牙周與種植美學(xué)成形手術(shù)一校樣-zuhr eng

剖和顯微解剖結(jié)構(gòu)知識是理解整形-美容牙周外科和整形-美容種植外科原理的關(guān)鍵。因此，本書后章節(jié)表述的診斷、治療過程相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)將于此章予以定義與描述（圖1-1）。相關(guān)信息，如果想獲得更詳細(xì)的牙周組織及種植體周圍組織解剖結(jié)構(gòu)生物學(xué)描述，讀者應(yīng)參考文獻(xiàn)中更為專業(yè)的物。

口腔黏膜或口腔黏膜上皮可以分為3種類型：咀嚼黏膜（牙齦和硬腭襯覆黏膜（唇、頰、、口底、舌底和軟腭）和特殊感覺黏膜（舌背味蕾。牙齦包括牙齦結(jié)締組織和襯覆上皮。牙齦表面除齦

圖11邊緣牙周組織解剖結(jié)構(gòu)。ES.牙釉質(zhì)；CEJ.牙骨質(zhì)-牙釉質(zhì)交界；RC.牙骨質(zhì)；AB.牙槽骨；PDL.牙周韌帶；GS.齦溝；GM.齦緣；OE.口腔上皮；SE齦溝上皮；JE.結(jié)合上皮；CT.牙齦結(jié)締組織；GG.游離齦溝；MGJ.膜齦聯(lián)合；FG.游離齦；AG.附著齦G.牙谷外表現(xiàn)為角質(zhì)化。牙齦范圍由齦緣延伸到膜齦聯(lián)牙齦組織平均厚度大約為1mm。牙齦垂直向?qū)挾茸兓^大，可以在1～9mm范圍，一般在上頜前牙區(qū)的唇頰側(cè)最寬，在下頜前牙區(qū)的舌側(cè)最窄。牙齦寬度基本由牙從牙槽中穿出的位置決定。牙的位置越偏唇頰側(cè)，唇頰側(cè)牙齦的寬度越窄。相反，牙的自發(fā)的牙頰舌向位置改變影響牙齦的寬度，正畸治療中牙頰舌向位置改變同樣影響牙齦的寬度。牙唇頰向的移動會造成唇頰側(cè)牙齦的寬度變窄，而舌腭向的移動會造成唇頰側(cè)牙齦的寬度增寬。牙的正畸牽引萌出或牙槽骨段包括牙根的冠向牽引，也會增游離齦表面光滑，沿牙唇頰面和舌腭面由齦緣

圖1-圖1- 游離齦組織學(xué)表現(xiàn)。ES.牙釉質(zhì)；CEJ.牙骨質(zhì)-上皮附著的根方邊界伸展（圖1-2）。朝向口腔面，游離齦由復(fù)層鱗狀角化上皮覆蓋。在臨，30%在健康情況下，游離齦朝向牙面輕微收縮形成深度大約為0.5mm淺的溝。齦溝由口腔齦溝上皮襯覆，該上皮冠向延伸并與口腔牙齦上融合。組織學(xué)上，除最外層的若干層細(xì)胞外，齦溝上皮總體結(jié)構(gòu)與牙齦上皮類似?？谇积l溝上皮細(xì)胞更薄，部分不完全角化。這種不完全角化形式被稱為不全角在齦溝底部，口腔齦溝上皮與結(jié)合上融合，后者在釉質(zhì)表面形成1～2mm寬的上皮附著。結(jié)合上皮為多層非角化上皮構(gòu)成，如領(lǐng)圈樣包繞著牙，從剖面觀，其表現(xiàn)為薄的楔形體。在牙間，相鄰牙的結(jié)合上皮接觸，形成非角化的牙間齦谷。層面向相對的牙齦結(jié)締組織。與結(jié)合上皮通過半橋粒和整合蛋白直接附著于牙面這一廣泛認(rèn)識不同的

質(zhì)交界；GS.齦溝；GM.齦緣；OE.口腔牙齦上皮；SE齦溝上皮；JE.結(jié)合上皮；CT.牙齦結(jié)締組織（ 圖13（化層）包含有細(xì)胞核的不完全角化上皮細(xì)胞的存在為特征。它們被稱為不全角化上皮細(xì)胞（PKC(ICS)窄，口腔齦溝上皮對于微生物表現(xiàn)為低滲透性。GS.齦溝（賓夕法尼亞州費城Maxtgae。圖1-4結(jié)合上皮(JE微生物免疫戰(zhàn)斗的反應(yīng)(CT)來源的免疫細(xì)胞的遷是，半橋粒附著實際發(fā)生于牙釉質(zhì)表面的內(nèi)側(cè)基板之上。與牙齦結(jié)締組織面的外側(cè)基板的傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)相比，內(nèi)側(cè)基板的結(jié)構(gòu)是非常特殊的。目前，內(nèi)側(cè)基板與牙面的確切附著機制問題還不能從科學(xué)的角度連續(xù)性，保護(hù)下方骨組織免于微生物。它使細(xì)菌及其毒素能根向通過上皮，同時也使外周免疫反應(yīng)中結(jié)締組織來源、經(jīng)化學(xué)趨化的細(xì)胞免疫和體液

免疫成分沿齦溝方向由冠向通過。因此，結(jié)合上皮可以被看作是一個機體為保護(hù)骨組織而開展免疫戰(zhàn)胞。更新率僅為4～6d。此時，覆蓋外側(cè)基板的基底層增殖細(xì)胞來源的上皮細(xì)胞冠向遷移并散布至齦溝底部。如果結(jié)合上皮受損或被去除，該機制下圖1- 地連接于牙骨質(zhì)和牙槽骨之上。膜齦聯(lián)合處，附著齦與覆蓋牙槽骨且易于活動的口腔黏膜相融合。在牙齦上皮角化表現(xiàn)并非是功能性的適應(yīng)性反應(yīng)，而是影響其下方結(jié)締組織的遺傳因素作用的結(jié)

