感染性休克課件

感染性休克上海市兒童醫(yī)院上海市兒童急救中心感染性休克上海市兒童醫(yī)院1嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)雜臨床綜合征以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征發(fā)病率和病死率均很高發(fā)病率：全世界約3人/1000人/年不斷增長的趨勢:過去10年中,發(fā)生率增加了91.3%,以1.5%～8.0%/年速度上升病死率仍高達(dá)30%～70%美國,第10位的致死原因,25人/hr死于嚴(yán)重感染或感染性休克嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)雜臨床綜合征2討論幾個問題概念診斷抗生素應(yīng)用液體復(fù)蘇血管活性藥物應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用機(jī)械通氣和MODS討論幾個問題概念3概念系統(tǒng)----血壓升壓藥物的應(yīng)用微循環(huán)----組織血管活性藥物的應(yīng)用細(xì)胞和分子綜合治療，解決組織細(xì)胞缺氧概念系統(tǒng)----血壓4全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS1.感染(infection)機(jī)體的正常無菌組織遭到細(xì)菌入侵,但不伴全身炎癥反應(yīng)2.菌血癥（bacteremia）血中有活菌存在,以血培養(yǎng)陽性為依據(jù)全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS1.感染(infection)5３.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）對嚴(yán)重的臨床病因產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng),導(dǎo)致以下4項中的2項以上表現(xiàn)：①體溫高于38℃或低于36℃②心動過速③呼吸急促或呼吸性酸中毒④白細(xì)胞計數(shù)高于12×109/L,或低于4×109/L,或桿狀核大于10%全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS３.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）對嚴(yán)重的臨床病因產(chǎn)生全身性6４.膿毒癥（sepsis）亦即感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征.患者除表現(xiàn)前述SIRS4項中的2項外,同時伴有明顯感染５.嚴(yán)重膿毒癥（seversepsis）感染導(dǎo)致器官功能障礙或血流灌注異常減少全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS４.膿毒癥（sepsis）亦即感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征7６.感染性休克（septicshock）低血壓不能為液體復(fù)蘇逆轉(zhuǎn)和伴隨有感染導(dǎo)致器官功能障礙或血流灌注異常７.多器官功能不全綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）急性危重患者發(fā)生器官功能不全,只有用必要的支持措施才能保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS６.感染性休克（septicshock）低血壓不能為液體8診斷血壓低灌注：乳酸酸中毒、少尿或急性意識障礙等初步補(bǔ)液應(yīng)用血管活性藥物診斷血壓9低血液灌注低血壓或乳酸性酸中毒即刻復(fù)蘇無低血壓而血清乳酸堆積病人的危險在于組織血液灌注不足低血液灌注低血壓或乳酸性酸中毒即刻復(fù)蘇10ShockABCD診斷程序S:Shock,是休克嗎?是什么類型休克?H:Hypovolemia,血容量是否降低或補(bǔ)足?O:Oxygenation,氧合狀態(tài)為何?ARDS、機(jī)械通氣?C:Circulation,周圍循環(huán)灌注如何?K:電介質(zhì)紊亂及高滲血癥?A:Anuria,無尿或少尿、神志、注意終末器官B:Breath,注意潛在呼衰及ARDS的早期臨床表現(xiàn)BP,注意血壓、脈壓和毛細(xì)血管再充盈BE,堿剩余及血?dú)夥治鯟:Circulation,循環(huán)狀態(tài)、末梢灌注及心率、脈搏D:DIC,休克全過程均可產(chǎn)生,要早期診斷、干預(yù)ShockABCD診斷程序S:Shock,是休克嗎?是11

