《神經(jīng)梅毒》教學(xué)課件

神經(jīng)梅毒

Neurosyphilis神經(jīng)梅毒

Neurosyphilis1概述神經(jīng)梅毒是由蒼白密螺旋體〔Treponemapallidum〕感染引起的慢性傳染性疾病，其病程開展緩慢，可以累及全身各個臟器和組織，包括神經(jīng)系統(tǒng)。抗生素應(yīng)用之前西方國家成人的梅毒感染率為8%~10%，其中超過40%的病例侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

概述神經(jīng)梅毒是由蒼白密螺旋體〔Treponemapall2流行病學(xué)美國二戰(zhàn)后梅毒發(fā)病率到達頂峰〔90/10萬人〕，20世紀(jì)60年代中期處于最低點〔7/10萬人〕，70~80年代約〔11/10萬人〕，80年代因AIDS病流行和毒品泛濫，發(fā)病率急劇上升。我國人群中梅毒的發(fā)病率報道不確定，20世紀(jì)50年代華山醫(yī)院皮膚科統(tǒng)計初診病人中梅毒病例占4.5%。1964年以后根本未發(fā)現(xiàn)新的感染病例。流行病學(xué)美國二戰(zhàn)后梅毒發(fā)病率到達頂峰〔90/10萬人〕，203流行病學(xué)近20年梅毒又卷土重來，吸毒人群中梅毒陽性率11.4%，女性達37.1%，男性檢出率僅2.8%。我國有關(guān)神經(jīng)梅毒的發(fā)病和患病情況如下：20世紀(jì)80年代梅毒在我國重新出現(xiàn)；1991年全國報告梅毒1892例，年發(fā)病率為0.16/10萬;1998年我國梅毒發(fā)病人數(shù)達53768例，發(fā)病率為4.31/10萬。2007年梅毒的發(fā)病數(shù)到達225601例，年發(fā)病率為17.16/10萬。流行病學(xué)近20年梅毒又卷土重來，吸毒人群中梅毒陽性率11.44流行病學(xué)HIV感染人群中神經(jīng)梅毒的發(fā)病率為0.6%-16%。Ghanem等引指出CD4+淋巴細胞計數(shù)<350/mm3、快速血漿反響素環(huán)狀卡片試驗(RPR)滴度≥1:128、男性、未承受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療是合并HIV感染的梅毒患者開展為神經(jīng)梅毒的危險因素。FarhiD,DupinN.ManagementofsyphilisintheHIV-infectedpatient:factsandcontroversies[J].ClinDermatol,2021,28(5):539-545．GhanemKG,MooreRD,RompaloAM,eta1.NeurosyphilisinaclinicalcohortofHIV-1-infectedpatients[J].AIDS,2021,22(10):1145-1151．流行病學(xué)HIV感染人群中神經(jīng)梅毒的發(fā)病率為0.6%-16%。5流行病學(xué)中國臺灣一項研究那么顯示，CD4+淋巴細胞計數(shù)<200/mm3與神經(jīng)梅毒治療失敗有關(guān)，而既往梅毒病史、是否存在時機性感染及是否承受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療與神經(jīng)梅毒治療效果無關(guān)。WangYJ,ChiCY,ChouCH,eta1.Syphilisandneurosyphitisinhumanimmunodeficiencyvirus-infectedpatients:aretrospectivestudyatateachinghospitalinTaiwan[J].JMicrobio1ImmunolInfect,2021,45(5):337-342．流行病學(xué)中國臺灣一項研究那么顯示，CD4+淋巴細胞計數(shù)<206發(fā)病機制細胞免疫神經(jīng)梅毒患者外周血中Thl7細胞計數(shù)顯著增高，55.3%患者CSF中發(fā)現(xiàn)IL-17，推測Thl7反響可能參與梅毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。無病癥神經(jīng)梅毒患者CSF中IL-17A和干擾素γ顯著高于非神經(jīng)梅毒組，產(chǎn)生這兩種細胞因子的Th細胞可能與神經(jīng)梅毒的炎癥反響有關(guān)。PastuszczakM,JakielaB,Wielowieyska-SzybinskaD,eta1.Elevatedeerebrospinalfluidinterleukin-17Aandinterferon-1levelsinearlyasymptomaticneurosyphilis[J].SexTransmDis,2021,40(10):808-812．LiK,WangC,LuH,eta1.RegulatoryTceilsinperipheralbloodandeerebrospinalfluidofsyphilispatientswithandwithoutneurologicalinvolvement[J].PLoSNeglTropDis,2021,7(11):e2528[2021-11-07]．發(fā)病機制細胞免疫PastuszczakM,Jakiela7體液免疫Levchik等指出CSF中的梅毒螺旋體特異性抗體是鞘內(nèi)合成而非血源性來源，抗體的高滴度是因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反響，并認(rèn)為這些實驗室指標(biāo)能反響鞘內(nèi)體液免疫的活性程度。LevchikN,PonomarevaM,SurganovaV,eta1.Criteriaforthediagnosisofneurosyphilisincerebrospinalfluid:relationshipswithintrathecalimmunoglobulinsynthesisandblood-cerebrospinalfluidbarrierdysfunction[J].SexTransmDis,2021,40(12):917-922．體液免疫LevchikN,PonomarevaM,Sur8臨床分類神經(jīng)梅毒根據(jù)病理類型不同可分為：無病癥型(隱性)；間質(zhì)型(腦膜及血管型)；實質(zhì)型(脊髓癆和麻痹性癡呆)；先天性神經(jīng)梅毒。臨床分類神經(jīng)梅毒根據(jù)病理類型不同可分為：9病理主要病理改變：腦膜增厚、腦萎縮、腦室擴大、顆粒性室管膜炎。顯微鏡下：血管周圍充滿淋巴細胞、漿細胞及單核細胞〔漿細胞+血管炎〕；神經(jīng)細胞消失；神經(jīng)元缺失部位的腦皮質(zhì)內(nèi)有大量棒狀小膠質(zhì)細胞和肥胖星形膠質(zhì)細胞；單核細胞內(nèi)有鐵沉積；使用特殊染色可在腦皮質(zhì)內(nèi)見到螺旋體。病變以額葉、顳葉最為顯著。腦室室管膜外表有大頭釘樣顆粒狀突起入室管膜細胞之間，許多病例表現(xiàn)為腦膜纖維化伴有梗阻性腦積水。病理主要病理改變：腦膜增厚、腦萎縮、腦室擴大、顆粒性室管膜炎10病理間質(zhì)型：腦膜動脈血管病變主要是淋巴細胞和漿細胞浸潤滋養(yǎng)血管和外膜，最終累及中-大動脈的血管中層，滋養(yǎng)血管閉塞影響血管平滑肌和中層彈力纖維，纖維組織增生，管腔逐漸狹窄，引起血栓形成。病理間質(zhì)型：11病理實質(zhì)性：梅毒螺旋體侵襲神經(jīng)組織，除導(dǎo)致腦和脊髓的神經(jīng)元變性、脫失和膠質(zhì)增生，也可引起組織局限性肉芽腫樣損害〔梅毒瘤，為非層狀干酪樣壞死組織，周圍包以炎性細胞構(gòu)造，生長于增厚的腦膜內(nèi)稱為樹膠樣腫〕；神經(jīng)根和脊髓后索有脫髓鞘改變。病理實質(zhì)性：12臨床類型神經(jīng)梅毒多發(fā)生于病程的第三期。三期梅毒指梅毒感染后4~40年間〔通常是15~25年左右〕，發(fā)生的晚期并發(fā)癥，可累及皮膚、骨骼、心臟、大靜脈、和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。由于抗生素的應(yīng)用，梅毒的自然病程已經(jīng)改變，所以很多病人病癥不典型。臨床類型神經(jīng)梅毒多發(fā)生于病程的第三期。13臨床分類病理改變早期無癥狀性神經(jīng)梅毒不清楚腦膜炎腦膜炎+腦積水和（或）神經(jīng)病晚期無癥狀性神經(jīng)梅毒慢性腦膜炎腦膜血管梅毒腦慢性腦膜炎，動脈內(nèi)膜炎和（或）腦梗死脊髓慢性脊髓炎，脊髓梗死神經(jīng)梅毒的分類與病理改變臨床分類病理改變早期無癥狀性神經(jīng)梅毒不清14神經(jīng)梅毒的分類與病理改變

