腸內(nèi)營養(yǎng)-病例匯報課件

病例分享

ICU病例介紹患者，男性，86歲，主訴因“反應遲鈍5年，加重1月入院”。入院前5年無明顯誘因下出現(xiàn)反應遲鈍，伴記憶力減退、行走遲緩。1月前患者摔倒后出現(xiàn)癥狀加重，伴有納差，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，飲食睡眠差，偶有黑綠色大便。近兩個月進食較差，臥床，精神逐漸萎靡，11月15日在我院門診化驗大便隱血陽性，11月20日入住中醫(yī)科。11月27日因突發(fā)胸悶、氣喘，呼吸急促，痰液粘稠難以咳出，氧飽和度下降至70%-80%，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。

既往史否認高血壓、糖尿病、冠心病、慢支等慢性病史。有老年癡呆病史5年。10年前有結(jié)腸癌手術病史術后未行放化療。長期飲酒，無吸煙史。

病例介紹11-27頭肺CT示：1）.腦干、雙側(cè)枕葉、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及雙額葉多發(fā)腔梗，腦萎縮，必要時MR檢查。2）.考慮兩肺慢支伴感染，局部實變，雙側(cè)胸腔少量積液，兩側(cè)胸膜增厚；3）.部分冠脈鈣化；所掃腹腔積液。12-1腹部CT：腹腔部分腸管充氣擴張，局部密度增高，管壁增厚，腹盆腔大量積液，腹腔脂肪間隙模糊，必要時增強CT掃描。右側(cè)腹股溝疝；脾大，考慮左腎囊腫，前列腺鈣化灶；考慮低蛋白血癥可能；所掃兩下肺局部實變影，雙側(cè)胸腔積液，兩側(cè)胸膜增厚病例介紹診斷：肺部感染、呼吸衰竭低蛋白血癥腹腔積液消化道出血、貧血消化道腫瘤可能老年性癡呆治療1、舒普深+阿奇霉素抗感染，吸氧；2、化痰、抑酸護胃、輸紅懸、補充各種維生素等。3、大量輸白蛋白。4、鼻胃管，營養(yǎng)支持

評估并根據(jù)需要制定營養(yǎng)支持方案

“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877治療：營養(yǎng)評估治療：營養(yǎng)評估第一步：評估患者是否存在腸內(nèi)營養(yǎng)風險？

營養(yǎng)篩選復篩表(N-2)營養(yǎng)受損狀況疾病嚴重程度評分目前評分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評分患者營養(yǎng)需要（請勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）3個月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化COPD

長期血透

糖尿病

腫瘤√中度（2分）2個月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術

中風應激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個月體重丟失>5%（>15%3個月）BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植√

ICU病人年齡：如果≥70歲者，加1分營養(yǎng)評分+疾病評分+年齡評分=總分

本例患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)總分=2+3+1=

6分NRS2002治療：營養(yǎng)方案本例患者營養(yǎng)途徑：鼻胃管。開始時間：立即。能量計算及底物供給：1.能量計算：急性應激期：20-25kcal/kg·d，患者60kg，應給予1200-1500kcal。

2.營養(yǎng)配方：1.0kcal/ml瑞素。

3.輸注方法:60ml注射器分次注入，隨時回抽觀察吸收情況。治療：營養(yǎng)方案

1、給予瑞素500mlTid（1500Kcal），并每4小時監(jiān)測胃儲留量（GRV），逐漸加量。

2、腸內(nèi)營養(yǎng)注意：監(jiān)測血糖，床頭抬高30-45°，營養(yǎng)液溫度38℃左右等。

3、血糖控制：控制目標為8-10mmol/L。4、大變量多，黑便＞1000ml/day，Hb下降最低64g/L，未停腸內(nèi)，量未變，增加奧曲肽同時反復輸紅懸效果不佳，此時：“腸外？”O(jiān)R“腸內(nèi)+腸外？”治療：營養(yǎng)方案

我科：

消化道出血增多，停EN，12-08鎖骨下深靜脈置管增加腸外（PN），1500Kcal。（白蛋白10gQ8H同時進行）后院外專家會診：EN（逐漸加量）+PN（下調(diào)）血白蛋白變化曲線入住ICU天數(shù)白蛋白g/L血紅蛋白變化曲線血鉀mmol/L入住ICU天數(shù)我科：高糖+脂肪乳+氨基酸（外周V，家人拒絕置管）出血量緩解，間斷輸紅懸可穩(wěn)定Hb，期間因反復肺部感染、尿路感染、血源性感染且為多重耐藥菌，給予多次調(diào)整抗生素抗感染治療出血緩解后給予腸內(nèi)500ml/day滋養(yǎng)型喂養(yǎng)聯(lián)合外周輸注糖、脂肪乳、氨基酸后期患者因消化道腫瘤（胃占位）出現(xiàn)不完全性腸梗阻，給予禁食、胃腸減壓，PICC置管全腸外營養(yǎng)討論歐洲ESPEN危重病人腸外營養(yǎng)治療指南預計3d內(nèi)無法達到營養(yǎng)攝入標準的患者，如果EN禁忌或EN不耐受，應該在24~48h內(nèi)接受PN

當沒有設備測量能量消耗時，ICU患者應該接受25kcal/kg/d的能量，并于2~3天內(nèi)逐漸增加到目標值所有給予EN2天仍不能達到目標值的患者，應考慮給予補充腸外營養(yǎng)(SPN)討論病人結(jié)局：本病人因感染無法控制，最終家屬放棄治療。問題：對于高齡、腫瘤