高血壓腦出血的外科治療課件(同名114)

高血壓性腦出血的外科治療高血壓性腦出血的外科治療1神經外科疾病出血性卒中缺血性卒中高血壓腦出血（50-60%）腦動靜脈畸形和動脈瘤淀粉樣血管病原發(fā)和繼發(fā)性凝血障礙腫瘤其它顱腦損傷顱內腫瘤顱內感染疾病腦血管疾病功能性疾病先天性畸形神經外科疾病出血性卒中高血壓腦出血顱腦損傷2★我國城鄉(xiāng)居民流行病學調查:每年新發(fā)完全性腦卒中約150萬人,每年死于腦卒中者超過120萬人，占第一位.存活者遺有不同程度殘疾,其中約3/4患者喪失勞動力.★世界衛(wèi)生組織調查:世界57個國家中，腦血管病被列為前三位死因的國家有40個。腦血管病當今嚴重威脅人類健康的疾病之一★我國城鄉(xiāng)居民流行病學調查:每年新發(fā)完全性腦卒★世界衛(wèi)生3---國家“十五”攻關課題

《腦血管疾病的防治》--國家“九五”攻關課題--國家“七五”攻關課題

---國家“十五”攻關課題《腦血管疾病的防治》--國家“九4高血壓腦出血高血壓腦出血是一種由于小動脈硬化破裂后引起顱內出血并導致顱內繼發(fā)性改變如腦水腫、腦缺血、腦積水等臨床癥狀的常見疾病，多發(fā)生在老年人，其特點是發(fā)病快、死亡率高、恢復慢且經常恢復不完全，常遺留下不同程度的神經功能障礙

高血壓腦出血高血壓腦出血是一種由于小動脈硬化破裂5高血壓腦出血多發(fā)生在50歲以上老年人，尤其60-70歲更多見高血壓腦出血病人男性多于女性各種原因引起的血壓驟然升高時導致發(fā)病，如情緒激動、精神緊張、劇烈運動等高血壓腦出血占所有腦卒中病人的20-30%其發(fā)病后死亡率是缺血性卒中的2-6倍CT使得高血壓腦出血的診斷變得更迅速、準確高血壓腦出血多發(fā)生在50歲以上老年人，尤其60-70歲更多見6高血壓腦出血術后30天圍手術期

平均死亡率減少至20%(日本為32.3%)重殘率減少至25%(日本為29.3%)

十五攻關課題目標高血壓腦出血術后30天圍手術期十五攻關課題目標7高血壓腦出血的病因微小動脈瘤-公認的最可能原因小動脈硬化、變性、壞死腦淀粉樣血管病腦軟化后出血微小動脈瘤高血壓腦出血的病因微小動脈瘤-公認的最可能原因微小動脈瘤8病因-微小動脈瘤微小動脈瘤是高血壓造成腦小動脈損害結果多見于灰質結構如殼核、蒼白球、丘腦、腦橋和齒狀核等，與高血壓出血部位一致Charcot等在1868年提出Fisher將微動脈瘤分成①粟粒狀微動脈瘤；②假性微動脈瘤；③透明脂質性微動脈瘤；④不對稱菱形微動脈瘤病因-微小動脈瘤微小動脈瘤是高血壓造成腦小動脈損害結果9發(fā)病機理多發(fā)生在腦實質內,最常見于腦深部灰質區(qū)、腦室、小腦和腦橋高血壓腦出血的血腫是血管破裂后一次性出血的結果，臨床癥狀的惡化通常是由于出血后的繼發(fā)性改變如腦水腫、腦缺血、腦積水或全身性因素所致

發(fā)病機理多發(fā)生在腦實質內,最常見于腦10發(fā)病機理-腦組織影響3方面原發(fā)性腦損害

出血的物理效應對腦組織的直接損害-功能障礙腦組織受壓造成移位和變形

繼發(fā)性腦損害血腫周圍的腦組織水腫腦組織的缺血性損害顱內壓增高

腦內血腫、腦組織水腫、腦室內出血或血腫破入腦室后引起的腦脊液循環(huán)障礙

發(fā)病機理-腦組織影響3方面原發(fā)性腦損害11常見部位

殼核（基底節(jié)），約占60%丘腦，約占10%大腦半球（白質），約占10%橋腦，約占10%小腦，約占10%腦室常見部位殼核（基底節(jié)），約占60%12高血壓腦出血分型幕上腦出血分型：殼核外囊出血（82%）丘腦出血（15%）皮質下出血（3%）基底節(jié)-丘腦部位的出血分型外側型：殼核和外囊出血是最常見類型內側型：丘腦、丘腦下部和內囊出血混合型：兼有內側和外側型出血高血壓腦出血分型幕上腦出血分型：13最常見基底節(jié)出血最常見14丘腦出血

