關(guān)注老年糖尿病患者的管理課件

關(guān)注老年糖尿病患者管理關(guān)注老年糖尿病患者管理1老年糖尿病臨床特點大多數(shù)為2型糖尿病患病率高并發(fā)癥與合并疾病多癥狀多不典型餐后血糖升高多見易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，且癥狀可不典型治療順應(yīng)性差各項指標達標難我國老年糖尿病包括60歲以后發(fā)病或60歲之前確診而延續(xù)到60歲以后的老年人老年糖尿病的臨床特點老年糖尿病臨床特點大多數(shù)為2型糖尿病我國老年糖尿病包括60歲2老年糖尿病患者管理策略代謝相關(guān)指標減肥減壓降糖降壓調(diào)脂降凝戒煙……瞄準點-靶點擺平面-全面拉直線-平穩(wěn)目的預防和減少并發(fā)癥提高生活質(zhì)量延年益壽策略做監(jiān)測-調(diào)整老年糖尿病患者管理策略代謝相關(guān)指標瞄準點-靶點擺平面-全面拉3一代謝控制個體化標準

二評估并發(fā)癥與合并疾病三權(quán)衡治療措施的利弊一代謝控制個體化標準

二評估并發(fā)癥與合并疾病三權(quán)4老年糖尿病各指標達標依據(jù)

年齡預期壽命糖尿病病程HbA1c水平重要臟器損害程度機體功能狀態(tài)糖尿病并發(fā)癥和/或合并癥低血糖發(fā)生頻率意愿老年糖尿病各指標達標依據(jù)年齡5《中國2型糖尿病防治指南》（2010年版）中國2型糖尿病控制目標指標目標值血糖空腹非空腹HbA1c3.9~7.2mmol/L≤10.0mmol/L<7.0%血壓<130/80mmHgLDL-C未合并冠心病合并冠心病HDL-C男性

女性TG<2.6mmol/L(100mg/Dl)<2.07mmol/L(80mg/dl)>1.0mmol/L(40mg/dL)>1.3mmol/L(50mg/dl)<1.7mmol/L(150mg/dL)體重指數(shù)（BMI）<24kg/m2尿白蛋白/肌酐比值男女<2.5mg/mmol/L(22mg/g)<3.5mg/mmol/l(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min（30g/d）主動有氧運動

≥150分鐘/周《中國2型糖尿病防治指南》（2010年版）中國2型糖尿病控制6中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標專家共識HbA1c水平適用人群<6.0%①新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病;②降糖治療無低血糖和體重增加等；③勿需降糖藥物干預者；④糖尿病合并妊娠；⑤糖尿病妊娠者<6.5%<65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾病；糖尿病計劃妊娠<7.0%①<65歲口服降糖藥物不能達標合用或改用胰島素治療；②≥65歲，無低血糖風險，臟器功能良好，預期生存期>15年；③胰島素治療的糖尿病計劃妊娠患者≤7.5%

