危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(同名627)課件

危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持2010年7月危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持2010年7月1內(nèi)容出處全國(guó)循證臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)研討會(huì)王小文危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)陳?ài)辰蚰c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的路徑建立及應(yīng)用管理劉大為主編《危重病醫(yī)學(xué)》朱明煒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)容出處全國(guó)循證臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)研討會(huì)2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義創(chuàng)傷應(yīng)激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變神經(jīng)內(nèi)分泌：分解激素——兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素等分泌增多。代謝改變以分解代謝占優(yōu)勢(shì)的高代謝狀態(tài)脂肪儲(chǔ)備動(dòng)員，氧化增加成為供能的主要物質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加速，且合成受到抑制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義創(chuàng)傷應(yīng)激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義合理營(yíng)養(yǎng)支持的重要性

蛋白分解——繼發(fā)肌肉組織嚴(yán)重消耗、器官功能降低過(guò)度脂解和再酯化——組織被脂肪浸潤(rùn)——康復(fù)延遲、組織修復(fù)和免疫功能抑制，器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。

臟器功能支持治療的一個(gè)重要組成部分通過(guò)營(yíng)養(yǎng)底物的提供來(lái)維持組織、器官結(jié)構(gòu)與功能，通過(guò)對(duì)代謝的調(diào)理，以降低分解代謝，促進(jìn)合成代謝，提高危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的效果，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義合理營(yíng)養(yǎng)支持的重要性4選擇原則只要胃腸功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嘗試失敗或不充分時(shí)，再考慮腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。選擇原則只要胃腸功能存在或部分存在，但不能5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義經(jīng)消化道供給營(yíng)養(yǎng)是維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的基礎(chǔ)刺激某些消化性激素、酶，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增進(jìn)門(mén)靜脈系統(tǒng)血流。維護(hù)腸屏障功能，減少細(xì)菌移位，降低術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥。

——對(duì)危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況維持，炎癥反應(yīng)狀態(tài)以及疾病的發(fā)展與預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義6重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（A.S.P.E.N）有關(guān)ICU病人EN的指南推薦（2009.5-6）腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在入住ICU后的前24~48小時(shí)開(kāi)始，在接下來(lái)的48~72小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動(dòng)力學(xué)受損（需要高劑量?jī)翰璺影坊虼髣┝恳后w復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注）的情況下，EN應(yīng)該在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開(kāi)展。在ICU病人中，EN喂養(yǎng)的開(kāi)始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過(guò)小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。JoumalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.33.No.3,May/June2009重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（A.S.P.E.N7中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)對(duì)于EN給予時(shí)機(jī)的推薦對(duì)外科患者

-正常飲食不能滿(mǎn)足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受口服營(yíng)養(yǎng)支持，住院前就可以開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。沒(méi)有特殊吸食及胃癱風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食。（A）-手術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口攝入清水或清淡流質(zhì)。（A）-以下患者應(yīng)盡早并可能通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持：雖然沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)低下，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間超過(guò)7天；預(yù)計(jì)經(jīng)口攝入量無(wú)法達(dá)到推薦攝入量的60%以上。（D）-輕中度胰腺炎患者在起病初2-5d應(yīng)禁食，并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第5-7d起嘗試給予含糖類(lèi)不含脂肪的飲食，并給予一定量蛋白質(zhì)。（C）對(duì)ICU患者

-只要胃腸結(jié)構(gòu)與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）對(duì)糖尿病患者-經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食但胃腸有功能的糖尿病患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）對(duì)腦卒中患者-腦卒中急性期合并吞咽困難患者，推薦7d內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)對(duì)于EN給予時(shí)機(jī)的8如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？第一天：4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

