影像診斷學(xué)-理論課胸部七縱隔

胸部影像學(xué)診斷福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院放射科陳玉仙第七縱隔疾病一、縱隔腫瘤或腫瘤樣病變㈠胸內(nèi)甲狀腺腫㈡胸腺瘤㈢畸胎瘤㈣淋巴瘤㈤神經(jīng)源性腫瘤㈥支氣管囊腫二、縱隔其它非腫瘤病變㈠縱隔炎癥㈡縱隔氣腫㈢縱隔血腫縱隔分區(qū)縱隔分區(qū)一、縱隔腫瘤或腫瘤樣病變

臨床表現(xiàn)：依腫瘤大小、部位、良惡性不同而異，小者無癥狀，大者主要壓迫癥狀：①上腔靜脈受壓：頭頸上肢水腫和發(fā)紺，頭臂、臍周靜脈怒張，以淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤多見。②氣管受壓：刺激性咳嗽、喘鳴、窒息，多見胸內(nèi)甲狀腺瘤、胸腺瘤及淋巴瘤。③食管受壓：吞咽困難，多見轉(zhuǎn)移瘤及后縱隔腫瘤。④神經(jīng)受壓：腫瘤壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，出現(xiàn)聲音嘶?。幻宰呱窠?jīng)受壓出現(xiàn)心率減慢，并惡心、嘔吐、胃酸增加、慢性便秘等；交感神經(jīng)受壓出現(xiàn)Horner綜合征；肋間神經(jīng)受壓出現(xiàn)放射性疼痛；膈神經(jīng)受壓，出現(xiàn)呃逆、膈麻痹及矛盾運(yùn)動等；神經(jīng)受壓多為惡心病變，預(yù)后不良。㈠胸內(nèi)甲狀腺腫分為兩類：胸骨后甲狀腺腫，較常見，頸部甲狀腺腫向下延伸，與頸部甲狀腺直接相連或纖維索條相連。另一類為迷走甲狀腺腫，與頸部甲狀腺不連，少見。臨床：多無癥狀，大者壓迫癥狀，頸部腫物隨吞咽移動。病理：甲狀腺增生腫大，可并有甲狀腺囊腫或腺瘤，多良性，少惡性。

X線：上縱隔增寬及軟組織影兩側(cè)或一側(cè)突出，透視可上下移動，氣管受壓變形移位，嚴(yán)重者食管受壓移位，側(cè)位見胸骨后軟組織塊影。

診斷與鑒別：位于氣管前方或側(cè)方，與頸部甲狀腺相連，CT增強(qiáng)見實(shí)質(zhì)部分持續(xù)明顯強(qiáng)化，隨吞咽移動，診斷不難，需注意并存的囊性變、甲狀腺瘤，尤其癌的可能性。胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀腺腫㈠胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)異位甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀腺囊腫胸正側(cè)位食管造影CT平掃增強(qiáng)胸內(nèi)甲狀腺癌㈡胸腺瘤認(rèn)為起源于未退化的胸腺組織，前縱隔最常見的腫瘤，多為成年人。臨床：除縱隔腫瘤一般表現(xiàn)外，其典型癥狀：30-50%胸腺瘤出現(xiàn)重癥肌無力，而重癥肌無力者15%有胸腺瘤。病理：組織學(xué)分為上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型、及混合型，又分為侵襲性與非侵襲性，WHO依上皮細(xì)胞形態(tài)及其與淋巴細(xì)胞比例，分為A型、AB型、B型和C型，作為獨(dú)立預(yù)后因素，并與腫瘤侵襲性、復(fù)發(fā)等密切相關(guān)。良性（非侵襲性）包膜光整，惡性（侵襲性）包膜不完整，鄰近侵犯，侵及胸膜引起胸腔積液，侵及心包引起心包積液。

㈡胸腺瘤

X線：正位：縱隔增寬，側(cè)位：前縱隔內(nèi)腫塊。

CT：腫瘤呈類圓形或分葉，多位于前縱隔中部，少數(shù)位置較高或后縱隔甚至縱隔外（頸部、胸膜、肺），小者位于中線一側(cè)，大者兩側(cè),部分可囊變，增強(qiáng)實(shí)性部分均勻強(qiáng)化。侵襲性呈浸潤生長，邊緣不規(guī)則，侵及胸膜見胸膜結(jié)節(jié)及胸腔積液。

