血液凈化病歷書寫2021完整版課件

血液凈化病歷書寫血液凈化病歷書寫1書寫病歷重要性是病情觀察的真實(shí)記錄；真實(shí)反映患者病情，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平、管理水平的體現(xiàn)；通過(guò)護(hù)理記錄判斷護(hù)士觀察病情、治療、護(hù)理工作中職業(yè)行為；涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險(xiǎn)中，是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的依據(jù)。書寫病歷重要性是病情觀察的真實(shí)記錄；2病歷書寫的原則客觀——尊重事實(shí)真實(shí)——實(shí)事求是準(zhǔn)確——準(zhǔn)確無(wú)誤及時(shí)——及時(shí)到位完整——完整無(wú)缺病歷書寫的原則3病歷書寫要求病歷應(yīng)由具備資質(zhì)人員書寫并簽名。實(shí)習(xí)人員、試用期人員、進(jìn)修人員應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改并簽名按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項(xiàng)目或顛倒順序使用中文和醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫表格書寫文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、不可涂改要求使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆項(xiàng)目填寫齊全，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫要求病歷應(yīng)由具備資質(zhì)人員書寫并簽名。實(shí)習(xí)人員、試用期4病歷保管具有法律依據(jù)文件，嚴(yán)格妥善保管，不得隨意處理。避免潮濕處存放，防止文件毀壞。文書不慎沾染血跡、碘酒、墨水等，重新轉(zhuǎn)抄。不得外借復(fù)印，尤其出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病歷。病歷保管具有法律依據(jù)文件，嚴(yán)格妥善保管，不得隨意處理。5血液透析病歷內(nèi)容首次病歷透析記錄化驗(yàn)記錄用藥記錄健康教育實(shí)施單血液透析病歷內(nèi)容首次病歷6血液透析文書內(nèi)容血液透析治療（溶栓、置管、造瘺）知情同意書一般資料病情摘要初步診斷處理建議預(yù)后及后果本人或親屬意見(jiàn)血液透析文書內(nèi)容血液透析治療（溶栓、置管、造瘺）知情同意書7血液透析文書內(nèi)容血液透析治療記錄單一般資料主要診斷血液凈化類型：時(shí)間、治療模式血管通路：臨時(shí)、長(zhǎng)期透析機(jī)型、透析器選擇醫(yī)囑抗凝劑參數(shù)設(shè)定治療、護(hù)理記錄透析小結(jié)血液透析文書內(nèi)容血液透析治療記錄單8血液凈化醫(yī)生記錄內(nèi)容病人一般資料透析模式、時(shí)間、脫水量透析器類型抗凝劑透析液濃度、溫度透前血壓、脈搏藥物醫(yī)囑

血液凈化醫(yī)生記錄內(nèi)容病人一般資料9血液透析護(hù)理記錄內(nèi)容肝素余量透析液溫度電導(dǎo)度生命體征臨床表現(xiàn)處理簽名時(shí)間血流量動(dòng)脈壓靜脈壓跨膜壓超濾率已脫水量?jī)?nèi)瘺穿刺沖洗管路查對(duì)組長(zhǎng)下機(jī)拔針透析小結(jié)血液透析護(hù)理記錄內(nèi)容肝素余量時(shí)間內(nèi)瘺穿刺10血液凈化治療記錄單血液凈化治療記錄單11血液透析文書內(nèi)容床旁血濾醫(yī)生治療醫(yī)囑單一般資料主要診斷血液凈化類型：時(shí)間、治療模式血管通路：臨時(shí)、長(zhǎng)期濾器選擇置換液配方抗凝劑參數(shù)設(shè)定補(bǔ)充說(shuō)明血液透析文書內(nèi)容床旁血濾醫(yī)生治療醫(yī)囑單12血液透析文書內(nèi)容床旁血濾護(hù)理治療記錄時(shí)間生命體征治療參數(shù)（血流量、透析液、置換液量、單位超濾量）壓力監(jiān)測(cè)出入量臨床表現(xiàn)醫(yī)囑調(diào)整血液透析文書內(nèi)容床旁血濾護(hù)理治療記錄13床旁血濾治療記錄單床旁血濾治療記錄單14血液透析文書內(nèi)容健康教育評(píng)價(jià)表一般資料健康教育內(nèi)容健康指導(dǎo)日期指導(dǎo)對(duì)象健康護(hù)士簽名效果評(píng)價(jià)血液透析文書內(nèi)容健康教育評(píng)價(jià)表15血液透析交班內(nèi)容透析病情變化：低血壓、高血壓、肌肉痙攣等首次透析病人：臨時(shí)透析、誘導(dǎo)期透析等病人新瘺使用病人：首次使用內(nèi)瘺病人大靜脈置管病人：觀察滲血、感染、通暢情況精神異常病人：交代注意事項(xiàng)床旁血濾病人：床號(hào)、姓名、診斷、病情、時(shí)間、置換量、濾出液量等血液透析交班內(nèi)容透析病情變化：低血壓、高血壓、肌肉痙攣等16血液透析交班目的交代危重病人新病人基本情況提醒安全隱患及注意事項(xiàng)傳達(dá)上級(jí)精神做好投入新的一天工作準(zhǔn)備血液透析交班目的交代危重病人177.當(dāng)一個(gè)小小的心念變成成為行為時(shí)，便能成了習(xí)慣;從而形成性格，而性格就決定你一生的成敗。3.貧窮是不需要計(jì)劃的，致富才需要一個(gè)周密的計(jì)劃4.靠山山會(huì)倒，靠水水會(huì)流，靠自己永遠(yuǎn)不倒。27、忍耐力較諸腦力，尤勝一籌。9.成你做了什么，而要問(wèn)你為別人做了什么。12.男子漢應(yīng)該是一種內(nèi)在的品質(zhì)，而不是靠化妝和表演就能顯現(xiàn)出來(lái)的!13.有志者事竟成。8.向著目標(biāo)奔跑，何必在意折翼的翅膀，只要信心不死，就看的見(jiàn)方向，順風(fēng)適合行走，逆風(fēng)更適合飛翔，人生路上什么都不怕，就怕自己投降。5.莫妒他長(zhǎng)，妒長(zhǎng)，則己終是短。莫護(hù)己短，護(hù)短，則己終不長(zhǎng)。11.如果寒暄只是打個(gè)招呼就了事的話，那與猴子的呼叫聲有什么不同呢?事實(shí)上，正確的寒暄必須在短短一句話中明顯地表露出你他的關(guān)懷。5.為明天做準(zhǔn)備的最好方法就是集中你所有智慧，所有的熱忱，把今天的工作做得盡善盡美，這就是你能應(yīng)付未來(lái)的唯一方法。10、權(quán)威是你把權(quán)給別人的時(shí)候，你才能有真正的權(quán)利，你懂得傾聽懂得尊重，承擔(dān)責(zé)任的時(shí)候，別人一定會(huì)聽你，你才會(huì)有權(quán)威。18.目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量源泉之一，也是成功的利器之一。沒(méi)有它，天才也會(huì)在矛盾無(wú)定的迷徑中徒勞無(wú)功。13.一座城市令你念念不忘，大抵是因?yàn)?，那里有你深?ài)的人和一去不復(fù)返的青春。2.選擇了自由，就得忍受孤寂。15.成功需要改變，用新的方法改變過(guò)去的結(jié)果。4.成功就是簡(jiǎn)單的事情不斷地重復(fù)做。3.沒(méi)有人富有得可以不要?jiǎng)e人的幫助，也沒(méi)有人窮得不能在某方面給他人幫助。12.夢(mèng)中冥冥有樂(lè)趣，覺(jué)后空空無(wú)大千。10.一個(gè)人如若不能使自己的人生輝煌，但也沒(méi)有理由使它黯淡;人生可以平凡，但不可以庸俗墮落;人生不在乎掠取多少，而在于追求過(guò)程的完美與卓越!11、目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量源泉之一，也是成功的利器之一。