妊娠合并甲減的護理查房

關于妊娠合并甲減的護理查房第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日學習目的1、病例分析。2、產(chǎn)程中各階段的護理重點。3、產(chǎn)后護理問題、措施及目標。4、了解甲狀腺的定義、生理功能。5、了解妊娠和分娩對甲狀腺自身免疫的影響。6、了解甲減的定義。7、熟悉妊娠期甲減對孕婦及胎兒的危害。8、熟悉甲減的治療及預防9、了解新生兒疾病篩查的目的方法及意義。10、了解甲減患兒的治療及預后第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日

病歷分析第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日

病例分析姓名褚興娟年齡25歲入院日期：2014年07月26日15時00分孕次：孕2產(chǎn)0孕41+1周頭位；何處產(chǎn)前檢查：昌平區(qū)婦幼保健院產(chǎn)檢次數(shù)：6次，一般體格檢查：T36.6℃，P82次/分，BP120/70mmHg，一般情況好，無明顯貧血貌。既往史：體健。否認家族遺傳病史及慢性病史。否認外傷史及手術史。否認食物藥物過敏史，自然流產(chǎn)0次，人流1次（2012年），藥流0次，引產(chǎn)0次，早產(chǎn)0次，足月產(chǎn)0次。入院診斷：1、延期妊娠2、妊娠合并甲狀腺功能減退第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日病例分析孕24+周始于昌平區(qū)婦幼保健院建冊產(chǎn)檢，共4次，血壓107/72mmHg，尿蛋白（-），孕25+周于航天總醫(yī)院行OGTT示，正常。孕25+周于航天總醫(yī)院查甲狀腺功能示FT33.33pmol/L，診斷為：甲狀腺功能減退，予口服優(yōu)甲樂25ug，QD。孕30+周于航天總醫(yī)院查甲狀腺功能正常，予口服優(yōu)甲樂12.5ug，QD至妊娠終止，但患者2日前自行停藥。孕35+周患者轉至我院產(chǎn)檢，共2次，孕期未行篩畸B超檢查，孕38+周B超未提示胎兒發(fā)育異常。孕期監(jiān)測血壓波動于98-115/64-70mmHg，孕38+周末次產(chǎn)檢，血壓115/70mmHg，尿蛋白（-），自訴孕1+月始規(guī)律服用葉酸3個月，0.4mgQD，孕晚期無多飲、多食、口渴，無心慌、胸悶、心悸等，無頭痛、頭暈，眼花、視物模糊等不適?，F(xiàn)孕41+1周，無腹痛，無陰道流水及流血，自覺胎動好。第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日病例分析產(chǎn)科檢查：宮底高度34厘米，腹圍104厘米，坐骨結節(jié)間徑8.0cm，胎兒大小估計3800g，羊水中，坐骨棘：不突出，胎方位：頭位，胎心：140次/分，恥骨弓：90度，先露：頭浮，宮縮：無，骶恥內(nèi)徑>11.5厘米，內(nèi)診：宮頸軟，消50%，居中，未開，S-3，胎膜未破，評4分。第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日實驗室及輔助檢查血型：B型，RH（+）乙肝五項及免疫三項：HBsAg（-）HbsAb（-）HBeAg（-）HBeAb（-）HBcAb（-）抗HCV（-）抗HIV（-）TPHA（-）血常規(guī)：HGB116g/L,PLT199*109/L尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（-）B超：（無近期）第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日病例分析入院后主因“延期妊娠”行催產(chǎn)素點滴引產(chǎn)1天，引產(chǎn)過程中FHR160-190次/分，胎兒窘迫不除外。因“胎兒窘迫？”于7月28日在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，術中見羊水清，量600ml，10:38娩出一足月活女嬰，3550g，Apgar評分10分，外觀無畸形，胎盤胎膜完整，雙附件外觀正常，術中出血300ml。術后給予預防感染、對癥治療。術后甲功回報仍低于正常，內(nèi)科醫(yī)師會診囑按原劑量繼續(xù)口服優(yōu)甲樂（12.5ugqd），患者拒絕繼續(xù)口服優(yōu)甲樂，要求出院后?？漆t(yī)院進一步診治。第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日分娩前的護理1、給予心理護理，讓產(chǎn)婦了解甲減相關知識，安撫孕婦，講解服藥注意事項。2、飲食指導?；颊哂捎诮箲]緊張及長期口服甲狀腺素片，造成貧血、食欲差、進食量少且擇食，護士耐心講解飲食的重要性，制定可行的飲食計劃，予高蛋白、高維生素、低脂低膽固醇飲食。監(jiān)測胎心、胎動、甲狀腺功能及胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況。按時聽胎心、胎動，教會孕婦自計胎動，3次/日，每次1小時。指導孕婦左側臥位，可改變右旋的子宮對子宮動脈的壓迫，改善胎盤循環(huán)，有利于胎兒宮內(nèi)發(fā)育。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日甲減孕婦在臨產(chǎn)、分娩時,需要密切注意加強支持治療,鼓勵進食,必要時補液、吸氧,嚴密監(jiān)測胎心變化;宮口開全后指導用力,必要時助產(chǎn)結束第二產(chǎn)程,分娩時做好新生兒復蘇準備;產(chǎn)后應即刻留臍血,測甲狀腺功能和TSH;第三產(chǎn)程注意使用縮宮劑預防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中的護理第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日產(chǎn)后護理產(chǎn)婦的護理：嚴密觀察生命體征，觀察宮縮情況，防止產(chǎn)后出血產(chǎn)后及哺乳期每2～8周酌情監(jiān)測TSH,據(jù)結果調(diào)整甲狀腺素片劑量。一般產(chǎn)后L2T4用量常較妊娠期小。亞臨床甲減、低T4血癥和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性孕婦的前瞻性干預研究正在數(shù)個國家進行,目前尚無一致治療意見,一般不推薦用藥。第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日

