肱骨髁間骨折完整資料課件

肱骨髁間骨折肱骨髁間骨折1概述肱骨髁間骨折是肘部比較復雜和嚴重的關節(jié)內骨折，又稱肱骨髁上粉碎性骨折。肱骨髁部前有冠狀突，后有鷹嘴窩，下端內側的肱骨滑車內、外兩端較粗，中段較細。肱骨小頭與肱骨滑車之間有一縱溝，該處為肱骨下端的薄弱環(huán)節(jié)，遭受暴力時可發(fā)生縱行劈裂。肱動脈和正中神經從肱二頭肌腱膜下通過，橈神經和尺神經分別接近肱骨外髁和肱骨內髁，骨折移位時可被損傷。肱骨髁間部為松質骨，局部血運豐富，骨折容易愈合，但傷后出血腫脹較甚，軟組織損傷嚴重，局部皮膚常易產生張力性水泡，同時骨折塊粉碎，骨折線侵犯關節(jié)，治療要求較高，而且以后易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎或遺留肘關節(jié)活動功能障礙。臨床較少見，多發(fā)生于成人。概述肱骨髁間骨折是肘部比較復雜和嚴重的關節(jié)內骨折，又稱肱骨髁2肱骨髁間骨折至今仍是比較常見的復雜骨折，其治療具有很大的挑戰(zhàn)性。Watson-Jones（1946）認為它是“很難處理的少數(shù)幾個骨折之一”。內髁和外髁常分離為獨立的骨塊，呈“T”形或“Y”形，與肱骨干之間失去聯(lián)系，并且有旋轉移位。治療目的是重建關節(jié)的正常對合關系，獲得良好的對位對線并給予穩(wěn)定的內固定，應盡可能進行切開復位內固定手術。肱骨髁間骨折完整資料課件3一.局部解剖1.肌肉：

肌肉名稱起點止點神經支配肱三頭肌長頭起自肩關節(jié)盂下結節(jié)；外側頭起自肱骨橈神經溝外側；內側頭起自橈神經溝內側止于尺骨鷹嘴橈神經支配肱二頭肌長頭起自肩胛骨盂上結節(jié)；短頭起自肩胛骨盂下結節(jié)止于橈骨粗隆肌皮神經支配肱肌起自肱骨體中部止于尺骨冠狀突及其以遠肌皮神經支配肘肌起自肱骨外上髁止于尺骨上段外側面橈神經肱橈肌起自肱骨外上髁止于橈骨莖突橈神經支配一.局部解剖1.肌肉：肌肉名稱起點止點神經支配長頭起自肩關節(jié)4肱骨髁間骨折完整資料課件52.韌帶名稱起點止點橈側副韌帶前束肱骨外上髁環(huán)狀韌帶前部中束環(huán)狀韌帶中部后束尺骨鷹嘴尺側副韌帶前束肱骨內上髁尺骨冠狀突中束（cooper）尺骨鷹嘴后束(bardinet)冠狀突到鷹嘴之間的骨嵴上方形韌帶尺骨上段橈骨切跡下緣橈骨頸2.韌帶名稱起點止點前束環(huán)狀韌帶前部中束環(huán)狀韌帶中部后束尺骨6肱骨髁間骨折完整資料課件7肱骨髁間骨折完整資料課件8二.肘關節(jié)四柱理論名稱結構前柱骨性結構：尺骨冠狀突韌帶：前關節(jié)囊肌肉：肱肌后柱骨性結構：尺骨鷹嘴突韌帶：后關節(jié)囊肌肉：肱三頭肌內側柱骨性結構：尺骨冠狀突、內髁或內上髁韌帶：內側副韌帶（MCL）外側柱骨性結構：橈骨頭、肱骨小頭韌帶：外側副韌帶（LCL）二.肘關節(jié)四柱理論名稱結構前柱骨性結構：尺骨冠狀突后柱骨性結9

病因病機肱骨髁間骨折多由嚴重的間接暴力所致，直接暴力作用較少見。

大多認為因尺骨的鷹嘴切跡撞擊肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可發(fā)生，可分為屈曲和伸直型兩種損傷。

病因病機肱骨髁間骨折多由嚴重的間10肱骨髁間骨折完整資料課件11

1．伸直型損傷：外力沿尺骨傳導至肘部，尺骨鷹嘴半月切跡像楔子一樣嵌入滑車而將肱骨髁劈裂，使肱骨髁及髁上發(fā)生骨折。肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮膚等軟組織損傷，并呈明顯移位和粉碎。起點在內、外上髁的前臂肌肉向遠端牽拉內、外上髁，使肱骨髁發(fā)生旋轉，造成關節(jié)面更加向近端移位，使滑車溝變窄呈“V”形，不能與鷹嘴半月切跡保持良好的對合關系。前方二頭肌和后方三頭肌的牽拉使半月切跡關節(jié)面向近端移位，也可出現(xiàn)肱骨干遠端插入兩個旋轉的肱骨髁之間的現(xiàn)象。1．伸直型損傷：12一

伸直內翻型

肘伸直位受傷，伴有明顯肘內翻應力作用，骨折塊向尺側及后側移位，依損傷程度將其分為三度。

（一）

Ⅰ°骨折

髁間折線偏向內側并向內上方延續(xù)，內上髁及其上方骨質完整，折塊向肘后方移位。

（二）Ⅱ°骨折

移位方向于Ⅰ°骨折相似，但應力較大，內上髁上方有一碟形三角骨折片，移位不大。

（三）Ⅲ°骨折

內側三角骨塊完全分離移位，骨折不穩(wěn)定，折端向內側傾斜。一伸直內翻型肘伸直位受傷，伴有明顯肘內翻應力作用，13

2．屈曲型損傷：Palmer（1961）推測外力直接作用于肘后方鷹嘴部位，加上同時存在的前臂肌肉收縮，造成骨折所需的暴力比預期的要小。大多數(shù)情況下，作用在肘后方的外力相當大，比如車禍傷等，此時肱骨髁常位于肱骨干的前方。2．屈曲型損傷：Palmer（1961）推測外力14二

屈曲內翻型

肘關節(jié)在屈曲位受傷，同時伴有內翻應力，骨折塊向尺側及前側移位。依損傷程度將其分為三度。

（一）Ⅰ°骨折

尺骨鷹嘴從后向前將肱骨髁劈裂，肱骨髁關節(jié)面較完整，髁上部骨折線較高呈橫斷狀，折線呈T型。或類似伸直內翻Ⅰ°，但折塊向前移位。

（二）Ⅱ°骨折

于伸直內翻Ⅱ°相似，骨折三角折片形狀不如伸直型典型，折塊向前移位。

（三）Ⅲ°骨折

髁部粉碎，內側三角骨片移位，遠折端向前移位。二屈曲內翻型肘關節(jié)在屈曲位受傷，同時伴有內翻應力，15骨折嚴重時常伴有較大移位和滑車關節(jié)面損傷。肱骨內外髁常分離為獨立的骨塊，骨折線呈“T”形、“Y”型或粉碎型，與肱骨干失去聯(lián)系。兩髁除向兩側分離外，還可旋轉，向前后移位。肱骨髁間骨折嚴重移位時，骨折端可損傷肱動脈及橈、尺、正中神經。骨折嚴重時常伴有較大移位和滑車關節(jié)面損傷。肱骨內外髁常分離為16臨床表現(xiàn)及分型

