腦血管疾病講課終板2014

腦血管疾病首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院

一、概述腦血管疾?。╟erebralvasculardiseases，CVD）在腦血管病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。腦卒中（stroke）急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時(shí)間至少24小時(shí)以上，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）腦缺血癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，最多不超過24小時(shí)，且無CT或MRI顯示的結(jié)構(gòu)性改變。二、流行病學(xué)高發(fā)病率高死亡率高致殘率高復(fù)發(fā)率腦血管病二、流行病學(xué)我國(guó)：北方高于南方、西部高于東部，且寒冷季節(jié)發(fā)病率高；男：女=（1.3～1.7）：1腦卒中的發(fā)病率、死亡率和患病率與年齡成正相關(guān)，75歲以上者發(fā)病率是45～54歲組的5～8倍社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)和種族等，均與腦血管疾病的發(fā)病有關(guān)發(fā)病緩急病理性質(zhì)三、腦血管疾病的分類癥狀持續(xù)時(shí)間不同分類方法：短暫性腦缺血發(fā)作腦卒中

缺血性卒中（腦血栓、腦栓塞）出血性卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）急性腦血管疾?。═IA、腦梗塞、腦栓塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）慢性腦血管疾?。X動(dòng)脈硬化癥、血管性癡呆）四、腦的血液循環(huán)

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦底動(dòng)脈環(huán)Willis環(huán)（前循環(huán)）供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分的血液（后循環(huán)）供應(yīng)小腦、腦干和大腦半球后2/5部分的血液由雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和雙側(cè)后交通動(dòng)脈組成，前交通動(dòng)脈使兩側(cè)大腦前動(dòng)脈互相溝通，后交通動(dòng)脈使頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈溝通。該環(huán)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球的血液供應(yīng)有重要的調(diào)節(jié)和代償作用。（Willis環(huán)）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）主要通過頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前3/5主要通過頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前3/5椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分，腦干和小腦的血液主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分，腦干和小腦的血液腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis)：由前交通動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈起始段，頸內(nèi)動(dòng)脈末端，后交通動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈起始段血液供應(yīng)特征腦的正常血液和能量供應(yīng)平均腦重1400g、占體重 2.5-3%腦血流量：800-1200ml/min是全身的15-20%氧耗量：45ml/min，65L/24h占全身的25%糖耗量：4-8g/h，115g/24h2.腦的能量代謝特點(diǎn)血供豐富，代謝旺盛血流量、氧和糖供應(yīng)的依賴性強(qiáng)對(duì)缺血、缺氧極其敏感阻斷腦血流30秒，腦代謝發(fā)生改變阻斷腦血流1分鐘，神經(jīng)元功能活動(dòng)停止阻斷腦血流5分鐘，出現(xiàn)腦梗死3.腦血流量的調(diào)節(jié)腦血流量與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；腦血管具有自動(dòng)調(diào)節(jié)能力；與腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)有關(guān)的因素包括腦灌注壓、腦血管阻力、化學(xué)和神經(jīng)因素和血液黏滯度等。五、病因及發(fā)病機(jī)制血管壁病變

血液流變學(xué)和血液成分異常

心臟病和血流動(dòng)力學(xué)異常高血壓性動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、先天性血管病、血管損傷高血壓、低血壓或血壓驟變、心臟功能障礙、傳導(dǎo)阻滯、風(fēng)心病、房顫等其他：頸椎病、顱外栓子紅細(xì)胞增多癥、高脂血癥、高血糖、高蛋白、白血病等血液粘稠度↑；血小板減少性疾病、血友病、DIC等凝血機(jī)制異?；疽兀貉鼙?、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素病理生理病理生理

血管因素血液流變學(xué)血流動(dòng)力學(xué)缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）混合性中風(fēng)TIA腦梗塞動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血六、腦血管疾病的危險(xiǎn)因素

不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：

年齡、性別、性格、種族、遺傳等可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：可干預(yù)的危險(xiǎn)因素體力活動(dòng)下降無癥狀頸動(dòng)脈狹窄對(duì)象：有卒中傾向者方法：改變不健康生活方式，控制危險(xiǎn)因素目的：不發(fā)病或推遲發(fā)病七、腦血管疾病的預(yù)防一級(jí)預(yù)防對(duì)象：卒中患者方法：治療可干預(yù)的危險(xiǎn)因素

