合理應(yīng)用阿司匹林,預(yù)防腦卒中-姚曉喜課件

合理應(yīng)用阿司匹林

預(yù)防腦卒中

神經(jīng)內(nèi)科姚曉喜衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院主要內(nèi)容腦卒中重在預(yù)防抗小板藥物在缺血性卒防治中的作用為什么選阿司匹林？何時(shí)需用阿司匹林？應(yīng)用阿司匹林要注意什么？衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院因卒中去世的前任以色列總理-沙龍衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院列寧共發(fā)生4次卒中

1922年，列寧第一次發(fā)生卒中，他的右側(cè)肢體偏癱；同年12月，列寧再一次發(fā)生卒中，這次卒中終止了他社會(huì)工作；次年三月，卒中又一次襲擊了他，這次卒中奪走了他左側(cè)肢體的活動(dòng)能力和語言能力；

1924年1月21日，列寧經(jīng)歷了他人生的最后一次卒中，這次卒中的并發(fā)癥將這位偉大革命導(dǎo)師的生命引向終點(diǎn)。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院腦卒中也叫中風(fēng)，腦血管意外，急性腦血管病。是指顱內(nèi)突發(fā)血管阻塞或破裂引起的腦血流循環(huán)障礙和腦組織功能或結(jié)構(gòu)損害的疾病“卒”是猝然之意，即急速、突然；“中”為打擊之意?？梢苑譃?缺血性腦卒中（腦梗死）、出血性腦卒中兩大類。缺血性腦卒中占70%-80%。腦卒中衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院腦卒中（Stroke）危、重、急第一殺手，病中之“最”。起病最快（秒、分、時(shí)）腦中地震發(fā)病率最高（120－180/10萬/年）150萬/年病死率最高（60－120/10萬/年）130萬/年致殘率最高（75%重殘40％）患病率最高（600萬/現(xiàn)存）康復(fù)最慢（月、年、終生）危害創(chuàng)傷最大（個(gè)人受罪、兒女受累、醫(yī)保超費(fèi)）腦卒中衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院流行病學(xué)目前腦卒中已上升為中國第一位死亡原因的疾病；每年新發(fā)卒中病例約200萬例，平均每12秒就有一人發(fā)生卒中，每年復(fù)發(fā)病例高達(dá)約1,400,000例；每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中;每21秒有一個(gè)中國人死于卒中；衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院世界卒中日“世界卒中日”是由世界卒中組織（WorldStrokeOrganization）呼吁設(shè)立的，是為了呼吁在全球范圍內(nèi)加強(qiáng)公眾對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)。世界卒中組織將每年的10月29日定為“世界卒中日”，每年設(shè)定一個(gè)主題，全世界各國都圍繞這個(gè)主題開展各種相關(guān)活動(dòng)。2012年10月29日是“世界卒中日”主題是“關(guān)注腦卒中，立即行動(dòng)”，口號(hào)是“認(rèn)識(shí)腦卒中，倡導(dǎo)關(guān)愛；高位篩查，合理干預(yù)”。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防健康促進(jìn)

目標(biāo)人群:整體人群目標(biāo)人群:有風(fēng)險(xiǎn)因素但沒有發(fā)生卒中的人群目標(biāo)人群:卒中病人

卒中的預(yù)防衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院25%30%20%20%75%其他血栓5%動(dòng)脈粥樣硬化——

TIA和缺血性卒中的主要原因靜脈血栓動(dòng)脈血栓衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院血小板聚集形成血栓

血流中的正常血小板

血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓血小板活化是動(dòng)脈血栓形成的關(guān)鍵123衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院血栓形成與血小板活化密切相關(guān)抗血小板治療是卒中二級(jí)預(yù)防的基本措施抗血小板治療是二級(jí)預(yù)防的基本策略各國卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦全球450余項(xiàng)抗血小板臨床研究表明衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院缺血性卒中／TIA二級(jí)預(yù)防的三大基石衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院主要內(nèi)容腦卒中重在預(yù)防抗小板藥物在缺血性卒防治中的作用為什么選阿司匹林？何時(shí)需用阿司匹林？應(yīng)用阿司匹林要注意什么？衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院