一、癥狀和體征

傷后肘部疼痛、腫脹嚴重，有皮下瘀斑，肘關節(jié)呈半屈曲位、鷹嘴部后突，前臂旋前位，骨折移位時肘后三點關系發(fā)生變化，肘關節(jié)屈伸活動嚴重障礙。

局部壓痛明顯，可捫及骨擦音、異?；顒印韧怊敛考镑辽暇袎和?，縱軸叩擊痛（＋），觸之有骨擦音及異?；顒?。合并血管、神經損傷者，有橈動脈搏動減弱、消失，腕、手部皮膚溫度顏色改變和感覺、運動功能喪失。臨床表現(xiàn)及分型一、癥狀和體征17二、放射學檢查

正位和側位片可幫助評估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真實情況常比X線片的表現(xiàn)還要嚴重。判斷骨折粉碎程度還可行多方向拍片或CT檢查，但因大多數(shù)骨折呈明顯粉碎，術前很難判斷小骨塊的原始位置。對無移位或輕度移位者，必須仔細閱讀X線片，以便區(qū)分縱向的髁間骨折和簡單的髁上骨折。二、放射學檢查18Ⅳ型 關節(jié)面嚴重粉碎，肱骨髁明顯變寬、分離。力爭每一塊鋼板都要在骨折的遠近端擰入2枚螺釘，最好是3枚螺釘。雙鋼板固定能夠提供更為牢固的穩(wěn)定，AO組織建議內側柱用半管狀鋼板固定（5～7孔），后外側用3.骨折分型在臨床上可以有效的指導治療內側頭起自橈神經溝內側肱骨髁間骨折多由嚴重的間接暴力所致，直接暴力作用較少見。只對肱骨髁關節(jié)面進行重建，將髁間骨折轉變?yōu)轺辽瞎钦?，術后再采取牽引或閉合復位石膏固定。髁間有缺損或屬嚴重粉碎骨折時，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關節(jié)面變窄。髁上部位的骨折也是一個問題，一旦骨折獲得愈合，有某種程度的移位或成角畸形也可以接受。個別晚期的尺神經麻木需要手術松解。3）相對不明顯的瘢痕。有兩個部位需要固定，一是髁間骨折，二是髁上骨折。肱動脈和正中神經從肱二頭肌腱膜下通過，橈神經和尺神經分別接近肱骨外髁和肱骨內髁，骨折移位時可被損傷。腫脹嚴重，暫時不能手術或手法復位者。后束(bardinet)2）單個切口即可評估整個肘關節(jié)的結構；Helfet和Hotchkiss（1990）在實驗室研究了幾種內固定物的剛度和疲勞強度，其中包括雙鋼板固定，結論是：雙鋼板在兩個平面上呈交叉90度方向固定，其剛度和抗疲勞作用最好，特別是在粉碎骨折和不能獲得骨折塊間加壓的病例更是如此；三、骨折分型

骨折分型在臨床上可以有效的指導治療和判斷預后，必須牢固掌握。Ⅳ型 關節(jié)面嚴重粉碎，肱骨髁明顯變寬、分離。三、骨折分型19Riseborough和Radin（1969）根據骨折的X線表現(xiàn)，提出了一種比較簡單、實用的分類

類型 X線表現(xiàn)Ⅰ型 骨折發(fā)生在肱骨小頭和滑車之間，無移位Ⅱ型 肱骨小頭與滑車分開，但骨折在冠狀面上無明顯旋轉Ⅲ型 骨折塊之間發(fā)生明顯分離和旋轉Ⅳ型 關節(jié)面嚴重粉碎，肱骨髁明顯變寬、分離。Riseborough和Radin（1969）根據骨折的X20Muller等人（1979）也提出了一種分類方法（即AO分類），主要是根據骨折是否涉及髁上部位及骨折的粉碎程度進行區(qū)分，具體方法是將肱骨遠端骨折分為A、B、C三型，其中C型為肱骨髁間骨折：C1型為“T”形骨折伴移位；C2型為干骺端粉碎，髁間為簡單骨折；C3型為干骺端與髁間均為粉碎。

Muller等人（1979）也提出了一種分類方法（即AO分類21

臨床上一般根據骨折移位程度，特別是關節(jié)內骨折的移位程度預測預后。

影響功能恢復的最重要因素是關節(jié)內骨折的移位和粉碎程度，若關節(jié)內骨折畸形愈合或不愈合，則臨床療效很差。髁上部位的骨折也是一個問題，一旦骨折獲得愈合，有某種程度的移位或成角畸形也可以接受。臨床上一般根據骨折移位程度，特別是關節(jié)內22鑒別診斷

肱骨髁間骨折與肱骨髁上骨折鑒別傷后兩者均有肘部腫脹瘀斑，有同樣畸形，局部均有壓痛，移位骨折有骨擦音及異?；顒?。但肱骨髁間骨折肘后三角關系改變，壓痛范圍更加廣泛，肱骨髁上骨折肘后三角關系正常。影像檢查肱骨髁間骨折波及關節(jié)面，關節(jié)面破壞，肱骨髁上骨折未波及關節(jié)面。肱骨髁間骨折與肘關節(jié)脫位鑒別傷后兩者均有肘部腫脹瘀斑，肘后三角關系改變。肱骨髁間骨折骨擦音及異?；顒樱怅P節(jié)脫位呈彈性固定。影響上可作出明確診斷。鑒別診斷

肱骨髁間骨折與肱骨髁上骨折鑒別23

治療方法

一、

非手術治療（一）手法復位，石膏或超肘夾板固定（二）牽引治療（三）手法復位，閉合穿針固定

治療方法241．手法復位，石膏或超肘夾板固定

適應證

肱骨髁間骨折內外髁較為完整及輕度分離而無明顯旋轉者，骨折較穩(wěn)定者。操作方法

在麻醉下進行，上臂及前臂行牽引及反牽引，待肱骨下端及髁的重疊牽開后，從肘的內外兩側同時向中間擠壓兩髁，此時內外髁的分離及輕度旋轉即可矯正。兩手掌部抱緊髁部，維持位置，糾正髁上尺側移位以及前后移位。透視下見滿意后，長臂石膏托或超肘夾板固定。根據復位后何種位置穩(wěn)定，將肘關節(jié)固定于屈曲位或伸直位。

1．手法復位，石膏或超肘夾板固定適應證252．牽引

適應證

肱骨髁間關節(jié)面較完整或兩髁分離，肱骨髁上重疊難以牽開者，復位后骨折不穩(wěn)定者。腫脹嚴重，暫時不能手術或手法復位者。操作方法

在床邊采用尺骨鷹嘴牽引，肩外展70°－80°，肘關節(jié)屈曲90°－120°位，前臂中立位，沿肱骨縱軸牽引，前臂皮牽引維持，待骨折近端及髁部重疊牽開后，用一把付氏鉗夾住內外髁，避開尺神經，將內外髁復位，將髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦?，維持牽引。閉合復位后，用牽引來維持或進一步改善復位。目前大多數(shù)學者認為牽引只適用于嚴重粉碎的Ⅳ型骨折或不能進行切開復位者。