臨床分類病理改變實質(zhì)梅毒麻痹性癡呆慢性腦膜炎，腦炎，腦萎縮脊髓癆慢性腦膜炎，腦炎，腦萎縮眼球損害視神經(jīng)萎縮內(nèi)耳損害迷路炎，和（或）耳炎梅毒瘤梅毒樹膠樣腫（常鄰近腦膜）先天性梅毒上述改變均可神經(jīng)梅毒的分類與病理改變臨床分類病理改變實質(zhì)梅毒15神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜血管梅毒臨床以慢性腦膜炎為主，常見間歇性頭痛、頭暈和記憶力下降的智能障礙，局灶性神經(jīng)病癥和體征主要是癱瘓、失語、癲癇發(fā)作、視野缺失、感覺缺失、吞咽困難、前庭功能障礙和多種腦干綜合征，影響腦脊液循環(huán)可引起顱內(nèi)壓增高和腦積水。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜血管梅毒16神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)有時可出現(xiàn)急性梅毒性血管炎，包括：發(fā)熱〔持續(xù)低熱〕、頭痛〔持續(xù)性、輕-中度〕、畏光、頸項強直，腦炎的病癥和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。顱底腦膜累及或繼發(fā)于顱內(nèi)壓增高可引起腦神經(jīng)麻痹。腦膜型梅毒?？衫奂把?，隨不同部位的阻塞出現(xiàn)相應(yīng)病癥。腦膜血管梅毒是我國目前神經(jīng)梅毒的主要發(fā)病形式。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)有時可出現(xiàn)急性梅毒性血管炎，包括：發(fā)熱〔持17神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜梅毒患者可伴有急性神經(jīng)性聽力喪失，通常與其他腦神經(jīng)麻痹伴發(fā)存在。臨床表現(xiàn)為耳聾伴有耳鳴，可以是單側(cè)或雙側(cè)，有波動性，可伴有眩暈。梅毒性腦膜炎亦可并發(fā)急性視神經(jīng)炎，但更常見為單獨發(fā)生在繼發(fā)性神經(jīng)梅毒中。前驅(qū)期出現(xiàn)單或雙眼不同程度的疼痛，視力急劇減退，可在一周內(nèi)視力完全喪失?；虬榘l(fā)虹膜炎、球后葡萄膜炎和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜梅毒患者可伴有急性神經(jīng)性聽力喪失，通常18神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓血管梅毒梅毒性脊髓脊膜炎和急性梅毒性橫貫性脊髓炎的表現(xiàn)。脊髓脊膜血管梅毒為脊髓多節(jié)段炎癥。梅毒性脊髓脊膜炎常常呈逐漸進展的肢體無力，或下肢開展成四肢癱瘓，臨床癱瘓多不對稱，有不同類型的感覺障礙〔尤其是位置覺和振動覺〕和大小便失禁。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓血管梅毒19神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)體格檢查：下肢肌力下降、肌強直和深反射亢進，有時有踝陣攣和跖反射陽性而腹壁反射消失。梅毒性橫貫性脊髓炎多發(fā)生在未經(jīng)合理治療的梅毒病人，以影響胸脊髓多見。臨床表現(xiàn)為急性緩和性癱瘓、胸段感覺平面和尿潴留。不完全性脊髓損害較多見，后期呈現(xiàn)痙攣性截癱、跖反射陽性或有Brown-Sequard綜合征。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)體格檢查：下肢肌力下降、肌強直和深反射亢進20神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦實質(zhì)型梅毒實質(zhì)型梅毒臨床主要有兩種類型：麻痹性癡呆和脊髓癆。病癥重疊發(fā)生稱為脊髓癆性麻痹性癡呆。梅毒螺旋體直接侵襲神經(jīng)組織，大腦廣泛萎縮變性和神經(jīng)細胞喪失，可伴發(fā)于腦膜血管梅毒。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦實質(zhì)型梅毒21神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)麻痹性癡呆：單純麻痹性癡呆是梅毒螺旋體侵犯大腦導(dǎo)致腦膜炎的結(jié)果。未經(jīng)治療病人呈慢性、緩慢進展〔延續(xù)數(shù)年之久〕，多數(shù)在初次感染后15~30年死亡?？股貞?yīng)用前5%~10%的病人診斷為精神病。1965~1970年國外學(xué)者報道住院精神病人中，10%發(fā)現(xiàn)晚期梅毒的依據(jù)，疑心為麻痹性癡呆。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)麻痹性癡呆：22麻痹性癡呆的臨床表現(xiàn)歸納為PARESISPersonality易怒、情緒不穩(wěn)（焦慮、欣快、抑郁）、偏執(zhí)人格Affect不修邊幅、淡漠、面無表情、不適當(dāng)行為情感Reflect反射增高、舌、手及面部震顫反射Eye瞳孔異常、Argyll-Robertsonpupil眼Sensorium錯覺、幻覺、妄想（尤其是夸大妄想）Intellectua記憶力、學(xué)習(xí)能力下降、缺乏洞察力、精神錯亂、智力、定向力障礙Speech語言不清麻痹性癡呆的臨床表現(xiàn)歸納為PARESISPersonalit23神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆：脊髓癆在青霉素廣泛應(yīng)用之前是最常見的神經(jīng)梅毒。1/3的未經(jīng)治療神經(jīng)梅毒病人可以發(fā)生脊髓癆。發(fā)病時間比其他類型神經(jīng)梅毒病人晚〔約在感染后40~50年〕。其病程多變化，損害可以不完全或呈進展性，或完全損害導(dǎo)致脊髓功能衰竭；脊髓癆屬于梅毒的晚期階段，青霉素治療將無法逆轉(zhuǎn)組織病理損害。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆：24神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆的最特征性的臨床表現(xiàn)是“閃電樣疼痛〞，常常發(fā)生在肢體的遠端，呈嚴(yán)重的刺痛、反射痛，歷時幾分鐘，可以間歇數(shù)天或數(shù)周內(nèi)反復(fù)發(fā)作。疼痛可以發(fā)生于身體各個部位，如在腹部那么疑為急腹癥。脊髓癆的閃電樣疼痛可伴有感覺過敏，有些部位可以因輕微的刺激即引起閃電樣劇痛，稱之為“觸發(fā)點〞。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆的最特征性的臨床表現(xiàn)是“閃電樣疼痛〞25神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆主要損害脊髓的后索，導(dǎo)致病人振動覺和位置覺喪失，尤其在疾病后期表現(xiàn)為寬步基、搖擺步態(tài)、閉目難立征〔+〕。因觸、痛覺損害而反復(fù)損傷關(guān)節(jié)導(dǎo)致Charcot關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫大、不穩(wěn)定、但無炎癥、無疼痛；足底外表可發(fā)生穿通性潰瘍〔無痛性、營養(yǎng)障礙性〕。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆主要損害脊髓的后索，導(dǎo)致病人振動覺和26神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊神經(jīng)根損害引起下肢反射喪失，淺反射和肌力可以正常。脊髓癆伴發(fā)腦神經(jīng)異常，阿-羅氏瞳孔幾乎見于所有病例。視神經(jīng)萎縮也常見。陽痿和膀胱功能失調(diào)主要緣于骶神經(jīng)損害，表現(xiàn)為小便淋漓或尿潴留，肛門括約肌排空不全。動眼神經(jīng)麻痹和神經(jīng)性耳聾經(jīng)常出現(xiàn)在神經(jīng)梅毒的晚期，可以伴有不自主神經(jīng)功能紊亂。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊神經(jīng)根損害引起下肢反射喪失，淺反射和肌力27神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)無病癥性梅毒臨床無神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征，腦脊液有異常發(fā)現(xiàn)，而且別離出梅毒螺旋體的病例定義為無病癥性神經(jīng)梅毒。只能依靠實驗室診斷。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)無病癥性梅毒28神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天性梅毒先天性梅毒罕見。梅毒未經(jīng)徹底治療的母親生出的新生兒中，出現(xiàn)類似成人梅毒的臨床表現(xiàn)，可以是無病癥性神經(jīng)梅毒或梅毒性腦膜炎。梅毒性腦膜炎：多發(fā)生在出生后1~2年：腦膜血管梅毒：在出生后2年發(fā)生，出生6~25年發(fā)生麻痹性癡呆和脊髓癆。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天性梅毒29神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天性梅毒腦膜炎類似于新生兒腦膜炎，常無先兆起病，表現(xiàn)為頸抵抗、囟門突起、顱腔擴大和腦神經(jīng)麻痹〔動眼、展、面神經(jīng)〕，并發(fā)交通性腦積水、精神發(fā)育遲滯、失明和耳聾。先天性腦膜血管梅毒類似于其他血管炎和閉塞性動脈內(nèi)膜炎，僅影響小血管而無中風(fēng)病癥。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天性梅毒腦膜炎類似于新生兒腦膜炎，常無先30神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天麻痹癡呆〔少年性麻痹癡呆〕類似獲得性麻痹癡呆，好發(fā)于青春期，有人格缺陷、夸大的青春期易變性格特征，如違拗、易怒、漠不關(guān)心和健忘。常伴有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)萎縮。先天性脊髓癆類似獲得性脊髓癆，絕大局部病例有視神經(jīng)異常，但閃電樣疼痛較少見。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天麻痹癡呆〔少年性麻痹癡呆〕類似獲得性麻31神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)梅毒的眼球損害：見于晚期神經(jīng)梅毒患者，主要是虹膜炎、葡萄膜炎和視神經(jīng)炎。梅毒性前后葡萄膜炎和虹膜炎表現(xiàn)為畏光、眼痛、視物模糊和流淚。假設(shè)用激素治療后可能導(dǎo)致不可逆的視力喪失和視野缺損。視神經(jīng)炎發(fā)生較少，可出現(xiàn)視乳頭水腫、視力下降、視野缺損。出現(xiàn)無法解釋的瞳孔變化時，應(yīng)考慮神經(jīng)梅毒的診斷。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)梅毒的眼球損害：32神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)內(nèi)耳損害：可為晚期神經(jīng)梅毒的表現(xiàn)或是唯一的表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為梅毒性內(nèi)耳炎和梅毒性聽覺喪失。神經(jīng)性耳聾見于先天性和后天性梅毒，影響雙側(cè)聽力。耳鳴常見。后天性梅毒感染，聽力可以單側(cè)或雙側(cè)受累，首先影響聽力的高頻局部。聽力異?？梢猿书g歇性、常不協(xié)調(diào)、并且病癥波動，近半數(shù)病人有時伴有前庭損害，極似Ménieredisease。前庭的外周損害重于中樞。病理證實：腦膜迷路炎癥是由于迷路圓形細胞浸潤和顳骨周圍圓形細胞浸潤引起。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)內(nèi)耳損害：33實驗室檢查腦脊液檢查多數(shù)患者為慢性腦膜炎的改變：CSF輕度淋巴細胞增多、中度蛋白升高而糖含量正常。CSF電泳示γ球蛋白比例增高、寡克隆區(qū)帶陽性。急性梅毒性腦膜炎發(fā)作時，CSF糖含量可稍下降，糖<350mg/L，蛋白>2.5g/L。CSF沉渣中暗視野可見螺旋體但光學(xué)顯微鏡無法檢出，除非使用特殊銀染法。實驗室檢查腦脊液檢查34腦脊液檢查腦脊液指標(biāo)數(shù)值WBC總數(shù)10~200×106/L淋巴細胞比例50%~99%RBC總數(shù)0~5×106/L糖含量350~750mg/L蛋白含量