臨床中如何選擇不同的抗血小板藥物？衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院阿司匹林18世紀(jì)作為消炎鎮(zhèn)痛藥問世1954年發(fā)現(xiàn)其延長出血時(shí)間作用1971年獲知其有抑制PG合成作用1977年《Stroke》雜志發(fā)表了第一個(gè)證實(shí)阿司匹林預(yù)防腦梗死的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究1988年FDA批準(zhǔn)用于腦卒中的防治1997年CAST和IST確認(rèn)了阿司匹林治療AIS的有效性和安全性。抗血小板藥物治療的基石AmJGastroenterol.2008;103:2890-2907.

衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院Basedondrugcostsat,accessed10February2006.常用抗血小板藥物每日費(fèi)用阿司匹林最低每日費(fèi)用(美元)腸溶阿司匹林

潘生丁

抵克力得阿司匹林＋氯吡格雷

緩釋潘生丁1.442.843.673.890.0501234衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院預(yù)防1例心血管事件費(fèi)用

——

阿司匹林最低10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為10％的人群,每預(yù)防1例事件阿司匹林費(fèi)用最低604020阿司匹林

基本降壓治療

強(qiáng)化降壓治療

他汀氯吡格雷預(yù)防一例心血管事件費(fèi)用（1000英鎊）3.512.618.360.161.4BMJ.2003;327:1264-1268衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院阿司匹林：更適合中國人的長期抗栓藥物綜合藥物經(jīng)濟(jì)效益學(xué)因素考慮阿司匹林最佳Basedondrugcostsat,accessed10February2006.每日費(fèi)用(美元)2腸溶阿司匹林潘生丁氯吡格雷3.980.052.843014衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院

WHO心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防推薦用藥

心血管疾病預(yù)防——心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理袖珍指南世界衛(wèi)生組織2008

所有已診斷CHD的患者如無明確禁忌證，均應(yīng)接受規(guī)則的阿司匹林治療，并應(yīng)盡早開始，持續(xù)終生。(Ia,A)

如無明確禁忌證，所有有TIA史或推測因腦缺血或梗死而出現(xiàn)卒中的患者均應(yīng)接受長期阿司匹林治療。(Ia,A)衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院主要內(nèi)容腦卒中重在預(yù)防抗小板藥物在缺血性卒防治中的作用為什么選阿司匹林？何時(shí)需用阿司匹林？應(yīng)用阿司匹林要注意什么？衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院

