多囊腎的研究進(jìn)展

關(guān)于多囊腎的研究進(jìn)展第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日多囊腎(polycystickidney)Potter綜合征、Perlmann綜合征、先天性腎囊腫瘤病、囊胞腎、多囊病等。我國1941年由朱憲彝首先報(bào)道，本病臨床并不少見。腎臟的皮質(zhì)和髓質(zhì)出現(xiàn)多個(gè)囊腫的一種遺傳性腎臟疾病。除累及腎臟外,還引起肝、胰囊腫，心瓣膜病，結(jié)腸憩室和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等腎外病變，最終導(dǎo)致終末期腎臟病(ESRD)。

概念第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因

本病確切的病因尚不清楚。

90%以上患者的異常基因位于16號(hào)染色體的短臂，稱為多囊腎1基因；

另有不到10%患者的異常基因位于4號(hào)染色體的短臂，稱為多囊腎2基因。

第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日

多囊腎的三個(gè)顯著特征:

腎小球囊內(nèi)上皮細(xì)胞異常增殖，處于一種成熟不完全或重發(fā)育狀態(tài)，高度提示為細(xì)胞的發(fā)育成熟調(diào)控出現(xiàn)障礙。

上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)異常，與細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)的Na-K-ATP酶的組合、分布及活性表達(dá)的改變；細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)異常以及離子轉(zhuǎn)運(yùn)通道的變化。

細(xì)胞外基質(zhì)異常增生。第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日目前許多研究已證明:

這些異常均有與細(xì)胞生長(zhǎng)有關(guān)的活性因子的參與。但關(guān)鍵的異常環(huán)節(jié)和途徑尚未明了。總之，因基因缺陷而導(dǎo)致的細(xì)胞生長(zhǎng)改變和間質(zhì)形成異常，為本病的重要發(fā)病機(jī)制之一。第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日常染色體顯性遺傳型，又稱成人型多囊腎，此型一般到成年才出現(xiàn)癥狀；常染色體隱性遺傳型，又稱嬰兒型多囊腎，此型一般在嬰兒即表現(xiàn)明顯。分型第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日遺傳概率1.男女發(fā)病的幾率相等；2.父母有一方患病，子女有50%獲得囊腫基因而發(fā)病，如父母均患此病，子女發(fā)病率增加到75%；3.不患病的子女不攜帶囊腫基因，其下代(孫代)也不會(huì)發(fā)病，即不會(huì)隔代遺傳。真正不經(jīng)父母遺傳而由基因突變而發(fā)病的情況極少見。第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日囊腫起源

囊腫起源于腎小管，其囊腫液的性質(zhì)隨起源部位不同而不同。

起源于近端小管，囊腫液內(nèi)成分如Na+、K+、CI-、H+、肌酐、尿素等與血漿內(nèi)相似；

起源于遠(yuǎn)端小管，則囊腫液內(nèi)Na+、K+濃度較低，CI-、H+、肌酐、尿素濃度較高。第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日

病理肉眼腎臟明顯增大，表面可見大小不等、圓形、半圓形泡狀的突起，張力很高，棕紅色,切面可見大小不等的囊腔。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日上皮：

囊腫有扁平立方上皮被覆。內(nèi)腔：有黃色透明或血性液體,可見膠凍物質(zhì)及膿性滲出物。出血或合并感染時(shí)可為巧克力色。囊腫間：有壓迫萎縮的腎實(shí)質(zhì)及炎性肉芽組織和瘢痕組織,周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，正常腎組織結(jié)構(gòu)消失。鏡檢第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日共同的病理生理過程:

1.細(xì)胞增殖和凋亡異常；

2.液體分泌增加；

3.細(xì)胞外基質(zhì)重塑及間質(zhì)纖維化。

病理生理第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日

多囊腎的發(fā)病與細(xì)胞中存在多條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異常改變有關(guān)。通路之間相互影響，形成一個(gè)龐大的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，共同對(duì)囊泡上皮細(xì)胞的增殖、生長(zhǎng)、分化、凋亡及分泌等各方面造成影響，最終導(dǎo)致多囊腎的發(fā)生和進(jìn)展。第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日本病患者幼時(shí)腎大小形態(tài)正?；蚵源螅S年齡增長(zhǎng)囊腫數(shù)目及大小逐漸地增多和增大，多數(shù)病例到40～50歲時(shí)腎體積增長(zhǎng)到相當(dāng)程度才出現(xiàn)癥狀。主要表現(xiàn)為兩側(cè)腎腫大、腎區(qū)疼痛、血尿及高血壓等。1.腎腫大兩側(cè)腎病變進(jìn)展不對(duì)稱，大小有差異，至晚期兩腎