已有CVD或CVD極高?；颊?lt;8.0%≥65歲，預期生存期5~15年<9.0%①≥65歲或惡性腫瘤預期生存期<5年；②低血糖高危人群；③執(zhí)行治療方案困難者，如精神或智力或視力障礙等；④醫(yī)療條件太差等（中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中國2型糖尿病防治指南2010年版）中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011;27:371-374中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標專家共識HbA1c水平適7老年糖尿病代謝控制目標在2型糖尿病控制標準的基礎(chǔ)上，血糖允許提高1mmol/L生活能自理病人空腹血糖6.7~7.8mmol/L（<8.3mmol/）餐后2h血糖9~11mmol/L（或<13.9mmol/L）HbA1c在7%~8%左右TG<2.0mmol/L，TC<5.5mmol/L血壓和體重維持在允許范圍目前臨床上一般掌握的指標老年糖尿病代謝控制目標在2型糖尿病控制標準的基礎(chǔ)上，血糖允許8健康，幾乎沒有并存的慢性疾病，認知功能和功能狀態(tài)完好，HbA1c<7.5%病情復雜/中等健康，存在多種慢性合并疾病，或≥2項日?；顒邮芟?，或輕-中度認知功能受損，HbA1c<8.0%非常復雜/健康較差，需長期護理，或伴有終末期慢性疾病，或中-重度認知功能受損，或≥2項日?；顒訜o法自理，HbA1c<8.5%ADA/AGA聯(lián)合發(fā)布老年糖尿病共識（2012年10月25日，(DiabetesCare)老年糖尿病代謝控制目標健康，幾乎沒有并存的慢性疾病，認知功能和功能狀態(tài)完好，HbA9無或僅有輕度糖尿病微血管并發(fā)癥、沒有嚴重合并疾病、預期壽命10~15年以上，HbA1c<7.0%糖尿病病程10年以上、有合并疾病、需聯(lián)合多種藥物（包括胰島素）治療患者，HbA1c<8.0%已有嚴重微血管并發(fā)癥，和/或嚴重合并疾病，和/或預期壽命<5年患者，HbA1c在8%~9.0%左右更低的HbA1c（<8%）只適用于個案美國退伍軍人事務(wù)部/國防部（2010年）老年糖尿病代謝控制目標無或僅有輕度糖尿病微血管并發(fā)癥、沒有嚴重合并疾病、預期壽命110無嚴重合并疾病患者，HbA1c控制在7.0%~7.5%身體虛弱，不能獨立生活、已有多系統(tǒng)疾病、需要看護患者，發(fā)生低血糖的風險較高，HbA1c在7.6%~8.5%左右歐洲老年糖尿病工作組（2011年）(70歲以上老年糖尿病診治指南)老年糖尿病代謝控制目標無嚴重合并疾病患者，HbA1c控制在7.0%~7.5%歐洲老11一代謝控制個體化標準

二評估并發(fā)癥與合并疾病三權(quán)衡治療措施的利弊一代謝控制個體化標準

二評估并發(fā)癥與合并疾病三權(quán)12多病之秋的老年群體患有多種疾病平均3.1種疾病高齡老年人（80~102歲）患病率92.16%用藥種類繁多平均用藥4.5種藥物易損害臟器藥物之間相互作用藥物導致代謝異常多病之秋的老年群體患有多種疾病13老年糖尿病與心血管疾病糖尿病是心血管病的獨立危險因素老年及其糖尿病是心血管病多發(fā)群體與非糖尿病相比冠心病增加2~4倍腦血管病增加1.4~2.2倍周圍血管病變高>10倍糖尿病患者75%~80%死于心血管病心血管病是老年糖尿病健康的最大威脅老年糖尿病與心血管疾病糖尿病是心血管病的獨立危險因素14遺傳史肥胖缺乏運動血脂異常高齡吸煙高血壓老年糖尿病血管并發(fā)癥危險因素慢性并發(fā)癥飲食失橫精神壓力高血凝高血糖高尿酸血癥遺傳史肥胖缺乏運動血脂異常高齡吸煙高血壓老年糖尿病血管并15評估老年糖尿病患者合并癥慢性并發(fā)癥危險因素臟器功能狀態(tài)已患疾病冠心病腦血管病周圍血管病變腎臟病變精神疾病診療方案可行性與合理性權(quán)衡治療措施的利弊評估老年糖尿病患者合并癥慢性并發(fā)癥危險因素16一代謝控制個體化標準

二評估并發(fā)癥與合并疾病三權(quán)衡治療措施的利弊一代謝控制個體化標準

二評估并發(fā)癥與合并疾病三權(quán)17老年糖尿病特殊控管措施1

.駕駛五架馬車

2.減肥

3.降糖

4.降壓

5.調(diào)脂老年糖尿病特殊控管措施1.駕駛五架馬車18教育—動力

監(jiān)測—關(guān)鍵

用藥—必要運動—堅持

飲食—基石

五駕馬車步調(diào)一致，才能勝利教育—動力監(jiān)測—關(guān)鍵用藥—必要運動—堅持飲19每1000人·年死亡(95%CI)BMI與死亡風險呈“U”形關(guān)系3281615202530354050ProspectiveStudiesCollaboration;Lancet2009男性女性歐美前瞻性57項(n=894576）研究8年隨訪前5年結(jié)果（調(diào)整年齡，性別，研究和吸煙）總死亡基線BMI(kg/m2)每1000人·年死亡(95%CI)BMI與死亡風險呈“U20超重和輕度肥胖與死亡率研究對象近100項300萬人研究回顧性分析研究按照BMI分為正常體重、超重和肥胖組結(jié)果顯示（與正常體重相比）總體上肥胖患者死亡風險增加18%極度肥胖患者死亡率增加29%輕度超重死亡率下降6%輕度肥胖者死亡率風險下降5%研究者強調(diào)，體重增加仍增加死亡的風險（JAMA，2013,1）

