頸椎病的診斷和治療

頸椎病的診斷與治療第一頁，共七十二頁。

頸椎病發(fā)病機(jī)制頸椎間盤的退行性改變頸椎間盤的慢性勞損頸椎外傷感受風(fēng)寒濕之邪中醫(yī)屬于項痹、眩暈、項強(qiáng)的范疇第二頁，共七十二頁。相關(guān)解剖第三頁，共七十二頁。寰樞椎的椎間關(guān)節(jié)的環(huán)椎面為平面，樞椎面為上凸的弧形，整體向外和向前傾斜，而能多方向活動。寰樞關(guān)節(jié)有30~40度的旋轉(zhuǎn)，約占頸椎全體旋轉(zhuǎn)的30%，旋轉(zhuǎn)時伴有椎間關(guān)節(jié)的半脫位狀滑動。第四頁，共七十二頁。寰樞關(guān)節(jié)的前后屈伸運動可以有30~60度，約占頸椎全體運動的25%~45%。側(cè)屈運動很少，一般伴隨約1mm的側(cè)方滑動。寰枕關(guān)節(jié)的運動很少，主要作用于輕度的點頭運動，大約有4度旋轉(zhuǎn)運動。頸椎的活動隨著年齡的增加而減少。第五頁，共七十二頁。第六頁，共七十二頁。第七頁，共七十二頁。第八頁，共七十二頁。第九頁，共七十二頁。第十頁，共七十二頁。第十一頁，共七十二頁。第十二頁，共七十二頁。第十三頁，共七十二頁。頸椎病的發(fā)病率

北京39/1009占3.86%廣州80/800占10%北歐成人為10%好發(fā)41~60歲男:女約為6:1隨社會發(fā)展，頸椎病發(fā)病率正快速增長，并有年輕化趨勢。第十四頁，共七十二頁。頸椎病的分型

根據(jù)受累組織結(jié)構(gòu)的不同而出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)為依據(jù)常見分型：1.頸型2.神經(jīng)根型3.脊髓型4.椎動脈型5.交感型6.混合型7.其它目前，業(yè)內(nèi)頸椎病分型尚為達(dá)成共識。第十五頁，共七十二頁。

頸椎病各型的分布

北京市1009例頸椎病類型分布第十六頁，共七十二頁。

頸椎病的診斷頸椎間盤（或椎間關(guān)節(jié)）必須存在退行性變；此種退變影響了相應(yīng)的脊髓、神經(jīng)根、椎動脈和交感神經(jīng)，從而出現(xiàn)了相應(yīng)的臨床表現(xiàn)；這些臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見的節(jié)段相一致。第十七頁，共七十二頁。診斷上注意兩種傾向不能僅僅根據(jù)影像學(xué)征象就做出頸椎病的診斷；也不能只根據(jù)臨床表現(xiàn)，在沒有必要的影像學(xué)檢查證實相應(yīng)的頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)退變的情況下確定診斷。第十八頁，共七十二頁。

單有臨床表現(xiàn)，而無X線上退行性改變，一定注意與其它有關(guān)疾病相鑒別。頸椎病的很多臨床表現(xiàn)可以在頸椎病以外的疾病中同樣存在！第十九頁，共七十二頁。頸型頸椎病

多見于青壯年，偶見于中老年。頸部酸、脹、痛，不適。自覺有頭部不知放在何種位置好的感覺。頸部活動受限或強(qiáng)迫體位，肩背部僵硬。部分患者可反射性地出現(xiàn)短暫上肢感覺異常?？人?、噴嚏時疼痛加重，麻木不加重。

1癥狀第二十頁，共七十二頁。

2體征頸部僵直。頸椎活動受限。椎旁肌、斜方肌，胸鎖乳突肌，患節(jié)棘突間亦有明顯壓痛。椎間孔擠壓試驗及臂叢神經(jīng)牽拉試驗均為陰性。第二十一頁，共七十二頁。

3影像學(xué)X線檢查見頸椎生理曲度變直，椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)，或X線無明顯改變。

所以，有學(xué)者認(rèn)為頸型頸椎病不應(yīng)歸為頸椎病范疇。

第二十二頁，共七十二頁。

頸型頸椎病X線1.正位片2.側(cè)位片第二十三頁，共七十二頁。4鑒別

除外頸部急性扭傷(落枕)、肩周炎、頸肌筋膜綜合征、風(fēng)濕性肌纖維織炎、神經(jīng)衰弱等疾病及其它非椎間盤退變所引起的頸、肩部疼痛。第二十四頁，共七十二頁。神經(jīng)根型頸椎病

