如何提出護(hù)理問題

關(guān)于如何提出護(hù)理問題第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日護(hù)理問題是指病人需要通過護(hù)理手段來解決或部分解決的問題,或是通過護(hù)理手段能使病人減輕痛苦的問題是指護(hù)理工作范圍內(nèi)的一些問題，范圍較廣臨床工作中主要涉及到二方面：1.獨(dú)立性工作范疇2.相互依賴問題（合作性問題）第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo獨(dú)立性工作范疇在這一領(lǐng)域護(hù)士可以自己作出決定，選擇護(hù)理措施活動(dòng)無耐力體溫過高營養(yǎng)失調(diào)第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo相互依賴問題或合作性問題

即需要護(hù)士與醫(yī)生密切合作完成的，主要是指一些由于疾病、治療、檢查等引起的并發(fā)癥

低鉀血癥高血壓出血第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo困惑的問題是否可以提---生命體征的觀察及護(hù)理？有生命體征改變的可能：

1.給予心電、血壓和血氧監(jiān)測

2.嚴(yán)密觀察心率、節(jié)律的變化

3.觀察血氧及血壓的變化

4.有病情變化及時(shí)通知醫(yī)生第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo困惑的問題術(shù)后吸氧？低效型呼吸形態(tài)（有乏氧的可能）：1.給予持續(xù)中流量吸氧3升/分2.觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化3.每日消毒鼻塞一次第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo困惑的問題持續(xù)膀胱沖洗？有兩種情況：1.在留置尿管的基礎(chǔ)上進(jìn)行膀胱沖洗，可以將持續(xù)膀胱沖洗視為留置尿管護(hù)理的措施之一2.如果是膀胱造瘺持續(xù)膀胱沖洗時(shí)，等同于引流管護(hù)理第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo困惑的問題呼吸道的管理及護(hù)理？

1.呼吸道的管理及護(hù)理可以涵蓋呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血等多種護(hù)理問題，應(yīng)直接提出存在問題，不同的問題，措施也不相同

2.常規(guī)的吸氧、霧化等護(hù)理措施，也是因?yàn)榭赡馨l(fā)生乏氧或呼吸道分泌物增多才進(jìn)行的，因此，提護(hù)理問題時(shí)不應(yīng)籠統(tǒng)的提為呼吸道的管理及護(hù)理第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo困惑的問題

關(guān)于重點(diǎn)觀察哪些化驗(yàn)單陽性指標(biāo)，如何提護(hù)理問題？與護(hù)理問題及措施有重點(diǎn)關(guān)聯(lián)的陽性指標(biāo)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解，并提出相應(yīng)的護(hù)理問題和措施

第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo困惑的問題

關(guān)于前一天睡眠不好是否提睡眠的觀察及護(hù)理？（因不是現(xiàn)存的，提不提護(hù)理問題）

此問題為患者現(xiàn)存問題，護(hù)士必須掌握，并做到連續(xù)的觀察和相應(yīng)的護(hù)理第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo困惑的問題

關(guān)于術(shù)后疼痛導(dǎo)致睡眠不好應(yīng)該提疼痛的觀察及護(hù)理還是睡眠的觀察及護(hù)理？疼痛可能是導(dǎo)致術(shù)后病人睡眠不好最直接、最主要的原因，但不是唯一原因。導(dǎo)致睡眠差的原因有環(huán)境、情緒等，所以疼痛與睡眠是兩個(gè)護(hù)理問題，護(hù)理措施各有針對(duì)性第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo困惑的問題

醫(yī)囑有BID監(jiān)測血壓，是否可以提——血壓的觀察沒有明確的診斷、沒有異常的臨床表現(xiàn)、血壓值在正常范圍內(nèi)，可以不提此護(hù)理問題第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo困惑的問題

醫(yī)囑有監(jiān)測四段血糖，是否可以提——血糖的觀察？護(hù)理問題：血糖異常（高血糖和低血糖）根據(jù)患者的病情和血糖控制情況，從飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測、用藥及健康教育、心理疏導(dǎo)方面進(jìn)行護(hù)理，目的配合醫(yī)生幫助患者控制高血糖，避免低血糖發(fā)生第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo特殊飲食的患者如何提護(hù)理問題？比如糖尿病飲食、低鹽低脂飲食治療飲食屬于護(hù)理措施，而非單獨(dú)的護(hù)理問題如果該患者有營養(yǎng)失調(diào)的問題，可以直接按照營養(yǎng)失調(diào)提出如營養(yǎng)無異常，可作為血糖異常、高血壓等問題的護(hù)理措施之一困惑的問題第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo三天未排便，是否可以提——便秘的護(hù)理護(hù)理問題：便秘有便秘的可能困惑的問題第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo

是否可以提——肢體感覺運(yùn)動(dòng)的觀察及護(hù)理根據(jù)患者現(xiàn)存或潛在和病變部位提出相應(yīng)的護(hù)理問題例如：有關(guān)節(jié)僵直的可能、有肌肉萎縮的可能等困惑的問題第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo困惑的問

題是否可以提——使用約束帶的護(hù)理使用約束帶為護(hù)理措施，應(yīng)該評(píng)估患者是何原因應(yīng)用約束帶。例如：躁動(dòng)護(hù)理問題：躁動(dòng)護(hù)理措施：1注意溝通安撫，必要時(shí)遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜2充分評(píng)估后使用約束帶，防止受傷及墜床3注意觀察局部皮膚情況，保持肢體功能位4與家屬做好溝通告知第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo

是否可以提——亞低溫治療的護(hù)理？亞低溫治療為護(hù)理措施，其原因是由于外傷或腦炎的中樞神經(jīng)受損，有腦水腫或發(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)護(hù)理問題：腦水腫（有腦水腫的可能）護(hù)理措施：1遵醫(yī)囑給予亞低溫治療2觀察患兒體溫變化，按醫(yī)囑調(diào)整好儀器參數(shù)，控制體溫在醫(yī)囑要求內(nèi)3觀察心率計(jì)血壓變化困惑的問題第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo常見的各種引流管留置XX的護(hù)理例如：留置尿管的護(hù)理留置腹腔引流的護(hù)理留置胸腔引流的護(hù)理留置鼻飼的護(hù)理留置胃腸減壓的護(hù)理第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo留置鼻飼管的護(hù)理護(hù)理措施：

1.妥善固定防止脫出

2.喂食前檢查胃管是否在位

3.按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確給予鼻飼飲食

4.保證鼻飼液溫度適宜

5.喂食后用少量溫水沖洗胃管

第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo留置尿管的護(hù)理護(hù)理措施：

1.密切觀察并記錄引流液體的顏色、性質(zhì)及量

2.妥善固定防止脫出；防止打折、扭曲和受壓

3.定期擠壓引流管，保持通暢

4.每日進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理二次

第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo胸腔閉式引流的護(hù)理護(hù)理措施：

1.觀察并記錄胸腔引流液體的顏色、性質(zhì)及量

2.妥善固定防止脫出；防止打折、扭曲和受壓

3.定期擠壓引流管，保持通暢

4.觀察水封瓶長管內(nèi)的水柱波動(dòng)和有無氣體排出

5.保持水封瓶長管直立位，置于液面下4-6cm6.更換水封瓶內(nèi)液體或移動(dòng)病人時(shí)，用兩把止血鉗將管夾住，嚴(yán)防氣體進(jìn)入胸腔第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo困惑的問題

多枚引流管共存的護(hù)理措施說明患者存在護(hù)理問題是：“留置引流管的護(hù)理”引流管包括：××引流管、××引流管相同護(hù)理措施一起提出，避免重復(fù)不同引流管的個(gè)性護(hù)理措施要單獨(dú)說明第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo同樣的問題不同的措施呼吸困難肺炎引起：1.半臥位

2.吸氧，視病情調(diào)節(jié)氧流量心功能不全：1.半臥位，兩腿下垂引起（左心衰）2.密切觀察病情變化，尤其夜間加強(qiáng)巡回

3.給予高流量吸氧，4-6升/分，（濕化瓶加入50-75%酒精）第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo

護(hù)理評(píng)估護(hù)理問題護(hù)理錯(cuò)施第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理評(píng)估1

病史2

查體

3

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo病史

患者，男性，51歲。以黑便3天，嘔血2小時(shí)為主訴，門診以“肝硬化并發(fā)上消化道出血”為診斷收入院。既往肝硬化20年

第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo查體T36.0℃，P92次/分，R23次/分，BP92/64mmHg.病人神志清，貧血貌，脾肋下3cm，無觸痛。腹部膨隆，腹部移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音活躍，禁食。自述惡心，胸悶、氣短，腹脹，乏力第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血Rt:WBC2.22×109/L，RBC2.00×1012/L，HGB45g/L,PLT45×109/L。便OB(++).彩超提示：慢性肝病、脾大、腹水鋇餐透視提示:食道靜脈曲張第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理問題出血惡心胸悶、氣短腹脹腹水貧血乏力有口腔炎的危險(xiǎn)第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理措施出血：

