促凝血藥的合理應(yīng)用

促凝血藥的臨床應(yīng)用

Case青年（43歲）男性患者，咳嗽、咳痰2+月，反復(fù)咯血19天，無發(fā)熱，胸痛。因大咯血（咯血量一次約200ML）和肺部感染可能于2010年5月26日入我院感染科治療。輔助檢查示：凝血功能：PT：10.7INR:0.9APTT:19.7(20-40）TT：17.7FIB：2.09實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：5.67，NEUT%：71.8%，未查見抗酸桿菌，真菌實(shí)驗(yàn)陰性，PPD:陰性，肝功：TBIL：12.1,ALT:26,AST:14,GLU：7.14，BUN：3.34，CREA：39.7，URIC：137.0，RBC：3.44，HGB：104，HCT：0.32影像學(xué)檢查:左肺下葉前內(nèi)基底支氣管閉塞，局部似見軟組織密度影，與不張前內(nèi)基底段無法分界，左下肺外、后基底段斑片，條素影及磨玻璃影，多系炎癥；右中肺內(nèi)側(cè)段及左舍葉見條索影及小斑片影，并見點(diǎn)狀鈣化，多系慢性感染所致，氣管前腔靜脈后，主動(dòng)脈窗、隆突下、左側(cè)肺門淋巴結(jié)顯示，部分增大、部分鈣化；心臟未見異常。臨床診斷：咯血待診：肺部感染？左肺支氣管新生物？肺癌？患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：凝血功能基本正常，肝腎功正常，貧血，血糖稍高。入院第一天藥物治療方案0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦鈉4.5givgttq8h0.9%NS45ml+酚妥拉明50mg微量泵4ml/h0.9%NS34ml+垂體后葉素16ml微量泵4ml/h0.9%NS100ml+卡洛磺鈉注射液80mgivgttq12h0.9%NS100ml+氨甲環(huán)酸0.5givgttqdVitC注射液250ml+酚磺乙胺3givgttqd云南白藥膠囊50mgp.oTid血凝酶1KUimprn主要內(nèi)容凝血原理及止血機(jī)制常用促凝血藥的藥理及應(yīng)用常用促凝血藥的不良反應(yīng)123一、凝血原理及止血機(jī)制正常的止血過程血管期細(xì)胞期血漿期凝血機(jī)制1.凝血活酶生成2.凝血酶生成3.纖維蛋白形成為何會引起出血？血管壁血小板凝血因子抗凝物質(zhì)相互作用不平衡血管壁異常血小板功能異常凝血因子活性異常纖維蛋白功能異常局部組織損傷二、常用促凝血藥的藥理及應(yīng)用促凝血藥的分類血管止血藥促進(jìn)凝血活性的止血藥抗纖維蛋白溶解的止血藥作用于血小板的藥物具有止血作用的非止血藥血管壁出血的發(fā)病機(jī)理：主要是血管壁的通透性和脆性增高，血管周圍的結(jié)締組織松弛，血管的收縮能力減弱或損傷等因素所致。血管止血藥的作用機(jī)制：作用于微血管，改善其功能和結(jié)構(gòu)而達(dá)到止血的作用

1.血管止血藥1.血管止血藥常見品種腎上腺色素制劑：

卡巴克洛【卡洛柳鈉即安洛血（水楊酸鹽）

卡絡(luò)磺鈉即阿度那（磺酸鈉鹽）】曲克蘆丁（蘆?。┓踊且野?止血敏）垂體后葉素激素類維生素C腎上腺素、去甲腎上腺素1.血管止血藥卡巴克洛【卡洛柳鈉即安洛血（水楊酸鹽）

卡絡(luò)磺鈉即阿度那（磺酸鈉鹽）】藥理：降低毛細(xì)血管通透性，縮短出血時(shí)間應(yīng)用：毛細(xì)血管受損和病變出血，如：視網(wǎng)膜出血慢性肺出血腦出血、痔出血、子宮出血等。注意：（1）對動(dòng)脈出血和大量活動(dòng)性出血無效（2）水楊酸過敏者禁用卡絡(luò)柳鈉（卡洛柳鈉）1.血管止血藥曲克蘆?。ㄌJ丁）藥理：收縮毛細(xì)血管（弱），且降低其脆性和通透