0.3~2.5g/Lγ球蛋白比例升高50%~80%寡克隆區(qū)帶陽性百分比>50%腦脊液檢查腦脊液指標(biāo)數(shù)值WBC總數(shù)10~200×106/35腦脊液蛋白水平＞45mg/ml被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的證據(jù)。對于強化驅(qū)梅治療2年后仍存在蛋白水平增高者，美國CDC在2021年版性病治療指南建議再次給予驅(qū)梅治療。當(dāng)腦脊液WBC＞10×106/L、LDH＞19.3U/L、白蛋白商＞7.08以及IgA指數(shù)＞0.14時，對神經(jīng)梅毒診斷的靈敏度可達97.6%。LiuLL,ZhangHL,HuangSJ,etal.Assessingcerebrospinalfluidabnormalitiesinneurosyphilispatientswithouthumanimmunodeficiencyvirusinfection［J］.IntImmunopharmacol,2021,17(4):1120-1124.腦脊液蛋白水平＞45mg/ml被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累36Tp中樞神經(jīng)系統(tǒng)入侵的診斷暗視野顯微鏡鏡檢暗視野顯微鏡鏡檢檢出早期梅毒，特別是硬下疳或區(qū)域腫大淋巴結(jié)中病原體的靈敏度可達80%，且具有很強的特異性，但由于腦脊液標(biāo)本量較少，且其中所含病原體數(shù)量較少，致使暗視野顯微鏡鏡檢的靈敏度較低，因此，這一檢測方法很難用于神經(jīng)梅毒的臨床診斷。Tp中樞神經(jīng)系統(tǒng)入侵的診斷暗視野顯微鏡鏡檢37兔接種試驗(rabbitincubationtest,RIT)RIT檢測腦脊液中有毒力的梅毒螺旋體的最小濃度大約為10條/100μl。早期的研究顯示，對于未經(jīng)抗生素治療的患者，如果標(biāo)本中梅毒螺旋體的數(shù)量超過23條，RIT檢測的靈敏度可達100%。而且對于早期梅毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)入侵的早期研究多是基于RIT技術(shù)來完成的。兔接種試驗(rabbitincubationtest,38腦脊液PCRPCR技術(shù)可通過檢測腦脊液中Tp的基因序列來明確Tp中樞神經(jīng)系統(tǒng)入侵的證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，在一期和二期梅毒的診斷中，PCR的穩(wěn)定性并不受HIV感染狀態(tài)的影響。且在不同類型的神經(jīng)梅毒患者中，其檢測的陽性率存在明顯差異。GarciaP,GrassiB,FichF,etal.LaboratorydiagnosisofTreponemapalliduminfectioninpatientswithearlysyphilisandneurosyphilisthroughaPCR-basedtest[J].RevChilenaInfectol,2021,28(4):310-315.腦脊液PCRGarciaP,GrassiB,Fic39Tp累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的診斷腦脊液非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗抗類脂質(zhì)抗體性病研究實驗室(venerealdiseaseresearchlaboratory,VDRL)試驗、快速血漿反響素(rapidplasmareagin,RPR)試驗甲苯胺紅不加熱血清試驗(toluidineredunheatedserumtest,TRUST)。對神經(jīng)梅毒的診斷，目前較普遍的觀點認(rèn)為，腦脊液VDRL試驗具有較高的特異性Tp累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的診斷腦脊液非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗40在2021年美國疾病預(yù)防控制中心(CenterforDiseaseControlandPrevention,CDC)的性病治療指南和2021年美國CDC性病監(jiān)測病例診斷標(biāo)準(zhǔn)中，腦脊液VDRL試驗陽性是實驗室確診神經(jīng)梅毒的必要條件。WorkowskiKA,BermanS.Sexuallytransmitteddiseasestreatmentguidelines,2021[J].MMWRRecommRep,2021,59(RR-12):1-110.CentersforDiseaseControlandPrevention.STDsurveillancecasedefinitions[EB/OL].[2021-08-01].///std/stats/CaseDefSurv2021.pdf.在2021年美國疾病預(yù)防控制中心(CenterforD41RPR試驗具有可自動化、抗原穩(wěn)定以及可用血漿檢測和顯微鏡觀察等特點，更方便在不同級別的臨床實驗室開展。研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液VDRL試驗與腦脊液RPR試驗的靈敏度分別為81.4%和76.2%，二者的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值大致相當(dāng)；在診斷神經(jīng)梅毒的特異性方面，腦脊液VDRL試驗低于腦脊液RPR試驗(90.3%vs93.4%)。ZhuL,GuX,PengRR,etal.Comparisonofthecerebrospinalfluid(CSF)toluidineredunheatedserumtestandtheCSFrapidplasmareagintestwiththeCSFvenerealdiseaseresearchlaboratorytestfordiagnosisofneurosyphilisamongHIV-negativesyphilispatientsinChina[J].JClinMicrobiol,2021,52(3):736-740.RPR試驗具有可自動化、抗原穩(wěn)定以及可用血漿檢測和顯微鏡觀42腦脊液Tp血清學(xué)試驗