Reich（1936）認為牽引是一種比較安全可靠的方法，缺點是治療時間較長，至少應3周以上，直到骨折端有骨痂形成為止。2．牽引

263.手法復位，閉合穿針固定適應證

手法復位可得到滿意對位，但骨折不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位者。

操作方法

在麻醉下進行，先進行牽引，重疊糾正后，將內外髁復位，用克氏針貫穿內外髁固定或用付氏鉗固定，而后復位髁上骨折，糾正側方移位，透視下見滿意后，兩枚克氏針分別自肱骨外髁及肱骨內上髁交叉固定，避開尺神經。石膏托固定。3.手法復位，閉合穿針固定適應證27肱骨髁間骨折系關節(jié)面骨折，要求解剖復位，手術可取得滿意復位及牢固內固定，可早期進行肘關節(jié)功能鍛煉。肱骨髁間粉碎骨折，兩髁部旋轉嚴重，關節(jié)面嚴重破壞，關節(jié)面不平者。骨折不穩(wěn)定，手法復位失敗者均可進行手術切開復位內固定。二、手術治療

肱骨髁間骨折系關節(jié)面骨折，要求解剖復位，手術可取得滿意復位及28由Miller（1939）最早提出，又稱為“隱蔽針”技術。第一枚克氏針穿過鷹嘴，然后對肱骨髁進行復位，并且經皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經皮穿入近折端。牽引下維持骨折位置，以長臂石膏管型固定并且將三枚克氏針也包裹在石膏中。盡管這種技術有助于維持對線，但它卻阻礙了關節(jié)活動，而且針道也有可能發(fā)生感染，現(xiàn)在已很少使用。1．針與石膏的結合

由Miller（1939）最早提出，29

2．有限切開復位內固定：

只對肱骨髁關節(jié)面進行重建，將髁間骨折轉變?yōu)轺辽瞎钦?，術后再采取牽引或閉合復位石膏固定。此方法的療效很難判定。

2．有限切開復位內固定：30

3．切開復位內固定（ORIF）：大多數(shù)Ⅱ型或Ⅲ型不穩(wěn)定骨折，ORIF是最好的選擇。

早在1930年，某些學者就對解剖復位、早期活動很有興趣。但由于缺乏合適的內固定物以及對破壞性的手術顯露有所顧忌，使得他們對ORIF喪失了信心。

3．切開復位內固定（ORIF）：31（1）手術顯露：一般采用后方正中切口。

VanGorder（1940）提出了行三頭肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口遠端將舌形筋膜瓣翻轉達鷹嘴水平，但此切口對前側和遠端顯露較差，而且切斷了三頭肌伸肘裝置，術后早期進行主動活動時有擔心其斷裂之虞。（1）手術顯露：32MacAusland（1915）在治療肘僵直需顯露肱骨遠端時，采取了鷹嘴截骨術?，F(xiàn)在最為流行的截骨方法是AO組織推薦的“鋸齒花”形或“V”形截骨，它能直接顯露關節(jié)后方，對整個肱骨遠端的顯露也較好，并且最終獲得的不是肌腱與肌腱的愈合，而是骨性愈合，對截骨端的穩(wěn)定固定允許術后進行早期主動活動。缺點是“制造”了另一處“骨折”，有發(fā)生截骨端內固定物失效或不愈合的危險，但據報道發(fā)生率低于1%～5%。MacAusland（1915）在治療33只有在內側鋼板固定滿意后才能對外側鋼板進行最終固定。一伸直內翻型肘伸直位受傷，伴有明顯肘內翻應力作用，骨折塊向尺側及后側移位，依損傷程度將其分為三度。但肱骨髁間骨折肘后三角關系改變，壓痛范圍更加廣泛，肱骨髁上骨折肘后三角關系正常。C2型為干骺端粉碎，髁間為簡單骨折；肱骨內外髁常分離為獨立的骨塊，骨折線呈“T”形、“Y”型或粉碎型，與肱骨干失去聯(lián)系。和判斷預后，必須牢固掌握。力爭每一塊鋼板都要在骨折的遠近端擰入2枚螺釘，最好是3枚螺釘。第一枚克氏針穿過鷹嘴，然后對肱骨髁進行復位，并且經皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經皮穿入近折端。髁間有缺損或屬嚴重粉碎骨折時，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關節(jié)面變窄。3）告知患者尺神經存在風險。Bryan和Morrey（1982）提出了一種保護三頭肌的后方入路。最初此入路用來進行全肘關節(jié)置換，它是將三頭肌內側緣和前臂筋膜內側緣作為一個整體進行骨膜下剝離，保持其連續(xù)性，不進行鷹嘴截骨或橫斷三頭肌伸肘裝置也能獲得良好的關節(jié)內顯露。只有在內側鋼板固定滿意后才能對外側鋼板進行最終固定。34（2）內固定方法：

有兩個部位需要固定，一是髁間骨折，二是髁上骨折。重點放在髁間骨折，但隨著手術技術的進展和患者對肘部功能要求的提高，現(xiàn)在對髁上部位的固定也越來越重視，否則髁上骨折不穩(wěn)定，術后外固定時間延長，將導致關節(jié)僵硬。（2）內固定方法：35

術中將髁間骨折復位后，應根據骨折塊大小及對應關系選擇適宜的螺釘固定，可用多枚克氏針臨時固定，但不能將其作為永久的固定物，因為沒有螺紋的加壓內固定物容易失效，也容易移位，繼而造成骨折端的錯位。應使內固定物位于滑車的中心，不能穿出關節(jié)面或進入鷹嘴窩，否則可影響關節(jié)活動。小范圍的關節(jié)軟骨缺損可以接受，但一定要恢復肱尺關節(jié)的正常對合關系。術中將髁間骨折復位后，應根據骨折塊大小及36

髁間有缺損或屬嚴重粉碎骨折時，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關節(jié)面變窄。每個螺釘都要有良好的把持力，并且注意螺釘之間不要發(fā)生沖突。盡管有時只用一枚螺釘固定髁間折塊，理論上骨塊間有可能發(fā)生旋轉，但一旦將髁間與骨干間用鋼板固定后，就會發(fā)現(xiàn)這種擔心是多余的。固定髁間骨折塊時，AO中空拉力螺釘系統(tǒng)特別有用。

X線片顯示的Ⅲ型無粉碎骨折在術中有可能轉化為Ⅳ型粉碎骨折，需要進行植骨，故應常規(guī)將髂骨部位消毒備用。髁間有缺損或屬嚴重粉碎骨折時，不能使用拉37

完成髁間骨折的固定后，就應考慮髁上骨折的穩(wěn)定。因肱骨遠端類似一個圓桶，坐落在叉狀棒的末端，不影響關節(jié)活動的同時使髁上骨折獲得穩(wěn)定固定比較困難。過去常用螺釘分別將內、外髁與骨干連接在一起，但此結構的剛度和抗疲勞強度較低，易致髁上骨折再移位或不愈合。若有充分的骨質允許對髁上骨折及髁間進行加壓，偶可用多枚拉力螺釘將髁上與髁間固定在一起，但這些拉力螺釘?shù)墓潭ㄎ恢梅浅Ｖ匾?，一定要位于髁上柱的中央，并且牢固把持對側皮質。完成髁間骨折的固定后，就應考慮髁上骨折38