性，且具抗炎、抗過敏作用應(yīng)用：腦出血腦供血不足血栓性靜脈炎等注意：偶見過敏反應(yīng)1.血管止血藥酚磺乙胺(止血敏）藥理:增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，

增加血小板數(shù)量,縮短凝血時(shí)間,加速血塊收縮應(yīng)用：各類出血，如:手術(shù)出血（術(shù)前預(yù)防）腦出血胃腸道、泌尿道出血等注意：（1）可與其它類型（氨甲苯酸、VitK）合用協(xié)同止血（2）與地塞米松有發(fā)生酸堿中和反應(yīng)產(chǎn)生沉淀的危險(xiǎn)，故不宜混合使用

1.血管止血藥垂體后葉素藥理:非選擇性收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈。應(yīng)用：各類大出血

肺出血食管及胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)后出血、促進(jìn)宮縮、引產(chǎn)注意：禁用于高血壓、冠心病及心力衰竭患者孕婦禁用一次極量不超過20U內(nèi)科的“止血鉗”1.血管止血藥維生素C藥理作用:主要是在細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成前膠原α-肽鏈時(shí)，需要維生素C、鐵離子和氧參與，由膠原蛋白組成的膠原纖維，其韌性很強(qiáng)，保證了結(jié)締組織功能，使血管基底膜的細(xì)胞間隙及毛細(xì)血管通透性保持正常狀態(tài)。1.血管止血藥糖皮質(zhì)激素類藥理:主要是作用于微血管，促使微血管收縮，特別是內(nèi)臟器官的血管收縮，可以減少內(nèi)臟血流量，使局部出血減少，易于形成止血栓而堵塞傷口；或者增強(qiáng)某種特異器官的收縮，壓迫血管而達(dá)到止血作用。

2.促進(jìn)凝血活性的止血藥

血液和血液制品凝血酶維生素K蛇酶：血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶）人凝血因子Ⅷ（抗甲種血友病因子、海莫萊士）其他：新凝靈硫酸魚精蛋白中藥止血?jiǎng)ㄔ颇习姿帲?/p>

2.促進(jìn)凝血活性的止血藥

凝血酶藥理:從健康人或動(dòng)物血提取的凝血酶原，經(jīng)激活而獲得凝血酶的無菌凍干品。凝血酶作為凝血因子Ⅱa，可不需經(jīng)過血液凝固的第一、第二階段而直接作用于纖維蛋白原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，使血液快速凝固、填塞出血點(diǎn)而達(dá)到止血的目的。因其作用于止血的最后環(huán)節(jié)，故不需其他眾多因子的參與為速效的局部止血藥，局部外用時(shí)1-2分鐘即可止血。應(yīng)用：

（1）局部止血；（2）消化道出血注意：

（1）僅可口服或局部涂布，嚴(yán)禁注射給藥，否則將引起器官或血管栓塞等嚴(yán)重后果。（2）凝血酶必須與出血?jiǎng)?chuàng)面直接接觸才起作用，故消化道出血時(shí)，口服凝血酶后應(yīng)適當(dāng)變換體位，以利于凝血酶更準(zhǔn)確均勻而緊密作用于出血部位消化道出血。纖維蛋白形成2.促進(jìn)凝血活性的止血藥

血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶）藥理:從蛇毒Bothropsatrox的毒液中提取純化而得的酶制劑，含有類凝血酶和類凝血激酶，促進(jìn)出血部位血小板的聚集，形成白色血栓，并通過血小板釋放血小板3因子激活，形成凝血酶，而起到止血的作用。應(yīng)用：

各類出血；外科手術(shù)預(yù)防治療用出血上消化道出血；肺出血、腎出血；月經(jīng)過多和五官科出血注意：（1）出血部位凝血，血管內(nèi)無此作用