項目輕中重A:Aweak,

神志

萎靡或不安萎靡明顯意識不清B:BP,

血壓

正常稍低降低不易測出C:Circulation,心率

快快快或慢音低D:Derma,皮膚

正常輕蒼白蒼白涼紫紺發(fā)花E:Extremity,四肢

涼涼厥涼F:Fever,發(fā)熱

稍高高高或低G:GroundofEye,眼底

無變化輕變化變化明顯R:Respiratory,呼吸

稍促促促或不整S:Sweat,出汗

汗多汗多汗多或無T:T-Recto-T,

>6～8℃>8℃>9℃或<6℃

肛-趾溫差

U:Urineoutput,尿量

稍少少無尿V:CVP,中心靜脈壓

6～12低低或高

正常值項目輕12嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)蘇的最初的6小時期間，液體復(fù)蘇使中心靜脈壓維持在8-12CmHO2中心靜脈血或混合靜脈血氧飽和度沒有達(dá)到70%通過輸入濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容≥30%和或輸注多巴酚丁胺（最大量20ug.kg-1.min-1）嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)蘇的最初的6小時期間，13中央和遠(yuǎn)端血管搏動的觸摸中央和遠(yuǎn)端血管搏動的觸摸14抗生素應(yīng)用診斷明確后，血培養(yǎng)后，靜脈內(nèi)抗菌藥物治療應(yīng)在第一小時內(nèi)實(shí)施在抗感染治療48-72小時后，以微生物學(xué)和臨床資料為依據(jù)重新評估，以便使用一種窄譜抗生素，預(yù)防耐藥、減少毒性和節(jié)約成本治療時間通常為7-10日，并以臨床反應(yīng)為指導(dǎo)抗生素應(yīng)用診斷明確后，血培養(yǎng)后，靜脈內(nèi)抗菌藥物治療應(yīng)在第一小15初期復(fù)蘇總體目標(biāo)中心靜脈壓：8-1212CmHO2機(jī)械通氣12-1512CmHO2

平均動脈壓：≥65mmHg

尿量≥0.5mL.kg-1.hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混和靜脈氧（SvO2）飽和度≥70% 初期復(fù)蘇總體目標(biāo)中心靜脈壓：8-1212CmHO216給藥途徑外周靜脈骨髓腔中心靜脈給藥途徑外周靜脈17骨髓腔穿刺給藥示意圖骨髓腔穿刺給藥示意圖18骨髓穿刺針的適當(dāng)位置骨髓穿刺針的適當(dāng)位置19感染性休克課件20骨髓腔給藥途徑的使用適應(yīng)征心跳呼吸驟停休克難治性驚厥骨髓腔給藥途徑的使用適應(yīng)征21液體復(fù)蘇晶體液和膠體液液量：20ml/kg5-10min40-60ml/kg冶量過負(fù)標(biāo)記；肝臟腫大休克糾正后，維持液（24hr)60ml/kg不能糾正予以血管活性藥物繼用20ml/kg液體復(fù)蘇晶體液和膠體液22晶體液價廉易獲得快速擴(kuò)充容量無過敏反應(yīng)維持血管內(nèi)容量時間短（1/4等滲晶體液維持在循環(huán)血管內(nèi)數(shù)分鐘）恢復(fù)容量需要量大（缺失的4-5倍）快速大量輸液耐受（健康兒可，心肺基礎(chǔ)疾病者可致肺水腫）晶體液價廉易獲得23膠體液血管內(nèi)維持時間較晶體液長擴(kuò)容效果好全血是失血伴有低血容量休克理想液體血制品有助于補(bǔ)充失血和糾正凝血功能異常易引起過敏反應(yīng)冷凍血制品使體溫過低，不利于心血管功能和代謝功能感染問題膠體液血管內(nèi)維持時間較晶體液長24液體選擇乳酸林格氏液---休克恢復(fù)>1hr比較右旋糖酐、白明膠、生理鹽水----脈壓差恢復(fù)>1hr比較白明膠脈壓差小的休克患兒推薦選用膠體液液體選擇乳酸林格氏液---休克恢復(fù)>1hr25液體復(fù)蘇糾酸由于灌注不足導(dǎo)致的乳酸性酸中毒，當(dāng)pH≥7.15時不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽來改善血液動力學(xué)或減少血管加壓藥的需要。沒有證據(jù)支持應(yīng)用碳酸氫鹽治療膿毒癥合并低灌注不足所致的酸中毒沒有顯示應(yīng)用等摩爾碳酸氫鹽和普通鹽水，對于血液動力學(xué)變化和血管加壓藥有任何不同的影響液體復(fù)蘇糾酸26血管活性藥物應(yīng)用當(dāng)適當(dāng)?shù)囊后w激發(fā)不能恢復(fù)足夠的血壓和器官灌注，應(yīng)開始使用血管加壓藥物去甲腎上腺素或多巴胺（盡快通過中心靜脈導(dǎo)管）是糾正感染性休克低血壓的首選藥物小劑量的多巴胺不應(yīng)作為腎保護(hù)措施血管活性藥物應(yīng)用當(dāng)適當(dāng)?shù)囊后w激發(fā)不能恢復(fù)足夠的血壓和器官灌注27血管活性藥物應(yīng)用多巴胺增加平均動脈壓和心輸出量去甲腎上腺素增加動脈壓，和多巴胺相比較很少改變心率和搏出量去甲腎上腺素比多巴胺效應(yīng)更強(qiáng)，對于逆轉(zhuǎn)感染性休克患者的低血壓可能更有效多巴胺對于心臟收縮功能損害患者尤其適合，但可導(dǎo)致心動過速和心律失常血管活性藥物應(yīng)用多巴胺增加平均動脈壓和心輸出量28血管活性藥物應(yīng)用應(yīng)用了充足的液體復(fù)蘇和大劑量的血管加壓藥，而休克仍然持續(xù)存在的患者可考慮使用垂體后葉素成年人，輸入量為0.01-0.04單位/分鐘血管活性藥物應(yīng)用應(yīng)用了充足的液體復(fù)蘇和大劑量的血管加壓藥，而29正性肌力藥物