現(xiàn)在一般用鋼板固定肱骨髁與肱骨干。雖然特制的后方“Y”型鋼板取得了較好療效，但其缺點是單平面固定。雙鋼板固定能夠提供更為牢固的穩(wěn)定，AO組織建議內側柱用半管狀鋼板固定（5～7孔），后外側用3.5mm系列重建鋼板固定（5～7孔）?，F(xiàn)在一般用鋼板固定肱骨髁與肱骨干。雖然特39

若髁間與髁上骨折連接處有較大間隙或有骨缺損，應予松質骨植骨；若骨折更靠近端，可用長鋼板固定；骨折較靠遠端時，可將內側鋼板圍繞內上髁進行塑形固定，對內側柱骨折粉碎者，此方法可增強穩(wěn)定性。一定要注意恢復肱骨遠端的正常前傾，否則將影響關節(jié)活動。若髁間與髁上骨折連接處有較大間隙或有骨缺40Jupiter（1992）建議，當骨折粉碎不能獲得折塊間加壓時，放置第三塊鋼板可增加鋼板與骨骼之間的接觸面積，可獲得更為理想的穩(wěn)定結構。

Helfet和Hotchkiss（1990）在實驗室研究了幾種內固定物的剛度和疲勞強度，其中包括雙鋼板固定，結論是：雙鋼板在兩個平面上呈交叉90度方向固定，其剛度和抗疲勞作用最好，特別是在粉碎骨折和不能獲得骨折塊間加壓的病例更是如此；使用半管狀鋼板、重建鋼板或二者結合之間，無特殊差異。許多文獻報道已證實雙鋼板、雙平面固定獲得了優(yōu)良療效。

Jupiter（1992）建議，當骨折粉414．肱骨遠端置換與全肘關節(jié)置換：

對年輕的粉碎骨折患者，還是盡可能恢復肱骨遠端的正常解剖關系，根據骨折形態(tài)選用內固定物，有骨缺損者給予植骨。與下肢關節(jié)不同，盡管有時正常解剖關系的恢復并不理想，但最終的功能療效卻可以接受。因此，應盡可能少的進行肱骨遠端乃至全肘關節(jié)置換，但對老年患者原有嚴重骨性關節(jié)炎，又發(fā)生肱骨髁間嚴重粉碎骨折時，可以考慮進行肱骨遠端或全肘關節(jié)置換4．肱骨遠端置換與全肘關節(jié)置換：425．牽開式關節(jié)成形術：

采用關節(jié)內充填其他材料或簡單的骨塊切除進行牽開式關節(jié)成形術需要專門的器械和經驗。若不考慮技術方面的原因，最主要的適應證是年輕患者存在可導致殘疾的疼痛，很少用于治療新鮮髁間骨折。5．牽開式關節(jié)成形術：43總結總結44三.手術入路肘關節(jié)后側手術入路1）體位：病人仰臥位，患肢置于胸前。2）皮膚切口：在肘關節(jié)后側做一S形切口，自臂后側中線，尺骨鷹嘴上方5cm，向下切至鷹嘴上方，繞尺骨鷹嘴外側，沿尺骨鷹嘴近端的后外側向下延伸3-5cm。3）神經界面：因支配肱三頭肌的橈神經在上臂近側進入肱三頭肌，所以即使本手術入路不存在神經界面，也不會使肱三頭肌失去神經支配。三.手術入路肘關節(jié)后側手術入路454）淺層分離：沿皮膚切口切開皮膚，在肱骨內上髁后側的尺神經溝中找到尺神經，并將其充分游離，用橡皮條牽向內側以保護之。5）尺骨鷹嘴截骨：可以橫行截骨也可以V形截骨。在尺骨鷹嘴尖部下方2cm處橫行截骨。6）深層分離：將切斷的尺骨鷹嘴及其附著其上的肱三頭肌向近側翻開，用骨膜剝離器做骨膜下剝離即可顯露肱骨遠端1/4（因橈神經從此處在臂后側穿過外側肌間隔進入前臂，故不可以繼續(xù)向遠側分離）。7）尺神經保護：整個過程中，應始終保持尺神經在視野之中，以防止其損傷。有人主張，在關閉切口時，常規(guī)將尺神經前置。4）淺層分離：沿皮膚切口切開皮膚，在肱骨內上髁后側的尺神經溝46切口起自尺骨鷹嘴正上方，于尺骨鷹嘴處弧向外側1-尺骨嵴2-尺神經3-橈神經4-尺骨鷹嘴5-肱三頭肌6-肱骨滑車7-肱骨外上髁8-肱骨內上髁切口起自尺骨鷹嘴47四.手術技巧為達到最佳的固定效果，整個手術過程中都要遵循術前制定好的手術計劃。1.力爭每一塊鋼板都要在骨折的遠近端擰入2枚螺釘，最好是3枚螺釘。2.尺骨鷹嘴窩內不能有任何金屬固定物。3.兩塊鋼板彼此呈直角放置，形成房梁樣結構，加強固定的穩(wěn)定性。4.首先進行外側鋼板的放置，在屈肘時發(fā)揮張力帶作用，并應根據骨骼的外形對其進行塑形以重建肱骨小頭的前傾。這就需要外側鋼板的下端達到關節(jié)面水平。5.只有在內側鋼板固定滿意后才能對外側鋼板進行最終固定。四.手術技巧為達到最佳的固定效果，整個手術過程中都要遵循術前486.一枚通過內側鋼板橫行固定的長皮質骨螺釘可以產生牢固的加壓作用，然而如果存在中央關節(jié)面的粉碎骨塊或骨折間隙，則可以造成肱骨滑車變窄或肱尺關節(jié)不匹配。7.直接放置于外側柱的鋼板必須塑形，使鋼板遠端向前成角貼附于骨面以恢復肱骨的正常形態(tài)8.內側柱是直的，為了增加對遠端骨折塊的置入數(shù)量，將內側鋼板貼附于內側髁骨面會助于維持復位。9.應用LCP固定關節(jié)內骨折時，首先應用傳統(tǒng)的螺釘恢復關節(jié)面的形態(tài)，用克氏針將骨折塊臨時固定在主骨上。10.如果前方的關節(jié)骨折塊（肱骨小頭和滑車）固定欠佳，則可能是由于骨折遠端外側柱存在壓縮，需要復位。重新復位壓縮的外側柱或肱骨滑車后一般可以保證前方骨折塊的復位。6.一枚通過內側鋼板橫行固定的長皮質骨螺釘可以產生牢固的加壓49肱骨髁間骨折完整資料課件50五.病例分析一.