性排列成束，形成牙周組織位于釉牙骨質(zhì)界和牙槽嵴頂間的牙槽上纖維裝置。上皮附著的高度差異較大，而結(jié)締組織附著的高度保持著很高的恒定性，在1mm左右。膠原纖維通過埋入牙骨質(zhì)和牙槽骨，將牙齦組織附著于牙槽上牙骨質(zhì)和牙槽嵴。膠1PCP圖16牙間齦組織的組織學(xué)表現(xiàn)。ES.牙釉質(zhì)；CE.牙骨質(zhì)-牙釉質(zhì)交界；JE.結(jié)合上皮；CT.牙齦結(jié)締組織；IB.牙間骨分隔（伯爾尼Nkaus.ang提供。

圖17牙間軟組織。在該區(qū)域，相鄰牙的結(jié)合上皮（JE）接觸，形成牙間接觸區(qū)下方的馬鞍形非角化的牙間齦谷（C頰舌面的軟組織向外凸起形成頰舌側(cè)的牙間（PIB：牙間骨嵴；SE：口腔齦溝上皮。 牙間齦谷的幾何DD織學(xué)表現(xiàn)。ES.牙釉質(zhì)；CEJ.牙骨質(zhì)-牙釉質(zhì)交界；RC.牙括游離部分和附著部分。牙間齦組織形態(tài)由鄰牙表面、牙間接觸區(qū)和牙間骨嵴決定（圖1-6，圖1-7）。牙頰舌面的組織向外凸起形成頰舌側(cè)的牙間。牙間間馬鞍形的低洼處被稱為牙間齦谷。牙間齦谷的形態(tài)和深度由鄰間接觸區(qū)的大小和形態(tài)決鄰間接觸區(qū)在中切牙間最靠近冠方，隨牙弓位置變化，牙位越靠遠(yuǎn)中，接觸區(qū)逐漸越靠近根方。因此，牙間的高度由前向后逐漸降低。與之相反，頰舌側(cè)牙齦頂點的距離及相應(yīng)的齦谷寬度由前向后逐漸增加（圖1-8）。牙間是使牙齦緣圖1- 偏光顯微鏡觀察下的牙槽嵴上纖維裝置（SAF）牙周纖維裝置隨牙萌出和牙根的生長發(fā)育而形成。功能性排列的膠原纖維束埋入根面，形成牙槽嵴上部分和牙槽部分。牙槽嵴上部分（結(jié)締組織附著）提供了牙和邊緣齦的圖1- 偏光顯微鏡觀察下的牙槽嵴上纖維裝置（SAF）（圖1-10）呈水平向或放射狀走行。非負(fù)重狀態(tài)下，纖維表現(xiàn)為輕微的波浪起伏狀。當(dāng)承受功能性負(fù)荷時，纖維伸展以允許牙有生理性動度，幫助吸收和抵消牙所密網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，后者監(jiān)測和控制牙上所承受的功能負(fù)荷。牙周韌帶富含成纖維細(xì)胞、成骨質(zhì)細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和以上各細(xì)胞的前體細(xì)胞，是一個具有很高的組織。它的同時表現(xiàn)為該處的

質(zhì)；D.牙本質(zhì)（PeterScpbach提供DDab圖1-10(a和b) 牙周韌帶（PDL）穿通纖維（SF）根-冠向走形的組織學(xué)和掃描電鏡觀察。D.牙本質(zhì)；RC.牙骨質(zhì)；LC.篩狀板。（eterchpbach提供。織。牙骨質(zhì)的礦化成分介于其他牙體硬組織與骨組織之間。在牙骨質(zhì)細(xì)胞分布、組成和纖維成分走形的組織學(xué)研究中，牙骨質(zhì)被分定為不同類型?；谝陨蠘?biāo)準(zhǔn)，牙骨質(zhì)可以被區(qū)分為細(xì)胞牙骨質(zhì)、無細(xì)胞牙骨質(zhì)、纖維牙骨質(zhì)、無纖維牙骨質(zhì)（圖無細(xì)胞無纖維牙骨質(zhì)（AAC）表現(xiàn)為位于頸部

釉質(zhì)邊緣的小島或舌狀結(jié)構(gòu)，可能為成牙骨質(zhì)細(xì)胞分泌形成。AAC被認(rèn)為發(fā)生于牙萌出前的釉質(zhì)成熟完成后，在牙萌出過程中，由于縮余釉上皮的不完無細(xì)胞外源性纖維牙骨質(zhì)（AEFC）直接位于牙根頸部1/3和中1/3的牙本質(zhì)之上。該區(qū)域為外源性穿通纖維埋入的部位，主要負(fù)責(zé)牙槽內(nèi)牙的固定。D圖1-11根面上不同類型牙骨質(zhì)位置。D.牙本質(zhì)；CC.牙骨質(zhì)細(xì)胞；AAC.無細(xì)胞無纖維牙骨質(zhì)；SF.穿通纖維；AEFC.無細(xì)胞外源性纖維牙骨質(zhì)；CMD細(xì)胞內(nèi)源性纖維牙骨質(zhì)（CIFC）沒有穿通纖維。因此，它沒有固定牙的作用。所有的纖維束都位于牙骨質(zhì)內(nèi)，因此相對于外源性纖維被稱為之內(nèi)源性纖維。關(guān)于該型牙骨質(zhì)形成和功能的明確信息尚不充足，但被認(rèn)為主要行使修復(fù)牙骨質(zhì)、防止牙固連和根面吸收的功能。由于在人的一生中細(xì)胞內(nèi)