與代謝率降低及體力活動減少引起的腸蠕動減少有關便秘活動無耐力護理診斷潛在并發(fā)癥營養(yǎng)失調(diào)與甲狀腺激素分泌不足有關高于機體需要量與代謝率降低致攝入大于需求有關。甲減危象第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日2.活動無耐力護理目標：產(chǎn)婦的基本生活需要得到滿足護理措施：1.協(xié)助進食，把呼叫器置于產(chǎn)婦伸手可及處。2.幫助產(chǎn)婦照顧嬰兒，協(xié)助產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)。3.指導產(chǎn)婦適當床邊活動，一般時候可采取半臥位。4.協(xié)助生活護理，晚間時協(xié)助產(chǎn)婦泡腳，緩解其緊張情緒，促進睡眠。5.告知產(chǎn)婦及家屬減少探視人員，給予產(chǎn)婦安靜的休息環(huán)境。6.指導產(chǎn)婦進食含鐵豐富的食物及綠色蔬菜。7.關心體貼產(chǎn)婦，鼓勵產(chǎn)婦訴說其煩惱的因素，向家屬及患者詳細解釋病情，提供有關的信息咨詢服務，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除不良心理狀態(tài)。護理評價：產(chǎn)婦基本需要得到了滿足。第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日護理目標：產(chǎn)婦便秘緩解護理措施：⑴病情觀察觀察病人的排便次數(shù)、糞便性狀及有無腹脹等不適表現(xiàn)。⑵一般護理鼓勵病人進食多纖維素食物，適度的運動，養(yǎng)成有規(guī)律排便的習慣。⑶對癥護理指導病人適當按摩腹部以促進胃腸蠕動，促進排便。⑷用藥護理必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑治療。護理評價：產(chǎn)婦便秘緩解。1、便秘第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日3、營養(yǎng)失調(diào)護理目標：未發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)護理措施：1.飲食清淡為主，多吃青菜、水果。2.是否要多食高碘食品，如海產(chǎn)品（海帶、紫菜等）。需咨詢內(nèi)科醫(yī)生。3.足量的肉類，最好是魚類，不僅提供蛋白質(zhì)，而且還可以提供磷脂營養(yǎng)大腦。4.少食高脂肪的食物。5.限制脂肪和富含膽固醇的飲食。6.避免辛辣刺激食物、油炸食物。護理評價：產(chǎn)婦營養(yǎng)需要得到了滿足。第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日護理目標無甲減危象發(fā)生。護理措施⑴病情觀察監(jiān)測生命體征及病情變化，注意有無甲減危象的誘發(fā)因素，能識別甲減危象的常見表現(xiàn)，如體溫降低、呼吸減慢、心動過緩、嗜睡等。⑵一般護理指導病人避免受寒等誘發(fā)因素，保持環(huán)境溫暖、舒適，指導病人適時增加衣服、被褥等。⑶對癥護理應注意保溫，必要時使用空調(diào)，使室溫在22~23°C范圍，但一般不主張加溫處理。保持呼吸道通暢，吸氧等。⑷用藥護理準備好治療藥品及搶救物品，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時準確的使用甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素等藥物，配合對癥、支持治療。護理評價產(chǎn)婦未發(fā)生甲減危象。4、潛在并發(fā)癥：甲減危象第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日出院診斷1、孕2產(chǎn)1孕41+3周LOA剖宮產(chǎn)2、妊娠合并甲狀腺功能減退