盡早使用獲益更多Lancet.1997;349:1641-9.始發(fā)癥狀距治療時(shí)間（小時(shí)）腦梗死首次發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林獲益最多使事件發(fā)生率下降44%事件發(fā)生率（%）0-10-20-30-40-500-67-1213-2425-48衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2010；43（2）：154－160二、二級(jí)預(yù)防衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院?2010AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.最新2011年AHA/ASA指南對(duì)非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療推薦Class/LevelofEvidence對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。ClassI;LOEA阿司匹林單藥(50－325mg/d)、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷(75mg/d)都可以做為基本治療方案?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險(xiǎn)因素、經(jīng)濟(jì)情況、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來個(gè)體化。ClassI;LOEAClassI;LOEBClassIIa;LOEB氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦作為缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的常規(guī)選擇。ClassIII;LOEA對(duì)阿司匹林過敏的患者，使用氯吡格雷是合理的。ClassIIa;LOEC對(duì)于服用阿司匹林發(fā)生缺血性卒中的患者，沒有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量有額外益處。盡管經(jīng)常考慮換用其它抗血小板藥物，但是缺乏針對(duì)在服用阿司匹林期間發(fā)生缺血性事件的患者的單藥或聯(lián)合用藥研究。ClassIIb;LOEC衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院二、一級(jí)預(yù)防一項(xiàng)薈萃分析收集了6個(gè)大型隨機(jī)試驗(yàn)(人群平均年齡為64．4歲，47293例應(yīng)用阿司匹林；45580例應(yīng)用安慰劑)，評(píng)估阿司匹林在心腦血管事件一級(jí)預(yù)防中的效益，結(jié)果最示阿司匹林沒有降低總體卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但降低了冠狀動(dòng)脈和心血管事件，也降低了心血管死亡率及全因死亡率一。女性健康研究(Women’SHealthStudy，WHS)結(jié)果，阿司匹林使女性卒中降低17％，其中缺血性卒中降低24％《中國卒中一級(jí)預(yù)防指南2010》衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院最近，美國預(yù)防丁作組和AHA更新了阿司匹林用于心腦血管病一級(jí)預(yù)防的建議，指出應(yīng)均衡個(gè)體對(duì)應(yīng)用阿司匹林的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，然后決定是否將阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防。JPAD研究是阿司匹林對(duì)糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化事件的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿司匹林對(duì)糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防并無益處一。POPADAD(PreventionofProgressionofArterialDiseaseandDiabetes)研究是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，研究人群為l型或2型成年糖尿病患者，伴有踝肱指數(shù)0.99，但無癥狀性腦皿管病，結(jié)果同樣未發(fā)現(xiàn)阿司匹林對(duì)伴有周圍動(dòng)脈性疾病的糖尿病患者有預(yù)防的益處。《中國卒中一級(jí)預(yù)防指南2010》衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院《中國卒中一級(jí)預(yù)防指南2010》推薦意見：(1)推薦在卒中風(fēng)險(xiǎn)足夠高(10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)為6％一10％)的個(gè)體中使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管病預(yù)防(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)阿司匹林(每日75mg或隔日100mg)可用于風(fēng)險(xiǎn)足夠高的女性(治療益處超過風(fēng)險(xiǎn))預(yù)防首次卒中(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)不推薦阿司匹林用于低危人群的卒中一級(jí)預(yù)防(A級(jí)證據(jù))。(4)對(duì)于無其他明確的心血管病證據(jù)的糖尿病或糖尿病伴無癥狀周圍動(dòng)脈性疾病(定義為踝肱指數(shù)≤0．99)的患者，不推薦使用阿司匹林作為卒中一級(jí)預(yù)防(B級(jí)證據(jù))。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院如何評(píng)價(jià)10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)？美國有Framingham，歐洲有SCORF，我國武陽豐等2003年發(fā)表了國人ICVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。臨床簡易評(píng)價(jià)方法為（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)大于或等于6%—10%）：男性>40歲，伴有兩項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素；男性>50歲伴有1項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素；女性>50歲伴有兩項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素；女性>60歲伴有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素包括：高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙和冠心病家庭史（一級(jí)親屬男<55歲，女<65歲冠心病史）。

衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院2011年美國AHA/ASA：卒中一級(jí)指南建議：當(dāng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高到治療獲益超過治療本身的風(fēng)險(xiǎn)(心血管事件10a風(fēng)險(xiǎn)6%～10%)時(shí)，將阿司匹林用于心血管事件(包括腦卒中，但不限于腦卒中)

預(yù)防(Ⅰ類建議，A級(jí)證據(jù))

。當(dāng)女性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高到治療獲益超過治療本身的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，阿司匹林(81mg/d或隔日100mg)

有助于預(yù)防首次腦卒中(Ⅱa類建議;B級(jí)證據(jù))。不推薦阿司匹林用于低危人群首次卒中的預(yù)防(Ⅲ類建議，A級(jí)證據(jù))。不推薦阿司匹林用于預(yù)防患有糖尿病或糖尿病伴無癥狀周圍動(dòng)脈性疾病(定義為在無其他明確的腦血管病的前提下，踝肱指數(shù)≤0．99)患者的首次卒中