目的：預(yù)防或降低再次發(fā)病，減輕殘疾程度二級(jí)預(yù)防規(guī)律體力活動(dòng)，戒煙、控制飲酒、保持正常體重、用含水果和蔬菜的低脂飲食七、腦血管疾病的預(yù)防1.高血壓：改善生活方式和藥物（24h后）血壓下降10/5mmHg可獲益正常BP120/80mmHg，個(gè)體化2.糖尿?。禾腔t蛋白（HbA1c）<6.5%3.心房顫動(dòng)或冠心?。喝A法林，INR2-3；阿司匹林4.血脂異常：LDL-C>100mg/dl（2.6mmol/L）予他汀類，目標(biāo)：LDL-C<70mg/dl（1.8mmol/L）或下降50%

HDL-C<40mg/dl予煙酸或貝特類七、腦血管疾病的預(yù)防5.無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：篩查（血管造影，多普勒超聲，CTA或MRA）藥物（阿司匹林）、預(yù)防性頸動(dòng)脈支架6.抗血小板聚集：平衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫7.治療TIA：8.防止卒中后認(rèn)知障礙：阿司匹林短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）一、概述

短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack，TIA)是由顱內(nèi)動(dòng)脈病變致腦動(dòng)脈一過性供血不足引起的短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，表現(xiàn)為供血區(qū)神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征。癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，最常不超過24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，影像學(xué)檢查（CT、MRI）無責(zé)任病灶，但可反復(fù)發(fā)作。TIA是腦卒中，尤其是缺血性卒中最重要的危險(xiǎn)因素。我國(guó)TIA的年人群患病率為180/10萬，男女比3:1，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。腦動(dòng)脈粥樣硬化或管腔狹窄低血壓或血壓波動(dòng)病變血管血流減少粥樣硬化斑塊（頸或顱內(nèi)A，尤其A分叉處）其他微栓子（心內(nèi)附壁血栓）動(dòng)脈閉塞顱內(nèi)動(dòng)脈炎、無名動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈閉塞腦血管狹窄或痙攣血流動(dòng)力學(xué)改變微栓塞

顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化

管腔狹窄

腦供血不足

腦A受壓或痙攣其他TIA二、病因與發(fā)病機(jī)制真紅、血小板增多白血病、異常蛋白血癥等淤積，血液高凝三、臨床表現(xiàn)-臨床特點(diǎn)起病及進(jìn)展情況：突發(fā)，短表現(xiàn)：局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，無后遺癥，可反復(fù)一般1h恢復(fù)，最長(zhǎng)<24h高危人群：old（50-70y），M>F高危因素：HT、DM、AS、HC、CHD四、臨床表現(xiàn)-不同動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語

對(duì)側(cè)單癱、偏癱、面癱，伴麻木

同側(cè)單眼黑蒙或失明，對(duì)側(cè)癱瘓及感覺障礙眩暈、惡心嘔吐、平衡失調(diào)跌倒發(fā)作（dropattack）短暫性全面遺忘癥（transientglobalamnesia，TGA）對(duì)側(cè)同向性偏盲吞咽障礙、勾引不清、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查PET可見顱內(nèi)動(dòng)狹窄MRADSA可見動(dòng)脈狹窄、粥樣硬化等可明確顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度其他：血常規(guī)、血脂、血糖、同型半胱氨酸等TCD可見片狀缺血區(qū)MRA：磁共振血管成像DSA：數(shù)字減影血管造影PET：正電子發(fā)射體層顯像TCD：經(jīng)顱多普勒六、診斷要點(diǎn)主要依靠病史中老年人，突然出現(xiàn)局灶性腦損害癥狀或體征，并在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)者

七、治療要點(diǎn)

治療目的—

消除病因，減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能

控制高血壓降低血脂和血糖治療心律失常改善心功能糾正血液成分異常防止頸部過度活動(dòng)抗血小板聚集：

阿司匹林、氯吡格雷、

雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定抗凝：肝素、低分子肝素、華法林鈣拮抗劑：尼莫地平中藥：川芎、丹參、紅花適應(yīng)證：

頸動(dòng)脈狹窄>70%方法：動(dòng)脈血管成形術(shù)（PTA），頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）藥物治療手術(shù)和介入治療病因治療腦梗塞

（cerebralinfarction，CI）概述腦梗塞（cerebralinfarction，CI）又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。占全部腦卒中的60%～80%。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。（一）腦血栓形成