源性纖維牙骨質(zhì)不斷由成牙骨質(zhì)細(xì)胞分泌和形成，它的厚度在一生中不斷增加。牙骨質(zhì)細(xì)胞為細(xì)胞內(nèi)源性纖維牙骨質(zhì)內(nèi)的陷窩包繞，細(xì)胞間相互聯(lián)系，細(xì)胞混合層狀牙骨質(zhì)（CMSC）為相對厚的牙骨質(zhì)層，覆蓋了根面的中1/3和根1/3。它被稱為混合層狀牙骨質(zhì)是因為含有穿過內(nèi)源性纖維網(wǎng)絡(luò)的外源

圖112牙頸部的牙槽突。在牙槽嵴（AC）頂，外側(cè)骨板（B）與解剖上被稱為篩狀骨（LC）影像學(xué)上被稱為硬骨板的牙槽窩襯里部分相融合。篩狀骨（束骨）是牙槽骨中埋人牙周韌帶（PDL）纖維的部分。MS.松質(zhì)骨骨髓腔。性纖維。因此，該型牙骨質(zhì)在牙的固定中發(fā)揮重要作用。細(xì)胞混合層狀牙骨質(zhì)由成牙骨質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，同時包含有包繞于陷窩內(nèi)的牙骨質(zhì)細(xì)形成一同發(fā)生。性缺牙時相應(yīng)牙槽突會發(fā)生退

行性發(fā)育。同樣，當(dāng)牙缺失后，牙槽骨會發(fā)生大量牙槽突由唇頰側(cè)和舌腭側(cè)的密質(zhì)骨構(gòu)成的皮質(zhì)骨板，牙槽窩內(nèi)壁的篩狀骨，及位于二者之間的松質(zhì)骨或稱小構(gòu)成。影像學(xué)上，篩狀骨表現(xiàn)為一條白色阻射線，被稱為硬骨板。篩狀骨（束骨）是牙槽骨中埋入牙周韌帶纖維的部分（圖1-12上頜，牙根腭側(cè)的皮質(zhì)骨板較頰側(cè)厚。下頜皮質(zhì)骨板較上頜致密，尤其是牙區(qū)和磨牙的舌側(cè)及頰DD O圖1-13篩狀板（LC）區(qū)域牙槽骨礦化成分的組織學(xué)觀察。骨牙骨質(zhì)；PDL.牙周韌帶（PeterScpbach提供。側(cè)，這些區(qū)域的骨密度得到下頜內(nèi)外斜線的加強?；緲?gòu)件（圖1-13。骨單位是皮質(zhì)骨的基本功能單位。每個骨單位都由多層致密的同心圓骨層板包繞的中空腔構(gòu)成，該中空腔被稱為哈佛管。每個哈佛管都包含有血管神經(jīng)束，向骨單位礦化骨基質(zhì)中骨細(xì)胞提供血液、神經(jīng)。福爾克曼管將相鄰哈佛管與其中的骨單位、松質(zhì)骨骨髓腔和骨膜血管相連。

圖1- 小梁疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成，良好灌注及富含細(xì)胞的骨骨內(nèi)膜覆蓋骨髓腔和其他皮質(zhì)管道的骨內(nèi)表面，骨的外表面由骨膜覆蓋。骨膜和骨內(nèi)膜是薄層非彈性、富膠原的結(jié)締組織，含有成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及其相關(guān)前體細(xì)胞和許多血管、神經(jīng)，后者負(fù)責(zé)為骨組織提供血液、神經(jīng)和骨組織再生。圖1-15下頜第二磨牙區(qū)的下牙槽動脈鑄型標(biāo)本。供應(yīng)牙周

持續(xù)的分解與合成，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞相互作用以確保不斷適應(yīng)變化中的功能性負(fù)重和微后的組織修復(fù)。骨內(nèi)膜和骨膜在此復(fù)雜的新陳代謝活動中發(fā)揮重要作用。由于受激素和生長因子的調(diào)控，的主要血液供應(yīng)來自上牙槽后動脈和眶下動脈分支的上牙槽前動脈。下頜接受的主要血液供應(yīng)來自下血液。在進(jìn)入牙根尖之前，它們發(fā)出分支垂直向通過牙間間隔和牙周韌帶將血液供給牙齦（圖1-15）。上頜頰舌側(cè)牙齦由面動脈、眶下動脈、切牙動脈、腭大動脈和腭小動脈的無數(shù)骨膜上分支供應(yīng)，下頜則由舌下動脈、頰動脈和頦動脈供應(yīng)。因此，牙周組織的動脈血由來自這3個不同區(qū)域的血管系統(tǒng)提咬合力量的吸收和分配傳發(fā)揮重要作用。牙齦結(jié)締組織有兩個毛細(xì)血，一個是邊緣齦和口腔上皮下方的上皮下毛細(xì)血管環(huán)所構(gòu)成的結(jié)構(gòu)，另一個是位于結(jié)合上皮下方的毛細(xì)血管后靜脈所構(gòu)成的內(nèi)網(wǎng)結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)在宿主抵御中可能發(fā)揮著非常重要的作用。牙周韌帶的靜脈回流穿行于動脈和小動脈之間。是能感受和傳遞痛覺、壓力和觸覺信號的機械性刺激感受器和痛覺神經(jīng)纖維。感覺神經(jīng)于三叉腦干核，經(jīng)三叉神經(jīng)第二分支被引導(dǎo)至上頜牙周組織結(jié)構(gòu)中，僅三叉神經(jīng)第三分支被引導(dǎo)至下頜牙周組織結(jié)構(gòu)中。上頜唇頰側(cè)牙齦的感覺神經(jīng)分布，牙區(qū)和前磨牙區(qū)由眶下神經(jīng)末梢提供，在磨牙區(qū)由上牙槽后神經(jīng)分支提供。腭前部黏膜的神經(jīng)分布為切牙神經(jīng)提供，而腭黏膜的剩余部分的神經(jīng)分別為腭大神經(jīng)和腭小神經(jīng)提供。下頜唇頰側(cè)牙齦的感覺 圖1-16 牙周組 （PER）、牙槽（ALV）ab 種植體周圍軟硬組織的組織學(xué)表現(xiàn)。JE：結(jié)合上皮；CT：結(jié)締組織；AB：牙槽骨；FAJ：種植體-基臺連接（PeterSchüpbach提供神經(jīng)分布牙區(qū)和前磨牙區(qū)的由頦神經(jīng)提供，在前磨牙區(qū)和磨牙區(qū)的由頰神經(jīng)提供。舌側(cè)牙齦感覺經(jīng)，在下頜來源于下牙槽神經(jīng)。牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體及相關(guān)牙周區(qū)域共有同樣的感覺神經(jīng)分布。因此，它們形成了高度靈敏的功能單位，甚至能夠感受到吞咽和咀嚼過程中施加在牙上的最輕微力量，以適度控制下頜的開閉口反射。咀嚼肌肌腱中的本體感受器與牙周組織的感受器一起，在控制咀嚼力量、