第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日健康指導

1.指導產(chǎn)婦學習本病與母乳喂養(yǎng)的基本知識。2.告知產(chǎn)婦使疾病加重的常見誘發(fā)因素，避免受寒、感染、精神緊張等，慎用鎮(zhèn)靜藥、中樞性止痛藥及麻醉藥等，以免誘發(fā)甲減危象。3.指導病人正確的用藥方法，解釋終身用藥的必要性，不可隨意停藥或變更劑量；指導病人自我監(jiān)測甲狀腺素服用過量的癥狀,如出現(xiàn)多食消瘦、脈搏＞100次／分、心律失常、體重減輕、發(fā)熱、大汗、情緒激動等情況時，及時報告醫(yī)師。4.飲食指導：給予高蛋白、高維生素、低鈉、低脂肪飲食，細嚼慢咽、少量多餐。產(chǎn)后及哺乳期每2～8周酌情監(jiān)測TSH,據(jù)結果調(diào)整甲狀腺素片劑量不能隨意增減藥物劑量或停藥。5.指導病人定期到醫(yī)院復查。6.產(chǎn)后42天至當?shù)貗D保所母嬰復診。7.計劃生育宣教。第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日

甲狀腺疾病之-----甲狀腺功能減低癥第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日概述-甲狀腺解剖位置：甲狀腺位于氣管的前方，兩側葉通過峽部連接生理功能：主要分泌甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），能夠增加代謝、促進生長發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的興奮性等分泌調(diào)節(jié)

下丘腦（促甲狀腺釋放激素）↓垂體前葉（促甲狀腺激素）↓甲狀腺（合成、分泌激素）第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日妊娠期間母體血容量增加1/5-1/4，造成激素容池擴大和血清碘稀釋；腎臟血流增加，腎小球濾過功能增強，腎排碘量增加，血清無機碘濃度下降—碘饑餓；妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學上濾泡增生、肥大，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，血運增加；甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加概述-妊娠期甲狀腺功能第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日甲狀腺素結合球蛋白(TBG)增加—最早最明顯的改變TBG是四個亞基構成的酸性糖蛋白，是甲狀腺激素在血液循環(huán)中的主要載體蛋白TBG對甲狀腺激素的貯存、運輸、代謝以及維持甲狀腺激素的濃度和游離甲狀腺激素的動態(tài)穩(wěn)定均具有重要的作用在妊娠的前三個月，由于甲狀腺素結合球蛋白(TBG)濃度的升高，總TT4和TT3的濃度比未懷孕婦女升高大約1.5倍血清游離T4、T3一般在正常范圍概述-妊娠期甲狀腺功能第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日概述-妊娠期甲狀腺功能促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當胎盤絨毛膜促性腺激素（hCG）升高達到最高值時，TSH受抑制而下降達到最低值妊娠時血清hCG的濃度在受孕后的第一周就開始增加,在3個月內(nèi)達到高峰,然后下降,所以這種變化主要影響妊娠的1～3個月(孕早期)注：hCG是TSH受體的弱激動劑，可導致垂體—甲狀腺軸的抑制妊娠周數(shù)TSHHCG第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日概述-妊娠期甲狀腺功能（小結）注:E2,雌乙醇;hCG,人絨毛膜促性腺激素;TBG,甲狀腺素結合球蛋白;TT4,總T4;TSH,促甲狀腺激素;FT4,游離T4TBG濃度從孕6～10周開始增加,在孕20～24周達到平臺,并持續(xù)妊娠的全過程由于TBG濃度的增加,血清總T4(TT4)、總T3(TT3)的濃度增加妊娠期母體血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐漸回升妊娠期FT4高峰出現(xiàn)在8～12周,較基值增加10%～15%,然后下降,20周回到非妊娠水平第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日