（cerebralthrombosis，CT）即動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞（atheroscleroticthrombosiscerebralinfarction）最常見，約占全部腦梗塞的70-80%常見病因：動(dòng)脈粥樣硬化，伴有高血壓，最多見腦動(dòng)脈炎（梅毒、鉤端螺旋體）次之結(jié)締組織病、真性紅細(xì)胞增多癥少見發(fā)生在顱底動(dòng)脈環(huán)、基底動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處一、病因二、發(fā)病機(jī)制形成血腫狹窄血管閉塞壞死物質(zhì)及脂質(zhì)流出形成膽固醇栓子管腔閉塞血小板粘附、聚集管腔閉塞斑塊內(nèi)血管破裂斑塊脫落內(nèi)皮損傷斑塊破裂動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)心衰、心律失常、失水、血壓下降、血流緩慢等，均可促進(jìn)血栓形成二、發(fā)病機(jī)制側(cè)枝循環(huán)代償獲得血供神經(jīng)細(xì)胞存活并恢復(fù)功能缺血中心區(qū)ischemiccore缺血半暗帶ischemicpenumbra3-4周腦組織萎縮膠質(zhì)瘢痕中風(fēng)囊好發(fā)于內(nèi)皮損傷處或渦流處，前循環(huán)80%，后循環(huán)20%，頸內(nèi)動(dòng)脈>大腦中動(dòng)脈>大腦后動(dòng)脈>大腦前動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈腦組織缺血、水腫、壞死、軟化，中心壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大

治療時(shí)間窗急性腦梗死病灶側(cè)枝循環(huán)無法代償再灌注時(shí)間窗：發(fā)病后3-4h內(nèi)，最多6h內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)時(shí)間窗：發(fā)病數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)日，神經(jīng)保護(hù)藥物缺血半暗帶缺血中心區(qū)局部腦缺血后其中心部位的腦細(xì)胞5-8分鐘內(nèi)即可發(fā)生不可逆性的壞死周邊區(qū)即為缺血“半暗區(qū)”中包含了大量休眠的腦細(xì)胞。位于“半暗區(qū)”內(nèi)的腦組織既可發(fā)展為壞死，也可在及時(shí)恢復(fù)血流后保持該腦組織形態(tài)學(xué)的完整性，并且有可能恢復(fù)腦的功能。三、臨床表現(xiàn)-臨床特點(diǎn)高危人群：age，3H，AS起病及進(jìn)展情況：靜，慢表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀，局灶定位癥狀，全腦癥狀與梗塞部位、受損區(qū)側(cè)枝循環(huán)等相關(guān)發(fā)病10h或1-2d達(dá)峰肢體麻木、無力、TIA偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)頭痛、惡心、意識(shí)障礙緩慢進(jìn)展型進(jìn)展型四、臨床表現(xiàn)-臨床分型完全型根據(jù)起病形式和病程分：早：6h達(dá)峰重：一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷鑒別腦出血48h內(nèi)逐漸進(jìn)展階梯式加重2周后逐漸進(jìn)展鑒別顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失>24h1-3w完全恢復(fù)無后遺癥1.頸內(nèi)動(dòng)脈：三偏征和精神癥狀為多見，尚有失語、失用和失認(rèn)，黑蒙交叉性麻痹等。2.大腦中動(dòng)脈：最常見。主干閉塞時(shí)有三偏征，失語。中央動(dòng)脈閉塞時(shí)可有對(duì)側(cè)面、舌肌無力，上肢單癱或不完全性偏癱；主側(cè)受累時(shí)可有失語和失用。3.大腦前動(dòng)脈：近端阻塞時(shí)可無癥狀；周圍支受累時(shí)，癱瘓以下肢為重，可排尿障礙；深穿支阻塞，影響內(nèi)囊前支，出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱。四、臨床表現(xiàn)-顱各主要?jiǎng)用}閉塞表現(xiàn)

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)1.小腦后下動(dòng)脈（Wallenberg）綜合征：延髓背外側(cè)部梗塞，眩暈、眼震，病灶側(cè)球麻痹，共濟(jì)失調(diào)及Hroner征，病灶側(cè)面部對(duì)側(cè)軀體感覺減退或消失。2.小腦前下動(dòng)脈：