超重和輕度肥胖與死亡率研究對象（JAMA，2013,1）

21減肥(≠減輕體重，=減少過多脂肪)減肥目標：達到健康體重（減掉原體重的10%~15%）減肥速度：6~12個月內(nèi)減輕體重7%~10%減肥維持：6個月是減肥平臺期，鞏固效果減肥原則：個體化健康生活方式合理飲食戒煙限酒適度運動心理平衡減肥《維多利亞宣言》減肥(≠減輕體重，=減少過多脂肪)減肥目標：達到健康體重22選擇抗糖尿病藥物原則安全性低血糖反應(yīng)藥物對臟器的影響藥物對血糖的影響有效性降糖保護胰島β細胞功能減少心血管病危險因素個體化用藥原則治療順應(yīng)性選擇抗糖尿病藥物原則安全性23抗糖尿病藥物分類及作用靶點血糖↑食物雙胍類③-糖苷酶抑制劑④胰島素①磺脲類②GLP-1類似物⑦DPP-4抑制劑GLP-1DPP-4噻唑烷二酮⑥⑤格列奈類SGLT2抑制劑⑧SGLT2=鈉依賴性葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白2；GLP-1=胰高血糖素樣肽-1；DPP-4=二肽基肽酶-IV葡萄糖激酶激動劑⑨⑩G蛋白偶聯(lián)受體40(GPR40)激動劑FFA抗糖尿病藥物分類及作用靶點血糖↑食物雙胍類③-糖苷酶抑制劑24

SGLT-2及其抑制劑腎小球近端小管第1段SGLT-2吸收葡萄糖90%10%濾過200g/d葡萄糖入球小動脈出球小動脈腎小管近端小管下游SGLT-1吸收葡萄糖SGLT-2抑制劑可在腎小管水平阻止葡萄糖重吸收SGLT-2抑制劑：dapagliflozin（達格列凈）、Canagliflozin、ertugliflozin……SGLT作用（2型糖尿病患者這種重吸收有增強趨勢）SGLT-2抑制劑XXSGLT-2及其抑制劑腎小球近端小管第1段90%10%濾25降壓藥物選用原則各種降壓藥均可用于老年糖尿病并發(fā)高血壓患者，選用對糖、脂代謝影響小的藥物ARB、ACEI對內(nèi)臟器官的保護作用首選需要時加用小劑量利尿劑、鈣拮抗劑或受體阻斷劑等聯(lián)合用藥總數(shù)不宜過多（一般<三類），否則會產(chǎn)生復雜的藥物相互作用血壓控制目標個體化降壓藥物選用原則各種降壓藥均可用于老年糖尿病并發(fā)高血壓患者，26老年糖尿病調(diào)脂治療注意事項

生活方式干預不要過度，否則抵抗力和免疫力降低相同劑量他汀類多降低老年LDL-C3%~5%，他汀類只需使用半劑量即可獲同等療效藥物應(yīng)從小劑量開始逐漸增加劑量使用調(diào)脂藥物應(yīng)注意藥物之間相互影響或毒、副作用老年人使用調(diào)脂藥物要考慮風險與效益關(guān)系老年糖尿病調(diào)脂治療注意事項生活方式干預不要過度，否則抵抗力27