診斷與鑒別：與胸腺增生鑒別，后者增大但外形正常。胸腺瘤注意：胸部腫塊要先定位再定性胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤侵襲性胸腺瘤侵襲性胸腺瘤侵襲性胸腺瘤㈡胸腺瘤鑒別診斷：與胸腺增生鑒別，后者增大但外形正常。與正常胸腺鑒別：正常胸腺各年齡段表現(xiàn)不同。20歲前呈均勻軟組織影，部分邊緣膨隆，如不能充分認(rèn)識此期胸腺形態(tài)特點(diǎn)，可誤為胸腺瘤，20歲前胸腺瘤的診斷應(yīng)非常慎重。如大小明顯超過正常范圍，縱隔胸膜受壓膨隆，或有重癥肌無力者，可考慮胸腺瘤，必要時(shí)做CAE-Ab抗體檢測，滴度大于1∶16以上，提示胸腺瘤。20～40歲，胸腺逐漸被脂肪替代，CT為低密度脂肪中見斑點(diǎn)、斑塊、索條狀軟組織密度的胸腺實(shí)質(zhì)影。若有較大的軟組織腫塊，鄰近縱隔胸膜明顯膨隆，應(yīng)考慮胸腺瘤。胸腺瘤較小時(shí)，不易與殘留的胸腺實(shí)質(zhì)影鑒別，可做CAE-Ab抗體檢測鑒別。50～60歲后，胸腺實(shí)質(zhì)大部分被脂肪替代，尤其60歲后，胸腺呈脂肪密度，內(nèi)若有較大的類圓形軟組織密度影，胸腺瘤易診斷。惡性胸腺瘤瘤體一般較大，形態(tài)不規(guī)則，往往有心包、胸膜、鄰近組織浸潤，一般不會與正常胸腺相混淆。正常胸腺位于胸腔前縱隔，胚胎后期及初生時(shí)，重10～15克，隨年齡增長，繼續(xù)發(fā)育，青春期30～40克，此后逐漸退化，淋巴減少，脂肪增多，老年僅15克，是造血器官，能產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，并運(yùn)送到淋巴結(jié)和脾臟等處，有免疫功能及內(nèi)分泌機(jī)能，分泌胸腺激素及激素類物質(zhì)。兒童胸腺肥大帆征：帆狀突出兒童胸腺肥大胸腺瘤與胸腺增生鑒別胸腺增生胸腺瘤胸腺瘤㈢畸胎瘤常見，屬生殖細(xì)胞腫瘤，分良性和惡性，良性有畸胎瘤、惡性有精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞性生殖細(xì)胞腫瘤（胚胎癌、絨毛膜癌、畸胎癌、內(nèi)胚竇瘤、未分化癌）認(rèn)為胚胎期第3、4對鰓弓發(fā)育異常，部分多潛能細(xì)胞迷走脫落，隨心血管發(fā)育進(jìn)入縱隔。臨床：小者無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)，大者壓迫癥狀，發(fā)生支氣管瘺者咳嗽、咯血，典型者咳出毛發(fā)、鈣化物，若在頸部體表形成瘺管，瘺口溢出脂性物質(zhì)及毛發(fā)，可有胸腔積液、肺性骨關(guān)節(jié)病，惡性可轉(zhuǎn)移，雖胚胎期已存在，但多在成人發(fā)現(xiàn)。病理：分兩類：一類囊性畸胎瘤（皮樣囊腫），含中外胚層組織，單房多見，壁外層纖維組織，內(nèi)層復(fù)層鱗狀上皮、脂肪、汗腺、毛發(fā)、毛囊肌肉組織及鈣化、牙齒、骨骼。另一類實(shí)性畸胎瘤，含3個(gè)胚層，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可存在人體各部位。

畸胎瘤病理大體標(biāo)本㈢畸胎瘤

X線：位于前縱隔，尤其心臟與大血管交界的前中縱隔，少數(shù)位于后縱隔，左多于右，類圓形及輕度分葉，大小不等，繼發(fā)感染周圍粘連呈鋸齒狀或毛刺狀，內(nèi)見牙齒、骨骼有診斷意義。

CT：囊性畸胎瘤多為厚壁囊腫。脂肪CT值-50～-25Hu。瘤內(nèi)鈣化、骨骼CT值＞100Hu。顯示畸胎瘤實(shí)性成分及瘤灶與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，浸潤性生長提示惡性，不均勻強(qiáng)化，瘤灶一過性顯著強(qiáng)化提示惡性。