-尸檢標本丘腦出血15

輔助檢查：高血壓腦出血的診斷臨床表現：急性顱內壓增高神經損害癥狀輔助檢查：高血壓腦出血的診斷臨床表現：急性顱內壓增16急性顱內壓增高癥狀進行性意識障礙頭痛、嘔吐兩慢一高（呼吸脈搏慢，血壓高）急性顱內壓增高癥狀進行性意識障礙頭痛、嘔吐兩慢一高（呼吸脈搏17

神經損害癥狀不同部位出血引起不同的神經損害癥狀和體征神經損害癥狀不同部位出血引起不同的18偏癱偏身感覺障礙偏盲失語（優(yōu)勢半球）基底節(jié)出血-三偏癥狀基底節(jié)區(qū)灰質核團內血管是高血壓血管病變的好發(fā)部位，也是高血壓腦出血最常見部位，主要在殼核偏癱基底節(jié)出血-三偏癥狀基底節(jié)區(qū)灰質核團內血管是高血壓血管病19丘腦出血小腦出血原發(fā)腦干出血腦室出血腦葉出血丘腦出血20輔助檢查

CT直觀地反應出血部位、范圍、周圍腦組織受累的程度、腦水腫的程度以及血腫擴展的范圍

MRI主要顯示的是血腫和血腫周圍腦組織水腫演變過程中所形成的影像

輔助檢查CT直觀地反應出血部位、范圍、周圍腦組織21顱腦CT檢查血腫、周圍水腫、血腫的占位效應顱腦CT檢查血腫、周圍水腫、血腫的占位效應22lauterbur1973年報道MRI(MagneticResonanceImaging)lauterbur1973年報道MRI(Magnetic23動脈瘤破裂

腦動靜脈畸形(AVM)

出血性腦梗死

海綿狀血管瘤

煙霧病

顱內腫瘤出血

鑒別診斷

（discriminatediagnose）動脈瘤破裂

腦動靜脈畸形(AVM)

出血性腦梗死

海綿狀血管2480年代出現了數字減影血管成像80年代出現了25大腦中動脈動脈瘤大腦中動脈動脈瘤26高血壓腦出血的外科治療課件(同名114)27高血壓腦出血治療內科治療外科治療高血壓腦出血治療內科治療281

一般處理：鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)、水、電解質平衡呼吸道通暢、吸氧2降血壓3降顱內壓4激素5止血劑內科治療內科治療29外科治療外科治療30神經外科手術的發(fā)展

古代“神經外科”

經典神經外科（單極電凝--雙極電凝）

顯微神經外科

（顯微鏡、顯微器械纖維顯微解剖）

微侵襲神經外科神經外科手術的發(fā)展古代“神經外科”

經典31生活自理？回到工作崗位？殘廢率高死亡率高社會經濟負擔重外科手術價值？生活自理？殘廢率高死亡率高社會經濟負擔重外科手術價值？32外科治療目的①清除血腫、解除壓迫，徹底止血，減輕腦水腫、腦缺血②降低顱內壓力，改善腦血流③解除急性梗阻性腦積水④解除或防止威脅生命的腦疝外科治療目的①清除血腫、解除壓迫，徹底止血，33出血量小、病人意識清醒，神經功能障礙輕者不需手術，內科治療能獲得滿意療效深昏迷、雙側瞳孔散大、即使手術也無太大幫助對出血量中等，中度昏迷者有爭論，手術治療可以取得滿意的療效