Tp血清學(xué)試驗是指檢測直接抗梅毒螺旋體蛋白抗體的試驗：熒光梅毒螺旋體抗體吸附(fluorescenttreponemalantibodyabsorption,FTAABS)試驗；梅毒螺旋體顆粒凝集(Treponemapallidumparticleagglutination,TPPA)試驗；梅毒螺旋體血凝試驗(Treponemapallidumhemagglutinationassay,TPHA)；酶免疫試驗(enzymeimmunassay,EIA)。腦脊液Tp血清學(xué)試驗

Tp血清學(xué)試驗是指檢測直接抗梅毒螺旋43腦脊液梅毒血清學(xué)試驗對神經(jīng)梅毒診斷的靈敏度很高，但特異性差，因此在歐洲和美國CDC指南中都強調(diào)，對于腦脊液VDRL試驗陰性的梅毒患者，如果腦脊液梅毒血清學(xué)試驗陰性，可以排除神經(jīng)梅毒的診斷，但不能根據(jù)腦脊液梅毒血清學(xué)試驗陽性確診神經(jīng)梅毒。PastuszczakM,Wojas-PelcA.Currentstandardsfordiagnosisandtreatmentofsyphilis:selectionofsomepracticalissues,basedontheEuropean(IUSTI)andU.S.(CDC)guidelines[J].PostepyDermatolAlergol,2021,30(4):203-210.腦脊液梅毒血清學(xué)試驗對神經(jīng)梅毒診斷的靈敏度很高，但特異性差，44影像學(xué)檢查Thebrainatrophywasentirelyrecognized.Thesylvianfissureswereenlarged(A,arrowhead)andmedialtemporallobesweremarkedlyatrophic(B,arrowheads).Noparenchymalorvascularabnormalitiesweredetected.TheEvansindexwascalculatedtobe0.36(>0.30)andanarrowingofcerebralsulcuswasobservedattheparietallobes(C,arrowhead),suggestinghydrocephalus.影像學(xué)檢查Thebrainatrophywasent45神經(jīng)梅毒的診斷?2021年美國疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南?中神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕血清學(xué)檢查陽性；〔2〕神經(jīng)系統(tǒng)病癥及體征；〔3〕腦脊液檢查異?！材X脊液細胞計數(shù)或蛋白測定異常，加上腦脊液VDRL陽性〕。神經(jīng)梅毒的診斷?2021年美國疾病控制中心性傳播疾病診斷46患者有神經(jīng)系統(tǒng)病癥及體征，腦脊液VDRL陽性，在排除血液污染后，可診斷神經(jīng)梅毒。腦脊液VDRL陰性，臨床上出現(xiàn)神經(jīng)梅毒的病癥和體征，血清學(xué)檢查陽性時，如果腦脊液細胞計數(shù)或蛋白測定異常，考慮診斷神經(jīng)梅毒。也可以考慮行腦脊液FTA-ABS。腦脊液FTA-ABS陰性，尤其對于神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)沒有特異性的患者，不應(yīng)考慮神經(jīng)梅毒?；颊哂猩窠?jīng)系統(tǒng)病癥及體征，腦脊液VDRL陽性，在排除血液污染47?梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2021)?中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心、中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會性病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會性病亞專業(yè)委員會?梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2048①疑似病例：應(yīng)同時符合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查①、②、③中的腦脊液常規(guī)檢查異常(排除引起異常的其他原因)，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例：應(yīng)同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查③中的腦脊液梅毒血清學(xué)試驗陽性。①疑似病例：49實驗室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，極少數(shù)晚期患者可陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；③腦脊液檢查：白細胞計數(shù)≥5×106/L，蛋白量>500mg/L，且無引起異常的其他原因。腦脊液FrA-ABS和(或)VDRL試驗陽性。在沒有條件做FFA-ABS和VDRL的情況下，可以用TPPA和RPR/TRUST替代。實驗室檢查：50神經(jīng)梅毒的治療首選：靜脈應(yīng)用青霉素1800~2400萬單位，分4次靜脈給藥〔q6h〕，連用10-14天。病因治療開場前1天給予類固醇激素：強的松5～10mgpotid，連用3天。以防止Jarisch-Herxheimer反響。14天后給予：(長效)芐星青霉素240萬單位/周qw×3周(注射用水稀釋，每側(cè)肌注120萬單位)可加用丙磺舒〔Probenecid〕500mgqid，以增加藥物濃度。神經(jīng)梅毒的治療首選：靜脈應(yīng)用青霉素1800~2400萬單位，51神經(jīng)梅毒的治療青霉素過敏者給予四環(huán)素、紅霉素或氯霉素、頭孢曲松：四環(huán)素：500mgqid×30天；美滿霉素治療早期梅毒：100mgbid×15天，首次加倍；紅霉素：500mgqid×30天；強力霉素：100mgtid×30天；閃電樣疼痛給予卡馬西平治療.神經(jīng)梅毒的治療青霉素過敏者給予四環(huán)素、紅霉素或氯霉素、頭孢曲52梅毒治療過程中的特殊反響：①赫氏反響:表現(xiàn)為急性發(fā)熱性疾病伴頭痛、肌痛、寒戰(zhàn)和發(fā)冷,24小時內(nèi)可緩解;多見于早期梅毒,預(yù)防赫氏反響的方法是潑尼松每日20~60mg,連服3日,在潑尼松開場治療24小時后開場抗梅毒治療。梅毒治療過程中的特殊反響：53②普魯卡因反響:表現(xiàn)為精神異常、躁狂、Hoigne綜合征,以恐懼死亡為特征,注射后立即產(chǎn)生幻覺或癲癇樣發(fā)作。持續(xù)不到20分鐘;處置上先排除過敏反響,再進展安撫,必要時也可進展行為控制,如有抽搐,可直腸/靜脈/肌內(nèi)給予5-10mg的地西泮(Diazepam)②普魯卡因反響:54③過敏性休克:立即腎上腺素1:1000肌注0.5ml，隨后肌注/靜注抗組胺藥(如氯苯那敏10mg)、肌注/靜注氫化可的松100mg。③過敏性休克:55神經(jīng)梅毒的治療所有類型的神經(jīng)梅毒患者：應(yīng)每3個月進展一次檢查；每間隔6個月檢查一次腦脊液。如果6個月后病癥消失，腦脊液異常逆轉(zhuǎn)〔細胞消失、蛋白、γ球蛋白減少，血清學(xué)轉(zhuǎn)陰〕，那么無需進一步治療。第9和第12個月時應(yīng)進展臨床檢查，并在第12個月時進展腰穿檢查。假設(shè)腦脊液細胞和蛋白恢復(fù)正常，血清學(xué)弱陽性持續(xù)存在，也無需進展進一步治療。神經(jīng)梅毒的治療所有類型的神經(jīng)梅毒患者：56A46-year-oldwomanwitha15-monthhistoryofprogressivedementiaandpersonalitychangeswasadmittedtoourhospitalduetogeneralizedseizuresandaprolongeddisturbanceofconsciousness.Shetestedpositiveforsyphiliswitharapidplasmareagent.Fluorescenttreponemalantibodyabsorption,measuredforconfirmation,wasalsopositive.Ahumanimmunodeficiencyvirustestwasnegative.Axialfluid-attenuatedinversionrecoverymagneticresonanceimaging(MRI)revealedbilateralfrontalandrightinsularcorticallesions(PictureA)inadditiontoamesialtemporallesion(PictureB)(1,2).Thepatientreceiveda14-daycourseofpenicillinG(18millionunits/day)withagradualimprovementinconsciousness.Theseizuresweresuccessfullycontrolledwith800mg/dayofsodiumvalproate.MRIshowedfrontalandmesialtemporalatrophythreemonthsaftertreatment(PictureCandD).HitoshiAizawa,HarumiYomono,HiroshiKurisaki.NeurosyphilisPresentingasFrontalandMesialTemporalEncephalitis.InternMed2021,52:2381-2382.A46-year-oldwomanwitha15-57A55-year-oldCaucasianmanpresentedtoourfacilitywithacutecollapseagainstabackgroundofmemorydifficultiesovertheprevioussixmonths.AmagneticresonanceimagingscanofhisbrainrevealedhighT2signalintensityandatrophywithintherightfrontalareainadditiontohighT2signalintensityinthebilateralmesialtemporalareas.Bloodandcerebrospinalfluidanalysisrevealedanactivesyphilisinfection.An18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomographybrainscanshowedintenselyincreased18F-fluorodeoxyglucoseuptakelimitedtotheheadoftherighthippocampus.Herespondedtopenicillintreatmentwithanimprovementinhiscognition,whichwasfurtherreflectedinacompleteresolutionofthefindingspreviouslyseenonmagneticresonanceimagingand18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomographyscans.OmerTA,