（2）本藥雖無促進(jìn)血栓形成的報(bào)道，為安全起見，有血栓或

栓塞史者禁用。（3）慎用

：血栓高危人群(高齡、肥胖、高血脂、心臟病、糖尿病、腫

瘤患者)。血管病介入治療、心臟病手術(shù)者。術(shù)后需較長期制動(dòng)的手術(shù)(如

下肢骨、關(guān)節(jié)手術(shù))，易誘發(fā)深靜脈血栓。妊娠3個(gè)月內(nèi)孕婦不宜使用。

（3）日最大用量≤8ku，用藥期間觀察出、凝血時(shí)間2.促進(jìn)凝血活性的止血藥

維生素K（維生素K1，維生素K3，維生素k4）藥理:參與肝臟依賴維生素K凝血因子Ⅱ（凝血酶原）、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成催化應(yīng)用：VitK缺乏或活力下降導(dǎo)致凝血因子合成障礙：注意：

(1）VitK4、VitK3可引起肝損傷，肝功能不良者使用VitK1。肝硬化引起的低凝血酶原性出血VitK無效（2）新生兒出血：一般用VitK1（3）用于抗凝劑（華發(fā)林等)引起的低血酶原血癥，先用最小有效劑量，后測定凝血時(shí)間調(diào)整劑量。

2.促進(jìn)凝血活性的止血藥

硫酸魚精蛋白藥理:通過離子鍵與強(qiáng)酸性肝素形成穩(wěn)定復(fù)合物，使肝素失去抗凝作用。主要用于肝素過量和體內(nèi)產(chǎn)生類肝素物質(zhì)所致的出血。應(yīng)用：一般1mg可中和1mg（125U）肝素

1次用量不超過50mg。由于肝素在體內(nèi)代謝迅速，肝素注射后間隔時(shí)間越長，本品需要量越?。?）30-60分鐘后，需0.5-0.75mg可中和1mg肝素（2）2小時(shí)后僅需0.25-0.375mg3.抗纖維蛋白溶解的止血藥物氨基己酸氨基己酸為1

氨甲苯酸（止血芳酸）：止血效力較氨基己酸強(qiáng)4~5倍氨甲環(huán)酸（妥塞敏）止血效力較氨基己酸強(qiáng)6~10倍抑肽酶凝血酶止血效力3.抗纖維蛋白溶解的止血藥物氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、氨基己酸藥理:抑制纖維蛋白溶酶原激活纖維蛋白溶酶——抑制纖維蛋白降解。應(yīng)用：纖溶性出血等各類出血

肺出血

上消化道出血

肝硬化出血注意：(1)止血作用：氨甲環(huán)酸>氨甲苯酸>氨基己酸(2)血栓形成傾向和血栓栓塞病史者慎用(3)氨甲苯酸日最大用量：0.6g，過大易促進(jìn)血栓形成。

（4）與其它凝血因子(如因子Ⅸ)等合用，應(yīng)警惕血栓

形成。一般認(rèn)為應(yīng)在給予凝血因子8小時(shí)后再使用本藥。3.抗纖維蛋白溶解的止血藥物抑肽酶藥理:由牛肺、腮腺或胰腺提取的堿性多肋能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶以及溶解纖維蛋白的蛋白水解酶，是一種廣譜蛋白酶抑制劑。分子上第15位賴氨酸可以抑制纖溶酶位點(diǎn)，阻止纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，故纖溶亢進(jìn)引起的出血有止血效應(yīng)；4.作用于血小板的藥物醋甘氨酸乙二胺

消化道/外科/婦科/痔瘡/眼鼻出血療效好

喀血、顱腦出血、肝功不良及血小板數(shù)量極少出血療效差重組人血小板生成素（特比澳、rhTPO、rHuTPO)

用于實(shí)體瘤化療后血小板減少癥（<50×109/L)重組人白介素—11（邁格爾、巨和粒，rhIL-11)