與上基本相同，無球麻痹，有病灶側(cè)耳鳴、耳聾。3.基底動(dòng)脈：高熱、昏迷、針尖樣瞳孔、四肢軟癱及延髓麻痹。迅速危及病人生命，個(gè)別為閉鎖綜合征。4.大腦后動(dòng)脈：枕頂葉綜合征:以偏盲和一過性視力障礙如黑朦等多見，還可有體象障礙、失認(rèn)、失用。丘腦綜合征：深穿支梗塞，偏身感覺障礙及感覺異常以及錐體外系癥狀。5.基底動(dòng)脈橋腦分支：①橋腦旁正中綜合征(Foville綜合征)：病灶側(cè)外展不能，眼球向病灶對(duì)側(cè)凝視，對(duì)側(cè)偏癱。②橋腦腹外綜合征（Millard-Gubler綜合征）：病灶側(cè)周圍性面癱及外直肌麻痹，病灶對(duì)側(cè)偏癱，可有兩眼向病灶側(cè)凝視不能。五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、凝血功能等頭顱CT：

最常用，24h后低密度灶MRI：

2h內(nèi)即可，可發(fā)現(xiàn)腦干

小腦、小灶梗死血管造影：DSA和MRA，血管病變?cè)u(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立的程度，溶栓監(jiān)測(cè)影像學(xué)檢查TCD血液檢查48小時(shí)：

CT顯示明顯病灶120小時(shí)：

CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶8小時(shí)：

MRIT2相無明顯病變96小時(shí)：

MRIT2相明顯的梗塞灶8小時(shí)：

MRI彌散相明顯的梗塞灶六、診斷要點(diǎn)中老年動(dòng)脈粥樣硬化高血壓、高血脂、高血糖靜息、睡眠前驅(qū)癥狀：TIA等偏癱、失語、感覺障礙等數(shù)小時(shí)或數(shù)日達(dá)峰多無意識(shí)障礙高危因素臨床表現(xiàn)起病輔助檢查CT：低密度灶MRI應(yīng)與腦栓塞與腦出血等鑒別?。?！治療原則提高缺血區(qū)血液灌注增加氧的供應(yīng)和利用降低腦代謝防止并發(fā)癥防治中風(fēng)復(fù)發(fā)七、治療要點(diǎn)時(shí)間就是大腦七、治療要點(diǎn)急性期治療恢復(fù)期治療循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的治療依次為卒中組織化治療（卒中單元）溶栓治療（rt-PA）抗血小板聚集（阿司匹林類）抗凝治療（肝素類藥物）溶栓治療，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的搶救治療手段七、治療要點(diǎn)急性期治療恢復(fù)期治療1.急性期治療早期溶栓--在發(fā)病后6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行溶栓（rt-PA，UK）調(diào)整血壓--急性期應(yīng)維持病人血壓于較平時(shí)稍高水平防治腦水腫

--高顱壓征象時(shí)，應(yīng)用藥物（呋塞米、20%甘露醇）控制血糖藥物選擇：組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）尿激酶(UK)治療途徑：動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓選擇標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間窗”（挽救缺血半暗區(qū)）發(fā)病后3-6小時(shí)以內(nèi)、CT陰性掌握適應(yīng)癥和禁忌癥防治顱內(nèi)出血的并發(fā)癥溶栓治療rt-PA溶栓治療前rt-PA溶栓治療后1.急性期治療抗血小板聚集未溶栓48h內(nèi)，溶栓24h后，阿司匹林/氯吡格雷抗凝治療常用藥物包括肝素、低分子肝素和華法林腦保護(hù)治療胞磷膽堿、尼莫地平、依達(dá)拉奉、腦蛋白水解物、亞低溫高壓氧艙治療中醫(yī)中藥治療丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等1.急性期治療外科或介入治療開顱降壓術(shù)，部分腦組織切除術(shù),腦室引流頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，血管成形術(shù)，血管內(nèi)支架置入術(shù)早期康復(fù)治療良肢位的擺放加強(qiáng)呼吸道管理和皮膚的管理進(jìn)行肢體被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)2.恢復(fù)期治療進(jìn)入恢復(fù)期后，病人的患側(cè)肢體由遲緩性癱瘓逐漸進(jìn)入痙攣性癱瘓。

康復(fù)治療物理療法、針灸言語訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練合理使用各種支具目標(biāo)-出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)-恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力八、預(yù)后急性期病死率約為10%，致殘率達(dá)＞50%；存活者中＞40%可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多，病死率和致殘率越高。影響預(yù)后的因素：神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度、年齡、病因等。（二）腦栓塞腦栓塞（cerebralembolism）

是指血液中的各種栓子（如心臟附壁血栓、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、空氣等）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，導(dǎo)致血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。約占腦梗死的15-20%。我國(guó)患病率13/10萬，年發(fā)病率6/10萬。一、病因與發(fā)病機(jī)制