手術適應證手術適應證34腦出血病人的手術時機直接影響手術效果選擇手術時機有不同意見：超早期6小時內進行手術，理由是能在繼發(fā)性腦組織損害之前清除血腫，神經功能可望能獲得較好恢復；出血后4-14天手術，理由是病情穩(wěn)定，手術死亡率低；但腦出血死亡的病人，75-84％是在發(fā)病后3-4天內死亡的，故延期手術不能降低總死亡率。手術時機腦出血病人的手術時機直接影響手術效果手術時機35

手術方法1開顱血腫清除術

2小骨窗血腫清除術

3錐孔或鉆孔血腫抽吸

4立體定向血腫清除術

5血腫腔置管血塊溶解術

6內窺鏡下血腫清除術

手術方法1開顱血腫清除術

2小骨窗血腫清除術

3錐孔361血腫清除術（大骨瓣減壓術）1血腫清除術（大骨瓣減壓術）372小骨窗血腫清除術2小骨窗血腫清除術38

3小骨窗血腫清除+置管引流術3小骨窗血腫清除+置管引流術394單純穿刺引流術4單純穿刺引流術40穿刺引流術后遠處出血穿刺引流術41非手術治療非手術治療42術后處理保持血壓穩(wěn)定控制顱內壓增高防治并發(fā)癥維持內環(huán)境穩(wěn)定補充營養(yǎng)術后處理保持血壓穩(wěn)定43影響手術效果的因素(1)出血量量愈大病情發(fā)展愈快，療效愈差(2)出血部位部位比量對預后的影響更大(3)病人的神經功能狀況是病情輕重的體現(4)手術距離出血的時間

出血距手術時間反映疾病的嚴重程度(5)其他因素年齡、嚴重心血管疾病、是否有并發(fā)癥對手術療效有影響影響手術效果的因素(1)出血量量愈大病情發(fā)展愈快，療效愈差44并發(fā)癥預防和治療高血壓腦出血常出現各種嚴重并發(fā)癥，不僅增加處理的復雜性，也加重病情或導致死亡重要原因常見的并發(fā)癥消化道出血、肺部感染、肺水腫并發(fā)癥預防和治療高血壓腦出血常出現各種嚴重并發(fā)癥，不僅增加處45并發(fā)癥消化道出血

發(fā)生數小時內，多數在5-7天；主要原因是應激反應和特殊部位神經結構損傷引起的胃粘膜彌漫性糜爛和潰瘍肺部感染

易引發(fā)吸入性和墜積性肺炎；肺部感染應立足于預防急性肺水腫

表現為呼吸困難，兩肺布滿濕羅音和大量泡沫痰并發(fā)癥消化道出血發(fā)生數小時內，多數在5-7天；主要原因是應46微侵襲（微創(chuàng)技術）神經外科新進展微侵襲（微創(chuàng)技術）神經外科新進展47小結病因：微小動脈瘤發(fā)病機理：原發(fā)性腦損害、繼發(fā)性腦損害、顱內壓增高出血部位：80%在幕上，20%在幕下；①殼核出血；②丘腦；③大腦半球；④腦橋；⑤小腦外科治療目的：降低顱內壓、清血腫解壓迫、解除急性梗阻性腦積水、解除或防止腦疝手術方法：開顱血腫清除術、小骨窗、錐孔或鉆孔血腫抽吸、立體定向、血腫腔置管、內窺鏡下常見并發(fā)癥：消化道出血、肺部感染、肺水腫小結病因：微小動脈瘤48謝謝謝謝49

高血壓性腦出血的外科治療高血壓性腦出血的外科治療50神經外科疾病出血性卒中缺血性卒中高血壓腦出血（50-60%）腦動靜脈畸形和動脈瘤淀粉樣血管病原發(fā)和繼發(fā)性凝血障礙腫瘤其它顱腦損傷顱內腫瘤顱內感染疾病腦血管疾病功能性疾病先天性畸形神經外科疾病出血性卒中高血壓腦出血顱腦損傷51★我國城鄉(xiāng)居民流行病學調查:每年新發(fā)完全性腦卒中約150萬人,每年死于腦卒中者超過120萬人，占第一位.存活者遺有不同程度殘疾,其中約3/4患者喪失勞動力.★世界衛(wèi)生組織調查:世界57個國家中，腦血管病被列為前三位死因的國家有40個。腦血管病當今嚴重威脅人類健康的疾病之一★我國城鄉(xiāng)居民流行病學調查:每年新發(fā)完全性腦卒★世界衛(wèi)生52---國家“十五”攻關課題