老年糖尿病調(diào)脂選擇方案器官功能良好，調(diào)脂藥物不需調(diào)整劑量肝、腎功能處于邊緣狀態(tài)但預期壽命較長（一般>5年），試用調(diào)脂藥物基礎(chǔ)治療劑量1/2，隨后根據(jù)臨床癥狀及隨訪肝、腎功能，若無異?？芍饾u增加藥物劑量組織器官功能不全或衰竭狀態(tài)、預期壽命較短（<5年）、血脂不太高，不使用調(diào)脂藥物（透析病人除外）老年糖尿病調(diào)脂選擇方案器官功能良好，調(diào)脂藥物不需調(diào)整劑量28老年人聯(lián)合用藥注意事項使用降壓藥物（主要是ACEI、利尿劑、?-受體阻滯劑）時，一般不要合用吲哚美辛或阿司匹林，可能對降壓效果產(chǎn)生負面影響二種以上中樞性抑制藥合用可能引起鎮(zhèn)靜過度、共濟失調(diào)或神志模糊西米替丁、氯霉素、雙香豆素等與苯妥英鈉合用時，可能抑制苯妥英鈉的生物轉(zhuǎn)化而使血藥濃度增高老年人聯(lián)合用藥注意事項使用降壓藥物（主要是ACEI、利尿劑、29老年糖尿病與長壽年齡90歲以上為長壽期我國幾項長壽期老年人疾病調(diào)查顯示，糖尿病患病率達3.1%~6.7%現(xiàn)仍有100歲以上長壽老年糖尿病病人健在老年糖尿病與長壽年齡90歲以上為長壽期30老年糖尿病患者長壽的秘訣良好生活習慣合理的飲食結(jié)構(gòu)長期堅持適度活動或體育鍛煉心情舒暢，心胸開闊和諧的生活環(huán)境定期監(jiān)測各項代謝指標及其控制良好積極治療合并疾病學習有關(guān)糖尿病新知識并實踐與醫(yī)務(wù)人員默契配合醫(yī)療費用的保障老年糖尿病患者長壽的秘訣良好生活習慣31

謝謝!

謝謝!32關(guān)注老年糖尿病患者管理關(guān)注老年糖尿病患者管理33老年糖尿病臨床特點大多數(shù)為2型糖尿病患病率高并發(fā)癥與合并疾病多癥狀多不典型餐后血糖升高多見易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，且癥狀可不典型治療順應(yīng)性差各項指標達標難我國老年糖尿病包括60歲以后發(fā)病或60歲之前確診而延續(xù)到60歲以后的老年人老年糖尿病的臨床特點老年糖尿病臨床特點大多數(shù)為2型糖尿病我國老年糖尿病包括60歲34老年糖尿病患者管理策略代謝相關(guān)指標減肥減壓降糖降壓調(diào)脂降凝戒煙……瞄準點-靶點擺平面-全面拉直線-平穩(wěn)目的預防和減少并發(fā)癥提高生活質(zhì)量延年益壽策略做監(jiān)測-調(diào)整老年糖尿病患者管理策略代謝相關(guān)指標瞄準點-靶點擺平面-全面拉35一代謝控制個體化標準

二評估并發(fā)癥與合并疾病三權(quán)衡治療措施的利弊一代謝控制個體化標準

二評估并發(fā)癥與合并疾病三權(quán)36老年糖尿病各指標達標依據(jù)

年齡預期壽命糖尿病病程HbA1c水平重要臟器損害程度機體功能狀態(tài)糖尿病并發(fā)癥和/或合并癥低血糖發(fā)生頻率意愿老年糖尿病各指標達標依據(jù)年齡37《中國2型糖尿病防治指南》（2010年版）中國2型糖尿病控制目標指標目標值血糖空腹非空腹HbA1c3.9~7.2mmol/L≤10.0mmol/L<7.0%血壓<130/80mmHgLDL-C未合并冠心病合并冠心病HDL-C男性

女性TG<2.6mmol/L(100mg/Dl)<2.07mmol/L(80mg/dl)>1.0mmol/L(40mg/dL)>1.3mmol/L(50mg/dl)<1.7mmol/L(150mg/dL)體重指數(shù)（BMI）<24kg/m2尿白蛋白/肌酐比值男女<2.5mg/mmol/L(22mg/g)<3.5mg/mmol/l(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min（30g/d）主動有氧運動