齦結(jié)締組織中形成致密網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。更大的淋巴管通常與血管并注入淋。牙周組織淋巴匯入頦下、下頜下和頸深淋。二、種植體周圍組織解種植體周圍組織解剖結(jié)構(gòu)與種植置、使用的種植體系統(tǒng)及臨床操作過程緊密相關(guān)（圖1-17）。在一些情況下，乍一看，它與天然牙周圍的解剖結(jié)構(gòu)aab圖1-18偏光顯微鏡下觀察種植體和周圍軟組織的橫斷面(a)和縱斷面(b)的組織學(xué)表現(xiàn)。注意種植體周圍結(jié)締組織的膠原纖維束平行(a)和垂直(b)于種植體表面排列。(bPeterScpbach提供非常相似。盡管不可能發(fā)現(xiàn)一個一般性規(guī)則來精確描述種植體周圍組織的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，可以確定的是：建立種植體周圍適當(dāng)?shù)纳飳W(xué)寬度對于種植體周圍組織的健康至關(guān)重要。生物學(xué)寬度指結(jié)合上皮和其下方結(jié)締組織高度之和。與天然牙一樣，種植體周圍的結(jié)締組織高度總是在1.0～1.5mm范圍內(nèi)。與天然牙情況相似，種植體周圍結(jié)合上皮應(yīng)該有1.5～2.0mm的高度，并通過半橋粒和內(nèi)側(cè)基板與種植植體周圍的結(jié)締組織纖維沿種植體和（或）基臺表

結(jié)締組織含有更高比例的膠原纖維和更低比例的成纖維細(xì)胞，從組織學(xué)角度來看，種植體周圍結(jié)締組織非常類似于瘢痕組織。而且，種植體周圍結(jié)締組織與天然牙周圍的結(jié)締組織相比包含了更少的血管結(jié)構(gòu)。天然牙的牙齦血液供應(yīng)來自于3個不同區(qū)域（骨膜上區(qū)域、牙周膜區(qū)域、牙間骨組織），而種植體周圍黏膜的血液供應(yīng)僅由骨膜上血管和少量骨組織來源的血管提供。而且，種植體周圍沒有能與牙周膜區(qū)域相比擬的解剖結(jié)構(gòu)存在。于類似瘢痕組織、缺乏穿通纖維、相對差的血液供a b c dabcd圖119 與天然牙周圍黏膜(a)相比，種植體周圍黏膜可能是角的(b和c，或非角化的d。盡管黏膜是角化的，植周圍黏膜也可能是非固定的，不附著于其下方種植體周圍骨組織之上c。平的血液灌注可能對外科干預(yù)后的愈合產(chǎn)生影響。對于臨床醫(yī)生來說，當(dāng)實行種植體相關(guān)的整形-需要更為重要的區(qū)別是，角化牙齦的存在似乎與下方結(jié)締組織的非彈性膠原纖維的存在有關(guān)。由于牙周膜主要的纖維是非彈性的，盡管有時很少，天然牙周圍總有一條角化齦圍繞。相應(yīng)地，

三、生物學(xué)關(guān)系及其相性被破壞。這要求相關(guān)結(jié)構(gòu)應(yīng)有特殊構(gòu)造。牙齦或種植體周圍黏膜的基本任務(wù)是保護(hù)下方解剖結(jié)構(gòu)免牙齦通過在牙表面形成上皮和結(jié)締組織附著1 121生物學(xué)寬度（BW）和齦牙復(fù)合體（DGC）GS：齦行此任務(wù)。上皮附著具有生物保護(hù)性功能，而結(jié)締組織附著似乎承擔(dān)著機械穩(wěn)定性。生物學(xué)寬度是以上二者結(jié)構(gòu)的總和。因此，生物學(xué)寬度可以被理解為應(yīng)對牙在口腔黏膜穿出區(qū)域特殊的生物學(xué)反（0.97mm）的水平相加而來。結(jié)締組織附著水平非常恒定，而上皮附著水平差異很大。種植體周圍所需的生物學(xué)寬度。盡管結(jié)締組織纖維不垂直而是平行于種植體或基臺表面，種植體的上

近期關(guān)于生物學(xué)寬度的建立和的認(rèn)識刷新了現(xiàn)代牙周、牙種植體和修復(fù)的概念，盡管許多問題只有在由于美學(xué)和功能因素而采用齦溝內(nèi)修復(fù)體邊緣時，生物學(xué)寬度才與義齒修復(fù)相關(guān)。如果預(yù)備體邊緣伸展到齦溝底根方的上皮和結(jié)締組織附著區(qū)域，微生物接觸區(qū)將向根方移位。機體對于生物學(xué)寬度侵入產(chǎn)生反應(yīng)時，發(fā)生上皮和結(jié)締組織附著區(qū)域的適應(yīng)和調(diào)整過程。受影響組織將發(fā)生兩種不同類型的反應(yīng)。第一型反應(yīng)是自我調(diào)節(jié)反應(yīng)，以試圖修復(fù)足夠的生物學(xué)a bab 寬度。該反應(yīng)與牙槽骨吸收和臨床牙齦退縮景象相關(guān)。如果該自我調(diào)節(jié)機制失效，牙齦的慢性炎癥反應(yīng)和其他過程將作為第二型反應(yīng)發(fā)生（圖1-22）。為使得機體修復(fù)足夠的生物學(xué)寬度，臨床醫(yī)生必須或者采用外科減少牙槽骨到適當(dāng)高度，或者正畸目前，還沒有支持有法能可靠預(yù)測特定病例中機體如何對生物學(xué)寬度侵入產(chǎn)生反應(yīng)，但受累牙槽骨的厚度可能顯著影響該過程。盡管如此，根據(jù)經(jīng)驗：如果修復(fù)體邊緣需要放在齦溝內(nèi)，則預(yù)備體邊緣必須被放在齦溝底部的冠方，以防止放在齦下多深。生物學(xué)寬度差異大。因此，所有