《腦血管疾病的防治》--國家“九五”攻關課題--國家“七五”攻關課題

---國家“十五”攻關課題《腦血管疾病的防治》--國家“九53高血壓腦出血高血壓腦出血是一種由于小動脈硬化破裂后引起顱內出血并導致顱內繼發(fā)性改變如腦水腫、腦缺血、腦積水等臨床癥狀的常見疾病，多發(fā)生在老年人，其特點是發(fā)病快、死亡率高、恢復慢且經?；謴筒煌耆?，常遺留下不同程度的神經功能障礙

高血壓腦出血高血壓腦出血是一種由于小動脈硬化破裂54高血壓腦出血多發(fā)生在50歲以上老年人，尤其60-70歲更多見高血壓腦出血病人男性多于女性各種原因引起的血壓驟然升高時導致發(fā)病，如情緒激動、精神緊張、劇烈運動等高血壓腦出血占所有腦卒中病人的20-30%其發(fā)病后死亡率是缺血性卒中的2-6倍CT使得高血壓腦出血的診斷變得更迅速、準確高血壓腦出血多發(fā)生在50歲以上老年人，尤其60-70歲更多見55高血壓腦出血術后30天圍手術期

平均死亡率減少至20%(日本為32.3%)重殘率減少至25%(日本為29.3%)

十五攻關課題目標高血壓腦出血術后30天圍手術期十五攻關課題目標56高血壓腦出血的病因微小動脈瘤-公認的最可能原因小動脈硬化、變性、壞死腦淀粉樣血管病腦軟化后出血微小動脈瘤高血壓腦出血的病因微小動脈瘤-公認的最可能原因微小動脈瘤57病因-微小動脈瘤微小動脈瘤是高血壓造成腦小動脈損害結果多見于灰質結構如殼核、蒼白球、丘腦、腦橋和齒狀核等，與高血壓出血部位一致Charcot等在1868年提出Fisher將微動脈瘤分成①粟粒狀微動脈瘤；②假性微動脈瘤；③透明脂質性微動脈瘤；④不對稱菱形微動脈瘤病因-微小動脈瘤微小動脈瘤是高血壓造成腦小動脈損害結果58發(fā)病機理多發(fā)生在腦實質內,最常見于腦深部灰質區(qū)、腦室、小腦和腦橋高血壓腦出血的血腫是血管破裂后一次性出血的結果，臨床癥狀的惡化通常是由于出血后的繼發(fā)性改變如腦水腫、腦缺血、腦積水或全身性因素所致

發(fā)病機理多發(fā)生在腦實質內,最常見于腦59發(fā)病機理-腦組織影響3方面原發(fā)性腦損害

出血的物理效應對腦組織的直接損害-功能障礙腦組織受壓造成移位和變形

繼發(fā)性腦損害血腫周圍的腦組織水腫腦組織的缺血性損害顱內壓增高

腦內血腫、腦組織水腫、腦室內出血或血腫破入腦室后引起的腦脊液循環(huán)障礙

發(fā)病機理-腦組織影響3方面原發(fā)性腦損害60常見部位

殼核（基底節(jié)），約占60%丘腦，約占10%大腦半球（白質），約占10%橋腦，約占10%小腦，約占10%腦室常見部位殼核（基底節(jié)），約占60%61高血壓腦出血分型幕上腦出血分型：殼核外囊出血（82%）丘腦出血（15%）皮質下出血（3%）基底節(jié)-丘腦部位的出血分型外側型：殼核和外囊出血是最常見類型內側型：丘腦、丘腦下部和內囊出血混合型：兼有內側和外側型出血高血壓腦出血分型幕上腦出血分型：62最常見基底節(jié)出血最常見63丘腦出血

-尸檢標本丘腦出血64

輔助檢查：高血壓腦出血的診斷臨床表現：急性顱內壓增高神經損害癥狀輔助檢查：高血壓腦出血的診斷臨床表現：急性顱內壓增65急性顱內壓增高癥狀進行性意識障礙頭痛、嘔吐兩慢一高（呼吸脈搏慢，血壓高）急性顱內壓增高癥狀進行性意識障礙頭痛、嘔吐兩慢一高（呼吸脈搏66