1.給予生命體征監(jiān)測

2.正腎冰鹽水20ml，每2小時(shí)1次口服3.嚴(yán)密觀察有無嘔血及大便的顏色、性狀及量，并準(zhǔn)確記錄4.遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確輸血和補(bǔ)充液體第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理措施惡心：1.囑病人放松，保持情緒穩(wěn)定，減少不良刺激2.按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予止吐藥物，對(duì)癥治療3.頭偏向一側(cè)，避免嘔吐時(shí)發(fā)生窒息第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理措施胸悶、氣短：

1.持續(xù)中流量吸氧3升/分2.觀察乏氧癥狀有無緩解3.每日消毒鼻塞一次

第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理措施腹脹：

1.觀察腹脹程度、性質(zhì)

2.觀察排便、排氣情況

3.定期測量腸鳴音

4.按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確給予藥物治療第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理措施腹水：

1.臥床休息（盡量平臥位、半臥位）2.定期測量腹圍、體重，觀察腹水的消長3.準(zhǔn)確記錄出入水量

4.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確輸入白蛋白

5.按醫(yī)囑給予利尿劑，并觀察療效

6.必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生放腹水

第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理措施貧血：

1.絕對(duì)臥床休息

2.按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確輸入營養(yǎng)藥物

3.遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確輸血第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理措施乏力：

1.臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，滿足病人生活所需

2.進(jìn)行跌倒/墜床評(píng)估，給予安全防護(hù)措施，上床檔，防止意外發(fā)生第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理措施有口腔炎的危險(xiǎn)：

1.及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，保持口腔清潔

2.給予含漱液漱口，每日2次，必要時(shí)給予口腔護(hù)理

3.觀察口腔黏膜的變化第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo

經(jīng)過止血對(duì)癥治療出血停止，腹水消退，符合外科手術(shù)指征，轉(zhuǎn)入外科行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù),手術(shù)順利第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理評(píng)估1

病史2

查體

3

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo病史患者術(shù)后第1天，生命體征平穩(wěn)，自述切口疼痛，未排氣，夜內(nèi)有效睡眠3-4小時(shí)。胃腸減壓持續(xù)通暢，腹腔引流管引流通暢，禁食水中第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo查體T：37.6℃，P：94次/分，R：22次/分，BP132/71mmHg.病人神志清，面色蒼白，腹部有一“L”形切口，敷料覆蓋、清潔，腹腔引流管一枚，引出血性液體150ml，胃腸減壓通暢，引出淡綠色液體150ml，腸鳴音弱，未排氣

第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血Rt:WBC2.58×109/L，RBC3.10×1012/L，HGB81g/L,PLT56×109/L。便OB(—)彩超提示：肝硬化、脾大

第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理問題疼痛低效型呼吸形態(tài)發(fā)熱腹脹留置胃腸減壓的護(hù)理

留置腹腔引流的護(hù)理乏力睡眠差有出血的可能有口腔炎的危險(xiǎn)第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理措施疼痛：1.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，有病情變化及時(shí)通知醫(yī)生

2.使用非藥物措施緩解疼痛，如聽音樂，分散注意力等3.按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)癥治療第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理措施低效型呼吸形態(tài)（有乏氧的可能）：

1.給予持續(xù)中流量吸氧3升/分2.觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化3.每日消毒鼻塞一次第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理措施發(fā)熱：

1.測四次溫，觀察體溫的變化

2.體溫達(dá)38.5℃以上，給予物理降溫

3.按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予降溫藥物，對(duì)癥治療第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理措施

腹脹：

1.觀察腹脹程度、性質(zhì)

2.觀察排便排氣情況3.鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)

4.保持胃腸減壓通暢第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日CompanyLogo護(hù)理措施留置胃腸減壓的護(hù)理：

1.密切觀察并記錄胃腸減壓引流液體的顏色、性質(zhì)及量

2.妥善固定胃管，防止脫出；防止打折、扭曲和受壓，保持通暢

3.保持有效的胃腸減壓，減輕胃內(nèi)張力第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日Compan