≥150分鐘/周《中國2型糖尿病防治指南》（2010年版）中國2型糖尿病控制38中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標專家共識HbA1c水平適用人群<6.0%①新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病;②降糖治療無低血糖和體重增加等；③勿需降糖藥物干預者；④糖尿病合并妊娠；⑤糖尿病妊娠者<6.5%<65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾??；糖尿病計劃妊娠<7.0%①<65歲口服降糖藥物不能達標合用或改用胰島素治療；②≥65歲，無低血糖風險，臟器功能良好，預期生存期>15年；③胰島素治療的糖尿病計劃妊娠患者≤7.5%

已有CVD或CVD極高危患者<8.0%≥65歲，預期生存期5~15年<9.0%①≥65歲或惡性腫瘤預期生存期<5年；②低血糖高危人群；③執(zhí)行治療方案困難者，如精神或智力或視力障礙等；④醫(yī)療條件太差等（中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中國2型糖尿病防治指南2010年版）中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011;27:371-374中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標專家共識HbA1c水平適39老年糖尿病代謝控制目標在2型糖尿病控制標準的基礎(chǔ)上，血糖允許提高1mmol/L生活能自理病人空腹血糖6.7~7.8mmol/L（<8.3mmol/）餐后2h血糖9~11mmol/L（或<13.9mmol/L）HbA1c在7%~8%左右TG<2.0mmol/L，TC<5.5mmol/L血壓和體重維持在允許范圍目前臨床上一般掌握的指標老年糖尿病代謝控制目標在2型糖尿病控制標準的基礎(chǔ)上，血糖允許40健康，幾乎沒有并存的慢性疾病，認知功能和功能狀態(tài)完好，HbA1c<7.5%病情復雜/中等健康，存在多種慢性合并疾病，或≥2項日?；顒邮芟?，或輕-中度認知功能受損，HbA1c<8.0%非常復雜/健康較差，需長期護理，或伴有終末期慢性疾病，或中-重度認知功能受損，或≥2項日?；顒訜o法自理，HbA1c<8.5%ADA/AGA聯(lián)合發(fā)布老年糖尿病共識（2012年10月25日，(DiabetesCare)老年糖尿病代謝控制目標健康，幾乎沒有并存的慢性疾病，認知功能和功能狀態(tài)完好，HbA41無或僅有輕度糖尿病微血管并發(fā)癥、沒有嚴重合并疾病、預期壽命10~15年以上，HbA1c<7.0%糖尿病病程10年以上、有合并疾病、需聯(lián)合多種藥物（包括胰島素）治療患者，HbA1c<8.0%已有嚴重微血管并發(fā)癥，和/或嚴重合并疾病，和/或預期壽命<5年患者，HbA1c在8%~9.0%左右更低的HbA1c（<8%）只適用于個案美國退伍軍人事務(wù)部/國防部（2010年）老年糖尿病代謝控制目標無或僅有輕度糖尿病微血管并發(fā)癥、沒有嚴重合并疾病、預期壽命142無嚴重合并疾病患者，HbA1c控制在7.0%~7.5%身體虛弱，不能獨立生活、已有多系統(tǒng)疾病、需要看護患者，發(fā)生低血糖的風險較高，HbA1c在7.6%~8.5%左右歐洲老年糖尿病工作組（2011年）(70歲以上老年糖尿病診治指南)老年糖尿病代謝控制目標無嚴重合并疾病患者，HbA1c控制在7.0%~7.5%歐洲老43一代謝控制個體化標準