患者楊某，女，18歲，因摔傷致左肘部疼痛、腫脹活動不利2小時，急診以“左肱骨髁間粉碎性骨折”收入院。五.病例分析一.51術前X線正側位片術前X線正側位片52術前CT平掃及重建影像術前CT平掃及重建影像53術后X線正側位片術后X線正側位片54六.愈后1.術后處理因為肘關節(jié)術后恢復伸肘功能相對困難，所以部分醫(yī)生喜歡將肘關節(jié)固定于伸直位一段時間。若骨折粉碎或固定欠穩(wěn)定，建議術后制動保護肘關節(jié)4周。在骨折愈合明顯進展之前，至少要到術后6周開始抗阻力訓練。六.愈后1.術后處理552.隱患與并發(fā)癥1）關節(jié)僵直：可能與以下因素有關。

1.關節(jié)外畸形（例如肱骨遠端喪失正常的前傾）。

2.關節(jié)內畸形（關節(jié)面不平整或關節(jié)炎）。

3.尺神經病變。

4.異位骨化。

5.內植物突出。

6.關節(jié)囊粘連（最常見原因）2.隱患與并發(fā)癥562）骨折不愈合：肱骨遠端骨折不愈合一般發(fā)生在肱骨髁上水平。風險因素包括：

1.內固定不穩(wěn)定。

2.術后早期過度使用患肢。

3.干骺端粉碎性骨折。

4.骨丟失。治療方法包括肘關節(jié)粘連松解、尺神經粘連松解、穩(wěn)定內固定、自體松質骨移植等。2）骨折不愈合：肱骨遠端骨折不愈合一般發(fā)生在肱骨髁上水平。風573）尺神經麻痹：沿尺神經分布區(qū)的麻木感十分常見，但很少持續(xù)很長時間。術中應避免對尺神經的過度牽拉。嚴重的麻木伴功能障礙可能持續(xù)較長時間，有些情況下可能為終生性的。個別晚期的尺神經麻木需要手術松解。3）尺神經麻痹：沿尺神經分布區(qū)的麻木感十分常見，但很少持續(xù)很58七.各家聲音1.手術入路

后正中皮膚切口的優(yōu)點包括：1）避開主要皮神經分支；2）單個切口即可評估整個肘關節(jié)的結構；3）相對不明顯的瘢痕。2.尺神經的處理支持尺神經前置于皮下者認為：1）可減少瘢痕化、腫脹、扭轉造成壓迫神經的可能性；2）增加肱骨內上髁固定的可行性，增加鉆孔的安全性和螺釘數(shù)；3）告知患者尺神經存在風險。反對尺神經前置者認為：1）尺神經前置可引起尺神經麻痹；2）術中已經充分松解尺神經。七.各家聲音1.手術入路59四

康復治療功能鍛煉練功活動應貫穿于骨折復位固定及手術固定后整個過程，強調條件允許情況下即可能早期進行功能鍛煉。在練功活動中，可利用肌肉收縮產生動力，可促進腫脹消退及瘢痕軟化，關節(jié)面進行模造，維持關節(jié)面平整光滑，防止關節(jié)粘連，利于骨折愈合及功能恢復。在骨折復位固定后，即可開始作伸屈手指、腕關節(jié)及握拳動作。5-7天后，即可練習肘關節(jié)自動伸屈活動，范圍由小到大，逐漸加大活動范圍。功能鍛煉以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，忌用強力被動活動。物理療法可進行中藥熏洗，或理療等。四康復治療功能鍛煉60肱骨髁間骨折完整資料課件61肱骨髁間骨折肱骨髁間骨折62概述肱骨髁間骨折是肘部比較復雜和嚴重的關節(jié)內骨折，又稱肱骨髁上粉碎性骨折。肱骨髁部前有冠狀突，后有鷹嘴窩，下端內側的肱骨滑車內、外兩端較粗，中段較細。肱骨小頭與肱骨滑車之間有一縱溝，該處為肱骨下端的薄弱環(huán)節(jié)，遭受暴力時可發(fā)生縱行劈裂。肱動脈和正中神經從肱二頭肌腱膜下通過，橈神經和尺神經分別接近肱骨外髁和肱骨內髁，骨折移位時可被損傷。肱骨髁間部為松質骨，局部血運豐富，骨折容易愈合，但傷后出血腫脹較甚，軟組織損傷嚴重，局部皮膚常易產生張力性水泡，同時骨折塊粉碎，骨折線侵犯關節(jié)，治療要求較高，而且以后易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎或遺留肘關節(jié)活動功能障礙。臨床較少見，多發(fā)生于成人。概述肱骨髁間骨折是肘部比較復雜和嚴重的關節(jié)內骨折，又稱肱骨髁63肱骨髁間骨折至今仍是比較常見的復雜骨折，其治療具有很大的挑戰(zhàn)性。Watson-Jones（1946）認為它是“很難處理的少數(shù)幾個骨折之一”。內髁和外髁常分離為獨立的骨塊，呈“T”形或“Y”形，與肱骨干之間失去聯(lián)系，并且有旋轉移位。治療目的是重建關節(jié)的正常對合關系，獲得良好的對位對線并給予穩(wěn)定的內固定，應盡可能進行切開復位內固定手術。肱骨髁間骨折完整資料課件64一.局部解剖1.肌肉：

肌肉名稱起點止點神經支配肱三頭肌長頭起自肩關節(jié)盂下結節(jié)；外側頭起自肱骨橈神經溝外側；內側頭起自橈神經溝內側止于尺骨鷹嘴橈神經支配肱二頭肌長頭起自肩胛骨盂上結節(jié)；短頭起自肩胛骨盂下結節(jié)止于橈骨粗隆肌皮神經支配肱肌起自肱骨體中部止于尺骨冠狀突及其以遠肌皮神經支配肘肌起自肱骨外上髁止于尺骨上段外側面橈神經肱橈肌起自肱骨外上髁止于橈骨莖突橈神經支配一.局部解剖1.肌肉：肌肉名稱起點止點神經支配長頭起自肩關節(jié)65肱骨髁間骨折完整資料課件662.韌帶名稱起點止點橈側副韌帶前束肱骨外上髁環(huán)狀韌帶前部中束環(huán)狀韌帶中部后束尺骨鷹嘴尺側副韌帶前束肱骨內上髁尺骨冠狀突中束（cooper）尺骨鷹嘴后束(bardinet)冠狀突到鷹嘴之間的骨嵴上方形韌帶尺骨上段橈骨切跡下緣橈骨頸2.韌帶名稱起點止點前束環(huán)狀韌帶前部中束環(huán)狀韌帶中部后束尺骨67肱骨髁間骨折完整資料課件68肱骨髁間骨折完整資料課件69二.肘關節(jié)四柱理論名稱結構前柱骨性結構：尺骨冠狀突韌帶：前關節(jié)囊肌肉：肱肌后柱骨性結構：尺骨鷹嘴突韌帶：后關節(jié)囊肌肉：肱三頭肌內側柱骨性結構：尺骨冠狀突、內髁或內上髁韌帶：內側副韌帶（MCL）外側柱骨性結構：橈骨頭、肱骨小頭韌帶：外側副韌帶（LCL）二.肘關節(jié)四柱理論名稱結構前柱骨性結構：尺骨冠狀突后柱骨性結70

病因病機肱骨髁間骨折多由嚴重的間接暴力所致，直接暴力作用較少見。

大多認為因尺骨的鷹嘴切跡撞擊肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可發(fā)生，可分為屈曲和伸直型兩種損傷。