JEndocrinolInvest.1996,19:59-70分娩后體液免疫及細胞免疫活性上升，易發(fā)生甲狀腺自身免疫疾病大約20%的孕婦血清中可檢測出抗甲狀腺抗體，這些抗體在妊娠最后3個月下降，但產(chǎn)后升高注：橋本甲狀腺炎：為臨床中最常見的甲狀腺炎癥。近年來發(fā)病率迅速增加，有報道認為已與甲亢的發(fā)病率相近，本病是兒童及青少年甲狀腺腫大及獲得性甲

狀腺功能減退癥最常見的原因。

Graves病:毒性彌漫性甲狀腺腫(toxicdiffusegoiter)是一種自身免疫性疾病。免疫活性上升下降易發(fā)生橋本甲狀腺炎易發(fā)生Graves病妊娠非妊娠分娩分娩后細胞免疫體液免疫概述-妊娠和分娩對甲狀腺自身免疫的影響

第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由于多種原因造成甲狀腺激素合成分泌或生物效應不足所致的一種全身代謝減低綜合癥病程呈慢性進行性加重。促甲狀腺激素（TSH）是診斷的最敏感指標，妊娠開始TSH開始降低，第8周達到最低點，然后逐漸回升，妊娠第30周回到非妊娠人群水平，目前尚未有孕期特異性TSH參考范圍，正常人群的TSH參考范圍為0.5--5.0

mIU/L。在妊娠早期TSH的參考范圍應低于非妊娠人群的30%～50%，因此有學者推薦2.5

mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限

甲狀腺功能減低癥的定義？第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠合并甲減發(fā)生率約為1/1600-1/2000病因分類原發(fā)甲狀腺功能減退：慢性淋巴性甲狀腺炎

手術或放射治療后地方性克汀病

散發(fā)性先天甲減藥物性甲減

炎癥繼發(fā)性甲狀腺功能減退：sheen綜合征表現(xiàn)為：體重增加，乏力，浮腫，很容易被誤認為是妊娠期的表現(xiàn)。第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日

流行病學

妊娠合并臨床甲減率為0.5%-1.0%，妊娠合并亞臨床甲減率為2.5%以上。在碘缺乏地區(qū)，妊娠合并甲減率更高。妊娠合并甲減的發(fā)生率為1/2

000~1/1

600。妊娠合并亞臨床甲減的發(fā)生率較高，為2.3%。近年來隨著對妊娠合并甲狀腺疾病的認識程度和重視程度的加深，其發(fā)病率有所上升。甲減的高危人群包括：有甲狀腺疾病個人史或家族史者，既往發(fā)現(xiàn)血清TSH升高或甲狀腺自身抗體陽性者，有其他自身免疫性疾病個人史或家族史者。目前新生兒甲減的篩查已成為常規(guī)。臨床產(chǎn)檢不作為常規(guī)檢查項目，鑒于甲狀腺功能異常對母兒的不良影響，因此妊娠前婦女都建議常規(guī)進行甲狀腺功能檢測。目前比較一致意見是對甲減的高危人群行妊娠前篩查。對于孕前發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常的女性，建議盡量待甲狀腺功能正常后才妊娠。第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日妊娠期甲減危害妊娠期甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低體重兒的發(fā)生有關。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日對胎兒的影響甲狀腺激素主要影響妊娠前20周胎兒的神經(jīng)發(fā)育在孕11周，胎兒甲狀腺開始具備濃聚碘并合成甲狀腺素的能力大約在20周胎兒甲狀腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲狀腺素，之前甲狀腺素主要來自母體妊娠期甲減可以導致胎兒甲狀腺素下降，造成大腦皮質(zhì)中管語言、聽覺和智力的部分不能分化和發(fā)育；嬰兒出生后生長緩慢，反應遲鈍，面容愚笨的呆小癥，新生兒期有黃疸延長、便秘、臍疝、等，以后逐漸出現(xiàn)眼距較寬、舌頭外伸等表現(xiàn)第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療目標及時、足量補充外源性L-T4,保證妊娠4～6個月內(nèi)母體對胎兒的甲狀腺激素的供應,滿足胎兒第一個腦快速發(fā)育期對甲狀腺激素的需要妊娠前3個月的TSH正常上限設定在2.5mIU/L,這個值也可以作為補充L-T4糾正甲減的目標值,根據(jù)該目標值進行L-T4劑量的調(diào)整整個妊娠過程中應盡早使血清TSH達到0.3～2.5mIU/L;血清FT4保持在非妊娠成人正常范圍的上1/3水平;血清TT4維持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平妊娠期甲減的治療