足夠的液體復(fù)蘇而心輸出量仍低的患者，多巴酚丁胺可用來增加心輸出量如果合并有低血壓的患者，應(yīng)和血管加壓藥聯(lián)合使用不推薦增加心指數(shù)來達(dá)到任意的、預(yù)定的高水平策略。使用多巴酚丁胺使氧運(yùn)輸超過正常水平無益。相反的，復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)為充分的運(yùn)氧水平或避免流量依賴性的組織缺氧正性肌力藥物足夠的液體復(fù)蘇而心輸出量仍低的患者，多巴酚丁胺30血管活性藥物選擇液體復(fù)蘇無效出現(xiàn)頑固性休克多巴胺仍不能糾正腎上腺素、去甲腎上腺素伴有低心排多巴酚丁胺低排高阻硝普鈉、硝酸甘油、NO、米力農(nóng)血管活性藥物選擇液體復(fù)蘇無效出現(xiàn)頑固性休克31糖皮質(zhì)激素應(yīng)用經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，仍需血管加壓藥來維持足夠血壓的患者，推薦靜脈應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素（氫化可的松200-300mg/天，使用7天，分3-4次給入或持續(xù)輸入）1-2mg/kg–50mg/kgACTH刺激試驗：應(yīng)用ACTH后30-60分鐘，氫化可的松增加＞9ug/dL

臨床醫(yī)生不應(yīng)等待ACTH刺激試驗結(jié)果再應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，仍需血管加壓藥來維持足夠血壓32糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)用地塞米松直到實(shí)行ACTH刺激試驗，因為地塞米松和氫化可的松不同，它不干擾皮質(zhì)醇的測定。對于嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克的患者，皮質(zhì)類固醇激素氫化可的松每日用量不應(yīng)＞300mg，用于治療感染性休克。沒有休克時，皮質(zhì)類固醇激素不應(yīng)用于治療膿毒癥。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)用地塞米松直到實(shí)行ACTH刺激試驗，因為33機(jī)械通氣和MODS械通氣時機(jī)應(yīng)在患兒發(fā)生失代償性休克或嚴(yán)重的低氧血癥前嚴(yán)重感染患兒,首先應(yīng)常規(guī)給予高流量吸氧,如經(jīng)過40ml/kg液體復(fù)蘇后休克仍不能糾正,應(yīng)考慮選擇氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣顱內(nèi)壓升高、組織缺氧或低血壓等導(dǎo)致患兒意識情況惡化,格拉斯哥昏迷評分<8分時,應(yīng)緊急氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣長期高濃度吸氧可導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變機(jī)械通氣和MODS械通氣時機(jī)應(yīng)在患兒發(fā)生失代償性休克或嚴(yán)重的34機(jī)械通氣和MODS