病因病機肱骨髁間骨折多由嚴重的間71肱骨髁間骨折完整資料課件72

1．伸直型損傷：外力沿尺骨傳導至肘部，尺骨鷹嘴半月切跡像楔子一樣嵌入滑車而將肱骨髁劈裂，使肱骨髁及髁上發(fā)生骨折。肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮膚等軟組織損傷，并呈明顯移位和粉碎。起點在內、外上髁的前臂肌肉向遠端牽拉內、外上髁，使肱骨髁發(fā)生旋轉，造成關節(jié)面更加向近端移位，使滑車溝變窄呈“V”形，不能與鷹嘴半月切跡保持良好的對合關系。前方二頭肌和后方三頭肌的牽拉使半月切跡關節(jié)面向近端移位，也可出現(xiàn)肱骨干遠端插入兩個旋轉的肱骨髁之間的現(xiàn)象。1．伸直型損傷：73一

伸直內翻型

肘伸直位受傷，伴有明顯肘內翻應力作用，骨折塊向尺側及后側移位，依損傷程度將其分為三度。

（一）

Ⅰ°骨折

髁間折線偏向內側并向內上方延續(xù)，內上髁及其上方骨質完整，折塊向肘后方移位。

（二）Ⅱ°骨折

移位方向于Ⅰ°骨折相似，但應力較大，內上髁上方有一碟形三角骨折片，移位不大。

（三）Ⅲ°骨折

內側三角骨塊完全分離移位，骨折不穩(wěn)定，折端向內側傾斜。一伸直內翻型肘伸直位受傷，伴有明顯肘內翻應力作用，74

2．屈曲型損傷：Palmer（1961）推測外力直接作用于肘后方鷹嘴部位，加上同時存在的前臂肌肉收縮，造成骨折所需的暴力比預期的要小。大多數(shù)情況下，作用在肘后方的外力相當大，比如車禍傷等，此時肱骨髁常位于肱骨干的前方。2．屈曲型損傷：Palmer（1961）推測外力75二

屈曲內翻型

肘關節(jié)在屈曲位受傷，同時伴有內翻應力，骨折塊向尺側及前側移位。依損傷程度將其分為三度。

（一）Ⅰ°骨折

尺骨鷹嘴從后向前將肱骨髁劈裂，肱骨髁關節(jié)面較完整，髁上部骨折線較高呈橫斷狀，折線呈T型?；蝾愃粕熘眱确瘛?，但折塊向前移位。

（二）Ⅱ°骨折

于伸直內翻Ⅱ°相似，骨折三角折片形狀不如伸直型典型，折塊向前移位。

（三）Ⅲ°骨折

髁部粉碎，內側三角骨片移位，遠折端向前移位。二屈曲內翻型肘關節(jié)在屈曲位受傷，同時伴有內翻應力，76骨折嚴重時常伴有較大移位和滑車關節(jié)面損傷。肱骨內外髁常分離為獨立的骨塊，骨折線呈“T”形、“Y”型或粉碎型，與肱骨干失去聯(lián)系。兩髁除向兩側分離外，還可旋轉，向前后移位。肱骨髁間骨折嚴重移位時，骨折端可損傷肱動脈及橈、尺、正中神經。骨折嚴重時常伴有較大移位和滑車關節(jié)面損傷。肱骨內外髁常分離為77臨床表現(xiàn)及分型

一、癥狀和體征

傷后肘部疼痛、腫脹嚴重，有皮下瘀斑，肘關節(jié)呈半屈曲位、鷹嘴部后突，前臂旋前位，骨折移位時肘后三點關系發(fā)生變化，肘關節(jié)屈伸活動嚴重障礙。

局部壓痛明顯，可捫及骨擦音、異?；顒?。內外髁部及髁上均有壓痛，縱軸叩擊痛（＋），觸之有骨擦音及異?；顒印：喜⒀?、神經損傷者，有橈動脈搏動減弱、消失，腕、手部皮膚溫度顏色改變和感覺、運動功能喪失。臨床表現(xiàn)及分型一、癥狀和體征78二、放射學檢查

正位和側位片可幫助評估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真實情況常比X線片的表現(xiàn)還要嚴重。判斷骨折粉碎程度還可行多方向拍片或CT檢查，但因大多數(shù)骨折呈明顯粉碎，術前很難判斷小骨塊的原始位置。對無移位或輕度移位者，必須仔細閱讀X線片，以便區(qū)分縱向的髁間骨折和簡單的髁上骨折。二、放射學檢查79Ⅳ型 關節(jié)面嚴重粉碎，肱骨髁明顯變寬、分離。力爭每一塊鋼板都要在骨折的遠近端擰入2枚螺釘，最好是3枚螺釘。雙鋼板固定能夠提供更為牢固的穩(wěn)定，AO組織建議內側柱用半管狀鋼板固定（5～7孔），后外側用3.骨折分型在臨床上可以有效的指導治療內側頭起自橈神經溝內側肱骨髁間骨折多由嚴重的間接暴力所致，直接暴力作用較少見。只對肱骨髁關節(jié)面進行重建，將髁間骨折轉變?yōu)轺辽瞎钦?，術后再采取牽引或閉合復位石膏固定。髁間有缺損或屬嚴重粉碎骨折時，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關節(jié)面變窄。髁上部位的骨折也是一個問題，一旦骨折獲得愈合，有某種程度的移位或成角畸形也可以接受。個別晚期的尺神經麻木需要手術松解。3）相對不明顯的瘢痕。有兩個部位需要固定，一是髁間骨折，二是髁上骨折。肱動脈和正中神經從肱二頭肌腱膜下通過，橈神經和尺神經分別接近肱骨外髁和肱骨內髁，骨折移位時可被損傷。腫脹嚴重，暫時不能手術或手法復位者。后束(bardinet)2）單個切口即可評估整個肘關節(jié)的結構；Helfet和Hotchkiss（1990）在實驗室研究了幾種內固定物的剛度和疲勞強度，其中包括雙鋼板固定，結論是：雙鋼板在兩個平面上呈交叉90度方向固定，其剛度和抗疲勞作用最好，特別是在粉碎骨折和不能獲得骨折塊間加壓的病例更是如此；三、骨折分型

骨折分型在臨床上可以有效的指導治療和判斷預后，必須牢固掌握。Ⅳ型 關節(jié)面嚴重粉碎，肱骨髁明顯變寬、分離。三、骨折分型80Riseborough和Radin（1969）根據骨折的X線表現(xiàn)，提出了一種比較簡單、實用的分類

類型 X線表現(xiàn)Ⅰ型 骨折發(fā)生在肱骨小頭和滑車之間，無移位Ⅱ型 肱骨小頭與滑車分開，但骨折在冠狀面上無明顯旋轉Ⅲ型 骨折塊之間發(fā)生明顯分離和旋轉Ⅳ型 關節(jié)面嚴重粉碎，肱骨髁明顯變寬、分離。Riseborough和Radin（1969）根據骨折的X81Muller等人（1979）也提出了一種分類方法（即AO分類），主要是根據骨折是否涉及髁上部位及骨折的粉碎程度進行區(qū)分，具體方法是將肱骨遠端骨折分為A、B、C三型，其中C型為肱骨髁間骨折：C1型為“T”形骨折伴移位；C2型為干骺端粉碎，髁間為簡單骨折；C3型為干骺端與髁間均為粉碎。