頸肩及上背部疼痛，神經(jīng)根分布區(qū)的上肢放射痛，可呈燒灼樣、針刺樣或觸電樣疼痛；頸部僵硬，活動受限；患肢有沉重、無力感。手的握力減弱，皮膚感覺遲鈍。1癥狀第二十五頁，共七十二頁。2體征頸部僵硬，活動受限。肌肉緊張，頸椎的生理前屈減小。壓痛點受累頸神經(jīng)支配區(qū)有壓痛，尤以棘突旁壓痛最為明顯。上肢臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。椎間孔擠壓試驗陽性第二十六頁，共七十二頁。神經(jīng)分布區(qū)表現(xiàn)感覺過敏，壓迫較重或時間較長后表現(xiàn)感覺減退。肱二頭肌腱反射(C6N支配)、肱三頭肌反射(C7N支配)減弱或消失。神經(jīng)受累該節(jié)段支配肌肉開始時肌力減弱，日久則會出現(xiàn)肌肉萎縮。第二十七頁，共七十二頁。3影像學(xué)

X線片正位片頸椎側(cè)彎、鉤椎關(guān)節(jié)有骨贅側(cè)位片上可見頸椎生理前凸、變直、甚至反張，椎間隙變窄，椎體前后緣有骨贅增生；斜位片椎間孔骨贅增生、狹窄變形。必要時行MRI等檢查以利診斷。第二十八頁，共七十二頁。神經(jīng)根型頸椎病X線2.側(cè)位片1.正位片第二十九頁，共七十二頁。3.左斜位4.右斜位第三十頁，共七十二頁。4鑒別軟組織損傷：胸廓出口綜合征、肩周炎、落枕外傷：骨折、脫位腫瘤：良惡性原發(fā)骨腫瘤，轉(zhuǎn)移癌炎癥：化膿性，TB性，脊柱炎內(nèi)科疾?。盒慕g痛、進(jìn)行性肌萎縮。第三十一頁，共七十二頁。脊髓型頸椎病頸部肌肉發(fā)緊，發(fā)僵且后伸時加重；下肢麻木、無力，可單側(cè)或雙側(cè)；行走困難，步態(tài)不穩(wěn)，雙腳有“踏棉感”，進(jìn)而出現(xiàn)胸腰部“束帶感”；一側(cè)或兩側(cè)上肢麻木、疼痛，手部無力，持物不穩(wěn)，精細(xì)動作困難。1癥狀第三十二頁，共七十二頁。2體征頸部僵硬，后伸或側(cè)彎受限;下肢肌張力增高，呈不完全痙攣性癱;膝、跟腱反射、上肢肱二、三頭肌腱反射亢進(jìn)；病理癥：Babinski征(+)，Hoffman征(+)，踝、髕陣攣(+)。感覺障礙的平面并不規(guī)則，下肢多有感覺障礙。第三十三頁，共七十二頁。3影像學(xué)X線片：椎體后緣多有增生性骨贅，椎管矢狀徑狹窄；CT：椎體后骨刺、椎管容積、黃韌帶和后縱韌帶的鈣化等；MRI：椎間盤突出、脊髓和神經(jīng)根受壓以及是否有變性，并可辨別壓迫是源于骨刺、椎間盤或黃韌帶肥厚等。第三十四頁，共七十二頁。脊髓型頸椎病X線1.正位2.側(cè)位第三十五頁，共七十二頁。脊髓型頸椎病MRI單階段第三十六頁，共七十二頁。脊髓型頸椎病MRI多階段第三十七頁，共七十二頁。4鑒別脊髓腫瘤脊髓空洞癥肌萎縮型脊髓側(cè)索硬化癥后縱韌帶骨化癥外傷性脊髓病第三十八頁，共七十二頁。椎動脈型頸椎病眩暈，多在頭處于某體位發(fā)生；猝倒，但意識清醒；枕部及頂枕部頭痛；植物神經(jīng)功能障礙：惡心、嘔吐、耳鳴甚至耳聾、出汗或無汗、心動過緩或過速；弱視或視力減退；定向障礙和記憶障礙等。1癥狀第三十九頁，共七十二頁。2體征椎動脈型頸椎病客觀體征較少，可有旋頸試驗陽性。第四十頁，共七十二頁。3影像學(xué)X線片:可見頸椎屈度改變，頸椎椎體失穩(wěn)。椎動脈造影:可見椎動脈扭曲陰影。TCD，MRI:可協(xié)助診斷。第四十一頁，共七十二頁。椎動脈型頸椎病X線1.正位片2.側(cè)位片第四十二頁，共七十二頁。椎動脈造影第四十三頁，共七十二頁。椎動脈型頸椎病MRA第四十四頁，共七十二頁。4鑒別美尼耳綜合征：原因不清的植物N紊亂，交感N過度興奮為特征；內(nèi)聽A栓塞：突發(fā)耳鳴、聾及眩暈，癥狀重，持續(xù)不減；眼源性眩暈：眼肌麻痹，閉目緩解；體位性腦缺血、腦動脈粥樣硬化。第四十五頁，共七十二頁。交感神經(jīng)型頸椎病植物神經(jīng)功能障礙：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、耳鳴耳聾、多汗或無汗、心動過緩或過速、血壓異常等，無特征性體征；局部麻醉藥物做上胸硬膜外封閉或星狀神經(jīng)節(jié)封閉，如癥狀立即緩解或消失者應(yīng)考慮本病。第四十六頁，共七十二頁?；旌闲皖i椎病即有兩種類型或兩種以上類型癥狀者，臨床常見。第四十七頁，共七十二頁。