ALI/ARDS應(yīng)避免使用高潮氣量和相應(yīng)的高平臺壓。應(yīng)將潮氣量經(jīng)1-2小時減少到低的潮氣量（預(yù)計體重6ml/kg）作為治療起點(diǎn)，并結(jié)合目標(biāo)平臺壓＜30cmH2O允許性高碳酸血癥機(jī)械通氣和MODSALI/ARDS應(yīng)避免使用高潮氣量和相35機(jī)械通氣和MODS設(shè)定呼氣末正壓來預(yù)防呼氣末肺的塌陷ＡＲＤＳ患者應(yīng)用俯臥位后可改善氧合作用預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生當(dāng)機(jī)械通氣的危重癥患者需要鎮(zhèn)靜時，應(yīng)方案化神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)盡可能的避免用于膿毒癥患者，因停藥后有神經(jīng)肌肉阻滯延長的風(fēng)險機(jī)械通氣和MODS設(shè)定呼氣末正壓來預(yù)防呼氣末肺的塌陷36機(jī)械通氣和MODS嚴(yán)重膿毒癥患者初步穩(wěn)定后，應(yīng)保持血糖＜150mg/dL(8.3mmol/L)。研究支持使用持續(xù)胰島素和葡萄糖輸注，以控制血糖的治療策略。按這個方案，血糖應(yīng)在方案開始時經(jīng)常監(jiān)測（每30-60分鐘）。在血糖水平穩(wěn)定后可有規(guī)律的測量（每４小時測定1次）。機(jī)械通氣和MODS嚴(yán)重膿毒癥患者初步穩(wěn)定后，應(yīng)保持血糖＜137機(jī)械通氣和MODS無血流動力學(xué)障礙的急性腎功能衰竭患者，連續(xù)的靜脈血液濾過和間歇的血液透析被認(rèn)為是等效的。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，連續(xù)的血液濾過可提供相對簡單的液體平衡治療。機(jī)械通氣和MODS無血流動力學(xué)障礙的急性腎功能衰竭患者，連續(xù)38機(jī)械通氣和MODS所有嚴(yán)重膿毒癥的患者都應(yīng)進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性治療。H2受體抑制劑比硫糖鋁更有效，因而也是優(yōu)先選擇的藥物。機(jī)械通氣和MODS所有嚴(yán)重膿毒癥的患者都應(yīng)進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)39治療終止的指標(biāo)毛細(xì)血管再充盈＜2秒外周脈搏和中心脈搏無差別肢端溫暖，尿量＞1ml.kg-1.hr-1

正常的精神狀態(tài)，乳酸減少和堿缺失的增加上腔靜脈或混合靜脈血氧飽和度＞70%肺動脈導(dǎo)管：3.3min-1.m-2<心臟指數(shù)<6.0.min-1.m-2