第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日胎兒發(fā)育尤其是腦發(fā)育主要依賴母體充足的T4水平,而不是T3水平,因此,L-T4是準備妊娠婦女或妊娠婦女的首選妊娠前患有甲減的：調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間L-T4劑量應增加30%-50%妊娠后出現(xiàn)甲減：立即L-T4治療，使TSH盡快達到達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）每2-4周測定一次TSH、FT4、TT4TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測一次TSH、FT4和TT4妊娠期甲減的治療左甲狀腺素為首選替代治療藥物。

第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日“優(yōu)甲樂”是左旋甲狀腺素，用于治療甲狀腺功能低下,粘液性水腫，甲狀腺切除術后替代性治療的藥物，屬于內(nèi)分泌制劑。長期服用如果劑量掌握的準確，使人體的新陳代謝在正常范圍的話，對人體沒有副作用。如果長期大量服用，即會產(chǎn)生心慌，失眠，煩躁，多汗，顫抖（尤其是手指顫抖）,食欲亢進等癥狀。藥動力學甲狀腺素在小腸上段幾乎全部被吸收，左旋甲狀腺素胃腸道吸收率約為60％。左旋甲狀腺素服用后，血T4峰值水平出現(xiàn)于服藥后2～4h，血T4

水平保持高于基礎值水平達6h。如果吸收正常，約99.97％的口服左旋甲狀腺素與血液內(nèi)的轉運蛋白結合。其中有一半分布在血漿和細胞外間隙內(nèi)，約1/4位于肝臟和腎臟代謝。優(yōu)甲樂第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日其余分布于肌肉、皮膚、脂肪組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。T4和T3主要經(jīng)肝臟和腎臟代謝，僅有小部分游離的T4

和T3經(jīng)尿排出。內(nèi)源性和外源性甲狀腺素的血清生物半衰期達8天。服用方法：成人甲狀腺機能減退：初始劑量（間隔2～4周增加25～50

μg），25～50μg，qd。

成人應由小劑量開始，逐漸增加至最佳劑量，維持劑量125～250

μg，qd。兒童甲狀腺機能減退：

初始劑量，

25～50

μg，

qd。維持劑量，100～150

μg，qd。

☆應至少于早餐前半小時，空腹一次性用水送服本品。

不良反應個別病例由于對劑量不耐受或服用過量，特別是治療開始時劑量增加過快，可能出現(xiàn)心動過速，心律不齊，多汗，腹瀉，體重下降，失眠?！铋L期服藥的患者一定要檢測甲狀腺功能，根據(jù)T3,T4,TSH的化驗指標來調(diào)整用藥。第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日甲狀腺激素會通過胎盤，已有充分的人體試驗數(shù)據(jù)表明，在懷孕的不同時期應用左甲狀腺素，對胎兒沒有任何的毒性效應，也不會引發(fā)畸形。使用過量則引起心動過速、心悸、心絞痛、心律失常、頭痛、神經(jīng)質(zhì)、興奮、不安、失眠、骨骼肌痙攣、肌無力、震顫、出汗、潮紅、怕熱、發(fā)熱、腹瀉、嘔吐、體重減輕等類似甲狀腺功能亢進的癥狀。T3過量時，不良反應的發(fā)生較T4或甲狀腺粉快。減量或停藥可使所有癥狀消失。T4過量所致者，癥狀消失較緩慢。第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日