可占滿整個(gè)腹腔，腎表面布有很多囊腫，使腎形不

規(guī)則，凹凸不平，質(zhì)地較硬。

臨床表現(xiàn)第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.腎區(qū)疼痛常為腰背部壓迫感或鈍痛，也有劇痛，有時(shí)為

腹痛。疼痛可因體力活動(dòng)、行走時(shí)間過長(zhǎng)、久

坐等而加劇，臥床后可減輕。腎內(nèi)出血、結(jié)石

移動(dòng)或感染也是突發(fā)劇痛的原因。第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日3.出血:30%-50%的多囊腎患者有肉眼血尿或鏡下血

尿。多為自發(fā)性，也可發(fā)生于劇烈運(yùn)功或創(chuàng)傷后

。原因有囊腫壁血管破裂，結(jié)石、感染或癌變等

。研究發(fā)現(xiàn)，血尿的發(fā)生頻率與高血壓程度、囊

腫的大小，腎功能惡化速度成正比，一般血尿均

有自限性。

4.貧血:進(jìn)展至ESRD階段，貧血出現(xiàn)晚且程度輕。另

有5%患者因缺血刺激腎間質(zhì)細(xì)胞生成素增加而引

起紅細(xì)胞增多癥。

第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日5.結(jié)石:20%多囊腎患者合并腎結(jié)石。6.蛋白尿:見于14%-34%的非尿毒癥患者，在合并ESRD患者中達(dá)80%，男性多于女性。

第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日7.高血壓:為多囊腎的常見表現(xiàn)，在ESRD患者中高達(dá)80%。在血清肌酐未增高之前，約半數(shù)出現(xiàn)高血壓，

這與囊腫壓迫周圍組織，激活RAAS系統(tǒng)有關(guān)。近10

年來，GrahamPC、TorreV和ChapmanAB等都證

實(shí)本病腎內(nèi)正常組織、囊腫鄰近間質(zhì)及囊腫上皮細(xì)

胞腎素顆粒增多，并有腎素分泌增加。這些對(duì)囊腫

增長(zhǎng)和高血壓的發(fā)生密切相關(guān)。換言之，出現(xiàn)高血

壓者囊腫增長(zhǎng)較快，可直接影響預(yù)后。第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日8.腎功能不全為多囊腎的主要死亡原因。個(gè)別病例在青少年

期即出現(xiàn)腎衰竭，一般40歲之前很少有腎功能

減退，70歲時(shí)約半數(shù)仍保持正常腎功能，但合

并有高血壓者發(fā)展到腎衰竭的過程大大縮短，

也有個(gè)別患者80歲仍能保持正常腎臟功能。從

腎功能受損發(fā)展到ESRD的時(shí)間約為10年，其中

存在較大的個(gè)體差異。第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.多房性囊性腎細(xì)胞癌；2.重度腎積水伴結(jié)石；3

.不孕不育癥；

4.多囊肝、多囊胰；5

.感染等；并發(fā)癥第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日多囊腎是一類遺傳性的腎病，其發(fā)病和發(fā)展也有一定的規(guī)律，多囊腎的分期有如下規(guī)律:1.發(fā)生期此病為遺傳性疾病，一般出生即有囊腫，只是

較小，不易查出，20歲以前一般不易發(fā)現(xiàn)，但

家族中如有多囊腎病例，應(yīng)早期檢查，以及早

觀測(cè)到囊腫的生長(zhǎng)狀況。注意保養(yǎng)。分期第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.成長(zhǎng)期患者在30～40歲，囊腫將有一較快的生長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)

上把這一時(shí)期稱為成長(zhǎng)期。成長(zhǎng)期應(yīng)加強(qiáng)觀測(cè)，

西醫(yī)對(duì)這一時(shí)期的治療沒有任何辦法，只是對(duì)癥

處理，如高血壓等，這顯得很被動(dòng)。在這一時(shí)期

仍應(yīng)積極的治療，治療的目的在于通過運(yùn)用有較

強(qiáng)活血化瘀作用的中藥，使囊腫不再生長(zhǎng)或延緩

囊腫的生長(zhǎng)速度，達(dá)到延長(zhǎng)患者壽命的作用，也

可以說這是中藥活血化瘀延緩囊腫生長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)