Muller等人（1979）也提出了一種分類方法（即AO分類82

臨床上一般根據骨折移位程度，特別是關節(jié)內骨折的移位程度預測預后。

影響功能恢復的最重要因素是關節(jié)內骨折的移位和粉碎程度，若關節(jié)內骨折畸形愈合或不愈合，則臨床療效很差。髁上部位的骨折也是一個問題，一旦骨折獲得愈合，有某種程度的移位或成角畸形也可以接受。臨床上一般根據骨折移位程度，特別是關節(jié)內83鑒別診斷

肱骨髁間骨折與肱骨髁上骨折鑒別傷后兩者均有肘部腫脹瘀斑，有同樣畸形，局部均有壓痛，移位骨折有骨擦音及異?；顒印５殴趋灵g骨折肘后三角關系改變，壓痛范圍更加廣泛，肱骨髁上骨折肘后三角關系正常。影像檢查肱骨髁間骨折波及關節(jié)面，關節(jié)面破壞，肱骨髁上骨折未波及關節(jié)面。肱骨髁間骨折與肘關節(jié)脫位鑒別傷后兩者均有肘部腫脹瘀斑，肘后三角關系改變。肱骨髁間骨折骨擦音及異?；顒樱怅P節(jié)脫位呈彈性固定。影響上可作出明確診斷。鑒別診斷

肱骨髁間骨折與肱骨髁上骨折鑒別84

治療方法

一、

非手術治療（一）手法復位，石膏或超肘夾板固定（二）牽引治療（三）手法復位，閉合穿針固定

治療方法851．手法復位，石膏或超肘夾板固定

適應證

肱骨髁間骨折內外髁較為完整及輕度分離而無明顯旋轉者，骨折較穩(wěn)定者。操作方法

在麻醉下進行，上臂及前臂行牽引及反牽引，待肱骨下端及髁的重疊牽開后，從肘的內外兩側同時向中間擠壓兩髁，此時內外髁的分離及輕度旋轉即可矯正。兩手掌部抱緊髁部，維持位置，糾正髁上尺側移位以及前后移位。透視下見滿意后，長臂石膏托或超肘夾板固定。根據復位后何種位置穩(wěn)定，將肘關節(jié)固定于屈曲位或伸直位。

1．手法復位，石膏或超肘夾板固定適應證862．牽引

適應證

肱骨髁間關節(jié)面較完整或兩髁分離，肱骨髁上重疊難以牽開者，復位后骨折不穩(wěn)定者。腫脹嚴重，暫時不能手術或手法復位者。操作方法

在床邊采用尺骨鷹嘴牽引，肩外展70°－80°，肘關節(jié)屈曲90°－120°位，前臂中立位，沿肱骨縱軸牽引，前臂皮牽引維持，待骨折近端及髁部重疊牽開后，用一把付氏鉗夾住內外髁，避開尺神經，將內外髁復位，將髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦郏S持牽引。閉合復位后，用牽引來維持或進一步改善復位。目前大多數(shù)學者認為牽引只適用于嚴重粉碎的Ⅳ型骨折或不能進行切開復位者。

Reich（1936）認為牽引是一種比較安全可靠的方法，缺點是治療時間較長，至少應3周以上，直到骨折端有骨痂形成為止。2．牽引

873.手法復位，閉合穿針固定適應證

手法復位可得到滿意對位，但骨折不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位者。

操作方法

在麻醉下進行，先進行牽引，重疊糾正后，將內外髁復位，用克氏針貫穿內外髁固定或用付氏鉗固定，而后復位髁上骨折，糾正側方移位，透視下見滿意后，兩枚克氏針分別自肱骨外髁及肱骨內上髁交叉固定，避開尺神經。石膏托固定。3.手法復位，閉合穿針固定適應證88肱骨髁間骨折系關節(jié)面骨折，要求解剖復位，手術可取得滿意復位及牢固內固定，可早期進行肘關節(jié)功能鍛煉。肱骨髁間粉碎骨折，兩髁部旋轉嚴重，關節(jié)面嚴重破壞，關節(jié)面不平者。骨折不穩(wěn)定，手法復位失敗者均可進行手術切開復位內固定。二、手術治療

肱骨髁間骨折系關節(jié)面骨折，要求解剖復位，手術可取得滿意復位及89由Miller（1939）最早提出，又稱為“隱蔽針”技術。第一枚克氏針穿過鷹嘴，然后對肱骨髁進行復位，并且經皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經皮穿入近折端。牽引下維持骨折位置，以長臂石膏管型固定并且將三枚克氏針也包裹在石膏中。盡管這種技術有助于維持對線，但它卻阻礙了關節(jié)活動，而且針道也有可能發(fā)生感染，現(xiàn)在已很少使用。1．針與石膏的結合

由Miller（1939）最早提出，90

2．有限切開復位內固定：

只對肱骨髁關節(jié)面進行重建，將髁間骨折轉變?yōu)轺辽瞎钦?，術后再采取牽引或閉合復位石膏固定。此方法的療效很難判定。

2．有限切開復位內固定：91

3．切開復位內固定（ORIF）：大多數(shù)Ⅱ型或Ⅲ型不穩(wěn)定骨折，ORIF是最好的選擇。

早在1930年，某些學者就對解剖復位、早期活動很有興趣。但由于缺乏合適的內固定物以及對破壞性的手術顯露有所顧忌，使得他們對ORIF喪失了信心。

3．切開復位內固定（ORIF）：92（1）手術顯露：一般采用后方正中切口。

VanGorder（1940）提出了行三頭肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口遠端將舌形筋膜瓣翻轉達鷹嘴水平，但此切口對前側和遠端顯露較差，而且切斷了三頭肌伸肘裝置，術后早期進行主動活動時有擔心其斷裂之虞。（1）手術顯露：93MacAusland（1915）在治療肘僵直需顯露肱骨遠端時，采取了鷹嘴截骨術?，F(xiàn)在最為流行的截骨方法是AO組織推薦的“鋸齒花”形或“V”形截骨，它能直接顯露關節(jié)后方，對整個肱骨遠端的顯露也較好，并且最終獲得的不是肌腱與肌腱的愈合，而是骨性愈合，對截骨端的穩(wěn)定固定允許術后進行早期主動活動。缺點是“制造”了另一處“骨折”，有發(fā)生截骨端內固定物失效或不愈合的危險，但據報道發(fā)生率低于1%～5%。MacAusland（1915）在治療94只有在內側鋼板固定滿意后才能對外側鋼板進行最終固定。一伸直內翻型肘伸直位受傷，伴有明顯肘內翻應力作用，骨折塊向尺側及后側移位，依損傷程度將其分為三度。但肱骨髁間骨折肘后三角關系改變，壓痛范圍更加廣泛，肱骨髁上骨折肘后三角關系正常。C2型為干骺端粉碎，髁間為簡單骨折；肱骨內外髁常分離為獨立的骨塊，骨折線呈“T”形、“Y”型或粉碎型，與肱骨干失去聯(lián)系。和判斷預后，必須牢固掌握。力爭每一塊鋼板都要在骨折的遠近端擰入2枚螺釘，最好是3枚螺釘。第一枚克氏針穿過鷹嘴，然后對肱骨髁進行復位，并且經皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經皮穿入近折端。髁間有缺損或屬嚴重粉碎骨折時，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關節(jié)面變窄。3）告知患者尺神經存在風險。Bryan和Morrey（1982）提出了一種保護三頭肌的后方入路。最初此入路用來進行全肘關節(jié)置換，它是將三頭肌內側緣和前臂筋膜內側緣作為一個整體進行骨膜下剝離，保持其連續(xù)性，不進行鷹嘴截骨或橫斷三頭肌伸肘裝置也能獲得良好的關節(jié)內顯露。只有在內側鋼板固定滿意后才能對外側鋼板進行最終固定。95（2）內固定方法：