診斷與鑒別：多位于前中縱隔，密度不均，瘤灶內(nèi)有鈣化、骨骼、牙齒及脂肪等多種成分，影像表現(xiàn)典型，多可診斷。少數(shù)瘤灶均一軟組織密度，表現(xiàn)不典型，尤其是位于中后縱隔，診斷難，應(yīng)注意與縱隔其它腫瘤鑒別。瘤灶浸潤性生長，增強(qiáng)呈一過性顯著強(qiáng)化提示惡性?；チ瞿倚曰チ觯ㄆ幽夷[）畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤多房性畸胎瘤畸胎瘤

㈣淋巴瘤

惡性，起源于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織，全身淋巴瘤的一部分。臨床：以霍奇金（HD）為多，青年常見，非霍奇金（HNL)多見青少年，其次老年，早期無癥狀，僅觸及淺表淋巴結(jié)腫大，中晚期發(fā)熱疲勞、消瘦，氣管、食管或上腔靜脈受壓癥狀。病理：分為HD和NHL，區(qū)別是HD有R-S細(xì)胞，侵犯淋巴結(jié)為主，結(jié)外少，常從頸部開始，向鄰近淋巴結(jié)擴(kuò)散，NHL呈跳躍式，廣泛、結(jié)外器官易受累。

X線：上縱隔增寬為主，分葉、界清，側(cè)位見腫塊界欠清。

CT：以前縱隔和支氣管旁組最常見，其次氣管與支氣管組和隆突下組，可融合成團(tuán)，也可分散存在。大者中心可壞死，少鈣化，增強(qiáng)輕度強(qiáng)化，鄰近結(jié)構(gòu)受壓移位，可侵犯胸膜、心包及肺，表現(xiàn)為胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)、心包積液、肺內(nèi)浸潤，腋窩淋巴結(jié)腫大。

㈣淋巴瘤

診斷：淋巴結(jié)腫大以前縱隔和支氣管旁組最常見，融合成團(tuán)，多見于青年或青少年，其次老年，臨床有發(fā)熱，其它部位淋巴結(jié)也腫大，一般不難診斷。

鑒別診斷：

①結(jié)節(jié)?。号R床輕，可自愈，淋巴結(jié)腫大具有對稱性以肺門為主。②淋巴結(jié)結(jié)核：淋巴結(jié)腫大多為一側(cè)，環(huán)形強(qiáng)化，肺內(nèi)結(jié)核病灶。③轉(zhuǎn)移性瘤：原發(fā)MT，淋巴結(jié)腫大多為一側(cè)，引流情況與原發(fā)灶對應(yīng)，多見老年。

縱隔淋巴瘤

縱隔淋巴瘤

縱隔淋巴瘤胸部侵犯

結(jié)節(jié)病與淋巴瘤鑒別

縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤與淋巴瘤鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與淋巴瘤鑒別

㈤神經(jīng)源性腫瘤

常見，90%位于后縱隔，少數(shù)偏前。

臨床：多無癥狀，常偶然發(fā)現(xiàn)，大者壓迫癥狀，副神經(jīng)節(jié)瘤（腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤）以靠近心底的前上縱隔，可分泌腎上腺素，有高血壓及血壓波動。

病理：分交感神經(jīng)源與周圍神經(jīng)源兩類，其中節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤是交感神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤，節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤和交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤屬惡性，少見；周圍神經(jīng)源常見三種：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤。

椎管腫瘤按發(fā)生部位分髓內(nèi)腫瘤、髓外硬膜內(nèi)腫瘤、髓外硬膜外腫瘤。髓內(nèi)腫瘤占15%，有星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤。髓外硬膜內(nèi)腫瘤占60%，有神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤等。髓外硬膜外腫瘤占25%，多數(shù)是轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤。

神經(jīng)源性腫瘤

㈤神經(jīng)源性腫瘤

X線：后縱隔脊柱旁，圓形或啞鈴狀，椎間孔擴(kuò)大，鄰近骨質(zhì)吸收破壞。

CT：脊柱旁溝，密度均勻類圓形，神經(jīng)鞘瘤因含較多粘液基質(zhì)，總體密度比肌肉低，良性界清，壓迫鄰近骨質(zhì)吸收，壓跡光整。惡性者浸潤性生長，界欠清，密度不均，侵及椎管內(nèi)外時(shí)成啞鈴狀。診斷：發(fā)病年齡較小，多位于后縱隔，椎間孔擴(kuò)大，鄰近椎體破壞等特點(diǎn)，不難診斷。