沒(méi)有它，天才也會(huì)在矛盾無(wú)定的迷徑中徒勞無(wú)功。18.“穩(wěn)妥”之船從未能從岸邊走遠(yuǎn)。19.網(wǎng)絡(luò)事業(yè)創(chuàng)造了富裕，又延續(xù)了平等。7.當(dāng)一個(gè)小小的心念變成成為行為時(shí)，便能成了習(xí)慣;從而形成18血液凈化病歷書寫血液凈化病歷書寫19書寫病歷重要性是病情觀察的真實(shí)記錄；真實(shí)反映患者病情，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平、管理水平的體現(xiàn)；通過(guò)護(hù)理記錄判斷護(hù)士觀察病情、治療、護(hù)理工作中職業(yè)行為；涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險(xiǎn)中，是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的依據(jù)。書寫病歷重要性是病情觀察的真實(shí)記錄；20病歷書寫的原則客觀——尊重事實(shí)真實(shí)——實(shí)事求是準(zhǔn)確——準(zhǔn)確無(wú)誤及時(shí)——及時(shí)到位完整——完整無(wú)缺病歷書寫的原則21病歷書寫要求病歷應(yīng)由具備資質(zhì)人員書寫并簽名。實(shí)習(xí)人員、試用期人員、進(jìn)修人員應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改并簽名按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項(xiàng)目或顛倒順序使用中文和醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫表格書寫文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、不可涂改要求使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆項(xiàng)目填寫齊全，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫要求病歷應(yīng)由具備資質(zhì)人員書寫并簽名。實(shí)習(xí)人員、試用期22病歷保管具有法律依據(jù)文件，嚴(yán)格妥善保管，不得隨意處理。避免潮濕處存放，防止文件毀壞。文書不慎沾染血跡、碘酒、墨水等，重新轉(zhuǎn)抄。不得外借復(fù)印，尤其出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病歷。病歷保管具有法律依據(jù)文件，嚴(yán)格妥善保管，不得隨意處理。23血液透析病歷內(nèi)容首次病歷透析記錄化驗(yàn)記錄用藥記錄健康教育實(shí)施單血液透析病歷內(nèi)容首次病歷24血液透析文書內(nèi)容血液透析治療（溶栓、置管、造瘺）知情同意書一般資料病情摘要初步診斷處理建議預(yù)后及后果本人或親屬意見(jiàn)血液透析文書內(nèi)容血液透析治療（溶栓、置管、造瘺）知情同意書25血液透析文書內(nèi)容血液透析治療記錄單一般資料主要診斷血液凈化類型：時(shí)間、治療模式血管通路：臨時(shí)、長(zhǎng)期透析機(jī)型、透析器選擇醫(yī)囑抗凝劑參數(shù)設(shè)定治療、護(hù)理記錄透析小結(jié)血液透析文書內(nèi)容血液透析治療記錄單26血液凈化醫(yī)生記錄內(nèi)容病人一般資料透析模式、時(shí)間、脫水量透析器類型抗凝劑透析液濃度、溫度透前血壓、脈搏藥物醫(yī)囑