心源性（最常見病因）心房顫動(dòng)：最常見感染性心內(nèi)膜炎心臟瓣膜病心肌梗死二尖瓣脫垂

非心源性

來源不明動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落：主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈脂肪栓塞：長(zhǎng)骨骨折或手術(shù)后空氣栓塞癌栓塞感染性栓塞無法檢測(cè)根據(jù)栓子來源分三類：一、病因及發(fā)病機(jī)制腦栓塞的病理改變與腦血栓形成基本相同動(dòng)脈突然阻塞易引起腦血管痙攣而加重腦組織缺血無充足時(shí)間建立側(cè)枝循環(huán)病變范圍更大缺血性腦組織壞死出血性：最常見，30%-50%

混合性二、臨床表現(xiàn)

起病及進(jìn)展情況：動(dòng)為主，超急偏癱、失語意識(shí)障礙：發(fā)生及程度取決于栓塞血管大小及梗死部位與面積高危人群：風(fēng)心病青壯年，CHD/AS+old發(fā)病數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)峰表現(xiàn)：無前驅(qū)癥狀，局灶定位癥狀，全腦癥狀房顫：第一心音心臟瓣膜?。弘s音肺栓塞：氣急、發(fā)紺、胸痛、咯血腎栓塞：腰痛、血尿皮膚栓塞：瘀點(diǎn)、瘀斑重者突發(fā)昏迷、全身抽搐、腦疝致死原發(fā)病和腦外栓塞表現(xiàn)三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查發(fā)病24-48h病變?yōu)榈兔芏扔埃鲅怨Ｋ揽梢姼呙芏扔氨M量避免此檢查病因不同表現(xiàn)不同：SBE，含菌栓；脂肪栓塞，脂肪球出血性：紅細(xì)胞心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖；血常規(guī)、血培養(yǎng)等腦脊液其他頭顱CT四、診斷要點(diǎn)風(fēng)心病、房顫、動(dòng)脈粥樣硬化、骨折急、快數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損高危因素臨床表現(xiàn)起病輔助檢查CT：低密度灶MRI應(yīng)與腦血栓形成與腦出血等鑒別?。?！臨床特征輔助檢查腦血栓形成 腦栓塞常見病因 動(dòng)脈粥樣硬化 心臟病、瓣膜病發(fā)病年齡 多高齡>60歲 年齡偏青（青壯年）起病狀態(tài) 安靜、休息時(shí) 不定進(jìn)展情況 較緩（小時(shí)、日） 最急、最突然局灶癥狀 明顯 明顯高顱壓表現(xiàn) 多無或輕 多輕或可有TIA病史 多有 多無頭顱CT 低密度影 低密度頭顱MRI T1低信號(hào)T2高信號(hào) T1低信號(hào)T2高信號(hào)DSA 血管阻塞 血管阻塞CSF 多正常 多正常五、治療要點(diǎn)

包括腦栓塞和原發(fā)病治療

1.腦栓塞治療：

與腦血栓形成相同，包括急性期綜合治療，恢復(fù)腦部血液循環(huán)，進(jìn)行物理治療和康復(fù)治療等。

本病易并發(fā)腦出血，溶栓慎重腦栓塞治療：心源性栓塞感染性栓塞脂肪栓塞空氣栓塞Title頭低左側(cè)臥位，高壓氧治療用肝素、低分子右旋糖酐、5%碳酸氫鈉、脂溶劑等溶解脂肪易復(fù)發(fā)急性期臥床休息數(shù)周避免過度活動(dòng)足量有效抗生素，禁溶栓或抗凝，避免擴(kuò)散腦栓塞治療：2.原發(fā)病治療：心臟瓣膜?。航槿牒褪中g(shù)感染性心內(nèi)膜炎：抗生素控制心律失常3.抗凝和抗血小板聚集：肝素、華法林、阿司匹林出血性梗死：停溶栓、抗凝和抗血小板藥，予止血藥、脫水降顱壓、調(diào)節(jié)血壓等

腦出血

（intracerebralhemorrhage，ICH）一、概述

腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH）

是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%。

-年發(fā)病率為（60～80）/10萬人

-急性期病死率為30%～40%

-是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。二、病因高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化：最常見腦動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)脈炎血液病：再生障礙性貧血、白血病、ITP、血友病等梗死后出血腦淀粉樣血管病（cerebralamyloidangiopathy，CAA）腦底異常血管網(wǎng)病