腸鳴音：危重病人聽(tīng)不到腸鳴音很常見(jiàn)，并不意味小腸沒(méi)有吸收功能。不要因?yàn)闆](méi)有腸鳴音，而停止EN或降低速度。如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？第一天：4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留，胃9腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型平衡型疾病適用型平衡型疾病適用型平衡型疾病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分型非成分型氨基酸型短肽型整10氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑愛(ài)倫多以氨基酸為氮源，可以直接吸收。通?？捎糜谑中g(shù)前后病人的營(yíng)養(yǎng)支援，用于消化道功能不全以及短腸病人，腸道炎性病人，也可用于燒傷患者。要素膳要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和少量脂肪等，在腸內(nèi)占很小容積，通過(guò)腸道直接吸收?？捎糜谟形改c道功能或部分胃腸道功能、不能攝取足量常規(guī)食物以滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的患者如代謝性胃腸道功能障礙、危重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持及內(nèi)科疾病的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥患者。應(yīng)用時(shí)先配成25％濃度，再稀釋1～2倍至接近等滲時(shí)應(yīng)用。成人每日輸入約12.56kj熱量。幼兒或兒童應(yīng)用濃度小于12.5％。氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑愛(ài)倫多11短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普素適用于胃腸道消化吸收不良的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，主要適應(yīng)證是代謝性腸道功能紊亂、危重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良患者的手術(shù)前喂養(yǎng)、凈化胃腸道等，可用于糖尿病患者。短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普素12整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑安素成分：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)能全力成分：酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精、礦物質(zhì)、維生素和微量元素、膳食纖維等。整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑安素13我院——華瑞瑞素腸道準(zhǔn)備及短期管飼營(yíng)養(yǎng)配方不含膳食纖維瑞能癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)低糖，高脂肪，富含ω-3脂肪酸，維生素A/C/E瑞代糖尿病及應(yīng)激性高血糖專(zhuān)用型低血糖指數(shù)，碳水化合物主要來(lái)源于70%緩釋淀粉和30%果糖，富含膳食纖維瑞高燒傷及低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)配方蛋白質(zhì)含量高達(dá)75g/1000ml，高能量密度我院——華瑞瑞素腸道準(zhǔn)備及短期管飼營(yíng)養(yǎng)配方14瑞素500ml/瓶1kcal/ml以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者30ml/kg，補(bǔ)充能量來(lái)源患者500-1000ml/日瑞能200ml/瓶1.3kcal/ml以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者6-8瓶/日，補(bǔ)充能量來(lái)源患者2-6瓶/日瑞代500ml/瓶0.9kcal/ml以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者2000ml/日，補(bǔ)充能量來(lái)源患者500ml/日瑞高500ml/瓶1.5kcal/ml以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者20-30ml/kg，補(bǔ)充能量來(lái)源患者500ml/日瑞素500ml/瓶1kcal/ml以本品為唯一15經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的病人。——存在氣管內(nèi)插管接受人工通氣治療，頜面（口腔）、鼻咽部大手術(shù)或創(chuàng)傷、燒傷后影響經(jīng)口進(jìn)食的病人。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、易行，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不敏感，應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)液范圍較寬，感染并發(fā)率低。不適于：接受長(zhǎng)時(shí)間EN支持的病人及昏迷病人，特別是胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)應(yīng)避免使用。長(zhǎng)時(shí)間留置鼻管可增加鼻竇、口咽部與上呼吸道感染的發(fā)生率。經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)16經(jīng)胃空腸置管喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：反流與誤吸的發(fā)生率低。注意：營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高，滴注速度較均勻，且不宜過(guò)快，尤其在喂養(yǎng)的開(kāi)始階段。經(jīng)胃空腸置管喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：反流與誤吸的發(fā)生率低。17經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng)置管方式-手術(shù)置管：多在行原發(fā)病手術(shù)時(shí)同時(shí)置管。-經(jīng)內(nèi)窺鏡造口置管：對(duì)病人打擊小，尤其適用于需要給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人。優(yōu)點(diǎn)：

-導(dǎo)管可長(zhǎng)時(shí)間放置-去除鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥，行動(dòng)方便。-降低反流與誤吸的發(fā)生率。-在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃腸減壓，尤其適合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘺、十二指腸瘺、胰腺炎等。-病人可同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食。經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng)置管方式18腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及處理機(jī)械性并發(fā)癥

包括因?qū)Ч苓^(guò)粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營(yíng)養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。呼吸道并發(fā)癥

誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時(shí)，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。胃腸道并發(fā)癥

