOkubo,A指南推薦中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南，2009兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南，201093變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2009年，武夷山，中華耳鼻喉頭頸外科雜志2009年12月第44卷第l2期兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2010年，重慶)，中華耳鼻喉頭頸外科雜志2011年1月第46卷第1期變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南，中國(guó)臨床醫(yī)生2010年第38卷第6期(總467)中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南，2010指南推薦中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南，2009兒童變應(yīng)性鼻炎指南中有關(guān)用法用量的推薦ARIA/IPCRG/日本對(duì)于輕度持續(xù)性AR，用藥2~4周緩解癥狀，癥狀緩解后持續(xù)用藥1個(gè)月。對(duì)于中重度持續(xù)性AR，首選INS(鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素)2~4周緩解癥狀，癥狀緩解后持續(xù)用藥1個(gè)月。對(duì)于間斷性AR，用藥2~4周后，逐步減量。1個(gè)月2個(gè)月持續(xù)性AR間斷性AR緩解癥狀持續(xù)用藥1個(gè)月緩解癥狀逐步減量GC用藥時(shí)間軸942.AllergologyInternational.2011;60:171-1891.J.Bousquet,Allergy2008:63:990–9963.KimihiroOkubo,AllergologyInternational.2011;60:171-1891，2，3指南中有關(guān)用法用量的推薦ARIA/IPCRG/日本對(duì)于輕度持免疫治療通過(guò)應(yīng)用逐漸增加劑量的特異性變應(yīng)原疫苗，減輕由于變應(yīng)原暴露引發(fā)的癥狀，使患兒實(shí)現(xiàn)臨床和免疫耐受，具備遠(yuǎn)期療效，可提高患兒的生活質(zhì)量，阻止變應(yīng)性疾病的進(jìn)展是目前惟一有可能通過(guò)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變疾病自然進(jìn)程的治療方式。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗。免疫治療通過(guò)應(yīng)用逐漸增加劑量的特異性變應(yīng)原疫苗，減輕由于變應(yīng)適應(yīng)證

5歲以上、對(duì)常規(guī)藥物治療無(wú)效、主要由塵螨過(guò)敏導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。診斷明確，合并其他變應(yīng)原數(shù)量少(1～2個(gè))，患兒家長(zhǎng)理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性適應(yīng)證禁忌證

患兒出現(xiàn)下列情況之一：①變應(yīng)性鼻炎合并持續(xù)性支氣管哮喘同時(shí)發(fā)作；②正在使用B受體阻斷劑；③合并有其他免疫性疾??；④5歲以下兒童；⑤患兒家長(zhǎng)無(wú)法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性，或無(wú)法接受治療方案禁忌證不良反應(yīng)

免疫治療的不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)分為速發(fā)性全身反應(yīng)(注射后30min內(nèi)發(fā)生)和遲發(fā)性全身反應(yīng)(注射后30min后發(fā)生)全身不良反應(yīng)的分級(jí)和處理原則參照《變應(yīng)性