FitzgeraldDE,

SheehyN,

DohertyCP.Neurosyphilis

presenting

with

unusual

hippocampal

abnormalities

on

magneticresonanceimaging

and

positronemissiontomographyscans:acasereport.JMedCaseRep.2021Nov21;6:389.A55-year-oldCaucasianmanpr58A41-year-oldmanwasfoundtohavebilateraldiscedemaonaroutineexam.BrainMRIwasunremarkable,andlumbarpuncturerevealedanormalopeningpressure,withanelevatedcerebrospinalfluidwhitecellcount.OrbitMRIshowedopticnervesheathexpansionandenhancement,consistentwithopticperineuritis.HetestedpositiveforsyphilisbasedonserumRPRandFTA-ABS.HewasplacedonIVPenicillin3,000,000Unitsevery4hoursfor14days.Repeattestingtwoweeksafterantibiotictreatmentshowedmarkedimprovementinbothhissymptomsandtheextentofdiscedema.Visualfieldtestingalsoimprovedafterantibiotics,withresolutionoftheenlargedblindspot.SarahE.ParkerandJohnH.Pula.NeurosyphilisPresentingasAsymptomaticOpticPerineuritis.CaseReportsinOphthalmologicalMedicineVolume2021,ArticleID621872,4A41-year-oldmanwasfoundto59Compositeoffundusappearancesovertime.Fundusphotosshowingextentofdiscedemaovertime:atpresentation(a,b),pretreatmentwithhighest-gradeedema(c,d),andposttreatment(e,f).Compositeoffundusappearance60《神經(jīng)梅毒》教學(xué)課件61

謝謝！

62神經(jīng)梅毒

Neurosyphilis神經(jīng)梅毒

Neurosyphilis63概述神經(jīng)梅毒是由蒼白密螺旋體〔Treponemapallidum〕感染引起的慢性傳染性疾病，其病程開展緩慢，可以累及全身各個臟器和組織，包括神經(jīng)系統(tǒng)?？股貞?yīng)用之前西方國家成人的梅毒感染率為8%~10%，其中超過40%的病例侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

概述神經(jīng)梅毒是由蒼白密螺旋體〔Treponemapall64流行病學(xué)美國二戰(zhàn)后梅毒發(fā)病率到達頂峰〔90/10萬人〕，20世紀(jì)60年代中期處于最低點〔7/10萬人〕，70~80年代約〔11/10萬人〕，80年代因AIDS病流行和毒品泛濫，發(fā)病率急劇上升。我國人群中梅毒的發(fā)病率報道不確定，20世紀(jì)50年代華山醫(yī)院皮膚科統(tǒng)計初診病人中梅毒病例占4.5%。1964年以后根本未發(fā)現(xiàn)新的感染病例。流行病學(xué)美國二戰(zhàn)后梅毒發(fā)病率到達頂峰〔90/10萬人〕，2065流行病學(xué)近20年梅毒又卷土重來，吸毒人群中梅毒陽性率11.4%，女性達37.1%，男性檢出率僅2.8%。我國有關(guān)神經(jīng)梅毒的發(fā)病和患病情況如下：20世紀(jì)80年代梅毒在我國重新出現(xiàn)；1991年全國報告梅毒1892例，年發(fā)病率為0.16/10萬;1998年我國梅毒發(fā)病人數(shù)達53768例，發(fā)病率為4.31/10萬。2007年梅毒的發(fā)病數(shù)到達225601例，年發(fā)病率為17.16/10萬。流行病學(xué)近20年梅毒又卷土重來，吸毒人群中梅毒陽性率11.466流行病學(xué)HIV感染人群中神經(jīng)梅毒的發(fā)病率為0.6%-16%。Ghanem等引指出CD4+淋巴細胞計數(shù)<350/mm3、快速血漿反響素環(huán)狀卡片試驗(RPR)滴度≥1:128、男性、未承受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療是合并HIV感染的梅毒患者開展為神經(jīng)梅毒的危險因素。FarhiD,DupinN.ManagementofsyphilisintheHIV-infectedpatient:factsandcontroversies[J].ClinDermatol,2021,28(5):539-545．GhanemKG,MooreRD,RompaloAM,eta1.NeurosyphilisinaclinicalcohortofHIV-1-infectedpatients[J].AIDS,2021,22(10):1145-1151．流行病學(xué)HIV感染人群中神經(jīng)梅毒的發(fā)病率為0.6%-16%。67流行病學(xué)中國臺灣一項研究那么顯示，CD4+淋巴細胞計數(shù)<200/mm3與神經(jīng)梅毒治療失敗有關(guān)，而既往梅毒病史、是否存在時機性感染及是否承受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療與神經(jīng)梅毒治療效果無關(guān)。WangYJ,ChiCY,ChouCH,eta1.Syphilisandneurosyphitisinhumanimmunodeficiencyvirus-infectedpatients:aretrospectivestudyatateachinghospitalinTaiwan[J].JMicrobio1ImmunolInfect,2021,45(5):337-342．流行病學(xué)中國臺灣一項研究那么顯示，CD4+淋巴細胞計數(shù)<2068發(fā)病機制細胞免疫神經(jīng)梅毒患者外周血中Thl7細胞計數(shù)顯著增高，55.3%患者CSF中發(fā)現(xiàn)IL-17，推測Thl7反響可能參與梅毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。無病癥神經(jīng)梅毒患者CSF中IL-17A和干擾素γ顯著高于非神經(jīng)梅毒組，產(chǎn)生這兩種細胞因子的Th細胞可能與神經(jīng)梅毒的炎癥反響有關(guān)。PastuszczakM,JakielaB,Wielowieyska-SzybinskaD,eta1.Elevatedeerebrospinalfluidinterleukin-17Aandinterferon-1levelsinearlyasymptomaticneurosyphilis[J].SexTransmDis,2021,40(10):808-812．LiK,WangC,LuH,eta1.RegulatoryTceilsinperipheralbloodandeerebrospinalfluidofsyphilispatientswithandwithoutneurologicalinvolvement[J].PLoSNeglTropDis,2021,7(11):e2528[2021-11-07]．發(fā)病機制細胞免疫PastuszczakM,Jakiela69體液免疫Levchik等指出CSF中的梅毒螺旋體特異性抗體是鞘內(nèi)合成而非血源性來源，抗體的高滴度是因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反響，并認(rèn)為這些實驗室指標(biāo)能反響鞘內(nèi)體液免疫的活性程度。LevchikN,PonomarevaM,SurganovaV,eta1.Criteriaforthediagnosisofneurosyphilisincerebrospinalfluid:relationshipswithintrathecalimmunoglobulinsynthesisandblood-cerebrospinalfluidbarrierdysfunction[J].SexTransmDis,2021,40(12):917-922．體液免疫LevchikN,PonomarevaM,Sur70臨床分類神經(jīng)梅毒根據(jù)病理類型不同可分為：無病癥型(隱性)；間質(zhì)型(腦膜及血管型)；實質(zhì)型(脊髓癆和麻痹性癡呆)；先天性神經(jīng)梅毒。臨床分類神經(jīng)梅毒根據(jù)病理類型不同可分為：71病理主要病理改變：腦膜增厚、腦萎縮、腦室擴大、顆粒性室管膜炎。顯微鏡下：血管周圍充滿淋巴細胞、漿細胞及單核細胞〔漿細胞+血管炎〕；神經(jīng)細胞消失；神經(jīng)元缺失部位的腦皮質(zhì)內(nèi)有大量棒狀小膠質(zhì)細胞和肥胖星形膠質(zhì)細胞；單核細胞內(nèi)有鐵沉積；使用特殊染色可在腦皮質(zhì)內(nèi)見到螺旋體。病變以額葉、顳葉最為顯著。腦室室管膜外表有大頭釘樣顆粒狀突起入室管膜細胞之間，許多病例表現(xiàn)為腦膜纖維化伴有梗阻性腦積水。病理主要病理改變：腦膜增厚、腦萎縮、腦室擴大、顆粒性室管膜炎72病理間質(zhì)型：腦膜動脈血管病變主要是淋巴細胞和漿細胞浸潤滋養(yǎng)血管和外膜，最終累及中-大動脈的血管中層，滋養(yǎng)血管閉塞影響血管平滑肌和中層彈力纖維，纖維組織增生，管腔逐漸狹窄，引起血栓形成。病理間質(zhì)型：73病理實質(zhì)性：梅毒螺旋體侵襲神經(jīng)組織，除導(dǎo)致腦和脊髓的神經(jīng)元變性、脫失和膠質(zhì)增生，也可引起組織局限性肉芽腫樣損害〔梅毒瘤，為非層狀干酪樣壞死組織，周圍包以炎性細胞構(gòu)造，生長于增厚的腦膜內(nèi)稱為樹膠樣腫〕；神經(jīng)根和脊髓后索有脫髓鞘改變。病理實質(zhì)性：74臨床類型神經(jīng)梅毒多發(fā)生于病程的第三期。三期梅毒指梅毒感染后4~40年間〔通常是15~25年左右〕，發(fā)生的晚期并發(fā)癥，可累及皮膚、骨骼、心臟、大靜脈、和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。由于抗生素的應(yīng)用，梅毒的自然病程已經(jīng)改變，所以很多病人病癥不典型。臨床類型神經(jīng)梅毒多發(fā)生于病程的第三期。75臨床分類病理改變早期無癥狀性神經(jīng)梅毒不清楚腦膜炎腦膜炎+腦積水和（或）神經(jīng)病晚期無癥狀性神經(jīng)梅毒慢性腦膜炎腦膜血管梅毒腦慢性腦膜炎，動脈內(nèi)膜炎和（或）腦梗死脊髓慢性脊髓炎，脊髓梗死神經(jīng)梅毒的分類與病理改變臨床分類病理改變早期無癥狀性神經(jīng)梅毒不清76神經(jīng)梅毒的分類與病理改變

