藥理2-利尿劑合理應(yīng)用

利尿劑的合理應(yīng)用一.各種利尿劑的特點(diǎn)利尿劑作用部意圖分類利尿效果主要作用部位代表藥排鈉力（濾過(guò)鈉量的%）尿電解質(zhì)排泄Na+CI-K+HCO3-碳酸酐酶抑制劑低效近曲小管乙酰唑胺4+0+++++噻嗪類中效遠(yuǎn)曲小管近端和髓襻升支皮質(zhì)部氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺8++++++襻利尿劑強(qiáng)效髓襻升支粗段速尿、布美他尼、托拉塞米23++++++++0保鉀利尿劑低效遠(yuǎn)曲小管和集合管螺內(nèi)酯、氨苯喋啶2++-0

1.碳酸酐酶抑制劑

——乙酰唑胺碳酸酐酶主要存在于腎皮質(zhì)、RBC、CNS、胃黏膜、眼睫狀上皮細(xì)胞利尿作用弱、易產(chǎn)生耐受性長(zhǎng)期應(yīng)用可引起“代酸”,可治療“代堿”可減少房水形成降眼壓，緩解青光眼癥狀可抑制腦組織及脈絡(luò)叢中的碳酸酐酶，減少CSF生成，治療腦積水，并有一定抗癲癇作用

2.噻嗪類利尿劑只影響腎臟稀釋功能，不影響濃縮功能利尿強(qiáng)度中等、持久，適于輕、中度CHF、老年人高血壓（主張小劑量應(yīng)用）屬“低限”利尿藥，超過(guò)通常劑量范圍，并不增加利尿效果。如氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期，再增量無(wú)效應(yīng)增加在腎功不全Scr>180umol/l或Ccr(GFR)<30ml/min時(shí)利尿效差。嚴(yán)重腎臟不全時(shí)禁用對(duì)尿酸排泄具有雙向性

A.尿酸正常時(shí)，小劑量噻嗪類與尿酸競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)酸排泄通道，減少其排泄，升高尿酸，引起痛風(fēng)樣癥狀B.當(dāng)腎小管中存在大量尿酸時(shí)，尿酸也可從近曲小管主動(dòng)再吸收，大劑量噻嗪類可競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸再吸收，促進(jìn)尿酸排泄

3.襻利尿劑降低腎濃縮、稀釋功能利尿作用強(qiáng)大、迅速、短暫，同等排鈉量，其水分清除較大，適于中、重度HF。可擴(kuò)張靜脈減輕心臟前后負(fù)荷?？蓽p少CHF病人肺充血和降低LV充盈壓，這一作用常出現(xiàn)在利尿作用之前，速尿可促進(jìn)血管擴(kuò)張劑PGE釋放屬“高限”利尿藥，劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，利尿效果隨劑量加大而增強(qiáng)腎功不全時(shí)首選。除非腎功嚴(yán)重受損(Ccr<5ml/min),一般均能保持其利尿效果,在NS或RF時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大劑量或增加給藥次數(shù)襻利尿劑所有快速血流動(dòng)力學(xué)作用在CHF患者中減弱。襻利尿劑必須經(jīng)近曲小管分泌到管腔內(nèi)后才能在HenleLoop發(fā)揮利尿作用。幾乎所有HF患者都存在不同程度的腎功受損，腎血流減少，近曲小管離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降，腎小管排泌利劑量的功能下降，在HF患者中利尿劑峰濃度降低，到達(dá)峰濃度的時(shí)間延長(zhǎng)，因此必須提高襻利尿劑的劑量能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2含量升高，從而具有擴(kuò)張血管作用。擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，LVEDP降低，有助于急性左心衰竭的治療可降低肺毛細(xì)血管通透性，為其治療成人呼吸窘迫綜合征提供了理論依據(jù)

托拉塞米（Torasemide）高效，利尿效果是呋塞米（速尿）的2~4倍長(zhǎng)效，半衰期比速尿長(zhǎng)，既具有噻嗪類利尿劑作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，又具有高效利尿作用，既可用于治療嚴(yán)重水腫類病癥，又適合于原發(fā)性高血壓的長(zhǎng)期治療口服生物利用度(80~90%)高于速尿(40~50%)。口服和非腸道給藥療效幾乎相同對(duì)近曲小管的碳酸酐酶無(wú)抑制作用，排出堿性尿。極少出現(xiàn)“利尿抵抗”現(xiàn)象

具有抗Ald作用，

減少排鉀、增加排鈉，排鉀作用僅是呋塞米的1/3，極少出現(xiàn)低鉀血癥，對(duì)Mg2+、尿酸、糖和脂質(zhì)類物質(zhì)也無(wú)明顯影響。對(duì)鈣的新陳代謝并無(wú)顯著影響