鑒別診斷：

①椎旁膿腫：梭形，中心壞死區(qū)，周圍纖維組織壁，結(jié)合椎體結(jié)核的其它特征可鑒別。②腦脊膜膨出：先天脊椎畸形，結(jié)合病變與脊柱的關(guān)系及內(nèi)部密度不均不難鑒別。神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)源性腫瘤腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤（副神經(jīng)節(jié)瘤）

繼發(fā)性高血壓神經(jīng)源性腫瘤

與動脈瘤鑒別

㈥縱隔其它少見腫瘤及囊腫

1、脂肪瘤和脂肪肉瘤2、淋巴管瘤3、支氣管囊腫4、食管囊腫5、心包囊腫6、神經(jīng)管原腸囊腫

㈥縱隔其它少見腫瘤及囊腫

1、脂肪瘤和脂肪肉瘤：起源于脂肪組織，多源于縱隔下或胸壁皮下脂肪或胸腺脂肪組織，多位于前縱隔下部和心膈角區(qū)。

臨床：良性多無癥狀，惡性多有消瘦、咳嗽、胸痛等。

病理：扁圓形、分葉、有包膜，內(nèi)為成熟脂肪組織，極少惡變。脂肪肉瘤有假包膜，后縱隔多見，浸潤性生長，內(nèi)含不成熟的脂肪母細(xì)胞。

X線：表現(xiàn)縱隔腫瘤征象：即縱隔增寬與腫塊，界清。

CT：CT值-100～-80Hu，脂肪瘤軟形態(tài)多樣，沿肋間隙突出胸壁或經(jīng)胸廓入口達(dá)頸部，啞鈴狀，為特征。脂肪中有軟組織且浸潤生長，應(yīng)考慮脂肪肉瘤。診斷與鑒別診斷：與脂肪蓄積癥鑒別：見于肥胖、腎上腺皮質(zhì)激素服用者及Cushing綜合征者，膈肌附近的脂肪瘤應(yīng)與心包脂肪墊及膈疝鑒別?？v隔脂肪瘤CT值-130Hu、-109Hu縱隔脂肪瘤心包脂肪墊心包脂肪墊正常心膈角銳角

㈥縱隔其它少見腫瘤及囊腫

2、淋巴管瘤:又稱囊性淋巴管瘤、囊狀水瘤、淋巴囊腫，淋巴系統(tǒng)先天變異所致。

臨床：多無癥狀或僅有壓迫癥狀。

病理：單房、多房囊狀或海綿狀，后者多見，囊壁內(nèi)襯內(nèi)皮細(xì)胞，外層纖維組織，囊內(nèi)含渾濁液體，有些囊腫與淋巴系統(tǒng)相連，如與胸導(dǎo)管相連。一般為良性，惡性少見。

X線：多見于前縱隔上部，正位見上縱隔增寬，側(cè)位前縱隔上部腫塊。

CT：水樣低密度灶，鄰近結(jié)構(gòu)受壓移位或變形，可向頸部延伸。淋巴管瘤淋巴管瘤

㈥縱隔其它少見腫瘤及囊腫

3、支氣管囊腫:胚胎時(shí)支氣管胚芽迷走伴發(fā)育異常所致。

臨床：無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)，若與氣道相通，常伴感染，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛、咯血。大者壓迫癥狀，氣急、喘鳴，幼兒出現(xiàn)阻塞性肺氣腫。

病理：囊壁結(jié)構(gòu)與支氣管壁相似，內(nèi)壁為多層柱狀或立方上皮，可伴纖毛細(xì)胞，可含粘液腺體，部分細(xì)胞鱗狀化生，囊壁可含軟骨、平滑肌、淋巴組織、彈性纖維組織和神經(jīng)組織，以上各組織可單獨(dú)存在或合并存在，囊壁可鈣化。

㈥縱隔其它少見腫瘤及囊腫

3、支氣管囊腫

X線：位于中縱隔中上部，與氣管支氣管及縱隔內(nèi)大血管關(guān)系密切，或縱隔其它部位，呈類圓形均勻致密影或分葉狀，因內(nèi)含液體較柔軟，貼近氣管或主支氣管壁的一側(cè)邊界多較平直，相應(yīng)氣管或主支氣管壁也輕度受壓。少數(shù)囊壁鈣化。