如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。代謝性并發(fā)癥

包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)剩。處理處理處理處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及處理機(jī)械性并發(fā)癥處理處理處理處理19機(jī)械性并發(fā)癥處理材料選擇——管徑不易太粗藥物——片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無(wú)堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。導(dǎo)管放置位置要到正確部位機(jī)械性并發(fā)癥處理材料選擇——管徑不易太粗20呼吸道并發(fā)癥處理主要是預(yù)防反流與誤吸體位——進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30度以上。胃運(yùn)動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。行氣管插管給予人工通氣治療的病人，合并一些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時(shí)，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。呼吸道并發(fā)癥處理主要是預(yù)防反流與誤吸21胃腸道并發(fā)癥處理一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時(shí)，可暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開(kāi)始。預(yù)防：稀釋—在開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋1/4~1/2，在某些危重病人，可從溫開(kāi)水或鹽水開(kāi)始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為25%滴速—開(kāi)始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h開(kāi)始，如耐受良好，可適量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小時(shí)后，根據(jù)病人對(duì)開(kāi)始階段或前一階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。胃腸道并發(fā)癥處理一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時(shí)，可暫停腸內(nèi)22代謝性并發(fā)癥的處理糖代謝紊亂-糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激后患者可出現(xiàn)血糖升高。初期階段注意血、尿糖的檢測(cè)，由小劑量開(kāi)始逐漸增加。必要時(shí)補(bǔ)充胰島素或服用降糖藥物，此類(lèi)病人往往需要降低葡萄糖的供給量。-EN支持停止的過(guò)程應(yīng)是逐步的，因?yàn)槟c道對(duì)較高濃度的糖已適應(yīng)，突然停止，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。電解質(zhì)失衡-存在消化液大量丟失及應(yīng)用利尿藥物的重癥病人，注意鈉、鉀、鎂等的補(bǔ)充。腎功能障礙時(shí)應(yīng)限制鉀的攝入，顱腦損傷的重癥病人，可合并有中樞性水鹽代謝紊亂（如出現(xiàn)尿崩癥，使排尿增加并出現(xiàn)頑固性低鈉及血鉀的改變）代謝性并發(fā)癥的處理糖代謝紊亂23謝謝！謝謝！24腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)要素飲食

由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、維生素及礦物質(zhì)與微量元素等組成。——不含高分子蛋白質(zhì)，故不需要或較少需要消化，吸收較完全，對(duì)消化道刺激小。整蛋白配方飲食

所補(bǔ)充的氮是以完整的蛋白質(zhì)形式提供——需要在腸道內(nèi)經(jīng)消化才能吸收。勻漿膳與混合奶

勻漿膳：根據(jù)病人熱量與蛋白質(zhì)的需要量，選擇相應(yīng)的肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等經(jīng)加工混合勻漿化而制成的飲食?！獱I(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食，對(duì)腸道的消化吸收功能要求較高，刺激較大?；旌夏蹋号Ｄ?、豆?jié){、雞蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道負(fù)擔(dān)較勻漿膳小。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)要素飲食25腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式一次性投給

用注射器將配好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食品于10分鐘內(nèi)注入?！鸬牟l(fā)癥較多，如惡心、腹痛、嘔吐。間歇性喂養(yǎng)

分次給予，常常是重力滴注，每次30-40分鐘，間歇3-4小時(shí)給一次。連續(xù)滴注

借助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵于20-24小時(shí)連續(xù)滴注。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式一次性投給26危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持2010年7月危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持2010年7月27內(nèi)容出處全國(guó)循證臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)研討會(huì)王小文危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)陳?ài)辰蚰c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的路徑建立及應(yīng)用管理劉大為主編《危重病醫(yī)學(xué)》朱明煒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)容出處全國(guó)循證臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)研討會(huì)28腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義創(chuàng)傷應(yīng)激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變神經(jīng)內(nèi)分泌：分解激素——兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素等分泌增多。代謝改變以分解代謝占優(yōu)勢(shì)的高代謝狀態(tài)脂肪儲(chǔ)備動(dòng)員，氧化增加成為供能的主要物質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加速，且合成受到抑制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義創(chuàng)傷應(yīng)激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變29腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義合理營(yíng)養(yǎng)支持的重要性