（Moyamoyadisease）：煙霧病抗凝及溶栓治療等三、發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變

顱內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少，無外彈力層

高血壓→腦細(xì)、小動(dòng)脈硬化→玻璃樣變及纖維素樣壞死→彈性減弱、微動(dòng)脈瘤形成→破裂出血高血壓致遠(yuǎn)端血管痙攣→小血管缺血、缺氧、壞死→破裂出血

大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出深穿支－豆紋動(dòng)脈，壓力易傳導(dǎo)→破裂出血腦出血血腫及水腫顱內(nèi)壓升高腦疝

非基底節(jié)區(qū)出血（30%）基底節(jié)區(qū)出血（70%）內(nèi)囊外側(cè)出血（殼核）（內(nèi)囊區(qū)出血）內(nèi)囊內(nèi)側(cè)出血（丘腦）腦出血致死直接原因四、臨床表現(xiàn)-臨床特點(diǎn)高危人群：age，HT，M，W起病及進(jìn)展情況：動(dòng)，急，表現(xiàn)：無前驅(qū)癥狀，局灶定位癥狀，全腦癥狀臨床表現(xiàn)輕重取決于出血部位及出血量數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)峰肢體癱瘓、失語劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯升高全腦癥狀：1.意識(shí)障礙：重者多在半小時(shí)內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)2.頭痛與嘔吐：病灶側(cè)為重；嘔吐多為噴射性胃內(nèi)容物3.去腦強(qiáng)直與抽搐：出血破入腦室和影響腦干上部功能,可出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直或去腦強(qiáng)直發(fā)作。少數(shù)可出現(xiàn)癲癇4.呼吸與血壓：呼吸較快，重者呼吸深而慢，惡化時(shí)轉(zhuǎn)為快而不規(guī)則。出血早期血壓多突然升高

四、臨床表現(xiàn)5.體溫：出血后即高熱，丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損害；橋腦出血和腦室出血均可引起高熱。始終低熱者為出血后的吸收熱。6.瞳孔：瞳孔逐漸散大，對(duì)光反應(yīng)消失，是小腦幕切跡疝或深昏迷的征象；兩側(cè)瞳孔縮小或呈針尖樣，提示橋腦出血。7.腦膜刺激征：腦出血已破入腦室或腦蛛網(wǎng)膜下腔。有頸項(xiàng)僵直或強(qiáng)迫頭位而Kernig征不明顯時(shí)，應(yīng)考慮顱內(nèi)高壓引起枕骨大孔疝可能四、臨床表現(xiàn)-不同部位出血的表現(xiàn)殼核出血（50-60%）

丘腦出血（20%）

腦干出血（10%）

多為腦橋出血

基底動(dòng)脈腦橋支

突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱大出血：昏迷、針尖樣瞳孔、嘔血、中樞性高熱及呼衰、四肢癱，48h

豆紋動(dòng)脈尤其外側(cè)支

分為局限型（殼核）和擴(kuò)延型（內(nèi)囊外側(cè)）三偏征（對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲）

丘腦穿通動(dòng)脈或丘腦膝狀體動(dòng)脈分為局限型（丘腦）和擴(kuò)延型（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)）三偏征，感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙四、臨床表現(xiàn)-不同部位出血的表現(xiàn)腦室出血（3-5%）

腦葉出血（5-10%）

小腦出血（10%）

小腦上動(dòng)脈

突發(fā)眩暈、共濟(jì)失調(diào)，伴嘔吐和枕部疼痛小量出血：眼球震顫、病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)、站立、步態(tài)不穩(wěn)，無肢體癱瘓大量出血：顱內(nèi)壓驟增、昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸節(jié)律不規(guī)則、枕骨大孔疝

原發(fā)性：脈絡(luò)叢血管或室管膜下動(dòng)脈

繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室出血少：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征出血多：很快昏迷、針尖樣瞳孔、四肢肌張力增高、腦膜刺激征陽性

CAA、腦動(dòng)靜脈畸形、HT、血液病頂葉>顳葉、枕葉、額葉頭痛、嘔吐，肢體癱瘓輕，昏迷少基底節(jié)-內(nèi)囊出血最常見的出血部位，約占80%典型的表現(xiàn)：病變對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙病變對(duì)側(cè)同向偏盲如病變偏內(nèi)側(cè)，意識(shí)障礙和顱高壓重可引起天幕裂孔疝引起應(yīng)激性潰瘍“三偏”癥狀對(duì)側(cè)偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性）對(duì)側(cè)偏身感覺障礙癱瘓側(cè)偏身的感覺減退對(duì)側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）