CT：緊貼氣道，外緣光滑銳利，密度與內(nèi)容物性質(zhì)密切相關(guān)：漿液性CT值0-20Hu，粘液性30-40Hu，合并感染或出血，30Hu以上，偶有鈣乳或草酸鹽結(jié)晶，100Hu以上，囊內(nèi)若有凝血塊密度不均，與支氣管相通見含氣影或氣-液平，變換體位形態(tài)改變或牽引性尖角征，不強(qiáng)化。

㈥縱隔其它少見腫瘤及囊腫

3、支氣管囊腫

診斷與鑒別：位于中縱隔，氣管或支氣管輕度受壓，囊腫呈類圓形，密度低而均勻，不強(qiáng)化，界清光滑，結(jié)合臨床癥狀輕，多可診斷，需與食管囊腫或淋巴管囊腫鑒別，高密度囊腫與實(shí)性腫塊鑒別。支氣管囊腫支氣管囊腫支氣管囊腫支氣管囊腫支氣管囊腫

㈥縱隔其它少見腫瘤及囊腫

4、食管囊腫：發(fā)病機(jī)制與支氣管囊腫相似，于縱隔內(nèi)食管中1/3附近。

臨床：多見小兒，因具腺體功能，逐漸增大，較早出現(xiàn)鄰近結(jié)構(gòu)壓迫癥狀，出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、吞咽困難等，可繼發(fā)肺炎及胸膜炎。病理：圓形卵圓形，囊壁含粘膜層、肌層，偶爾有唾液腺，粘膜結(jié)構(gòu)與食管、胃腸粘膜相似，肌層與食管相似，囊內(nèi)含粘液，偶血性。囊壁可似消化道發(fā)生潰瘍，甚至穿孔，與氣管相通形成瘺管。

㈥縱隔其它少見腫瘤及囊腫

4、食管囊腫：

X線：位于食管中1/3附近縱隔內(nèi)，向左或兩側(cè)突出，食管造影易誤診為食管良性腫瘤，若被周圍炎癥或肺不張掩蓋不顯示原貌，易誤診或漏診，若潰瘍穿孔，與食管或氣管相通出現(xiàn)液平。

CT：圓形或橢圓形，密度均勻，CT值10-15Hu，界清光滑，增強(qiáng)見菲薄囊壁輕度強(qiáng)化。

診斷與鑒別：位于食管旁，結(jié)合CT表現(xiàn)診斷不難。與支氣管囊腫鑒別：氣管支氣管有無局限性壓跡，認(rèn)為是支氣管囊腫的典型表現(xiàn)。食管囊腫食管囊腫食管囊腫

㈥縱隔其它少見腫瘤及囊腫

5、心包囊腫：屬于間皮囊腫。

臨床：無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)。

病理：間皮囊腫內(nèi)壁為間皮細(xì)胞，內(nèi)為澄清液體，胚胎發(fā)育過程形成，屬于先天畸形，發(fā)生于心包者為心包囊腫。

X線：多位于右心膈角處，圓形或橢圓形，界清光整，側(cè)位呈滴水狀，上尖下圓。

CT：平掃見病變與心包不能分割，囊內(nèi)液體密度，壁光整，多無鈣化，增強(qiáng)囊內(nèi)無強(qiáng)化，囊壁輕度強(qiáng)化。

診斷與鑒別：與心包憩室鑒別：是否與心包相通，但較難，改變體位病灶縮小提示心包憩室可能。心包囊腫

㈥縱隔其它少見腫瘤及囊腫

6、神經(jīng)管原腸囊腫：很少見，先天畸形。胚胎早期內(nèi)胚層與脊索的不完全分離發(fā)育形成。囊壁含腸道和神經(jīng)組織，常有蒂（閉塞的纖維索或可通的管道）與脊膜相連。X線：位于后縱隔脊柱旁，圓形或橢圓形，界清光整，密度均勻，囊腫與脊膜附著處常有明顯的椎體畸形。若與小腸相通即有液平，鋇餐檢查鋇劑進(jìn)入與小腸相通的管道或部分囊腔。二、縱隔其它非腫瘤病變㈠縱隔炎癥㈡縱隔氣腫㈢縱隔血腫㈠縱隔炎癥病原微生物感染引起。