治療終止的指標(biāo)毛細(xì)血管再充盈＜2秒40感染性休克課件41小結(jié)休克后，初6小時內(nèi)的目標(biāo)性的復(fù)蘇治療抗菌藥物之前，進(jìn)行合適的病原體的檢測早期的廣譜抗菌藥物治療，療程7-10天在平衡利益和風(fēng)險的基礎(chǔ)上注意控制感染源晶體和膠體復(fù)蘇的等效性積極的擴(kuò)容治療以恢復(fù)平均的循環(huán)充盈壓血管加壓藥優(yōu)先選擇去甲腎上腺素和多巴胺避免小劑量多巴胺用于腎保護(hù)策略考慮多巴酚丁胺正性肌力治療作用使用應(yīng)急劑量的類固醇治療感染性休克,大劑量類固醇治療感染性休克尚未定論小結(jié)休克后，初6小時內(nèi)的目標(biāo)性的復(fù)蘇治療42小結(jié)避免以超常氧運(yùn)輸作為治療目標(biāo)聯(lián)合使用重組活性蛋白C無組織低灌注和急性出血時,維持Hb7－9g/dl

合理使用新鮮冷凍血漿和血小板對于ALI/ARD應(yīng)用低潮氣量和限制吸氣平臺壓通氣策略最低限度使用Peep采取半臥位(除有禁忌癥)間斷靜脈推注鎮(zhèn)靜藥或持續(xù)靜脈應(yīng)用盡可能避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑在初期穩(wěn)定后保持血糖＜8.3mmol/L,偏激的控制血糖增加了低血糖發(fā)生的風(fēng)險小結(jié)避免以超常氧運(yùn)輸作為治療目標(biāo)43小結(jié)CVVP和間斷的血液透析等價PH≥7.15時使用碳酸氫鹽無意義預(yù)防深靜脈血栓形成/應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生適當(dāng)考慮生命支持的限制兒科因功能殘氣量低更需要?dú)夤懿骞軆嚎旗o脈通路建立的困難液體復(fù)蘇按40－60ml/kg毫升或需更大量最常見的血液動力學(xué)特征:心輸出量的減少和血管外周阻力的增加更多使用體格檢查確定治療終點(diǎn)小結(jié)CVVP和間斷的血液透析等價44結(jié)束謝謝大家結(jié)束謝謝大家45謝謝！謝謝！46感染性休克上海市兒童醫(yī)院上海市兒童急救中心感染性休克上海市兒童醫(yī)院47嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)雜臨床綜合征以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征發(fā)病率和病死率均很高發(fā)病率：全世界約3人/1000人/年不斷增長的趨勢:過去10年中,發(fā)生率增加了91.3%,以1.5%～8.0%/年速度上升病死率仍高達(dá)30%～70%美國,第10位的致死原因,25人/hr死于嚴(yán)重感染或感染性休克嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)雜臨床綜合征48討論幾個問題概念診斷抗生素應(yīng)用液體復(fù)蘇血管活性藥物應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用機(jī)械通氣和MODS討論幾個問題概念49概念系統(tǒng)----血壓升壓藥物的應(yīng)用微循環(huán)----組織血管活性藥物的應(yīng)用細(xì)胞和分子綜合治療，解決組織細(xì)胞缺氧概念系統(tǒng)----血壓50全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS1.感染(infection)機(jī)體的正常無菌組織遭到細(xì)菌入侵,但不伴全身炎癥反應(yīng)2.菌血癥（bacteremia）血中有活菌存在,以血培養(yǎng)陽性為依據(jù)全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS1.感染(infection)51３.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）對嚴(yán)重的臨床病因產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng),導(dǎo)致以下4項中的2項以上表現(xiàn)：①體溫高于38℃或低于36℃②心動過速③呼吸急促或呼吸性酸中毒④白細(xì)胞計數(shù)高于12×109/L,或低于4×109/L,或桿狀核大于10%全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS３.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）對嚴(yán)重的臨床病因產(chǎn)生全身性52４.膿毒癥（sepsis）亦即感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征.患者除表現(xiàn)前述SIRS4項中的2項外,同時伴有明顯感染５.嚴(yán)重膿毒癥（seversepsis）感染導(dǎo)致器官功能障礙或血流灌注異常減少全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS４.膿毒癥（sepsis）亦即感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征53６.感染性休克（septicshock）低血壓不能為液體復(fù)蘇逆轉(zhuǎn)和伴隨有感染導(dǎo)致器官功能障礙或血流灌注異常７.多器官功能不全綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）急性危重患者發(fā)生器官功能不全,只有用必要的支持措施才能保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS６.感染性休克（septicshock）低血壓不能為液體54診斷血壓低灌注：乳酸酸中毒、少尿或急性意識障礙等初步補(bǔ)液應(yīng)用血管活性藥物診斷血壓55低血液灌注低血壓或乳酸性酸中毒即刻復(fù)蘇無低血壓而血清乳酸堆積病人的危險在于組織血液灌注不足低血液灌注低血壓或乳酸性酸中毒即刻復(fù)蘇56ShockABCD診斷程序S:Shock,是休克嗎?是什么類型休克?H:Hypovolemia,血容量是否降低或補(bǔ)足?O:Oxygenation,氧合狀態(tài)為何?ARDS、機(jī)械通氣?C:Circulation,周圍循環(huán)灌注如何?K:電介質(zhì)紊亂及高滲血癥?A:Anuria,無尿或少尿、神志、注意終末器官B:Breath,注意潛在呼衰及ARDS的早期臨床表現(xiàn)BP,注意血壓、脈壓和毛細(xì)血管再充盈BE,堿剩余及血?dú)夥治鯟:Circulation,循環(huán)狀態(tài)、末梢灌注及心率、脈搏D:DIC,休克全過程均可產(chǎn)生,要早期診斷、干預(yù)ShockABCD診斷程序S:Shock,是休克嗎?是57