臨床分類病理改變實質(zhì)梅毒麻痹性癡呆慢性腦膜炎，腦炎，腦萎縮脊髓癆慢性腦膜炎，腦炎，腦萎縮眼球損害視神經(jīng)萎縮內(nèi)耳損害迷路炎，和（或）耳炎梅毒瘤梅毒樹膠樣腫（常鄰近腦膜）先天性梅毒上述改變均可神經(jīng)梅毒的分類與病理改變臨床分類病理改變實質(zhì)梅毒77神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜血管梅毒臨床以慢性腦膜炎為主，常見間歇性頭痛、頭暈和記憶力下降的智能障礙，局灶性神經(jīng)病癥和體征主要是癱瘓、失語、癲癇發(fā)作、視野缺失、感覺缺失、吞咽困難、前庭功能障礙和多種腦干綜合征，影響腦脊液循環(huán)可引起顱內(nèi)壓增高和腦積水。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜血管梅毒78神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)有時可出現(xiàn)急性梅毒性血管炎，包括：發(fā)熱〔持續(xù)低熱〕、頭痛〔持續(xù)性、輕-中度〕、畏光、頸項強直，腦炎的病癥和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。顱底腦膜累及或繼發(fā)于顱內(nèi)壓增高可引起腦神經(jīng)麻痹。腦膜型梅毒常可累及血管，隨不同部位的阻塞出現(xiàn)相應(yīng)病癥。腦膜血管梅毒是我國目前神經(jīng)梅毒的主要發(fā)病形式。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)有時可出現(xiàn)急性梅毒性血管炎，包括：發(fā)熱〔持79神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜梅毒患者可伴有急性神經(jīng)性聽力喪失，通常與其他腦神經(jīng)麻痹伴發(fā)存在。臨床表現(xiàn)為耳聾伴有耳鳴，可以是單側(cè)或雙側(cè)，有波動性，可伴有眩暈。梅毒性腦膜炎亦可并發(fā)急性視神經(jīng)炎，但更常見為單獨發(fā)生在繼發(fā)性神經(jīng)梅毒中。前驅(qū)期出現(xiàn)單或雙眼不同程度的疼痛，視力急劇減退，可在一周內(nèi)視力完全喪失。或伴發(fā)虹膜炎、球后葡萄膜炎和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜梅毒患者可伴有急性神經(jīng)性聽力喪失，通常80神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓血管梅毒梅毒性脊髓脊膜炎和急性梅毒性橫貫性脊髓炎的表現(xiàn)。脊髓脊膜血管梅毒為脊髓多節(jié)段炎癥。梅毒性脊髓脊膜炎常常呈逐漸進展的肢體無力，或下肢開展成四肢癱瘓，臨床癱瘓多不對稱，有不同類型的感覺障礙〔尤其是位置覺和振動覺〕和大小便失禁。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓血管梅毒81神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)體格檢查：下肢肌力下降、肌強直和深反射亢進，有時有踝陣攣和跖反射陽性而腹壁反射消失。梅毒性橫貫性脊髓炎多發(fā)生在未經(jīng)合理治療的梅毒病人，以影響胸脊髓多見。臨床表現(xiàn)為急性緩和性癱瘓、胸段感覺平面和尿潴留。不完全性脊髓損害較多見，后期呈現(xiàn)痙攣性截癱、跖反射陽性或有Brown-Sequard綜合征。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)體格檢查：下肢肌力下降、肌強直和深反射亢進82神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦實質(zhì)型梅毒實質(zhì)型梅毒臨床主要有兩種類型：麻痹性癡呆和脊髓癆。病癥重疊發(fā)生稱為脊髓癆性麻痹性癡呆。梅毒螺旋體直接侵襲神經(jīng)組織，大腦廣泛萎縮變性和神經(jīng)細胞喪失，可伴發(fā)于腦膜血管梅毒。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦實質(zhì)型梅毒83神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)麻痹性癡呆：單純麻痹性癡呆是梅毒螺旋體侵犯大腦導(dǎo)致腦膜炎的結(jié)果。未經(jīng)治療病人呈慢性、緩慢進展〔延續(xù)數(shù)年之久〕，多數(shù)在初次感染后15~30年死亡。抗生素應(yīng)用前5%~10%的病人診斷為精神病。1965~1970年國外學(xué)者報道住院精神病人中，10%發(fā)現(xiàn)晚期梅毒的依據(jù)，疑心為麻痹性癡呆。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)麻痹性癡呆：84麻痹性癡呆的臨床表現(xiàn)歸納為PARESISPersonality易怒、情緒不穩(wěn)（焦慮、欣快、抑郁）、偏執(zhí)人格Affect不修邊幅、淡漠、面無表情、不適當(dāng)行為情感Reflect反射增高、舌、手及面部震顫反射Eye瞳孔異常、Argyll-Robertsonpupil眼Sensorium錯覺、幻覺、妄想（尤其是夸大妄想）Intellectua記憶力、學(xué)習(xí)能力下降、缺乏洞察力、精神錯亂、智力、定向力障礙Speech語言不清麻痹性癡呆的臨床表現(xiàn)歸納為PARESISPersonalit85神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆：脊髓癆在青霉素廣泛應(yīng)用之前是最常見的神經(jīng)梅毒。1/3的未經(jīng)治療神經(jīng)梅毒病人可以發(fā)生脊髓癆。發(fā)病時間比其他類型神經(jīng)梅毒病人晚〔約在感染后40~50年〕。其病程多變化，損害可以不完全或呈進展性，或完全損害導(dǎo)致脊髓功能衰竭；脊髓癆屬于梅毒的晚期階段，青霉素治療將無法逆轉(zhuǎn)組織病理損害。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆：86神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆的最特征性的臨床表現(xiàn)是“閃電樣疼痛〞，常常發(fā)生在肢體的遠端，呈嚴(yán)重的刺痛、反射痛，歷時幾分鐘，可以間歇數(shù)天或數(shù)周內(nèi)反復(fù)發(fā)作。疼痛可以發(fā)生于身體各個部位，如在腹部那么疑為急腹癥。脊髓癆的閃電樣疼痛可伴有感覺過敏，有些部位可以因輕微的刺激即引起閃電樣劇痛，稱之為“觸發(fā)點〞。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆的最特征性的臨床表現(xiàn)是“閃電樣疼痛〞87神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆主要損害脊髓的后索，導(dǎo)致病人振動覺和位置覺喪失，尤其在疾病后期表現(xiàn)為寬步基、搖擺步態(tài)、閉目難立征〔+〕。因觸、痛覺損害而反復(fù)損傷關(guān)節(jié)導(dǎo)致Charcot關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫大、不穩(wěn)定、但無炎癥、無疼痛；足底外表可發(fā)生穿通性潰瘍〔無痛性、營養(yǎng)障礙性〕。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓癆主要損害脊髓的后索，導(dǎo)致病人振動覺和88神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊神經(jīng)根損害引起下肢反射喪失，淺反射和肌力可以正常。脊髓癆伴發(fā)腦神經(jīng)異常，阿-羅氏瞳孔幾乎見于所有病例。視神經(jīng)萎縮也常見。陽痿和膀胱功能失調(diào)主要緣于骶神經(jīng)損害，表現(xiàn)為小便淋漓或尿潴留，肛門括約肌排空不全。動眼神經(jīng)麻痹和神經(jīng)性耳聾經(jīng)常出現(xiàn)在神經(jīng)梅毒的晚期，可以伴有不自主神經(jīng)功能紊亂。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊神經(jīng)根損害引起下肢反射喪失，淺反射和肌力89神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)無病癥性梅毒臨床無神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征，腦脊液有異常發(fā)現(xiàn)，而且別離出梅毒螺旋體的病例定義為無病癥性神經(jīng)梅毒。只能依靠實驗室診斷。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)無病癥性梅毒90神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天性梅毒先天性梅毒罕見。梅毒未經(jīng)徹底治療的母親生出的新生兒中，出現(xiàn)類似成人梅毒的臨床表現(xiàn)，可以是無病癥性神經(jīng)梅毒或梅毒性腦膜炎。梅毒性腦膜炎：多發(fā)生在出生后1~2年：腦膜血管梅毒：在出生后2年發(fā)生，出生6~25年發(fā)生麻痹性癡呆和脊髓癆。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天性梅毒91神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天性梅毒腦膜炎類似于新生兒腦膜炎，常無先兆起病，表現(xiàn)為頸抵抗、囟門突起、顱腔擴大和腦神經(jīng)麻痹〔動眼、展、面神經(jīng)〕，并發(fā)交通性腦積水、精神發(fā)育遲滯、失明和耳聾。先天性腦膜血管梅毒類似于其他血管炎和閉塞性動脈內(nèi)膜炎，僅影響小血管而無中風(fēng)病癥。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天性梅毒腦膜炎類似于新生兒腦膜炎，常無先92神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天麻痹癡呆〔少年性麻痹癡呆〕類似獲得性麻痹癡呆，好發(fā)于青春期，有人格缺陷、夸大的青春期易變性格特征，如違拗、易怒、漠不關(guān)心和健忘。常伴有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)萎縮。先天性脊髓癆類似獲得性脊髓癆，絕大局部病例有視神經(jīng)異常，但閃電樣疼痛較少見。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天麻痹癡呆〔少年性麻痹癡呆〕類似獲得性麻93神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)梅毒的眼球損害：見于晚期神經(jīng)梅毒患者，主要是虹膜炎、葡萄膜炎和視神經(jīng)炎。梅毒性前后葡萄膜炎和虹膜炎表現(xiàn)為畏光、眼痛、視物模糊和流淚。假設(shè)用激素治療后可能導(dǎo)致不可逆的視力喪失和視野缺損。視神經(jīng)炎發(fā)生較少，可出現(xiàn)視乳頭水腫、視力下降、視野缺損。出現(xiàn)無法解釋的瞳孔變化時，應(yīng)考慮神經(jīng)梅毒的診斷。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)梅毒的眼球損害：94神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)內(nèi)耳損害：可為晚期神經(jīng)梅毒的表現(xiàn)或是唯一的表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為梅毒性內(nèi)耳炎和梅毒性聽覺喪失。神經(jīng)性耳聾見于先天性和后天性梅毒，影響雙側(cè)聽力。耳鳴常見。后天性梅毒感染，聽力可以單側(cè)或雙側(cè)受累，首先影響聽力的高頻局部。聽力異常可以呈間歇性、常不協(xié)調(diào)、并且病癥波動，近半數(shù)病人有時伴有前庭損害，極似Ménieredisease。前庭的外周損害重于中樞。病理證實：腦膜迷路炎癥是由于迷路圓形細胞浸潤和顳骨周圍圓形細胞浸潤引起。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)內(nèi)耳損害：95實驗室檢查腦脊液檢查多數(shù)患者為慢性腦膜炎的改變：CSF輕度淋巴細胞增多、中度蛋白升高而糖含量正常。CSF電泳示γ球蛋白比例增高、寡克隆區(qū)帶陽性。急性梅毒性腦膜炎發(fā)作時，CSF糖含量可稍下降，糖<350mg/L，蛋白>2.5g/L。CSF沉渣中暗視野可見螺旋體但光學(xué)顯微鏡無法檢出，除非使用特殊銀染法。實驗室檢查腦脊液檢查96腦脊液檢查腦脊液指標(biāo)數(shù)值WBC總數(shù)10~200×106/L淋巴細胞比例50%~99%RBC總數(shù)0~5×106/L糖含量350~750mg/L蛋白含量