臨床：縱隔吸收能力強(qiáng)，炎癥產(chǎn)生嚴(yán)重的全身中毒癥狀，伴明顯的胸骨后疼痛放射到頸部，腔靜脈受阻回流障礙，食管受壓吞咽困難，氣管受壓呼吸道癥狀，繼發(fā)氣管食管瘺產(chǎn)生相應(yīng)癥狀及特征。

病理分為四種：⒈急性縱隔炎：細(xì)菌感染引起，急性食管破裂或頸部感染向下蔓延所致，縱隔富含脂肪的疏松結(jié)締組織，淋巴組織豐富，炎癥極易擴(kuò)散。⒉慢性縱隔炎：分為肉芽腫性縱隔炎及硬化性縱隔炎。前者包括結(jié)核、真菌和結(jié)節(jié)病等引起的慢性肉芽腫，后者又稱特發(fā)性縱隔纖維化，病因不明，病理上以形成纖維性腫塊為特征。⒊縱隔膿腫：急性縱隔炎發(fā)展而來，即炎癥局限形成膿腔。⒋縱隔淋巴結(jié)炎：化膿性或非化膿性，感染局限于淋巴系統(tǒng)。㈠縱隔炎癥

X線：急性縱隔炎：縱隔增寬，兩上縱隔為著，邊界較直，多因食管破裂引起，食管造影見造影劑外漏，進(jìn)入胸腔，并見縱隔積氣。慢性縱隔炎：縱隔增寬、腫塊及其它繼發(fā)征象?？v隔膿腫：多因食管破裂所致，可見液平，食管造影見食管與膿腔相通。CT：急性縱隔炎為縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)邊界欠清，脂肪間隙模糊，液體聚集等滲出改變；慢性縱隔炎可明確顯示肉芽腫，膿腫形成后可觀察到膿腔的位置及毗鄰關(guān)系；縱隔淋巴結(jié)炎可明確顯示腫大的淋巴結(jié)，增強(qiáng)見炎癥部位的強(qiáng)化表現(xiàn)。

診斷與鑒別：縱隔炎癥少見，常見原因食管破裂，結(jié)合病史診斷不難。慢性縱隔炎需與縱隔腫瘤鑒別，縱隔腫瘤有其病理及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，縱隔炎范圍較廣且缺乏腫瘤特征?？v隔炎癥縱隔炎癥縱隔內(nèi)氣體積聚稱縱隔氣腫。

臨床：突感胸骨后悶脹、疼痛向頸部放射，嚴(yán)重時(shí)氣急發(fā)紺上腔靜脈淤積、煩躁不安、脈搏細(xì)頻、血壓下降、吞咽困難、聲音嘶啞。頸部及鎖骨上窩外形變平飽滿，捻發(fā)感皮下氣腫特征，可蔓延至顏面、上肢、胸壁。

原因：縱隔區(qū)的穿透傷、肋骨骨折、支氣管及食管破裂。食管破裂一般少形成縱隔氣腫，但食管鏡檢查造成的裂傷氣體外溢多。各種相關(guān)手術(shù)，如氣管切開、甲狀腺手術(shù)燈，氣體可沿頸部間隙進(jìn)入縱隔。結(jié)核性空、肺大泡、肺囊腫等氣體破入肺間質(zhì)，沿血管鞘和支氣管周圍間質(zhì)達(dá)肺門引起縱隔氣腫。腹腔或后腹膜腔積氣也可經(jīng)正常孔道進(jìn)入縱隔?？v隔穿刺可形成縱隔氣腫。㈡縱隔氣腫

X線：正位縱隔內(nèi)見透亮氣體影，左側(cè)、上縱隔為著，側(cè)位胸骨后透亮區(qū)?？v隔內(nèi)部分結(jié)構(gòu)因積氣顯示清晰，氣體可向頸部蔓延形成皮下氣腫或向下彌散于心臟與膈間。

CT：直接顯示縱隔內(nèi)氣體，同時(shí)顯示胸壁及頸部皮下與深部組織間的氣腫。

診斷與鑒別：X線多能顯示氣體，結(jié)合臨床診斷不難，少量積氣可能漏診，因此疑縱隔氣腫時(shí)應(yīng)盡可能CT檢查。。㈡縱隔氣腫縱隔氣腫縱隔氣腫縱隔氣腫縱隔氣腫縱隔氣腫㈢縱隔血腫血液在縱隔結(jié)構(gòu)間積存形成。