用于各種原因的血小板減少癥的治療酚磺乙胺(止血敏）

5.具有止血作用的非止血藥作用機(jī)制：這類藥可以降低肺動(dòng)脈壓，減少回心血量及肺血容量，促進(jìn)肺血流向擴(kuò)張的軀干四肢血管，達(dá)到“內(nèi)放血”的目的。

5.具有止血作用的非止血藥硝酸甘油：擴(kuò)張全身動(dòng)、靜脈，對靜脈血管的擴(kuò)張作用遠(yuǎn)較動(dòng)脈血管作用強(qiáng)，用藥后回心血量減少，肺動(dòng)脈壓力降低而控制咯血

普魯卡因：抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，興奮迷走神經(jīng)，使外圍血管擴(kuò)張，肺循環(huán)血量減少

氯丙嗪：為α腎上腺素受體阻滯劑，抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，舒張血管平滑肌，降低心臟前后負(fù)荷，使肺循環(huán)壓力降低，而達(dá)到止血目的。

阿托品、山莨菪堿（654-2）：解除血管平滑肌痙攣，使四肢血管擴(kuò)張，肺部的血液流至四肢，產(chǎn)生“內(nèi)放血”效果，肺動(dòng)脈壓力隨之降低其他：雙氫克尿噻、呋塞米、甲硝唑、消心痛

垂體后葉素和酚妥拉明聯(lián)用垂體后葉素：作用于血管平滑肌，用藥后內(nèi)臟小動(dòng)脈（包括肺小動(dòng)脈）收縮，肺內(nèi)血流減少，使肺循環(huán)壓力降低，體循環(huán)壓力增高，有利于血管破裂處血凝塊的形成和穩(wěn)定，而達(dá)到止血作用。因?yàn)樗苁构跔钛艿刃?dòng)脈收縮,同時(shí)也能興奮腸胃平滑肌等，故可出現(xiàn)心悸、頭痛、血壓升高、腹痛等不良反應(yīng)。酚妥拉明：為α腎上腺素能受體阻滯劑，通過其擴(kuò)張小血管，使右房壓，肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、肺血管阻力及全身血管阻力下降，血流從肺流向周圍血管而起“內(nèi)放血”作用，有效地降低肺動(dòng)、靜脈壓，減輕肺淤血，有利于血液凝固而止血。6.其它云南白藥生長抑素（益達(dá)生）奧曲肽（善寧、善得寧）

6.其它

云南白藥：著名成藥（國家保密配方）藥理：三七為主要成分，三七有“止血神藥”之稱，散瘀血，止血而不留瘀，對出血兼有瘀滯者更為適宜。明顯促進(jìn)大鼠和家兔的血小板聚集，增強(qiáng)血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表達(dá)。能縮短大鼠和家兔的血凝時(shí)間，對家兔動(dòng)脈血管條有明顯的收縮作用。止血活性成分：三七氨酸（三七素），鈣離子等現(xiàn)有劑型：六種（膠囊、散劑、噴霧劑、酊劑、膏劑、創(chuàng)可貼）臨床應(yīng)用:用于跌打損傷，瘀血腫痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，支氣管及肺結(jié)核咳血，潰瘍病出血，曲煥章瘡瘍腫毒及軟組織挫傷，閉合性骨折，以及皮膚感染性疾病。

6.其它

生長抑素（益達(dá)生）藥理：(1)抑制生長激素、胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺內(nèi)分泌和外分泌在基礎(chǔ)或應(yīng)急狀態(tài)下的分泌，降低酶活性.(2)減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，降低側(cè)枝循環(huán)的血流和壓力.應(yīng)用：用于肝硬化門脈高壓所致的食管靜脈出血；消化性潰瘍應(yīng)激性潰瘍、糜爛性胃炎所致的上消化道出血；注意：（1）胰島素依賴患者使用時(shí)應(yīng)每3-4小時(shí)監(jiān)測血糖