急性頸椎間盤突出癥發(fā)育性頸椎管狹窄癥后縱韌帶骨化癥（OPLL）應(yīng)列為獨立的臨床疾病第四十八頁，共七十二頁。頸椎病的治療非手術(shù)治療：中西藥物、封閉、牽引、理療(離子導(dǎo)入、高頻電療石蠟法)、手法治療、頸圍領(lǐng)制動。手術(shù)療法(前后路手術(shù))第四十九頁，共七十二頁。治療適應(yīng)癥非手術(shù)療法適應(yīng)癥：N根型、交感型和椎A(chǔ)型，80-95％頸椎病可用非手術(shù)療法，有效率90％左右。手術(shù)療法適應(yīng)癥：脊髓型，經(jīng)系統(tǒng)的非手術(shù)治療無效者，非手術(shù)治療雖有效但病情反復(fù)發(fā)作者，癥狀突發(fā)經(jīng)短期保守治療無效者。第五十頁，共七十二頁。頸椎病藥物治療西藥：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，如消炎痛、布洛芬、扶他林。中藥：祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)、活血化瘀中草藥及中成藥。第五十一頁，共七十二頁。中藥辨證治療氣滯血瘀型（N根型）治法：祛風(fēng)散寒，行氣活血方藥：川芎、元胡、葛根、白芍、威靈仙、羌活、桂枝、甘草、桃紅、乳沒等。肝陽上亢、痰濁中阻型（椎A(chǔ)、交感型）治法：平肝潛陽，利濕化痰方藥：天麻、鉤藤、葛根、黃芩、白芷、陳皮、半夏、枳實、茯苓、旋復(fù)花等。第五十二頁，共七十二頁。肝腎不足型（脊髓型早期）治法：滋水涵木，調(diào)和氣血方藥：熟地、仙靈脾、白芍、甘草、白術(shù)、骨碎補(bǔ)、知母、黃柏、龜板等。第五十三頁，共七十二頁。頸椎病牽引治療坐位或臥位，3-6kg，20-30min，10-15次為1療程。牽引可以解除肌肉痙攣，減緩對脊髓的壓迫，改善腦脊液和頸髓的血液循環(huán)，調(diào)整關(guān)節(jié)位置。第五十四頁，共七十二頁。頸椎病手法治療一般采取三部手法：準(zhǔn)備手法（點、按、揉、捻、滾等法）松解痙攣僵硬的頸肩肌群；旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法；善后手法（提、拿、劈、散、歸合等法）放松頸肩部肌群，進(jìn)一步解除肌肉痙攣。

第五十五頁，共七十二頁。旋轉(zhuǎn)手法操作患者正坐位，向一側(cè)旋轉(zhuǎn)至最大幅度，并于低頭位，術(shù)者立于患者身后，用右手或右前臂置于患者頜下，左手托住枕部牽引頸部，患者的頭頸旋至有固定感時，右手或右前臂快速發(fā)力向后上方端提，此時即可聽到一連串的彈響聲。之后以同樣手法向?qū)?cè)旋復(fù)一次

。第五十六頁，共七十二頁。第五十七頁，共七十二頁。手法治療機(jī)制解除肌肉痙攣，恢復(fù)脊柱內(nèi)外平衡；解除滑膜嵌頓；松解局部組織炎性粘連；糾正椎間關(guān)節(jié)紊亂；改善局部血液循環(huán)；調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，減輕疼痛。第五十八頁，共七十二頁。第五十九頁，共七十二頁。頸椎病手術(shù)治療頸椎病手術(shù)指征是相對的，手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握；手術(shù)治療主要達(dá)到減壓與重建穩(wěn)定目的,脊髓本身不可逆轉(zhuǎn)的病損沒有治療意義；應(yīng)考慮患者職業(yè)、年齡、機(jī)體狀況對手術(shù)的耐受性以及患者對手術(shù)治療的態(tài)度；頸椎病的病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)復(fù)雜,應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇相適應(yīng)的手術(shù)方式。問題第六十頁，共七十二頁。頸前路手術(shù)徹底減壓：在切除間盤的同時,當(dāng)后突的骨刺>3mm時應(yīng)主張切除，且不直接干擾脊髓；穩(wěn)定頸椎：提倡減壓后植骨；恢復(fù)頸椎的高度。1目的第六十一頁，共七十二頁。2指征頸椎管矢狀徑與椎體矢狀徑比值<0.75；突出間盤及椎體后緣骨贅?biāo)录顾枨皞?cè)受壓者；廣范圍的椎板切除術(shù)后致頸椎不穩(wěn)者；局限性頸椎管狹窄者；椎體前緣骨贅壓迫食道有嚴(yán)重癥狀者；鉤椎關(guān)節(jié)骨贅椎動脈或神經(jīng)根者。第六十二頁，共七十二頁。3病例第六十三