(Ⅲ類建議，B級(jí)證據(jù))。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院

臨床推薦：

(1)、合并下述3

項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，建議服用阿司匹林75-100

mg/d:男性≥50

歲或女性絕經(jīng)期后、高血壓[血壓控制到150/90

rnm

lH[g

(1

mmⅡg=0.133kPa)]、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28kg/mz)、早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55

歲、女<65

歲發(fā)病史）、吸煙。

(2)、合并CIKD

的高血壓患者建議使用阿司匹林。

(3)、不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的心血管低危人群或出血高風(fēng)險(xiǎn)人群不建議使用阿司匹林；30

歲以下或80

歲以上人群缺乏阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益的證據(jù)，須個(gè)體化評(píng)估。

(4)、所有患者使用阿司匹林前應(yīng)權(quán)衡獲益／出血風(fēng)險(xiǎn)比。

(5)、對(duì)阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75

mg/d

口服替代?！?013抗血小板治療中國專家共識(shí)》衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院主要內(nèi)容腦卒中重在預(yù)防抗小板藥物在缺血性卒防治中的作用為什么選阿司匹林？何時(shí)需用阿司匹林？應(yīng)用阿司匹林要注意什么？衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院1、醫(yī)療告知

任何的藥物都具有雙刃劍的效應(yīng)，抗血小板藥物也不例外。對(duì)長期服用抗血小板藥物的患者，用藥前一定要把可能發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)向患者及其家屬告知(包括顱內(nèi)和顱外其他部位的出血)，不能只講獲益不談藥物的不良反應(yīng)。與患者及其家屬充分的溝通是臨床醫(yī)生必須掌握的行醫(yī)技巧。高旭光：預(yù)防缺血性卒中的抗血小板治療衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院2、哪些人不能吃？以下情況禁用拜阿司匹林腸溶片：

1、對(duì)阿司匹林和含水楊酸的物質(zhì)過敏；

2、水楊酸或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致

哮喘的歷史；

3、急性胃腸道潰瘍；

4、出血傾向（出血體質(zhì)）；

5、嚴(yán)重的腎/肝/心功能衰竭；

6、妊娠的最后3個(gè)月；

7、與氨甲蝶呤（劑量為15mg/周或更多）合用。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院下列情況應(yīng)禁用：

1、活動(dòng)性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血；

2、血友病或血小板減少癥；

3、有阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏史者，尤其是出現(xiàn)哮喘、神經(jīng)血管性水腫或休克者。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院下列情況使用阿司匹林應(yīng)謹(jǐn)慎：

1、對(duì)鎮(zhèn)痛劑/抗炎藥/抗風(fēng)濕藥過敏，或存在其它過敏反應(yīng)；

2、胃十二指腸潰瘍史，包括慢性潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍、胃腸道出血史；

3、對(duì)腎功能或心血管循環(huán)受損的患者，乙酰水楊酸可能進(jìn)一步加重腎臟受損和急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；

4、肝功能損害；

5、同時(shí)使用抗凝藥物（如香豆素衍生物、肝素，低劑量肝素治療例外）；

6、阿司匹林可能導(dǎo)致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其他過敏反應(yīng)；

7、阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用可持續(xù)數(shù)天，可能導(dǎo)致手術(shù)中或手術(shù)后增加出血。

8、低劑量阿司匹林減少尿酸的消除，可誘發(fā)痛風(fēng)；

9、對(duì)于嚴(yán)重葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者，乙酰偶見引起溶血性貧血）；療效可能發(fā)生的不良反應(yīng)獲益>>風(fēng)險(xiǎn)是臨床治療的基本原則無不良反應(yīng)的藥物是沒有的，獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)是臨床用藥的基本原則。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院3、出血怎么辦？阿司匹林所致出血部位主要是胃腸道。目前沒有逆轉(zhuǎn)多數(shù)抗血小板藥物活性的有效方法。輸注新鮮的血小板是唯一可行的方法。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院3、吃多少？