0.3~2.5g/Lγ球蛋白比例升高50%~80%寡克隆區(qū)帶陽性百分比>50%腦脊液檢查腦脊液指標(biāo)數(shù)值WBC總數(shù)10~200×106/97腦脊液蛋白水平＞45mg/ml被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的證據(jù)。對于強化驅(qū)梅治療2年后仍存在蛋白水平增高者，美國CDC在2021年版性病治療指南建議再次給予驅(qū)梅治療。當(dāng)腦脊液WBC＞10×106/L、LDH＞19.3U/L、白蛋白商＞7.08以及IgA指數(shù)＞0.14時，對神經(jīng)梅毒診斷的靈敏度可達97.6%。LiuLL,ZhangHL,HuangSJ,etal.Assessingcerebrospinalfluidabnormalitiesinneurosyphilispatientswithouthumanimmunodeficiencyvirusinfection［J］.IntImmunopharmacol,2021,17(4):1120-1124.腦脊液蛋白水平＞45mg/ml被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累98Tp中樞神經(jīng)系統(tǒng)入侵的診斷暗視野顯微鏡鏡檢暗視野顯微鏡鏡檢檢出早期梅毒，特別是硬下疳或區(qū)域腫大淋巴結(jié)中病原體的靈敏度可達80%，且具有很強的特異性，但由于腦脊液標(biāo)本量較少，且其中所含病原體數(shù)量較少，致使暗視野顯微鏡鏡檢的靈敏度較低，因此，這一檢測方法很難用于神經(jīng)梅毒的臨床診斷。Tp中樞神經(jīng)系統(tǒng)入侵的診斷暗視野顯微鏡鏡檢99兔接種試驗(rabbitincubationtest,RIT)RIT檢測腦脊液中有毒力的梅毒螺旋體的最小濃度大約為10條/100μl。早期的研究顯示，對于未經(jīng)抗生素治療的患者，如果標(biāo)本中梅毒螺旋體的數(shù)量超過23條，RIT檢測的靈敏度可達100%。而且對于早期梅毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)入侵的早期研究多是基于RIT技術(shù)來完成的。兔接種試驗(rabbitincubationtest,100腦脊液PCRPCR技術(shù)可通過檢測腦脊液中Tp的基因序列來明確Tp中樞神經(jīng)系統(tǒng)入侵的證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，在一期和二期梅毒的診斷中，PCR的穩(wěn)定性并不受HIV感染狀態(tài)的影響。且在不同類型的神經(jīng)梅毒患者中，其檢測的陽性率存在明顯差異。GarciaP,GrassiB,FichF,etal.LaboratorydiagnosisofTreponemapalliduminfectioninpatientswithearlysyphilisandneurosyphilisthroughaPCR-basedtest[J].RevChilenaInfectol,2021,28(4):310-315.腦脊液PCRGarciaP,GrassiB,Fic101Tp累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的診斷腦脊液非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗抗類脂質(zhì)抗體性病研究實驗室(venerealdiseaseresearchlaboratory,VDRL)試驗、快速血漿反響素(rapidplasmareagin,RPR)試驗甲苯胺紅不加熱血清試驗(toluidineredunheatedserumtest,TRUST)。對神經(jīng)梅毒的診斷，目前較普遍的觀點認(rèn)為，腦脊液VDRL試驗具有較高的特異性Tp累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的診斷腦脊液非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗102在2021年美國疾病預(yù)防控制中心(CenterforDiseaseControlandPrevention,CDC)的性病治療指南和2021年美國CDC性病監(jiān)測病例診斷標(biāo)準(zhǔn)中，腦脊液VDRL試驗陽性是實驗室確診神經(jīng)梅毒的必要條件。WorkowskiKA,BermanS.Sexuallytransmitteddiseasestreatmentguidelines,2021[J].MMWRRecommRep,2021,59(RR-12):1-110.CentersforDiseaseControlandPrevention.STDsurveillancecasedefinitions[EB/OL].[2021-08-01].///std/stats/CaseDefSurv2021.pdf.在2021年美國疾病預(yù)防控制中心(CenterforD103RPR試驗具有可自動化、抗原穩(wěn)定以及可用血漿檢測和顯微鏡觀察等特點，更方便在不同級別的臨床實驗室開展。研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液VDRL試驗與腦脊液RPR試驗的靈敏度分別為81.4%和76.2%，二者的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值大致相當(dāng)；在診斷神經(jīng)梅毒的特異性方面，腦脊液VDRL試驗低于腦脊液RPR試驗(90.3%vs93.4%)。ZhuL,GuX,PengRR,etal.Comparisonofthecerebrospinalfluid(CSF)toluidineredunheatedserumtestandtheCSFrapidplasmareagintestwiththeCSFvenerealdiseaseresearchlaboratorytestfordiagnosisofneurosyphilisamongHIV-negativesyphilispatientsinChina[J].JClinMicrobiol,2021,52(3):736-740.RPR試驗具有可自動化、抗原穩(wěn)定以及可用血漿檢測和顯微鏡觀104腦脊液Tp血清學(xué)試驗