“天幕裂孔疝”由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高使大腦內(nèi)側(cè)的海馬鉤回疝入天幕裂孔壓迫上腦干（中腦）典型表現(xiàn)：病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反射消失病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時(shí)雙側(cè)癱瘓意識(shí)障礙-昏迷、呼吸節(jié)律異常（深大）“枕骨大孔疝”由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高使小腦組織疝入枕骨大孔壓迫下腦干（延髓），影響生命體征典型表現(xiàn)：四肢癱瘓、深昏迷突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡Glasgowcomascale評(píng)分法睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3時(shí)有混淆4疼痛定位5刺痛睜眼2詞不達(dá)意3肢體躲避4無反應(yīng)1有音無語2四肢屈曲3無反應(yīng)1四肢伸直2無反應(yīng)1意識(shí)障礙的評(píng)估<8分提示昏迷，需要建立人工氣道，<3預(yù)后不良五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查確診首選高密度影CTMRICSFDSA腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、Moyamoya病

對(duì)腦干、小腦出血灶及演進(jìn)優(yōu)于CT發(fā)現(xiàn)血管畸形、腫瘤、血管瘤

血性腦脊液重癥不宜行其他：血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖等CSF：腦脊液六、診斷要點(diǎn)中老年高血壓情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)時(shí)突發(fā)顱內(nèi)壓增高偏癱、失語等血壓明顯升高意識(shí)障礙高危因素臨床表現(xiàn)起病輔助檢查CT：高密度灶腦梗死腦出血發(fā)病年齡60歲以上多見50～65歲多見常見病因動(dòng)脈粥樣硬化高血壓及動(dòng)脈硬化TIA史多見少見發(fā)病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病速度緩慢，數(shù)小時(shí)或1～2日癥狀達(dá)高峰快，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰全腦癥狀無或輕多見（劇烈頭痛、噴射性嘔吐）意識(shí)障礙無或較輕多見（較重，持續(xù)）腦膜刺激征無可有（高顱壓）頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶腦脊液多正常壓力增高，可為血性腦出血與腦梗死的鑒別七、治療要點(diǎn)治療原則脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。1.一般治療

臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)平衡等。2．脫水降顱壓目的：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，避免出腦疝藥物：20%甘露醇

125～250ml快速靜點(diǎn)，6～8小時(shí)1次，一般應(yīng)用5～7天呋塞米、甘油果糖、白蛋白七、治療要點(diǎn)

3．調(diào)控血壓腦出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也隨之下降急性期一般不降壓，以脫水降顱壓為基礎(chǔ)血壓≥200/110mmHg時(shí)，應(yīng)降壓，使血壓維持略高于病前或180/105mmHg左右恢復(fù)期血壓控制在正常范圍七、治療要點(diǎn)

腦出血病人血壓的控制無一定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視病人的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血病因及發(fā)病時(shí)間等情況而定。4．止血和凝血治療僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者，對(duì)高血壓性腦出血無效（6-氨基己酸、對(duì)羧基芐氨、氨甲環(huán)酸等）。5．外科治療開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等，發(fā)病后6-24小時(shí)。6．亞低溫療法-降溫毯、降溫儀、降溫頭盔7.康復(fù)治療早期置于功能位病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療七、治療要點(diǎn)八、預(yù)后預(yù)后與出血量、出血部位及有無并發(fā)癥有關(guān)。輕型病例治療后可明顯好轉(zhuǎn)，甚至恢復(fù)工作；腦干、丘腦和腦室大量出血預(yù)后較差。死亡率約為40%。主要死于：腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成。