“小劑量”阿司匹林一般是指每天75～325毫克。“大劑量”阿司匹林一般是指每天超過325毫克。急性缺血性卒中急性期劑量：目前指南的推薦，

1、2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg阿司匹林，

2、2008ESO指南推薦發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)該給予160–325mg阿司匹林治療，

3、2008ACCP指南推薦160–325mg阿司匹林。

4、中國《急性缺血性腦卒中診治指南2010》推薦盡早給予口服阿司匹林150–300mg。所以急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg。至于療程一般要2周，2周后按照二級(jí)預(yù)防進(jìn)行抗栓治療。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院最佳劑量——75-150mg/d-32%阿司匹林劑量(mg/d)血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低比例%BMJ.2002;324:71-86P<0.0001500-1500160-32575-150<75

0-5-10-15-20-25-30-352002ATT薈萃分析結(jié)論小劑量阿司匹林防治心腦血管事件效果最佳衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院BMJ.2002;324:71-86.*

Oddsreduction.TreatmenteffectP<.0001.

增加阿司匹林劑量不能進(jìn)一步減少血管事件發(fā)生率AntithromboticTrialists’Collaboration2.0抗血小板更差0.51.01.5500-1500mg 34 19160-325mg 19 2675-150mg 12 32<75mg 3 13Anyaspirin 65 23抗血小板更好阿司匹林劑量 研究數(shù)OR*(%)OddsRatio02.0抗血小板更差0.51.01.5500-1500mg 34 19160-325mg 19 2675-150mg 12 32<75mg 3 13Anyaspirin 65 23抗血小板更好阿司匹林劑量 研究數(shù)OR*(%)OddsRatio02.0抗血小板更差0.51.01.5500-1500mg 34 19160-325mg 19 2675-150mg 12 32<75mg 3 13Anyaspirin 65 23抗血小板更好阿司匹林劑量 研究數(shù)OR*(%)OddsRatio0衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院增加阿司匹林劑量卻會(huì)加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重出血發(fā)生率%100mgn=5320101-199mgn=3109200mgn=4110阿司匹林劑量Peters.Circulation2003;108:1682InsightsforCURE衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院4、什么時(shí)候吃？心腦血管事件高發(fā)時(shí)間段為早6－12點(diǎn)阿司匹林服用后3－4小時(shí)達(dá)血藥高峰因此提出晚上服用更有利，但目前有的學(xué)者提出為利于胃的排空，使藥物更快地進(jìn)入腸道，建議早上空腹服用更有利但這些建議仍需相關(guān)隨機(jī)臨床對(duì)照研究驗(yàn)證.拜阿司匹林腸溶片說明書：飯前適量水送服。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院阿司匹林服用的最佳時(shí)間最佳服用時(shí)間阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續(xù)性的，過分強(qiáng)調(diào)固定某一時(shí)辰服藥不一定必要。最重要的是堅(jiān)持每天服用阿司匹林腸溶劑型：空腹服用有利于藥物吸收、提高生物利用度。非腸溶劑型：飯后服用降低不良反應(yīng)，提高耐受性。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院

WHO心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防推薦用藥

心血管疾病預(yù)防——心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理袖珍指南世界衛(wèi)生組織2008

所有已診斷CHD的患者如無明確禁忌證，均應(yīng)接受規(guī)則的阿司匹林治療，并應(yīng)盡早開始，持續(xù)終生。(Ia,A)

如無明確禁忌證，所有有TIA史或推測因腦缺血或梗死而出現(xiàn)卒中的患者均應(yīng)接受長期阿司匹林治療。(Ia,A)5、吃多久？衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院6、合并高血壓者要注意什么？控制血壓用藥期間血壓控制的好壞十分關(guān)鍵，對(duì)血壓控制不佳的患者，投給抗血小板藥物非但無益，反而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。高旭光：預(yù)防缺血性卒中的抗血小板治療衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院7、有過腦出血者能用嗎？