法都可被認(rèn)為是臨床操作的一種改善，優(yōu)于依賴統(tǒng)計的平均值。盡管如此，實際病例的生物學(xué)寬度的可靠測量不可能采用以上二者的任何一種。因此，將齦溝內(nèi)預(yù)備體邊緣放置在齦溝的盡可能冠方似乎是謹(jǐn)慎的。將修復(fù)體邊緣放在齦溝內(nèi)0.2～0.5mm的深度，被認(rèn)為對所有可能的解剖變異都是安全的。由于齦溝在鄰接區(qū)通常略深，在該區(qū)域溝內(nèi)邊緣可放置在齦溝底略偏根方的修復(fù)體邊緣。因此，可能機體對于炎癥反應(yīng)存在一定范圍的寬容度，該程度如果修復(fù)體邊緣需要被放置到比安全的0.～0.5mm的溝內(nèi)范圍更深，在預(yù)備之前，細(xì)排齦線應(yīng)該被輕輕地壓入上皮附著的冠方。這是至關(guān)重要的，排齦線的放置能防止牙體預(yù)備過深而超過齦溝的底部。該步驟似乎能減少或避免生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。a babc圖1-23辦法是確保預(yù)備體邊緣不進(jìn)入齦溝超過0.2～05mm，遵循牙齦扇貝樣形態(tài)預(yù)備。如果必須將預(yù)備體邊緣放置在齦溝內(nèi)更深的位置，實際的生物學(xué)寬度可以通過測量探診深度（a）或整個齦牙復(fù)合體（b）尺寸來評估。預(yù)備前，輕輕在上皮附著冠方壓入細(xì)排齦線似乎是保護(hù)根方結(jié)構(gòu)免于預(yù)備中受損最可c齦溝內(nèi)修復(fù)體邊緣預(yù)備必須嚴(yán)格地從生物學(xué)的角度考慮。生物學(xué)寬度受侵最常發(fā)生的結(jié)果是牙齦的慢性炎癥和牙齦退縮。因此，可能的話，修復(fù)體邊緣應(yīng)該被放在齦上或者齦緣頂部。如果修復(fù)體邊緣需要終止于齦溝，臨床醫(yī)生應(yīng)該評估可獲得的生物學(xué)寬度。這可以通過牙周探針測量齦溝深度（探診深度）或整個齦牙復(fù)合體尺寸。不超過0.2～0.5mm齦溝內(nèi)深度的預(yù)備體邊緣似乎是最為安全的。如果預(yù)備體邊緣需要被放置得更深，在預(yù)備之前，輕輕在上皮附著冠方壓入細(xì)排齦線能減少后期生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險（圖1-23。

論結(jié)締組織或上皮附著是完全或部分去除，生物學(xué)寬度總是會在愈合過程中重新建立起來。一旦愈合完成，將會在頰舌側(cè)和鄰間隙區(qū)域分別獲得骨水平與邊緣牙槽骨吸收相關(guān)的軟組織根向生長，或者是以上兩個過程的聯(lián)合作用獲得，因此很難預(yù)見最終bd bd 床醫(yī)生制造，例如，由于獲得可預(yù)見的齦緣位置是治療的明確目標(biāo)，該位置應(yīng)該盡可能精確。進(jìn)行以上操作時，為獲得成功的、可預(yù)見的結(jié)果，臨床醫(yī)生必須對基線時存在的特殊解剖情況進(jìn)行精細(xì)植學(xué)最大的之一。確保最好地保存或重建種植后的骨組織缺損不能被完全預(yù)防。而且，種植床預(yù)備相關(guān)的外科，種植修復(fù)后的咬合過度負(fù)重，種植體周圍炎癥反應(yīng)，愈合過程中種植體周圍生物學(xué)寬度的建立都會引起繼發(fā)于軟組織喪失之后的額外的骨組織喪失。從生物學(xué)和美學(xué)角度考慮，該目

標(biāo)的達(dá)成需要盡可能防止種植體周圍生物學(xué)寬度的過程。盡管唯一可獲得的前瞻性對照組織形態(tài)學(xué)研究是基于動物模型的組織標(biāo)本，但這些發(fā)現(xiàn)可以推導(dǎo)到人。這些研究從基礎(chǔ)理論上解釋了許多臨床實驗研究中觀察到的種植體周圍骨組織的影像學(xué)變化。經(jīng)典的關(guān)于種植體周圍生物學(xué)寬度建立的動Ericsson等對于在牙槽嵴頂放置的二段式種植體的一階段和二階段愈合中生物學(xué)寬度的建立進(jìn)行不同研究。他們的結(jié)論是一段式或二段式植入的種植體周圍必然發(fā)生垂直向骨吸收，種植體骨接觸的最高點平均在種植體基臺連接處根方的1.1～1.3mm。他們同時識別出存在于種植體周圍結(jié)締組織兩種位置特異的炎性浸潤。第一型（菌斑相關(guān)炎癥a babcdcd位于結(jié)合上皮側(cè)面，第二型存在于種植體基臺連接區(qū)域。后者的炎性浸潤大冠向、根向和側(cè)向有0.5mm的范圍，在骨和炎性浸潤區(qū)之間總存在一個大約0.8mm大小的健康結(jié)締組織層。Ericsson的小組解釋這一現(xiàn)象發(fā)生的原因是種植體肩臺與基臺之間的微間隙位于炎性浸潤形成相關(guān)炎性反應(yīng)的中