蛋白分解——繼發(fā)肌肉組織嚴(yán)重消耗、器官功能降低過(guò)度脂解和再酯化——組織被脂肪浸潤(rùn)——康復(fù)延遲、組織修復(fù)和免疫功能抑制，器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。

臟器功能支持治療的一個(gè)重要組成部分通過(guò)營(yíng)養(yǎng)底物的提供來(lái)維持組織、器官結(jié)構(gòu)與功能，通過(guò)對(duì)代謝的調(diào)理，以降低分解代謝，促進(jìn)合成代謝，提高危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的效果，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義合理營(yíng)養(yǎng)支持的重要性30選擇原則只要胃腸功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嘗試失敗或不充分時(shí)，再考慮腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。選擇原則只要胃腸功能存在或部分存在，但不能31腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義經(jīng)消化道供給營(yíng)養(yǎng)是維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的基礎(chǔ)刺激某些消化性激素、酶，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增進(jìn)門(mén)靜脈系統(tǒng)血流。維護(hù)腸屏障功能，減少細(xì)菌移位，降低術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥。

——對(duì)危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況維持，炎癥反應(yīng)狀態(tài)以及疾病的發(fā)展與預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義32重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（A.S.P.E.N）有關(guān)ICU病人EN的指南推薦（2009.5-6）腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在入住ICU后的前24~48小時(shí)開(kāi)始，在接下來(lái)的48~72小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動(dòng)力學(xué)受損（需要高劑量?jī)翰璺影坊虼髣┝恳后w復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注）的情況下，EN應(yīng)該在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開(kāi)展。在ICU病人中，EN喂養(yǎng)的開(kāi)始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過(guò)小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。JoumalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.33.No.3,May/June2009重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（A.S.P.E.N33中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)對(duì)于EN給予時(shí)機(jī)的推薦對(duì)外科患者

-正常飲食不能滿(mǎn)足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受口服營(yíng)養(yǎng)支持，住院前就可以開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。沒(méi)有特殊吸食及胃癱風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食。（A）-手術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口攝入清水或清淡流質(zhì)。（A）-以下患者應(yīng)盡早并可能通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持：雖然沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)低下，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間超過(guò)7天；預(yù)計(jì)經(jīng)口攝入量無(wú)法達(dá)到推薦攝入量的60%以上。（D）-輕中度胰腺炎患者在起病初2-5d應(yīng)禁食，并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第5-7d起嘗試給予含糖類(lèi)不含脂肪的飲食，并給予一定量蛋白質(zhì)。（C）對(duì)ICU患者

-只要胃腸結(jié)構(gòu)與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）對(duì)糖尿病患者-經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食但胃腸有功能的糖尿病患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）對(duì)腦卒中患者-腦卒中急性期合并吞咽困難患者，推薦7d內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)對(duì)于EN給予時(shí)機(jī)的34如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？第一天：4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