難以做出肯定性回答。高齡、非高血壓性腦葉出血患者(特別是懷疑腦血管淀粉樣變性者)，每年都可能以成倍的幾率再發(fā)腦出血，這部分患者即使有明顯的IS風(fēng)險(xiǎn)，不主張積極采用抗血小板藥物治療，一定要慎重用藥。對(duì)基底節(jié)出血的患者，如果IS的風(fēng)險(xiǎn)較高，要在患者和家屬知情同意的基礎(chǔ)上，在嚴(yán)格控制血壓的前提下，可以適當(dāng)選擇抗血小板藥物治療。高旭光：預(yù)防缺血性卒中的抗血小板治療衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院8、服藥時(shí)需要護(hù)胃嗎？關(guān)于阿司匹林合用保護(hù)胃粘膜藥物的研究不多。2個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（NEnglJMed.2005;352(3):238-244.NEnglJMed.2002;346(26):2033-2038.）證實(shí)質(zhì)子泵抑制劑可以降低既往存在消化性潰瘍病腦卒中患者的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。

胃腸道出血病史的患者潰瘍病史的患者（檢查并根治幽門螺桿菌）雙聯(lián)抗血小板治療的患者同時(shí)應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者有一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素：消化不良或有胃食管反流癥狀年齡超過60歲使用皮質(zhì)激素聯(lián)合專家共識(shí)推薦下列患者加用質(zhì)子泵抑制劑以減少胃腸出血危險(xiǎn)胃腸道保護(hù)性治療阿司匹林相關(guān)的胃腸道損傷的治療和預(yù)防

PPI為首選藥物是否需要抗血小板治療評(píng)估危險(xiǎn)因素

胃腸道出血雙重抗血小板治療同時(shí)抗凝治療多于1個(gè)危險(xiǎn)因素，年齡超過60歲服用皮質(zhì)類固醇，有消化不良或胃食管反流檢測Hp如有感染給予治療PPIPPI既往潰瘍并發(fā)癥史既往潰瘍病史（無出血）是降低消化道出血的步驟建議在高?；颊卟煌扑]氯吡格雷替代阿司匹林以降低潰瘍反復(fù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且不如阿司匹林聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑胃腸道保護(hù)性治療ACCF/ACG/AHA2008專家共識(shí)衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院腸溶片在腸道內(nèi)緩慢釋放，不損傷腸粘膜，而且血藥濃度達(dá)峰時(shí)間延長。普通阿司匹林的達(dá)峰時(shí)間為30~40min，腸溶片達(dá)峰時(shí)間為3~4h。研究證實(shí)，阿司匹林副作用與劑量密切相關(guān)，目前常規(guī)推薦的阿司匹林劑量為100mg，超過100mg則消化道出血事件發(fā)生率顯著升高。衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院胃腸道出血高危患者服用抗血小板藥物，聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(

PPI)或Ⅱ2

受體拮抗劑。潰瘍病活動(dòng)期或幽門螺桿菌陽性者，先治愈潰瘍病并根除幽門螺桿菌?！?013抗血小板治療中國專家共識(shí)》衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院當(dāng)患者原有消化性潰瘍或幽門螺桿菌感染、凝血功能障礙者、中重度肝功能不全、尿毒癥或并用其他抗血栓藥物及非甾醇類抗炎藥時(shí)。不論什么劑量的阿司匹林或者其他抗血小板藥物均有可能引起原有病損的出血多于安慰劑。

哪些是抗血小板藥的胃腸道出血高危患者？

（ACCF/ACG/AHA2008專家共識(shí)）衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院9、高齡有影響嗎？高齡患者使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防時(shí)，（LancetNeurol2009;8:1031–41：ATCmeta分析（BMJ2002;324:71–86.）發(fā)現(xiàn)，對(duì)于以前存在卒中或者TIA患者，抗血小板治療能夠降低血管性事件22%，降低非致命性卒中25%。同時(shí)ATC還發(fā)現(xiàn)無論是在老年人還是小于65歲的人群