結(jié)締組織保護(hù)，保持無菌，免受炎性浸潤，這與天然牙的狀態(tài)相似。因此，牙種植體周圍的生物學(xué)寬度的建立是一個三維的過程，與該過程發(fā)生相關(guān)的種植體周圍的骨喪失包括水平方向，也包括前面提雖然該發(fā)現(xiàn)在Br?nemark種植體的基礎(chǔ)上獲得，它基于影像學(xué)和動物實驗研究所收集的證據(jù)，Hermann等人比較了一段式和二段式種植系統(tǒng)生物學(xué)寬度建立過程中發(fā)生于種植體周圍骨組織的吸收和改建過程，他們發(fā)現(xiàn)骨吸收與種植體植入深度直接相關(guān)。在使用一段式種植體的動物實驗組，他們觀察到骨吸收可能能止于種植體的粗糙-光滑結(jié)合處。在使用二段式種植體的動物中，他們觀察到骨吸收可以一直延伸達(dá)到種植體基臺結(jié)合處根方最多2mm，在一些樣本中，可以超過種植體粗糙-光滑結(jié)合處。然而，隨后的動物試驗和臨床研究均沒設(shè)計和表面處理特點可能引起不同程度的改建和適應(yīng)過程。在兩段式種植系統(tǒng)中，使用的基臺材料類型似乎也起到一定影響作用，但不同種植體表面特性、種植體基臺連接的不同生物機械特性在何種程在一項關(guān)于種植體設(shè)計的動物實驗研究中，Berglundh和Lindhe證明種植體周圍軟組織的厚度影響發(fā)生于二階段手術(shù)后骨吸收的程度，該過程與生物學(xué)寬度建立相關(guān)。他們觀察到在二階段手術(shù)時醫(yī)源性地減薄種植體周圍軟組織的動物與未處理的對照組相比發(fā)生了的種植體周圍骨吸收。他們提出假說，為建立生物學(xué)寬度需要最小厚度的種植體周圍軟組織，如果必要，機體的自我保護(hù)機制將通過犧牲種植體周圍骨組織以確保獲得以上條動物實驗還顯示反復(fù)插入和取出螺紋型的種植體部件將造成上皮附著的根向遷移和隨后的種植體周圍骨吸收。這可以被解釋為附著于基臺的結(jié)締組織反復(fù)及相關(guān)愈合過程受到妨礙，這尤其易發(fā)生在植入過深的種植體。

種植體周圍生物學(xué)寬度的建立是重要的組織內(nèi)源性退縮的一部分。從生物學(xué)和美學(xué)的角度來看，目前研究的重要目的是為了改進(jìn)技術(shù)以獲得生物學(xué)寬度的冠向生長，避免種植體周圍骨組織的額外吸收。發(fā)展一個種植系統(tǒng)能夠支持骨組織水平生物學(xué)寬度冠向生長是種植體組織結(jié)合研究領(lǐng)域的前沿課一種趨勢是試圖提供種植體基臺連接處的微生物封閉。該目標(biāo)是利于兩段式種植系統(tǒng)的修復(fù)優(yōu)勢，避免生物學(xué)寬度建立方面的缺點。獲得種植體基臺連接緊密的微生物封閉，防止該區(qū)域的微動度是努力第二種研究趨勢基于有限元分析的生物力學(xué)結(jié)果，最優(yōu)化種植體頸部周圍骨組織的受力分布。微固位和生物活性表面幫助穩(wěn)定該區(qū)域骨。足夠的頸扇貝形態(tài)，頸部扇貝形態(tài)種植體被開發(fā)。理論上，頸部扇貝形種植體應(yīng)該能加強兩個種植體之間軟硬組織的保存。然而，由于缺乏成功的臨床效果，最寬度缺乏結(jié)締組織纖維水平向插入基臺和種植體表面，缺乏較強的邊緣軟組織灌注。因此，種植體可能抵抗外界機械和微生物壓力的能力較弱。將來，圖1- 可能通過改良種植體和（或）基臺表面以允許結(jié)締組織纖維附著，形成天然牙纖維附著于牙骨質(zhì)的相與天然牙相似，種植體于口腔微生物環(huán)境中，適應(yīng)過程以防止深部結(jié)構(gòu)受到。這些適應(yīng)過程導(dǎo)致種植體周圍骨組織的三維吸收，生物

學(xué)寬度的最終形成。其他的不良結(jié)果包括唇頰側(cè)牙齦退縮、鄰間隙齦高度喪失等軟組織改變。從生物學(xué)和美學(xué)角度來看，為建立種植體周圍生物學(xué)寬度而引起骨組織和軟組織的吸收是難以令人滿意的。因此，學(xué)者近來討論了一些可能對骨改建有正面作用的不同因素，包括種植體基臺連接的穩(wěn)定性，種植體頸部的螺紋設(shè)計和表面處理。是否存在其他尚不確定的因素也在發(fā)揮作用還不清楚。將來a bab 的是確定所有相關(guān)因素及其相互作用。目標(biāo)是利用這些知識創(chuàng)造新型種植體設(shè)計和臨床治療方案以能可預(yù)見性地獲得長期的更完全和穩(wěn)定的種植體齦牙復(fù)合體是所有牙槽嵴上軟組織的總和。從組織形態(tài)學(xué)上來說，齦牙復(fù)合體是生物學(xué)寬度和齦