神經損害癥狀不同部位出血引起不同的神經損害癥狀和體征神經損害癥狀不同部位出血引起不同的67偏癱偏身感覺障礙偏盲失語（優(yōu)勢半球）基底節(jié)出血-三偏癥狀基底節(jié)區(qū)灰質核團內血管是高血壓血管病變的好發(fā)部位，也是高血壓腦出血最常見部位，主要在殼核偏癱基底節(jié)出血-三偏癥狀基底節(jié)區(qū)灰質核團內血管是高血壓血管病68丘腦出血小腦出血原發(fā)腦干出血腦室出血腦葉出血丘腦出血69輔助檢查

CT直觀地反應出血部位、范圍、周圍腦組織受累的程度、腦水腫的程度以及血腫擴展的范圍

MRI主要顯示的是血腫和血腫周圍腦組織水腫演變過程中所形成的影像

輔助檢查CT直觀地反應出血部位、范圍、周圍腦組織70顱腦CT檢查血腫、周圍水腫、血腫的占位效應顱腦CT檢查血腫、周圍水腫、血腫的占位效應71lauterbur1973年報道MRI(MagneticResonanceImaging)lauterbur1973年報道MRI(Magnetic72動脈瘤破裂

腦動靜脈畸形(AVM)

出血性腦梗死

海綿狀血管瘤

煙霧病

顱內腫瘤出血

鑒別診斷

（discriminatediagnose）動脈瘤破裂

腦動靜脈畸形(AVM)

出血性腦梗死

海綿狀血管7380年代出現了數字減影血管成像80年代出現了74大腦中動脈動脈瘤大腦中動脈動脈瘤75高血壓腦出血的外科治療課件(同名114)76高血壓腦出血治療內科治療外科治療高血壓腦出血治療內科治療771

一般處理：鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)、水、電解質平衡呼吸道通暢、吸氧2降血壓3降顱內壓4激素5止血劑內科治療內科治療78外科治療外科治療79神經外科手術的發(fā)展

古代“神經外科”

經典神經外科（單極電凝--雙極電凝）

顯微神經外科

（顯微鏡、顯微器械纖維顯微解剖）

微侵襲神經外科神經外科手術的發(fā)展古代“神經外科”

經典80生活自理？回到工作崗位？殘廢率高死亡率高社會經濟負擔重外科手術價值？生活自理？殘廢率高死亡率高社會經濟負擔重外科手術價值？81外科治療目的①清除血腫、解除壓迫，徹底止血，減輕腦水腫、腦缺血②降低顱內壓力，改善腦血流③解除急性梗阻性腦積水④解除或防止威脅生命的腦疝外科治療目的①清除血腫、解除壓迫，徹底止血，82出血量小、病人意識清醒，神經功能障礙輕者不需手術，內科治療能獲得滿意療效深昏迷、雙側瞳孔散大、即使手術也無太大幫助對出血量中等，中度昏迷者有爭論，手術治療可以取得滿意的療效

手術適應證手術適應證83腦出血病人的手術時機直接影響手術效果選擇手術時機有不同意見：超早期6小時內進行手術，理由是能在繼發(fā)性腦組織損害之前清除血腫，神經功能可望能獲得較好恢復；出血后4-14天手術，理由是病情穩(wěn)定，手術死亡率低；但腦出血死亡的病人，75-84％是在發(fā)病后3-4天內死亡的，故延期手術不能降低總死亡率。手術時機腦出血病人的手術時機直接影響手術效果手術時機84

手術方法1開顱血腫清除術

2小骨窗血腫清除術

3錐孔或鉆孔血腫抽吸

4立體定向血腫清除術

5血腫腔置管血塊溶解術

6內窺鏡下血腫清除術

手術方法1開顱血腫清除術

2小骨窗血腫清除術

3錐孔851血腫清除術（大骨瓣減壓術）1血腫清除術（大骨瓣減壓術）862小骨窗血腫清除術2小骨窗血腫清除術87

3小骨窗血腫清除+置管引流術3小骨窗血腫清除+置管引流術884單純穿刺引流術4單純穿刺引流術89穿刺引流術后遠