托拉塞米不僅減輕機(jī)體內(nèi)鹽及水潴留，尚可抑制TXA2的收縮血管的作用主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全者安全性較速尿高。RF時(shí)血和尿中半衰期不變，而呋塞米則延長(zhǎng)。呋塞米與托拉塞米在RF病人中腎清除率均降低，但托拉塞米總清除率無(wú)變化，故RF

患者無(wú)蓄積GFR<50ml/min長(zhǎng)期應(yīng)用ACE-I者不單應(yīng)用保鉀利尿劑4.保鉀利尿劑螺內(nèi)酯(Spironolactone)低效利尿，起效慢、作用久可拮抗Ald作用的1/10，利尿作用依賴于體內(nèi)Ald水平。適合伴有Ald增多的頑固性水腫與噻嗪類、襻利尿劑合用減少K+排泄，增強(qiáng)利尿效果。有抗心肌間質(zhì)纖維化的作用、弱的抗心律失常作用，對(duì)H+分泌有抑制作用，大劑量久用可致酸血癥二.水腫的利尿療法

1.肝硬化腹水常有繼發(fā)性Ald升高，螺內(nèi)酯首選，血漿Ald明顯升高或尿鈉/尿鉀<1者，螺內(nèi)酯可300~800mg/d以上,可與速尿協(xié)同應(yīng)用，螺內(nèi)酯：速尿=100mg:40mg配合輸注Alb,降體重0.4~0.8Kg/d開(kāi)始治療時(shí)不宜采用高效利尿劑以防嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（尤其低鉀）誘發(fā)HE腦

水

腫高滲脫水利尿脫水首選甘露醇首選速尿2.腦水腫首選襻利尿劑，有擴(kuò)張靜脈減輕心臟前負(fù)荷作用，在利尿作用出現(xiàn)前即可改善氣促癥狀3.肺水腫

4.腎性水腫

(1).NS

在嚴(yán)重的低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓下降，循環(huán)血量下降，繼發(fā)Ald升高，NaCl、水重吸收增加，加重水腫,導(dǎo)致有效血容量不足影響腎灌注時(shí)。擴(kuò)容為利尿的前提，同時(shí)限鹽、水，補(bǔ)Alb、輸血漿提高膠滲壓NS利尿效差的原因血漿蛋白濃度低，利尿

藥彌散細(xì)胞外液，腎小管作用部位藥量減少

尿蛋白

多，小管液中Alb

與利尿劑結(jié)合，游離藥物

減少,當(dāng)尿中Alb>4g/l時(shí)，到達(dá)

小管液中的利尿藥有一半與Alb結(jié)

合，

藥物劑量需加大2~3倍。(2).CRF

輕度CRF可用噻嗪類,Ccr<50ml/min時(shí)效差;中度CRF首選襻利尿劑

(3).ARF

首選大劑量襻利尿劑,擴(kuò)血管以加腎血流，利尿沖洗腎小管(4).AGN

主張限鹽、臥床休息、消腫，一般不用利尿劑

附：Ccr=(140-Y)*Kg*1.23(男)1.04（女）/Scr（umol/l）5.特發(fā)性周期性水腫

多發(fā)生于中老年人，尤其肥胖婦女。多為衰老、身體生理機(jī)能減退、水鹽代謝紊亂引起，以下肢踝關(guān)節(jié)附近較為顯著，按之凹陷，每日下午較重，休息一夜起床后減輕或消失?；颊咭话銉H有倦怠、乏力、不愿活動(dòng)、下肢發(fā)脹等感覺(jué)，臨床輔助檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，一般不需特殊治療，利尿長(zhǎng)期療效不肯定，首選限鹽6.心性水腫(1).與任何其它治療HF的藥物相比，利尿劑能更快的緩解HF癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)h-d內(nèi)消退；而洋地黃、ACEI、?-B可能需數(shù)w-m方顯效(2).利尿劑是唯一最充分

控制HF液體潴留

的藥物(3).合理使用利尿劑

是其它藥物治療HF的基礎(chǔ)I、

HF利尿劑應(yīng)用的適應(yīng)癥1.所有HF患者有液體潴留證據(jù)或原有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。2.NYHA心功能I級(jí)患者，一般無(wú)需用利尿劑。II、

HF利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)1.從小劑量開(kāi)始，漸增量至體重減輕0.5-1.0Kg/d，病情控制后即以最小劑量長(zhǎng)期維持；2.以維持干體重為目的；3.以每日體重變化監(jiān)測(cè)利尿效果，調(diào)整利尿劑量。III、HF患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)