3.0mm。在鄰面，齦牙復(fù)合體的高度更高一些~5.0mm可能是由于獲得了相鄰牙對鄰間軟組織與生物學(xué)寬度一樣，齦牙復(fù)合體存在差異。與生物學(xué)寬度不同的是，齦牙復(fù)合體可以通過在局部麻醉下增加牙周探針的探診壓力，探診牙槽骨來圖1-28牙槽骨在釉牙骨圖1-29與釉牙骨質(zhì)界相圖1-30牙槽骨的骨裂和表1-Kois牙槽TDC，頰TDC3.0-TDC體與臨床關(guān)系更為密切，前者不能通過椅旁測量獲與臨床關(guān)系密切（見第10章。測量齦牙復(fù)合體高度牙槽嵴位于釉牙骨質(zhì)界根方1～2mm，并與其平行。牙間骨間隔輕微向冠向聳起，而在牙槽嵴頰舌

側(cè)則偏根方（圖1-28）。骨嵴的扇貝樣程度由前向后牙槽骨的骨裂和穿孔并不少見，尤其是在上頜前牙區(qū)（圖1-30）。合體軟組織提供了支持的基礎(chǔ)和位置的穩(wěn)定。牙齦的退縮只在牙槽骨骨裂處發(fā)生，牙槽嵴上軟組織的牙槽嵴與軟組織的關(guān)系可以被分為3型：正常嵴型，低嵴型，高嵴型（表1-1）尺寸時，游離齦到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x可以不同。健康牙周狀況下，齦牙復(fù)合體的骨嵴型可以在臨床測量確定。然而，在臨床相關(guān)性上，齦牙復(fù)合體和臨，邊緣牙齦的形狀、位置、厚度的不同可以被識別。正常、厚平和薄高的牙齦生物型或表型薄高齦生物型的特點是：高度扇貝形的牙齦結(jié)構(gòu)，相對薄和脆的牙齦組織，窄的角化齦，常見牙槽嵴骨裂和穿孔，牙冠三角形解剖結(jié)構(gòu)，切1/3短的厚平齦生物型的特點是：相對平的軟組織形態(tài)和骨的結(jié)構(gòu)，厚、致密并纖維性軟組織的結(jié)構(gòu)，寬的角化齦，牙冠方圓形，穿齦輪廓突出，鄰間接觸長，通常至牙的頸1/3處。薄高齦生物型的牙間齦乳頭長，而厚平齦生物型的牙間齦短。薄齦生物型的在修復(fù)、正畸、外科干預(yù)后，出現(xiàn)頰側(cè)牙齦和牙間退縮的風(fēng)險高。相反，厚齦物型的治療后牙齦退縮不易感，但炎癥反應(yīng)因為構(gòu)成不同生物型的界限不明確，薄齦生物型和厚齦生物型的分類依賴和術(shù)者的判斷（圖1-31）。在臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，牙形態(tài)和牙齦生物型間似乎存在直接的聯(lián)系。因此，Olsson等建議，牙形態(tài)似乎可以用于牙齦生物型評價的客觀參數(shù)。然而，沒有科學(xué)證實以上假說。從目前的觀點，牙齦生物型是預(yù)測整形-美容牙周外科或整形-美容種植外科最重要的診斷參數(shù)之

繞。多年來，幾毫米寬的角化齦條帶被認(rèn)為是保持牙周健康和穩(wěn)定的先決條件。Lang和L?e的臨床研究顯示，小于2mm的角化齦和小于1mm的附著齦呈現(xiàn)顯著高的炎癥表現(xiàn)。隨后研究并沒有證實這一發(fā)現(xiàn)。而且，長期的臨床研究顯示狹窄牙齦的頰側(cè)牙面處的牙齦退縮并不高于具有寬角化齦的牙面處。狹窄角化牙齦常伴隨齦退縮的現(xiàn)象可能提示窄更重要。有刷牙和菌斑相關(guān)炎癥的中，薄Ericsson和Lindhe研究齦下修復(fù)體炎癥區(qū)域，角化齦存在和齦退縮的發(fā)展關(guān)系。在狗的下頜第三第四前磨牙牙頸部放置棉線誘導(dǎo)實驗性牙周炎，8個月后，進(jìn)行牙周手術(shù)處理，對照組采用根向復(fù)位瓣，實驗組采用牙齦切除。根向復(fù)位瓣組的角化齦大部分得到了保留，而牙齦切除組則完全喪失了角化齦。加強牙周衛(wèi)生4個月后，在牙面上刻痕標(biāo)記牙齦緣水平，將鋼帶粘于齦溝內(nèi)深度1mm處。隨后6個月，放棄口腔衛(wèi)生，處死動物并行組織學(xué)檢查。實驗組的牙齦退縮發(fā)生率高于對照組。然而，組織學(xué)檢查結(jié)果顯示牙齦切除組的愈合牙齦較根向復(fù)位組更薄。作者因此討論認(rèn)為牙齦厚度對于缺少在狗的動物實驗中，Wennstr?m和Lindhe比較了寬的角化齦與外科切除的窄角化齦，菌斑性牙齦的發(fā)生。口腔衛(wèi)生控制良好時，兩組均沒有炎圖1-31厚齦生物型和薄癥的臨床表現(xiàn)。放棄口腔衛(wèi)生40天后，炎癥的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。窄角化齦的牙周圍與寬角化齦的牙組和對照組的炎癥浸潤程度幾乎是一致的。唯一不同是窄齦組的頰舌向邊緣軟組織寬度更小，覆蓋上皮的角化程度更低。作者的結(jié)論是，在放棄口腔衛(wèi)生40天后，寬齦牙的炎癥反應(yīng)與窄齦牙并沒有顯著的區(qū)別。窄齦組邊緣軟組織厚度的減少和覆蓋上皮的低角化程度只是使得血管更清晰可見，在臨組織較厚的牙齦組織更傾向于退縮。盡管兩組炎性浸潤的大小一致，但在薄齦的軟組織區(qū)域炎性浸潤比厚齦者占據(jù)了更大比例的軟組織空間。這將降低膜之下。盡管種植體周圍缺乏角化組織會加劇種植體周圍炎癥的發(fā)生及牙齦退縮的正在增加，種