腸鳴音：危重病人聽(tīng)不到腸鳴音很常見(jiàn)，并不意味小腸沒(méi)有吸收功能。不要因?yàn)闆](méi)有腸鳴音，而停止EN或降低速度。如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？第一天：4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留，胃35腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型平衡型疾病適用型平衡型疾病適用型平衡型疾病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分型非成分型氨基酸型短肽型整36氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑愛(ài)倫多以氨基酸為氮源，可以直接吸收。通?？捎糜谑中g(shù)前后病人的營(yíng)養(yǎng)支援，用于消化道功能不全以及短腸病人，腸道炎性病人，也可用于燒傷患者。要素膳要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和少量脂肪等，在腸內(nèi)占很小容積，通過(guò)腸道直接吸收?？捎糜谟形改c道功能或部分胃腸道功能、不能攝取足量常規(guī)食物以滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的患者如代謝性胃腸道功能障礙、危重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持及內(nèi)科疾病的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥患者。應(yīng)用時(shí)先配成25％濃度，再稀釋1～2倍至接近等滲時(shí)應(yīng)用。成人每日輸入約12.56kj熱量。幼兒或兒童應(yīng)用濃度小于12.5％。氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑愛(ài)倫多37短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普素適用于胃腸道消化吸收不良的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，主要適應(yīng)證是代謝性腸道功能紊亂、危重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良患者的手術(shù)前喂養(yǎng)、凈化胃腸道等，可用于糖尿病患者。短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普素38整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑安素成分：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)能全力成分：酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精、礦物質(zhì)、維生素和微量元素、膳食纖維等。整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑安素39我院——華瑞瑞素腸道準(zhǔn)備及短期管飼營(yíng)養(yǎng)配方不含膳食纖維瑞能癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)低糖，高脂肪，富含ω-3脂肪酸，維生素A/C/E瑞代糖尿病及應(yīng)激性高血糖專(zhuān)用型低血糖指數(shù)，碳水化合物主要來(lái)源于70%緩釋淀粉和30%果糖，富含膳食纖維瑞高燒傷及低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)配方蛋白質(zhì)含量高達(dá)75g/1000ml，高能量密度我院——華瑞瑞素腸道準(zhǔn)備及短期管飼營(yíng)養(yǎng)配方40瑞素500ml/瓶1kcal/ml以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者30ml/kg，補(bǔ)充能量來(lái)源患者500-1000ml/日瑞能200ml/瓶1.3kcal/ml以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者6-8瓶/日，補(bǔ)充能量來(lái)源患者2-6瓶/日瑞代500ml/瓶0.9kcal/ml以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者2000ml/日，補(bǔ)充能量來(lái)源患者500ml/日瑞高500ml/瓶1.5kcal/ml以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者20-30ml/kg，補(bǔ)充能量來(lái)源患者500ml/日瑞素500ml/瓶1kcal/ml以本品為唯一41經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的病人?！嬖跉夤軆?nèi)插管接受人工通氣治療，頜面（口腔）、鼻咽部大手術(shù)或創(chuàng)傷、燒傷后影響經(jīng)口進(jìn)食的病人。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、易行，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不敏感，應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)液范圍較寬，感染并發(fā)率低。不適于：接受長(zhǎng)時(shí)間EN支持的病人及昏迷病人，特別是胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)應(yīng)避免使用。長(zhǎng)時(shí)間留置鼻管可增加鼻竇、口咽部與上呼吸道感染的發(fā)生率。經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)42經(jīng)胃空腸置管喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：反流與誤吸的發(fā)生率低。注意：營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高，滴注速度較均勻，且不宜過(guò)快，尤其在喂養(yǎng)的開(kāi)始階段。經(jīng)胃空腸置管喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：反流與誤吸的發(fā)生率低。43經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng)置管方式-手術(shù)置管：多在行原發(fā)病手術(shù)時(shí)同時(shí)置管。-經(jīng)內(nèi)窺鏡造口置管：對(duì)病人打擊小，尤其適用于需要給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人。優(yōu)點(diǎn)：

-導(dǎo)管可長(zhǎng)時(shí)間放置-去除鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥，行動(dòng)方便。-降低反流與誤吸的發(fā)生率。-在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃腸減壓，尤其適合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘺、十二指腸瘺、胰腺炎等。-病人可同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食。經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng)置管方式44腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及處理機(jī)械性并發(fā)癥

包括因?qū)Ч苓^(guò)粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營(yíng)養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。呼吸道并發(fā)癥

誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時(shí)，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。胃腸道并發(fā)癥

如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。代謝性并發(fā)癥

包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)剩。處理處理處理處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及處理機(jī)械性并發(fā)癥處理處理處理處理45機(jī)械性并發(fā)癥處理材料選擇——管徑不易太粗藥物——片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無(wú)堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。導(dǎo)管放置位置要到正確部位機(jī)械性并發(fā)癥處理材料選擇——管徑不易太粗46呼吸道并發(fā)癥處理主要是預(yù)防反流與誤吸體位——進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30度以上。胃運(yùn)動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。行氣管插管給予人工通氣治療的病人，合并一些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時(shí)，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。呼吸道并發(fā)癥處理主要是預(yù)防反流與誤吸47