取決于藥物濃度和藥物進(jìn)入尿液的時(shí)間過(guò)程

。

腸道吸收快，即使小劑量，利尿

反應(yīng)也好

腸管水腫淤血，小腸灌注及藥物吸

收延遲，腎血流減少，腎功能減退，

利尿反應(yīng)差。輕度HF重度HFHF程度利尿劑應(yīng)用無(wú)癥狀性一般不需要輕度噻嗪/小劑量襻+ACE-I中度襻+保鉀利尿劑/ACE-I重度大劑量襻+噻嗪+ACE-IIV、

HF患者利尿劑的選擇V、慎重利尿的HF

1.舒張功能障礙的HF2.肺心病HF

一般以緩慢、小劑量、聯(lián)合、交替為應(yīng)用原則，避免過(guò)度利尿而脫水,痰液不易排除。以抗感染、解痙平喘、氧療為主，僅在嚴(yán)重全身水腫或并發(fā)急性肺水腫時(shí)短期靜脈應(yīng)用強(qiáng)效快速利尿劑，一旦癥狀改善即應(yīng)停藥。3.大量心包積液

靜脈壓升高利于代償性提高LV排血量,過(guò)度利尿降低靜脈壓,不利于LV排血4.RVI引起的右心衰

單純右心衰無(wú)肺淤血者不但不應(yīng)利尿,反而輸液提高靜脈壓以助于提高LV排血量5.前向性HF

以心排血量減低為主的急性左心衰,如AS\MS6.HCM

小劑量慎重利尿可有助于減輕肺淤血，應(yīng)避免過(guò)度利尿，惡化LVOTPG7.AMI泵衰竭

BP正常時(shí)，宜依次應(yīng)用擴(kuò)血管（同時(shí)可改善心肌灌注）、利尿、強(qiáng)心治療

三.利尿劑的

正確應(yīng)用1.根據(jù)病情選用

輕中度HF高

血壓患者急性肺水腫急性重度HF

腎衰噻嗪類利尿劑襻利尿劑

2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、隨時(shí)調(diào)整

呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅音減少，肝臟回縮，體重下降，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失

尿量明顯增多，虛弱無(wú)力，血壓降低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度低利尿劑有效的指標(biāo)利尿過(guò)度的表現(xiàn)3.間斷用藥，提高療效，減輕副作用4.配合其他治療限鹽、休息,可增加腎血流HF患者同時(shí)強(qiáng)心、擴(kuò)血管肝硬化、低蛋白血癥者輸注Alb長(zhǎng)期利尿繼發(fā)RAAS興奮者加ACE-I/ARB

四.利尿失效

的原因1.休息不充分，攝（輸）鈉過(guò)多2.用藥不當(dāng)未能間斷用藥或劑量不足單用保鉀利尿劑嚴(yán)重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐者口服給藥影響療效3.同時(shí)應(yīng)用降低利尿劑作用的藥物NSAID:Aspirin拮抗螺內(nèi)酯的作用苯妥英鈉:降低速尿在腸道內(nèi)的吸收鎮(zhèn)靜催眠藥:刺激ADH釋放4.嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂低K、Na、CL5.嚴(yán)重低氧血癥及高CO2血癥

Pa02<40mmHg、PaC02>65mmHg時(shí)GFR降低，Na、H20排泄減少6.有并發(fā)癥存在

VB1缺乏癥、肝、腎功能不全、嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥7.GFR下降附：GFR=(145-Y)*Kg*1.26(男)1.07(女)/Scr-3GFR降低RF肝硬化門(mén)脈高壓<50ml/min噻嗪類效果明顯減退<25ml/min噻嗪類無(wú)利尿效應(yīng),但速尿仍有利尿作用<10ml/min速尿效果為原來(lái)的1/10,增量后利尿效果增加HF

五.利尿劑抵抗（失效）的對(duì)策1.據(jù)病情選藥物

利尿強(qiáng)度:襻利尿劑>噻嗪類>保鉀利尿劑>碳酸酐酶抑制劑2.調(diào)整劑量

襻利尿劑利尿效果隨劑量加大而加強(qiáng);噻嗪類利尿效果超過(guò)通常劑量范圍并不增強(qiáng)利尿效果3.適當(dāng)投藥方式

POimivivdrip4.聯(lián)合用藥

作用于腎單位不同部位的利尿劑聯(lián)合A.

長(zhǎng)期應(yīng)用襻

利尿劑可導(dǎo)致髓襻遠(yuǎn)側(cè)遠(yuǎn)曲小管肥大,重吸收Na+升高,引起利尿抵抗,聯(lián)合噻嗪類可阻斷肥大的腎小管對(duì)Na+

的重吸收,減輕利尿抵抗,增強(qiáng)利尿效果,并可減輕停襻利尿劑的反跳現(xiàn)象.但二者聯(lián)用可引起顯著利尿,易引起低鉀血癥和失水,應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化.

B.襻利尿劑+噻嗪類噻嗪類+氨苯喋啶/螺內(nèi)酯