有兩個部位需要固定，一是髁間骨折，二是髁上骨折。重點放在髁間骨折，但隨著手術技術的進展和患者對肘部功能要求的提高，現(xiàn)在對髁上部位的固定也越來越重視，否則髁上骨折不穩(wěn)定，術后外固定時間延長，將導致關節(jié)僵硬。（2）內固定方法：96

術中將髁間骨折復位后，應根據骨折塊大小及對應關系選擇適宜的螺釘固定，可用多枚克氏針臨時固定，但不能將其作為永久的固定物，因為沒有螺紋的加壓內固定物容易失效，也容易移位，繼而造成骨折端的錯位。應使內固定物位于滑車的中心，不能穿出關節(jié)面或進入鷹嘴窩，否則可影響關節(jié)活動。小范圍的關節(jié)軟骨缺損可以接受，但一定要恢復肱尺關節(jié)的正常對合關系。術中將髁間骨折復位后，應根據骨折塊大小及97

髁間有缺損或屬嚴重粉碎骨折時，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關節(jié)面變窄。每個螺釘都要有良好的把持力，并且注意螺釘之間不要發(fā)生沖突。盡管有時只用一枚螺釘固定髁間折塊，理論上骨塊間有可能發(fā)生旋轉，但一旦將髁間與骨干間用鋼板固定后，就會發(fā)現(xiàn)這種擔心是多余的。固定髁間骨折塊時，AO中空拉力螺釘系統(tǒng)特別有用。

X線片顯示的Ⅲ型無粉碎骨折在術中有可能轉化為Ⅳ型粉碎骨折，需要進行植骨，故應常規(guī)將髂骨部位消毒備用。髁間有缺損或屬嚴重粉碎骨折時，不能使用拉98

完成髁間骨折的固定后，就應考慮髁上骨折的穩(wěn)定。因肱骨遠端類似一個圓桶，坐落在叉狀棒的末端，不影響關節(jié)活動的同時使髁上骨折獲得穩(wěn)定固定比較困難。過去常用螺釘分別將內、外髁與骨干連接在一起，但此結構的剛度和抗疲勞強度較低，易致髁上骨折再移位或不愈合。若有充分的骨質允許對髁上骨折及髁間進行加壓，偶可用多枚拉力螺釘將髁上與髁間固定在一起，但這些拉力螺釘?shù)墓潭ㄎ恢梅浅Ｖ匾?，一定要位于髁上柱的中央，并且牢固把持對側皮質。完成髁間骨折的固定后，就應考慮髁上骨折99

現(xiàn)在一般用鋼板固定肱骨髁與肱骨干。雖然特制的后方“Y”型鋼板取得了較好療效，但其缺點是單平面固定。雙鋼板固定能夠提供更為牢固的穩(wěn)定，AO組織建議內側柱用半管狀鋼板固定（5～7孔），后外側用3.5mm系列重建鋼板固定（5～7孔）。現(xiàn)在一般用鋼板固定肱骨髁與肱骨干。雖然特100

若髁間與髁上骨折連接處有較大間隙或有骨缺損，應予松質骨植骨；若骨折更靠近端，可用長鋼板固定；骨折較靠遠端時，可將內側鋼板圍繞內上髁進行塑形固定，對內側柱骨折粉碎者，此方法可增強穩(wěn)定性。一定要注意恢復肱骨遠端的正常前傾，否則將影響關節(jié)活動。若髁間與髁上骨折連接處有較大間隙或有骨缺101Jupiter（1992）建議，當骨折粉碎不能獲得折塊間加壓時，放置第三塊鋼板可增加鋼板與骨骼之間的接觸面積，可獲得更為理想的穩(wěn)定結構。

Helfet和Hotchkiss（1990）在實驗室研究了幾種內固定物的剛度和疲勞強度，其中包括雙鋼板固定，結論是：雙鋼板在兩個平面上呈交叉90度方向固定，其剛度和抗疲勞作用最好，特別是在粉碎骨折和不能獲得骨折塊間加壓的病例更是如此；使用半管狀鋼板、重建鋼板或二者結合之間，無特殊差異。許多文獻報道已證實雙鋼板、雙平面固定獲得了優(yōu)良療效。

Jupiter（1992）建議，當骨折粉1024．肱骨遠端置換與全肘關節(jié)置換：

對年輕的粉碎骨折患者，還是盡可能恢復肱骨遠端的正常解剖關系，根據骨折形態(tài)選用內固定物，有骨缺損者給予植骨。與下肢關節(jié)不同，盡管有時正常解剖關系的恢復并不理想，但最終的功能療效卻可以接受。因此，應盡可能少的進行肱骨遠端乃至全肘關節(jié)置換，但對老年患者原有嚴重骨性關節(jié)炎，又發(fā)生肱骨髁間嚴重粉碎骨折時，可以考慮進行肱骨遠端或全肘關節(jié)置換4．肱骨遠端置換與全肘關節(jié)置換：1035．牽開式關節(jié)成形術：

采用關節(jié)內充填其他材料或簡單的骨塊切除進行牽開式關節(jié)成形術需要專門的器械和經驗。若不考慮技術方面的原因，最主要的適應證是年輕患者存在可導致殘疾的疼痛，很少用于治療新鮮髁間骨折。5．牽開式關節(jié)成形術：104總結總結105三.手術入路肘關節(jié)后側手術入路1）體位：病人仰臥位，患肢置于胸前。2）皮膚切口：在肘關節(jié)后側做一S形切口，自臂后側中線，尺骨鷹嘴上方5cm，向下切至鷹嘴上方，繞尺骨鷹嘴外側，沿尺骨鷹嘴近端的后外側向下延伸3-5cm。3）神經界面：因支配肱三頭肌的橈神經在上臂近側進入肱三頭肌，所以即使本手術入路不存在神經界面，也不會使肱三頭肌失去神經支配。三.手術入路肘關節(jié)后側手術入路1064）淺層分離：沿皮膚切口切開皮膚，在肱骨內上髁后側的尺神經溝中找到尺神經，并將其充分游離，用橡皮條牽向內側以保護之。5）尺骨鷹嘴截骨：可以橫行截骨也可以V形截骨。在尺骨鷹