二評估并發(fā)癥與合并疾病三權(quán)衡治療措施的利弊一代謝控制個體化標準

二評估并發(fā)癥與合并疾病三權(quán)44多病之秋的老年群體患有多種疾病平均3.1種疾病高齡老年人（80~102歲）患病率92.16%用藥種類繁多平均用藥4.5種藥物易損害臟器藥物之間相互作用藥物導致代謝異常多病之秋的老年群體患有多種疾病45老年糖尿病與心血管疾病糖尿病是心血管病的獨立危險因素老年及其糖尿病是心血管病多發(fā)群體與非糖尿病相比冠心病增加2~4倍腦血管病增加1.4~2.2倍周圍血管病變高>10倍糖尿病患者75%~80%死于心血管病心血管病是老年糖尿病健康的最大威脅老年糖尿病與心血管疾病糖尿病是心血管病的獨立危險因素46遺傳史肥胖缺乏運動血脂異常高齡吸煙高血壓老年糖尿病血管并發(fā)癥危險因素慢性并發(fā)癥飲食失橫精神壓力高血凝高血糖高尿酸血癥遺傳史肥胖缺乏運動血脂異常高齡吸煙高血壓老年糖尿病血管并47評估老年糖尿病患者合并癥慢性并發(fā)癥危險因素臟器功能狀態(tài)已患疾病冠心病腦血管病周圍血管病變腎臟病變精神疾病診療方案可行性與合理性權(quán)衡治療措施的利弊評估老年糖尿病患者合并癥慢性并發(fā)癥危險因素48一代謝控制個體化標準

二評估并發(fā)癥與合并疾病三權(quán)衡治療措施的利弊一代謝控制個體化標準

二評估并發(fā)癥與合并疾病三權(quán)49老年糖尿病特殊控管措施1

.駕駛五架馬車

2.減肥

3.降糖

4.降壓

5.調(diào)脂老年糖尿病特殊控管措施1.駕駛五架馬車50教育—動力

監(jiān)測—關(guān)鍵

用藥—必要運動—堅持

飲食—基石

五駕馬車步調(diào)一致，才能勝利教育—動力監(jiān)測—關(guān)鍵用藥—必要運動—堅持飲51每1000人·年死亡(95%CI)BMI與死亡風險呈“U”形關(guān)系3281615202530354050ProspectiveStudiesCollaboration;Lancet2009男性女性歐美前瞻性57項(n=894576）研究8年隨訪前5年結(jié)果（調(diào)整年齡，性別，研究和吸煙）總死亡基線BMI(kg/m2)每1000人·年死亡(95%CI)BMI與死亡風險呈“U52超重和輕度肥胖與死亡率研究對象近100項300萬人研究回顧性分析研究按照BMI分為正常體重、超重和肥胖組結(jié)果顯示（與正常體重相比）總體上肥胖患者死亡風險增加18%極度肥胖患者死亡率增加29%輕度超重死亡率下降6%輕度肥胖者死亡率風險下降5%研究者強調(diào)，體重增加仍增加死亡的風險（JAMA，2013,1）

超重和輕度肥胖與死亡率研究對象（JAMA，2013,1）

53減肥(≠減輕體重，=減少過多脂肪)減肥目標：達到健康體重（減掉原體重的10%~15%）減肥速度：6~12個月內(nèi)減輕體重7%~10%減肥維持：6個月是減肥平臺期，鞏固效果減肥原則：個體化健康生活方式合理飲食戒煙限酒適度運動心理平衡減肥《維多利亞宣言》減肥(≠減輕體重，=減少過多脂肪)減肥目標：達到健康體重54選擇抗糖尿病藥物原則安全性低血糖反應(yīng)藥物對臟器的影響藥物對血糖的影響有效性降糖保護胰島β細胞功能減少心血管病危險因素個體化用藥原則治療順應(yīng)性選擇抗糖尿病藥物原則安全性55抗糖尿病藥物分類及作用靶點血糖↑食物雙胍類③-糖苷酶抑制劑④胰島素①磺脲類②GLP-1類似物⑦DPP-4抑制劑GLP-1DPP-4噻唑烷二酮⑥⑤格列奈類SGLT2抑制劑⑧SGLT2=鈉依賴性葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白2；GLP-1=胰高血糖素樣肽-1；DPP-4=二肽基肽酶-IV葡萄糖激酶激動劑⑨⑩G蛋白偶聯(lián)受體40(GPR40)激動劑FFA抗糖尿病藥物分類及作用靶點血糖↑食物雙胍類③-糖苷酶抑制劑56

SGLT-2及其抑制劑腎小球近端小管第1段SGLT-2吸收葡萄糖90%10%濾過200g/d葡萄糖入球小動脈出球小動脈腎小管近端小管下游SGLT-1吸收葡萄糖SGLT-2抑制劑可在腎小管水平阻止葡萄糖重吸收SGLT-2抑制劑：dapaglifl