臨床：無癥狀，出血量多則出血相通、氣急、頸靜脈怒張、肺淤血等，嚴(yán)重出現(xiàn)休克。

原因：外傷：穿刺傷、車禍擠壓傷等；縱隔病變出血如主動脈瘤、主動脈夾層等破裂形成；其它部位出血流入縱隔如頸部或咽后壁出血；凝血機(jī)制障礙引起自發(fā)性縱隔血腫。㈢縱隔血腫

X線：少量出血無異常發(fā)現(xiàn)，大量出血見縱隔增寬，外緣平直，局限性血腫表現(xiàn)突入肺野的結(jié)節(jié)腫塊影，出血破入胸膜腔見胸腔積液。

CT：結(jié)合CT值60-80Hu做出診斷，螺旋CT增強(qiáng)尤其MPR及SSD重組技術(shù)對動脈瘤、主動脈夾層做出診斷。

診斷與鑒別：縱隔血腫形態(tài)與部位有一定的特殊性，結(jié)合臨床外傷史或其它出血疾病，可做出診斷，結(jié)合其它相關(guān)檢查做出病因診斷，需與縱隔腫瘤鑒別。縱隔血腫縱隔血腫第八膈肌病變一、膈疝二、膈彭升三、膈麻痹腹腔臟器和結(jié)構(gòu)通過膈肌進(jìn)入胸腔，分先天性和后天性、外傷性和非外傷性、真性和假性、嵌頓性和滑動性，主動脈裂孔與腔靜脈裂孔對膈疝無重要意義，食管裂孔疝發(fā)病率最高（歸為入消化系統(tǒng)）（一）胸腹裂孔疝：嬰幼兒最常見的先天性膈疝。

臨床：小者無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)。大者因心肺受壓，產(chǎn)生循環(huán)呼吸障礙，出現(xiàn)胸悶、氣急、心率加快和發(fā)紺，伴胃腸道功能改變，腹脹、反酸、吞咽困難等，腸道梗阻出現(xiàn)嘔吐，需急診手術(shù)。

病理：胸腹裂孔左右各一，膈后方，胚胎期是開放的，出生時(shí)為結(jié)締組織封閉，閉合不全時(shí)發(fā)生膈疝，若伴膈肌發(fā)育不全較為嚴(yán)重，多發(fā)做出，胃腸脾均可疝入。一、膈疝

X線：胸腔致密影，若為胃腸道疝入胸腔表現(xiàn)密度不均，腔內(nèi)見氣體及氣液平，鋇餐可明確診斷，心臟縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)肺發(fā)育不全或因受壓膨脹不全，患膈部分或完全不能顯示，小疝多為腹膜后脂肪組織，或包括腎臟上極，表現(xiàn)膈頂后方局限性凸出影。

CT：顯示經(jīng)膈疝入胸腔的疝內(nèi)容物，左膈后外側(cè)，可見腹膜后脂肪或腎臟疝入胸腔，增強(qiáng)更明確診斷，薄層掃描多平面重組可顯示膈肌缺損部位，口服造影劑有利于顯示胃腸道疝入，是否并發(fā)肺膨脹不全。

診斷與鑒別：胸腹裂孔疝為最常見的先天性膈疝，結(jié)合臨床癥狀，影像學(xué)可明確疝入胸腔的內(nèi)容及顯示膈肌缺損部位，診斷不難。（一）胸腹裂孔疝先天性膈疝先天性膈疝先天性膈疝外傷引起膈肌破裂，致腹腔臟器疝入胸腔。

臨床：嚴(yán)重者因心肺受壓，產(chǎn)生呼吸困難、發(fā)紺、休克等，多數(shù)為創(chuàng)傷愈合后，因胃腸道、大網(wǎng)膜等反復(fù)進(jìn)出疝環(huán)，出現(xiàn)左上腹間歇性隱痛、腹脹等，有時(shí)出現(xiàn)腸梗阻，疝內(nèi)容物可刺激膈神經(jīng)引起胸痛。

病理：因刀傷、鈍器傷膈破裂引起，閉合性外傷多見于車禍，腹部擠壓傷使腹腔內(nèi)壓驟然增大，內(nèi)臟沖擊膈肌破裂，左膈多見，右膈因肝保護(hù)不易破裂。開放性膈損傷范圍比鈍性膈肌裂傷小，疝內(nèi)容物可以直腸、泌尿生殖器以外的任何腹腔臟器，疝環(huán)小易阻斷疝入臟器的供血、嵌頓、絞窄。（二）外傷性膈疝