項目輕中重A:Aweak,

神志

萎靡或不安萎靡明顯意識不清B:BP,

血壓

正常稍低降低不易測出C:Circulation,心率

快快快或慢音低D:Derma,皮膚

正常輕蒼白蒼白涼紫紺發(fā)花E:Extremity,四肢

涼涼厥涼F:Fever,發(fā)熱

稍高高高或低G:GroundofEye,眼底

無變化輕變化變化明顯R:Respiratory,呼吸

稍促促促或不整S:Sweat,出汗

汗多汗多汗多或無T:T-Recto-T,

>6～8℃>8℃>9℃或<6℃

肛-趾溫差

U:Urineoutput,尿量

稍少少無尿V:CVP,中心靜脈壓

6～12低低或高

正常值項目輕58嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)蘇的最初的6小時期間，液體復(fù)蘇使中心靜脈壓維持在8-12CmHO2中心靜脈血或混合靜脈血氧飽和度沒有達(dá)到70%通過輸入濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容≥30%和或輸注多巴酚丁胺（最大量20ug.kg-1.min-1）嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)蘇的最初的6小時期間，59中央和遠(yuǎn)端血管搏動的觸摸中央和遠(yuǎn)端血管搏動的觸摸60抗生素應(yīng)用診斷明確后，血培養(yǎng)后，靜脈內(nèi)抗菌藥物治療應(yīng)在第一小時內(nèi)實(shí)施在抗感染治療48-72小時后，以微生物學(xué)和臨床資料為依據(jù)重新評估，以便使用一種窄譜抗生素，預(yù)防耐藥、減少毒性和節(jié)約成本治療時間通常為7-10日，并以臨床反應(yīng)為指導(dǎo)抗生素應(yīng)用診斷明確后，血培養(yǎng)后，靜脈內(nèi)抗菌藥物治療應(yīng)在第一小61初期復(fù)蘇總體目標(biāo)中心靜脈壓：8-1212CmHO2機(jī)械通氣12-1512CmHO2