蛛網(wǎng)膜下腔出血

（subarachnoidhemorrhage，SAH）概述蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是多種病因致腦底部或腦表面血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦實(shí)質(zhì)和腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。SAH約占急性腦卒中的10%，年發(fā)病率（6-20）/10萬占10%動(dòng)靜脈畸形多見于青少年最常見（50-85%）先天性動(dòng)脈瘤（75%）高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化所致動(dòng)脈瘤腦底異常血管網(wǎng)（占兒童SAH20%）夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、顱內(nèi)腫瘤、血液病、結(jié)締組織病一、病因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦血管畸形其他10%病因不明危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙、酗酒、動(dòng)脈瘤破裂史、動(dòng)脈瘤大、多發(fā)動(dòng)脈瘤二、發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈壁彈性減弱管壁膨出囊狀動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底Willis環(huán)分支部位肌層被纖維組織代替內(nèi)彈力層變性、斷裂膽固醇沉積梭形動(dòng)脈瘤畸形血管團(tuán)管壁薄弱易破年齡增長(zhǎng)腦動(dòng)靜脈畸形動(dòng)脈硬化動(dòng)脈壁先天性肌層缺陷后天獲得性內(nèi)彈力層變性病變血管自發(fā)破裂，或因情緒激動(dòng)、重體力勞動(dòng)使血壓驟升導(dǎo)致破裂二、發(fā)病機(jī)制病理生理過程：顱內(nèi)容積增加血液凝固腦脊液回流受阻腦積水發(fā)熱、血糖高、心律失常化學(xué)性腦膜炎腦缺血或梗死腦動(dòng)脈痙攣下丘腦功能紊亂顱內(nèi)高壓5-羥色胺、內(nèi)皮素、組胺三、臨床表現(xiàn)-臨床特點(diǎn)人群：各年齡組，青壯年，女誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、咳嗽、排便表現(xiàn)：多無前驅(qū)癥狀，差異大動(dòng)脈瘤性SAH典型表現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性（尤其頸強(qiáng)直）眼底玻璃體膜下片狀出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血意識(shí)障礙、精神癥狀，癲癇發(fā)作老年人精神癥狀重，頭痛、腦膜刺激征輕發(fā)病后1h即出現(xiàn)

腦血管痙攣四、臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥再出血常見并發(fā)癥為以下3種：嚴(yán)重急性并發(fā)癥，病死率50%因破口未愈誘因仍存起病4w內(nèi)好轉(zhuǎn)后再出現(xiàn)癥狀或原癥狀體征加重CT或腦脊液20-30%出現(xiàn)，痙攣嚴(yán)重度與出血量相關(guān)引發(fā)遲發(fā)性腦缺血，致腦梗死，是SAH死亡及致殘重要原因始于出血后3-5d，5-14d達(dá)峰，2-4w減少腦積水急性：15-20%于出血后1w內(nèi)發(fā)生，輕者嗜睡、思維緩慢、近記憶損害，重者頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙亞急性：起病數(shù)周后，癡呆、步態(tài)異常、尿失禁五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查確診首選蛛網(wǎng)膜下腔高密度影1確定有無腦室或腦實(shí)質(zhì)出血及腦水腫或腦梗死2判斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置3出血吸收情況、再出血確診病因特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1.動(dòng)脈瘤位置、大學(xué)、與載瘤動(dòng)脈關(guān)系、有無血管痙攣等2.宜3d內(nèi)或3w后檢查，避開血管痙攣或再出血高峰最具診斷價(jià)值和特征1.均勻一致血性，壓力增高，2.鏡檢可見大量紅細(xì)胞數(shù)日后白細(xì)胞增加DSA腦脊液頭顱CT診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)最佳無創(chuàng)篩選手段MRACTADSA

六、診斷要點(diǎn)活動(dòng)中、情緒激動(dòng)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征無局灶神經(jīng)體征臨床表現(xiàn)起病輔助檢查CT：蛛網(wǎng)膜下腔和腦池高密度腦脊液：均勻一致血性、壓力增高臨床特征輔助檢查出血性腦卒中的鑒別腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因 高血壓動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈瘤、AVM發(fā)病年齡 中老年50歲 青壯年起病狀態(tài) 活動(dòng)、激動(dòng)時(shí) 活動(dòng)、激動(dòng)時(shí)進(jìn)展情況 急（小時(shí)、分） 急（突然、分）局灶癥狀 明顯 不明顯**高顱壓表現(xiàn) 多有，加重 有，頭痛突出TIA病史 少有 多無頭顱CT 高密度影 高密度影*頭顱MRI T1高信號(hào) T1高信號(hào)*DSA 血管破裂 血管瘤、畸形CSF 少見異常 血性CSF七、治療要點(diǎn)治療目的：防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率1、一般治療脫水降顱壓控制腦水腫調(diào)整血壓維持水電解質(zhì)酸堿平衡預(yù)防感染2、防治再出血安靜休息：絕對(duì)臥床4-6w，避免血壓及顱內(nèi)壓增高因素，鎮(zhèn)靜調(diào)控血壓：短效降壓藥，CCB、β受體阻滯劑、ACEI避免血壓突然降得過低（發(fā)病前水平或正常）應(yīng)用抗纖溶藥物：6氨基己酸、氨甲苯酸