期。第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日3.腫大期

患者進(jìn)入40歲以后，囊腫會(huì)有進(jìn)一步的生長(zhǎng)腫大，

當(dāng)囊腫超過4cm以后，到囊腫潰破前，稱為腫大

期。隨著囊腫的擴(kuò)大會(huì)出現(xiàn)較多的臨床癥狀，如

腰痛、蛋白尿、血尿、血壓升高等，這時(shí)應(yīng)當(dāng)密

切觀測(cè)，在治療上，這一時(shí)期是中西結(jié)合治療的

關(guān)鍵時(shí)期?？刹捎弥兴幓钛雠哦拘?jié)幔ㄟ^

去除危害腎功能的囊液達(dá)到保護(hù)腎功能的目的。第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日4.破潰期

如囊腫持續(xù)生長(zhǎng)，在一些外因的作用下，會(huì)出

現(xiàn)破潰，破潰之后就應(yīng)該立即住院進(jìn)行治療了，

積極控制感染，防止敗血癥和腎功能急性惡化，

以利于其他對(duì)癥處理。5.尿毒癥期針對(duì)尿毒癥治療，保護(hù)腎功能，晚期行腹膜透

析術(shù)或血液透析。第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.體格檢查

可觸及一側(cè)或雙側(cè)腎臟，呈結(jié)節(jié)狀。伴感染時(shí)

有壓痛。50%患者腰圍增大。

2.尿常規(guī)

早期無異常，中晚期時(shí)有鏡下血尿，部分患者

出現(xiàn)蛋白尿。伴結(jié)石和感染時(shí)有白細(xì)胞和膿細(xì)

胞。

檢查第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日3.尿滲透壓測(cè)定病變?cè)缙趦H幾個(gè)囊腫時(shí)，就可出現(xiàn)腎濃縮功能受

損表現(xiàn)，提示該變化不完全與腎結(jié)構(gòu)破壞相關(guān)，

可能與腎臟對(duì)抗利尿激素反應(yīng)不良有關(guān)。腎濃縮

功能下降先于腎小球?yàn)V過率降低。4.血肌酐隨腎代償能力的喪失呈進(jìn)行性升高。肌酐清除率

為較敏感的指標(biāo)。第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日5.KUB平片顯示腎影增大，外形不規(guī)則。6.IVP顯示腎盂腎盞受壓變形征象，腎盂腎盞形態(tài)奇特呈蜘蛛狀，腎盞扁平而寬，盞頸拉長(zhǎng)變細(xì)，常呈彎曲狀。多囊腎壓跡第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日7.B超顯示雙腎有為數(shù)眾多之暗區(qū)。8.CT顯示雙腎增大，腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)滿布大小不等圓形或類圓形囊

性低密度影,

呈蜂窩狀,囊壁菲薄,部分融合,部分呈分葉狀

突出于腎臟輪廓之外。囊內(nèi)出血而表現(xiàn)為局部囊腔內(nèi)高密

度影。囊壁的鈣化則一般認(rèn)為與出血感染有關(guān),

腎鈣化程度

與腎衰程度緊密相關(guān)。第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日9.SPECT

腎動(dòng)態(tài)顯像能準(zhǔn)確測(cè)定出腎GFR和腎臟綜合清除能力等指標(biāo)。10.基因檢查限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析(RFLP)、微衛(wèi)星DNA

分析、聚合酶鏈反應(yīng)、基因表達(dá)譜芯片分析等。第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日成人型多囊腎的診斷標(biāo)準(zhǔn)可分為主要診斷依據(jù)和輔助診斷依據(jù)。1.主要診斷依據(jù)①腎皮質(zhì)、髓質(zhì)布滿無數(shù)大小不等的液性囊腫；②明確的常染色體顯性遺傳性多囊腎家族史；③基因連鎖分析呈陽性結(jié)果。2.輔助診斷依據(jù)①多囊肝；②腎功能不全；③胰腺或脾臟囊腫；④心臟瓣膜異常；⑤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；⑥腹部疝。診斷第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日

目前尚無任何方法可以阻止疾病的發(fā)展。早期發(fā)現(xiàn)，防止并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，及時(shí)正確地治療已出現(xiàn)的并發(fā)癥至關(guān)重要。1.一般治療一般情況下，病人檢查出多囊腎后，首先要保持樂觀的心態(tài)，如果尚未對(duì)病人正常生活造成影響的，平時(shí)需注意不要或少吃過咸、辣等刺激性的食物，作息時(shí)間要規(guī)律，情緒要平穩(wěn)樂觀；如果對(duì)病人正常生活造成影響的，應(yīng)及早治療，否則任其發(fā)展到腎功能衰竭尿毒癥，為時(shí)已晚。