平均動脈壓：≥65mmHg

尿量≥0.5mL.kg-1.hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混和靜脈氧（SvO2）飽和度≥70% 初期復(fù)蘇總體目標(biāo)中心靜脈壓：8-1212CmHO262給藥途徑外周靜脈骨髓腔中心靜脈給藥途徑外周靜脈63骨髓腔穿刺給藥示意圖骨髓腔穿刺給藥示意圖64骨髓穿刺針的適當(dāng)位置骨髓穿刺針的適當(dāng)位置65感染性休克課件66骨髓腔給藥途徑的使用適應(yīng)征心跳呼吸驟停休克難治性驚厥骨髓腔給藥途徑的使用適應(yīng)征67液體復(fù)蘇晶體液和膠體液液量：20ml/kg5-10min40-60ml/kg冶量過負(fù)標(biāo)記；肝臟腫大休克糾正后，維持液（24hr)60ml/kg不能糾正予以血管活性藥物繼用20ml/kg液體復(fù)蘇晶體液和膠體液68晶體液價廉易獲得快速擴(kuò)充容量無過敏反應(yīng)維持血管內(nèi)容量時間短（1/4等滲晶體液維持在循環(huán)血管內(nèi)數(shù)分鐘）恢復(fù)容量需要量大（缺失的4-5倍）快速大量輸液耐受（健康兒可，心肺基礎(chǔ)疾病者可致肺水腫）晶體液價廉易獲得69膠體液血管內(nèi)維持時間較晶體液長擴(kuò)容效果好全血是失血伴有低血容量休克理想液體血制品有助于補(bǔ)充失血和糾正凝血功能異常易引起過敏反應(yīng)冷凍血制品使體溫過低，不利于心血管功能和代謝功能感染問題膠體液血管內(nèi)維持時間較晶體液長70液體選擇乳酸林格氏液---休克恢復(fù)>1hr比較右旋糖酐、白明膠、生理鹽水----脈壓差恢復(fù)>1hr比較白明膠脈壓差小的休克患兒推薦選用膠體液液體選擇乳酸林格氏液---休克恢復(fù)>1hr71液體復(fù)蘇糾酸由于灌注不足導(dǎo)致的乳酸性酸中毒，當(dāng)pH≥7.15時不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽來改善血液動力學(xué)或減少血管加壓藥的需要。沒有證據(jù)支持應(yīng)用碳酸氫鹽治療膿毒癥合并低灌注不足所致的酸中毒沒有顯示應(yīng)用等摩爾碳酸氫鹽和普通鹽水，對于血液動力學(xué)變化和血管加壓藥有任何不同的影響液體復(fù)蘇糾酸72血管活性藥物應(yīng)用當(dāng)適當(dāng)?shù)囊后w激發(fā)不能恢復(fù)足夠的血壓和器官灌注，應(yīng)開始使用血管加壓藥物去甲腎上腺素或多巴胺（盡快通過中心靜脈導(dǎo)管）是糾正感染性休克低血壓的首選藥物小劑量的多巴胺不應(yīng)作為腎保護(hù)措施血管活性藥物應(yīng)用當(dāng)適當(dāng)?shù)囊后w激發(fā)不能恢復(fù)足夠的血壓和器官灌注73血管活性藥物應(yīng)用多巴胺增加平均動脈壓和心輸出量去甲腎上腺素增加動脈壓，和多巴胺相比較很少改變心率和搏出量去甲腎上腺素比多巴胺效應(yīng)更強(qiáng)，對于逆轉(zhuǎn)感染性休克患者的低血壓可能更有效多巴胺對于心臟收縮功能損害患者尤其適合，但可導(dǎo)致心動過速和心律失常血管活性藥物應(yīng)用多巴胺增加平均動脈壓和心輸出量74血管活性藥物應(yīng)用應(yīng)用了充足的液體復(fù)蘇和大劑量的血管加壓藥，而休克仍然持續(xù)存在的患者可考慮使用垂體后葉素成年人，輸入量為0.01-0.04單位/分鐘血管活性藥物應(yīng)用應(yīng)用了充足的液體復(fù)蘇和大劑量的血管加壓藥，而75正性肌力藥物