植體周圍存在適當(dāng)區(qū)域的咀嚼黏膜是否能提高種植體的存留率存在爭議。Bühler-Frey和Burkhardt回顧文獻(xiàn)，得出結(jié)論，有科學(xué)證實缺少角化附著黏膜與齦退縮的發(fā)生有關(guān)，但其與種植體存留率沒有相關(guān)性。在此情況下，是否種植體周圍黏膜厚穩(wěn)定的影響是一些爭論的，從臨床的角度來看待這一問題相當(dāng)重要。角化組織的存在使臨床醫(yī)生更容易完成臨床修復(fù)操作，也使患者更易于進(jìn)行口腔衛(wèi)生。因此，加寬角化齦的外科操作似乎是有用的，尤其是當(dāng)采用齦下修復(fù)體邊緣和種植修復(fù)從美學(xué)角度來看，醫(yī)學(xué)爭論，角化齦的存在是絕對必要的。協(xié)調(diào)、平坦的齦緣，沒有炎癥反應(yīng)、淺桃粉色、有釘突和角化的軟組織表面，是完美的紅色美學(xué)的象征。因此，難以想象沒有角化齦，整形-美容牙周外科和整形-美容種植外科能獲得良好的療效（圖1-32）。ab圖1-32盡管牙（a）種植體（b）周圍的角化齦的生物學(xué)意義是爭論abSchroederHE.ThePeriodontium.Berlin:Springer,OrbanB,SicherH.Theoralmucosa.JDentEducEgerT,MüllerHP,HeineckeA.Ultrasonicdeterminationofgingivalthickness.Subjectvariationandinfluenceoftoothtypeandclinicalfeatures.JClinPeriodontol1996;23:839–845.BowersG.Astudyofthewidthofattachedgingiva.JPeriodontolAinamoJ,L?eH.Anatomiccharacteristicsofgingiva.Aclinicalandmicroscopicstudyofthefreeandattachedgingiva.JPeriodontolMaynardJJ,OchsenbeinC.Mucogingivalproblems,prevalenceandtherapyinchildren.JPeriodontol1975;46:543–552.definedattachedgingivaoverpermanentteethinchildren.JClinPeriodontol1994;21:666–669.SaarioM,AinamoA,MattilaK,SuomalainenK,AinamoJ.Thewidthofradiologically-definedattachedgingivaoverdeciduousteeth.JClinPeriodontol1995;22:895–898.Andlin-SobockiA.Changesoffacialgingivaldimensionsinchildren.A2-yearlongitudinalstudy.JClinPeriodontol1993;20:212–218.Andlin-SobockiA,BodinL.Dimensionalalterationsofthegingivare-dren.A2-yearlongitudinalstudy.JClinPeriodontol1993;20:219–224.HormiaM,OwaribeK,VirtanenI.Thedento-epithelialjunction:CelladhesionbytypeIhemidesmosomesintheabsenceofatruebasallamina.JPeriodontol2001;72:788–797.SchroederHE.Development,structure,andfunctionofperiodon-taltissues.4.Gingiva.In:SchroederHE.ThePeriodontium.Berlin:Springer,1986:233–323.KarringT,LangN,L?eH.Theroleofgingivalconnectivetissueinde-terminingepithelialdifferentiation.JPeriodontalRes1975;10:1–11.KarringT,OstergardE,L?eH.Conservationoftissuespecificityheterotropictransplantationofgingivaandalveolarmucosa.JPeri-odontalRes1971;6:282–293.GarguiloA,WenzF,OrbanB.Dimensionsandrelationatthedento-gingivaljunctioninhumans.JPeriodontol1961;32:261–267.VacekJ,GherM,AssasD,RichardsonA,GiambiaressiL.Thedimen-sionsofthehumandentogingivaljunction.IntJPeriodonticsRestor-ativeDent1994;14:155–165.RateitschakK,WolfH.FarbatlantenderZahnmedizin.1.Parodon-tologie.Stuttgart:Thieme,2004.HolmesC.Morphologyoftheinterdentalpapillae.JPeriodontolPilotT.DieMakro-MorphologiederinterdentalenPapille.DtschZahnarztlZ1973;28:1220–1221.SchroederHE.Development,structure,andfunctionofperiodontaltissues.3.Periodontalligament.In:SchroederHE.ThePeriodon-tium.Berlin:Springer,1986:170–232.SchroederHE.Development,structure,andfunctionofperiodontaltissues.1.Cementum.In:SchroederHE.ThePeriodontium.Berlin:Springer,1986:23–127.BerglundhT,LindheJ,EricssonI,MarinelloC,LiljenbergB,Thom-senP.Thesofttissuebarrieratimplantsandteeth.ClinOralIm-plantsRes1991;2:81–90.LindheJ,BerglundhT,EricssonI,LiljenbergB,MarinelloCP.Experi-mentalbreakdownofperiimplantandperiodontaltissues.Astudyinthebeagledog.ClinOralImplantsRes1992;3:9–16.TillmannB.FarbatlasderAnatomieZahnmedizin–Humanmedizin.Stuttgart:Thieme,1997.EgelbergJ.Thebloodvesselsofthedento-gingivaljunction.JPeri-odontalRes1966;1:163–179.SchroederA,VanderZypenE,StichH,SutterF.Thereactionofbone,connectivetissueandepitheliumtoendostealimplantswithtitanium-sprayedsurfaces.JMaxillofacSurg1981;9:15–25.LekholmU,EricssonI,AdellR,SlotsJ.Theconditionofthesofttis-suesattoothandfixtureabutmentssupportingfixedbridges.Amicro-biologicalandhistologicalstudy.JClinPeriodontol1986;13:558–562.

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