Tp血清學(xué)試驗是指檢測直接抗梅毒螺旋體蛋白抗體的試驗：熒光梅毒螺旋體抗體吸附(fluorescenttreponemalantibodyabsorption,FTAABS)試驗；梅毒螺旋體顆粒凝集(Treponemapallidumparticleagglutination,TPPA)試驗；梅毒螺旋體血凝試驗(Treponemapallidumhemagglutinationassay,TPHA)；酶免疫試驗(enzymeimmunassay,EIA)。腦脊液Tp血清學(xué)試驗

Tp血清學(xué)試驗是指檢測直接抗梅毒螺旋105腦脊液梅毒血清學(xué)試驗對神經(jīng)梅毒診斷的靈敏度很高，但特異性差，因此在歐洲和美國CDC指南中都強調(diào)，對于腦脊液VDRL試驗陰性的梅毒患者，如果腦脊液梅毒血清學(xué)試驗陰性，可以排除神經(jīng)梅毒的診斷，但不能根據(jù)腦脊液梅毒血清學(xué)試驗陽性確診神經(jīng)梅毒。PastuszczakM,Wojas-PelcA.Currentstandardsfordiagnosisandtreatmentofsyphilis:selectionofsomepracticalissues,basedontheEuropean(IUSTI)andU.S.(CDC)guidelines[J].PostepyDermatolAlergol,2021,30(4):203-210.腦脊液梅毒血清學(xué)試驗對神經(jīng)梅毒診斷的靈敏度很高，但特異性差，106影像學(xué)檢查Thebrainatrophywasentirelyrecognized.Thesylvianfissureswereenlarged(A,arrowhead)andmedialtemporallobesweremarkedlyatrophic(B,arrowheads).Noparenchymalorvascularabnormalitiesweredetected.TheEvansindexwascalculatedtobe0.36(>0.30)andanarrowingofcerebralsulcuswasobservedattheparietallobes(C,arrowhead),suggestinghydrocephalus.影像學(xué)檢查Thebrainatrophywasent107神經(jīng)梅毒的診斷?2021年美國疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南?中神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕血清學(xué)檢查陽性；〔2〕神經(jīng)系統(tǒng)病癥及體征；〔3〕腦脊液檢查異?！材X脊液細胞計數(shù)或蛋白測定異常，加上腦脊液VDRL陽性〕。神經(jīng)梅毒的診斷?2021年美國疾病控制中心性傳播疾病診斷108患者有神經(jīng)系統(tǒng)病癥及體征，腦脊液VDRL陽性，在排除血液污染后，可診斷神經(jīng)梅毒。腦脊液VDRL陰性，臨床上出現(xiàn)神經(jīng)梅毒的病癥和體征，血清學(xué)檢查陽性時，如果腦脊液細胞計數(shù)或蛋白測定異常，考慮診斷神經(jīng)梅毒。也可以考慮行腦脊液FTA-ABS。腦脊液FTA-ABS陰性，尤其對于神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)沒有特異性的患者，不應(yīng)考慮神經(jīng)梅毒。患者有神經(jīng)系統(tǒng)病癥及體征，腦脊液VDRL陽性，在排除血液污染109?梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2021)?中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心、中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會性病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會性病亞專業(yè)委員會?梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南(20110①疑似病例：應(yīng)同時符合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查①、②、③中的腦脊液常規(guī)檢查異常(排除引起異常的其他原因)，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例：應(yīng)同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查③中的腦脊液梅毒血清學(xué)試驗陽性。①疑似病例：111實驗室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性，極少數(shù)晚期患者可陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性；③腦脊液檢查：白細胞計數(shù)≥5×106/L，蛋白量>500mg/L，且無引起異常的其他原因。腦脊液FrA-ABS和(或)VDRL試驗陽性。在沒有條件做FFA-ABS和VDRL的情況下，可以用TPPA和RPR/TRUST替代。實驗室檢查：112神經(jīng)梅毒的治療首選：靜脈應(yīng)用青霉素1800~2400萬單位，分4次靜脈給藥〔q6h〕，連用10-14天。病因治療開場前1天給予類固醇激素：強的松5～10mgpotid，連用3天。以防止Jarisch-Herxheimer反響。14天后給予：(長效)芐星青霉素240萬單位/周qw×3周(注射用水稀釋，每側(cè)肌注120萬單位)可加用丙磺舒〔Probenecid〕500mgqid，以增加藥物濃度。神經(jīng)梅毒的治療首選：靜脈應(yīng)用青霉素1800~2400萬單位，113神經(jīng)梅毒的治療青霉素過敏者給予四環(huán)素、紅霉素或氯霉素、頭孢曲松：四環(huán)素：500mgqid×30天；美滿霉素治療早期梅毒：100mgbid×15天，首次加倍；紅霉