血液凈化醫(yī)生記錄內(nèi)容病人一般資料27血液透析護(hù)理記錄內(nèi)容肝素余量透析液溫度電導(dǎo)度生命體征臨床表現(xiàn)處理簽名時(shí)間血流量動(dòng)脈壓靜脈壓跨膜壓超濾率已脫水量?jī)?nèi)瘺穿刺沖洗管路查對(duì)組長(zhǎng)下機(jī)拔針透析小結(jié)血液透析護(hù)理記錄內(nèi)容肝素余量時(shí)間內(nèi)瘺穿刺28血液凈化治療記錄單血液凈化治療記錄單29血液透析文書內(nèi)容床旁血濾醫(yī)生治療醫(yī)囑單一般資料主要診斷血液凈化類型：時(shí)間、治療模式血管通路：臨時(shí)、長(zhǎng)期濾器選擇置換液配方抗凝劑參數(shù)設(shè)定補(bǔ)充說(shuō)明血液透析文書內(nèi)容床旁血濾醫(yī)生治療醫(yī)囑單30血液透析文書內(nèi)容床旁血濾護(hù)理治療記錄時(shí)間生命體征治療參數(shù)（血流量、透析液、置換液量、單位超濾量）壓力監(jiān)測(cè)出入量臨床表現(xiàn)醫(yī)囑調(diào)整血液透析文書內(nèi)容床旁血濾護(hù)理治療記錄31床旁血濾治療記錄單床旁血濾治療記錄單32血液透析文書內(nèi)容健康教育評(píng)價(jià)表一般資料健康教育內(nèi)容健康指導(dǎo)日期指導(dǎo)對(duì)象健康護(hù)士簽名效果評(píng)價(jià)血液透析文書內(nèi)容健康教育評(píng)價(jià)表33血液透析交班內(nèi)容透析病情變化：低血壓、高血壓、肌肉痙攣等首次透析病人：臨時(shí)透析、誘導(dǎo)期透析等病人新瘺使用病人：首次使用內(nèi)瘺病人大靜脈置管病人：觀察滲血、感染、通暢情況精神異常病人：交代注意事項(xiàng)床旁血濾病人：床號(hào)、姓名、診斷、病情、時(shí)間、置換量、濾出液量等血液透析交班內(nèi)容透析病情變化：低血壓、高血壓、肌肉痙攣等34血液透析交班目的交代危重病人新病人基本情況提醒安全隱患及注意事項(xiàng)傳達(dá)上級(jí)精神做好投入新的一天工作準(zhǔn)備血液透析交班目的交代危重病人357.當(dāng)一個(gè)小小的心念變成成為行為時(shí)，便能成了習(xí)慣;從而形成性格，而性格就決定你一生的成敗。3.貧窮是不需要計(jì)劃的，致富才需要一個(gè)周密的計(jì)劃4.靠山山會(huì)倒，靠水水會(huì)流，靠自己永遠(yuǎn)不倒。27、忍耐力較諸腦力，尤勝一籌。9.成你做了什么，而要問(wèn)你為別人做了什么。12.男子漢應(yīng)該是一種內(nèi)在的品質(zhì)，而不是靠化妝和表演就能顯現(xiàn)出來(lái)的!13.有志者事竟成。8.向著目標(biāo)奔跑，何必在意折翼的翅膀，只要信心不死，就看的見(jiàn)方向，順風(fēng)適合行走，逆風(fēng)更適合飛翔，人生路上什么都不怕，就怕自己投降。5.莫妒他長(zhǎng)，妒長(zhǎng)，則己終是短。莫護(hù)己短，護(hù)短，則己終不長(zhǎng)。11.如果寒暄只是打個(gè)招呼就了事的話，那與猴子的呼叫聲有什么不同呢?事實(shí)上，正確的寒暄必須在短短一句話中明顯地表露出你他的關(guān)懷。5.為明天做準(zhǔn)備的最好方法就是集中你所有智慧，所有的熱忱，把今天的工作做得盡善盡美，這就是你能應(yīng)付未來(lái)的唯一方法。10、權(quán)威是你把權(quán)給別人的時(shí)候，你才能有真正的權(quán)利，你懂得傾聽懂得尊重，承擔(dān)責(zé)任的時(shí)候，別人一定會(huì)聽你，你才會(huì)有權(quán)威。18.目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量源泉之一，也是成功的利器之一。沒(méi)有它，天才也會(huì)在矛盾無(wú)定的迷徑中徒勞無(wú)功。13.一座城市令你念念不忘，大抵是因?yàn)椋抢镉心闵類?ài)的人和一去不復(fù)返的青春。2.選擇了自由，就得忍受孤寂。15.成功需要改變，用新的方法改變過(guò)去的結(jié)果。4.成功就是簡(jiǎn)單的事情不斷地