足夠的液體復(fù)蘇而心輸出量仍低的患者，多巴酚丁胺可用來增加心輸出量如果合并有低血壓的患者，應(yīng)和血管加壓藥聯(lián)合使用不推薦增加心指數(shù)來達(dá)到任意的、預(yù)定的高水平策略。使用多巴酚丁胺使氧運(yùn)輸超過正常水平無益。相反的，復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)為充分的運(yùn)氧水平或避免流量依賴性的組織缺氧正性肌力藥物足夠的液體復(fù)蘇而心輸出量仍低的患者，多巴酚丁胺76血管活性藥物選擇液體復(fù)蘇無效出現(xiàn)頑固性休克多巴胺仍不能糾正腎上腺素、去甲腎上腺素伴有低心排多巴酚丁胺低排高阻硝普鈉、硝酸甘油、NO、米力農(nóng)血管活性藥物選擇液體復(fù)蘇無效出現(xiàn)頑固性休克77糖皮質(zhì)激素應(yīng)用經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，仍需血管加壓藥來維持足夠血壓的患者，推薦靜脈應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素（氫化可的松200-300mg/天，使用7天，分3-4次給入或持續(xù)輸入）1-2mg/kg–50mg/kgACTH刺激試驗：應(yīng)用ACTH后30-60分鐘，氫化可的松增加＞9ug/dL

臨床醫(yī)生不應(yīng)等待ACTH刺激試驗結(jié)果再應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，仍需血管加壓藥來維持足夠血壓78糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)用地塞米松直到實(shí)行ACTH刺激試驗，因為地塞米松和氫化可的松不同，它不干擾皮質(zhì)醇的測定。對于嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克的患者，皮質(zhì)類固醇激素氫化可的松每日用量不應(yīng)＞300mg，用于治療感染性休克。沒有休克時，皮質(zhì)類固醇激素不應(yīng)用于治療膿毒癥。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)用地塞米松直到實(shí)行ACTH刺激試驗，因為79機(jī)械通氣和MODS械通氣時機(jī)應(yīng)在患兒發(fā)生失代償性休克或嚴(yán)重的低氧血癥前嚴(yán)重感染患兒,首先應(yīng)常規(guī)給予高流量吸氧,如經(jīng)過40ml/kg液體復(fù)蘇后休克仍不能糾正,應(yīng)考慮選擇氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣顱內(nèi)壓升高、組織缺氧或低血壓等導(dǎo)致患兒意識情況惡化,格拉斯哥昏迷評分<8分時,應(yīng)緊急氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣長期高濃度吸氧可導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變機(jī)械通氣和MODS械通氣時機(jī)應(yīng)在患兒發(fā)生失代償性休克或嚴(yán)重的80機(jī)械通氣和MODS

ALI/ARDS應(yīng)避免使用高潮氣量和相應(yīng)的高平臺壓。應(yīng)將潮氣量經(jīng)1-2小時減少到低的潮氣量（預(yù)計體重6ml/kg）作為治療起點(diǎn)，并結(jié)合目標(biāo)平臺壓＜30cmH2O允許性高碳酸血癥機(jī)械通氣和MODSALI/ARDS應(yīng)避免使用高潮氣量和相81機(jī)械通氣和MODS設(shè)定呼氣末正壓來預(yù)防呼氣末肺的塌陷ＡＲＤＳ患者應(yīng)用俯臥位后可改善氧合作用預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生當(dāng)機(jī)械通氣的危重癥患者需要鎮(zhèn)靜時，應(yīng)方案化神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)盡可能的避免用于膿毒癥患者，因停藥后有神經(jīng)肌肉阻滯延長的風(fēng)險機(jī)械通氣和MODS設(shè)定呼氣末正壓來預(yù)防呼氣末肺的塌陷82機(jī)械通氣和MODS嚴(yán)重膿毒癥患者初步穩(wěn)定后，應(yīng)保持血糖＜150mg/dL(8.3mmol/L)。研究支持使用持續(xù)胰島素和葡萄糖輸注，以控制血糖的治療策略。按這個方案，血糖應(yīng)在方案開始時經(jīng)常監(jiān)