治療第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.囊腫去頂減壓術(shù)此手術(shù)減輕了囊腫對(duì)腎實(shí)質(zhì)的壓迫，保護(hù)了大多數(shù)剩余腎單位免遭擠壓和進(jìn)一步損害，使腎缺血狀況有所改善，部分腎功能單位得到恢復(fù)，延緩了疾病的發(fā)展。手術(shù)成功的關(guān)鍵是盡可能早施行手術(shù)，囊腫減壓必須徹底，不放棄小囊腫和深層囊腫的減壓。雙側(cè)均應(yīng)手術(shù)，一般雙側(cè)手術(shù)的間隔時(shí)間為半年以上。晚期病例如已有腎功能損害處于氮質(zhì)血癥、尿毒癥期，不論是否合并有高血壓，減壓治療已無意義，手術(shù)打擊反可加重病情。第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日

根據(jù)患者腎囊腫的數(shù)量、位置、大小等特點(diǎn)選擇合適的手術(shù)方式。腹腔鏡多囊腎多囊去頂減壓術(shù)減輕疼痛、解除壓迫。也可采用超聲引導(dǎo)穿刺硬化治療。第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日合并下列情況要切除腎臟:

不能耐受的疼痛;

不能控制的尿路感染或囊腫感染；

巨大腎臟所致壓迫癥狀嚴(yán)重；

反復(fù)血尿、嚴(yán)重腎結(jié)石、惡性腫瘤可能等；

腎移植是中晚期多囊腎最有效的治療方法。多囊腎的腎移植生存率與其他原因而施術(shù)者相仿，但因同時(shí)伴發(fā)的疾病，增加了術(shù)后處理的困難，影響移植效果。第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日3.中藥治療目前中醫(yī)在治療多囊腎方面采取保守治療（服用中藥），效果甚好。中醫(yī)采用整體觀念和辨證論治，認(rèn)為多囊腎是外因和內(nèi)因共同作用的結(jié)果，通過梯級(jí)導(dǎo)流，逐步讓囊腫液體排出，達(dá)到使囊腫逐步縮小的目的。雖然目前中醫(yī)也不能攻克基因問題，但是保守治療的效果是西醫(yī)無法比擬的，并且基本無毒副作用，不易復(fù)發(fā)。第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日4.透析治療腎臟的代償功能被耗竭后,會(huì)在很短的幾年里進(jìn)展ESRD，延緩疾病的自然病程,應(yīng)行透析治療，首選血液透析。第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日5.血尿的治療出現(xiàn)血尿時(shí)，除盡快明確原因給予治療外，應(yīng)減少活動(dòng)或臥床休息。已透析或即將透析患者，如反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重而無法控制的血尿，可考慮采用經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。6.感染的治療腎實(shí)質(zhì)感染和囊腫內(nèi)感染是本病主要并發(fā)癥，一般以聯(lián)合應(yīng)用抗生素為原則。7.合并上尿路結(jié)石治療根據(jù)結(jié)石部位及大小按尿路結(jié)石處理原則進(jìn)行治療。第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日8.高血壓治療腎缺血和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，是發(fā)生高血壓的主要原因，應(yīng)依此選擇降壓藥物。9.微化中藥治療用微化中藥滲透療法治療先天性多囊腎，而不采用外科手術(shù)治療方法，原因是，即使是采用手術(shù)（去頂減壓手術(shù)，或抽液固化手術(shù)）把大的囊腫壓迫腎實(shí)質(zhì)的問題暫時(shí)解決，但總不能解決大囊腫去除后所導(dǎo)致的小囊腫因壓力減低反而會(huì)快速增大的問題。手術(shù)療法僅是權(quán)宜之計(jì)，帶有局限性。第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日10.基因治療研究人類TMEM130蛋白的功能與人類多囊腎病相關(guān)的基因都已經(jīng)被克隆和進(jìn)行了序列分析，但目前人類多囊腎病發(fā)病的分子機(jī)制并沒有得到詳細(xì)的闡明。第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.預(yù)防感冒患有多囊腎疾病的腎病病人內(nèi)心是非常痛苦的，因?yàn)橥瑒e的腎病不一樣，多囊腎是一種終身性的遺傳疾病，需一輩子伴隨，即便是格外注意、家人的體貼照顧再多，仍阻擋不了囊腫繼續(xù)腫大的客觀現(xiàn)實(shí)。此時(shí)，如患感冒，尤其是反復(fù)感冒就會(huì)使得多囊腎病人的腎損害加重一分，起到雪上加霜的惡化作用，更會(huì)加速腎功能損傷的進(jìn)展。預(yù)防第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.控制好飲食多囊腎患者的合理飲食對(duì)控制腎功能惡化非常重要。采用