X線：胸腹壁鈍傷、刀傷后，左膈部分消失或不能顯示，左胸有密度不均的異常影，內(nèi)見含氣液平的腸袢，異常影站立位與臥位形態(tài)大小可變，立位可消失，考慮滑動疝，消化道鋇餐顯示胃腸移位情況，心臟向健側(cè)移位，患側(cè)因受壓膨脹不全。

CT：薄層掃描并冠狀位、矢狀位重組見膈不連續(xù)，胸腔內(nèi)見胃、腸曲和網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)，口服泛影葡胺可明確疝入胸腔的胃腸道，還可了解實(shí)質(zhì)性臟器及胸壁結(jié)構(gòu)等損傷情況。

診斷與鑒別：有明確外傷史，影像學(xué)有一定特征性，多可明確診斷。少數(shù)從外傷到檢查間隔時(shí)間長，誤為先天性膈疝，追問病史重要。（二）外傷性膈疝膈先天發(fā)育不良，肌層薄弱而上抬凸入胸腔。

臨床：中老年多見，多無癥狀，升高達(dá)3前肋水平時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、上腹部悶脹不適、食欲不振，新生兒出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。

病理：分局限性與彌漫性，多一側(cè)，局限性以右側(cè)多見，彌漫性以左側(cè)多見。病因：發(fā)育不良，纖維減少；出生時(shí)損傷膈神經(jīng)或其它病變侵犯膈神經(jīng)；突然劇烈腹內(nèi)壓升高。二、膈膨升

X線：局限性膈膨升，右膈前內(nèi)側(cè)呈半圓形膨入胸腔，吸氣明顯，呼氣變平，密度均勻，邊緣光整。一側(cè)膈膨升表現(xiàn)：膈升高，達(dá)3、4前肋，形態(tài)大致正常；膈活動減弱消失或矛盾運(yùn)動；心影受壓移位，隨呼吸擺動；鄰近肺繼發(fā)感染或肺不張；左膈升高遺留的空間使胃體上移并扭轉(zhuǎn)。

CT：不用CT檢查，疑膈下病變才檢查。

診斷：局限性膈膨升表現(xiàn)典型，易于診斷。彌漫性表現(xiàn)為膈升高，活動減弱消失或矛盾運(yùn)動，不難診斷。

鑒別：

膈麻痹：膈升高不如膈膨升明顯，矛盾運(yùn)動幅度大。膈疝：膈高度及整體活動正常，多為局限性升高。腹腔內(nèi)容物在膈疝時(shí)位于膈上方，膈膨升時(shí)位于膈下，結(jié)合消化道造影可鑒別。二、膈膨升局限性膈膨升局限性膈膨升局限性膈膨升彌漫性膈膨升膈神經(jīng)受損導(dǎo)致膈神經(jīng)下行的沖動不能達(dá)膈肌，膈松弛上抬，呼吸時(shí)無活動或反常運(yùn)動。

臨床：癥狀輕，如腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤壓迫侵犯膈神經(jīng)，多有原發(fā)MT癥狀。

病因：胎兒產(chǎn)傷、頸外傷、神經(jīng)系統(tǒng)的直接感染及鄰近結(jié)構(gòu)感染侵及神經(jīng)；腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤壓迫、術(shù)中損傷等。

X線：膈升高、矛盾運(yùn)動，升高不明顯，矛盾幅度大，觀察膈的運(yùn)動，可臥位透視，深吸氣明顯。三、膈麻痹三、膈麻痹第九胸部外傷常見，分急性和慢性外傷，前者多見，如車禍、擠壓傷、挫傷、刀傷、火器傷、爆炸傷等，引起胸壁軟組織、骨骼、肺、氣管支氣管、縱隔、膈的損傷。一、肋骨骨折二、氣胸與液氣胸三、肺挫傷四、肺撕裂傷與血腫五、氣管與支氣管斷裂一、肋骨骨折常見，可單發(fā)或多發(fā)，以3-10肋多見，可完全或不完全骨折，可對位好或錯(cuò)位，多根多處骨折引起胸廓塌陷。

癥狀：胸痛、呼吸及活動時(shí)加重，持續(xù)時(shí)間長。

X線：顯示骨折對位情況，繼發(fā)征象如氣胸、血?dú)庑?、皮下氣腫、縱隔氣腫。

CT：發(fā)現(xiàn)肋骨、肋