（2）過敏、產(chǎn)婦和哺乳期婦女禁用

6.其它奧曲肽（善寧、善得寧）藥理：同生長抑素應(yīng)用：門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)激性潰瘍及消化道出血ER-CP術(shù)后急性胰腺炎并發(fā)癥等注意：(1)過敏者、孕婦、哺乳期婦女、兒童禁用(2)長期治療前和治療后6-12個(gè)月進(jìn)行膽囊超聲檢查1次選用與比較血管收縮藥卡巴克絡(luò)主要治療血管性出血，對凝血障礙無效作用于血小板藥物用于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少性出血，酚磺乙胺有肯定作用，應(yīng)用最廣促進(jìn)凝血因子活性藥物維生素K為藥物性出血及外源性凝血障礙首選藥。巴曲酶（血凝酶）適用于各種出血凝血酶僅限于局部止血補(bǔ)充凝血因子藥物凝血酶原復(fù)合物等凝血因子補(bǔ)充劑，治療一定要有針對性抗纖溶藥物可廣泛用于治療多種出血性疾病。氨甲環(huán)酸一般不用于DIC繼發(fā)性纖維性出血，以防血栓形成，有必要應(yīng)在肝素、華法林基礎(chǔ)上應(yīng)用。其它云南白藥用于少量出血有明顯效果，大出血只起輔助作用魚精蛋白有抗凝血凝酶原激酶作用，但一般不用于對抗非肝素所致抗凝入院第一天藥物治療方案0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦鈉4.5givgttq8h0.9%NS45ml+酚妥拉明50mg微量泵4ml/h0.9%NS34ml+垂體后葉素16ml微量泵4ml/h0.9%NS100ml+卡洛磺鈉注射液80mgivgttq12h0.9%NS100ml+氨甲環(huán)酸0.5givgttqdVitC注射液250ml+酚磺乙胺3givgttqd云南白藥膠囊50mgp.oTid血凝酶1KUimprn常用止血藥劑量匯總表藥物名稱常用給藥方式及劑量iv(推注)iv（滴注）impo垂體后葉素5-10U5-10U----卡巴克洛--25-100mgqd10mgbid2.5-5mgtid氨甲環(huán)酸0.25-0.5gtid0.25-0.75gtid--1.0-1.5gtid氨甲苯酸0.1-0.3gbid0.1-0.3gbid--0.25-0.5gbid酚磺乙胺0.25-0.75gtid0.25-0.75gtid--0.5-1gtid重組人血小板生成素300U/kg,皮下，qd------重組人白介素-1125μg/Kg,皮下，qd------維生素K110mgbid--10mgbid維生素K3----2-4mgtid2-4mgtid維生素k4----5-15mgqd2-4mgtid血凝酶1.0-2.0kuqd--1.0-2.0kuqd--云南白藥----0.25-0.5gqid--生長抑素250μg250μg/h----奧曲肽0.1mgq8h0.1mgq8h----魚精蛋白--2.5-4mg/kgbid----曲克蘆丁纖維蛋白原促凝血藥的藥物相互作用藥物相互作用藥物相互作用結(jié)果維生素K口服抗凝藥(香豆素類）產(chǎn)生相互拮抗作用大劑量水楊酸類、磺胺類、奎寧、奎尼丁、硫糖鋁、考來稀胺、放線菌素D等可影響維生素K療效氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸避孕藥或雌激素增加血栓形成危險(xiǎn)酚磺乙胺其它類型止血藥（如氨甲苯酸、維生素K等)可增強(qiáng)止血效果右旋糖酐降低酚磺乙胺療效氨基己酸混合注射可引起中毒卡巴克洛(卡洛磺鈉和卡絡(luò)柳鈉）抗組胺藥、抗膽堿藥可降低卡巴克洛的止血效果抗精神病藥（如氟哌啶醇)、抗癲癇藥可降低合用藥物的療效魚精蛋白胰島素魚精蛋白可延長胰島素的作用凝血酶原復(fù)合物抗纖溶藥（如氨甲環(huán)酸，氨甲苯酸等）增加發(fā)生血栓并發(fā)癥的危險(xiǎn)三、常用促凝血藥的不良反應(yīng)

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血管止血藥

卡巴克洛（卡洛柳鈉）垂體后葉素（1）長期